7° Congreso Argentino de Pediatría General AmbulatoriaNoviembre 2018 – SaltaNoviembre 2018  Salta

Sociedad Argentina de Pediatría

Ayuno, belleza y trastornos alimentarios

Diana PasqualiniMédica Pediatra y Especialista en AdolescenciaMédica Pediatra y Especialista en AdolescenciaComité de AdolescenciaSAP

Los TCA son desviaciones de la conducta, llevan a enfermedad, son sus extremos visibles la caquexia y la obesidad marcada. 

obsesión por la comida, el peso y el aspecto corporal; férreo deseo de no comer y goce; es frecuente la aspiración de ser un ser excepcional yes frecuente la aspiración de ser un ser excepcional y, de expresar rebeldía y reivindicación de autonomía.

¿Por qué en la mujer adolescente?• crecimiento y desarrollocrecimiento y desarrollo • importancia de sentirse atractivo para sí y para otros, 

• influencia de la cultura, ,• y cómo se fueron desarrollando estas 

f d d l l d l hi t ienfermedades a lo largo de la historia.

Ad l iAdolescencia: • empuje de crecimiento puberal y desarrollo de las 

t í ti lcaracterísticas sexuales. • rápido crecimiento y desarrollo: difícil  integración de estos cambios a la imagen corporalestos cambios a la imagen corporal. 

• ambivalencias propias de esta etapa de la vida,  cambios de humor búsqueda de un espacio propiocambios de humor, búsqueda de un espacio propio, imperiosa necesidad de estar con otro, de ser admirado, tocado, fantasías eróticas provocan nuevas , , psensaciones que requieren tiempo de elaboración.

Crecimiento y desarrollo

Adolescencia temprana:• Predomina largo demiembros, tronco rectilíneo

Adolescencia media: 

• La acción estrogénicaredondea cadera, glúteos, 

lmuslos

La proporción de masa grasa p p gcorporal pasa de un 16% en la infancia a un 22% en la adolescencia.

La imagen corporal es la imagen que se tiene de uno mismo y el sentimiento que despierta 

Influye la historia previa y las actitudesInfluye la historia previa y las actitudes familiares y culturales.

• No siempre alcanzan los adolescentes la imagen idealizada por la cultura, y les es una realidad difícil de aceptar.

Maduración psíquicaIncluye la aceptación de la imagen corporal:Incluye la aceptación de la imagen corporal:• El desarrollo de la autoestima y de la autonomía• La tolerancia al dolor psíquico por duelos• La relación social El aspecto corporal influye en el sentimiento que tienen los 

adolescentes dentro de sí, de su propia capacidad de atraer. , p p p

Influencia de la cultura

• Juventud y delgadez se equiparan a belleza y éxito. 

Al decir de Susana Sternbach la cultura promueveAl decir de Susana Sternbach, la cultura promueve configuraciones subjetivas congruentes con sus 

t id tifi t ipropuestas identificatorias. Estas se presentan como «lo natural» y es frecuente la adhesión acrítica a las propuestas de la época.

En el siglo XX se valoró:En el siglo XX se valoró:• La mujer delgada y atlética.

C t l l lib t d l• Control corporal y libertad sexual.• Competencia educacional y laboral.• Complacer y ser independiente.

22 ñ A ti ió22 años. Argentina, venció en Londres. Estudia medicina. Se levanta a las 4 para estudiar, se entrena a las 6 vuelve a estudiar yentrena a las 6, vuelve a estudiar, y después retoma entrenamientos, se acuesta a las 23. TODO Y YATODO Y YA

Clínica Psicopatología Psicopedagogía Social Total Porcentaje

Enfermedad respiratoria estacional 70 70 18,6%

Trastornos de la conducta alimentaria 25 22 1 48 12,7%

Control clínico y apto físico 30 30 8,0%

Problemas de conducta 5 21 1 27 7,2%5 21 1 27 7,2%

Problemas de aprendizaje 3 21 24 6,4%

Dolor y síntomas vagos 22 22 5,8%

Enfermedades ginecológicas 20 20 5 3%Enfermedades ginecológicas 20 20 5,3%

Trastornos de los vínculos familiares 2 14 16 4,2%

Asma, rinitis alérgica y otras alergias 16 16 4,2%

Episodio psicótico 9 9 2,4%

Abuso sexual 6 2 8 2,1%

Retraso madurativo 6 2 8 2,1%

Enfermedades osteoarticulares 7 7 1,9%

Trastornos de ansiedad y depresión 5 7 12 3,2%

Intento de suicidio 0 6 6 1,6%

Intervenciones sociales y judiciales 5 5 1,3%

Enfermedad crónica en psicopatogía 3 1 4 1,1%

Otras enfermedades clínicas 24 24 6,4%24 24 6,4%

Otros trastornos psicológicos 8 13 21 5,6%Total 234 110 25 8 377

La historia

Edad MediaMujer Madre

En los primeros siglos se valoraba • la mujer corpulenta; pechos y nalgas eran símbolos j p p y gmaternales; 

• el rol materno, la fecundidad, daba status a la mujer. • hermosura y virtudes morales formaban una unidad; se consideraba bello aquello que cumplía con sus funciones, que era útil.

La belleza “es efímera y peligrosa”; “bello y bueno nunca van juntos”; “la belleza ni se come ni se bebe”.

Se pensaba que comer bien y mucho fortalece el cuerpo y el espírituespíritu. 

El ayuno y la mortificación del cuerpo estaban relacionados con virtudes espiritualesrelacionados con virtudes espirituales. 

Jovencitas se refugiaban en los conventos, para alejarse de matrimonios convencionales o en búsqueda de la perfección espiritualbúsqueda de la perfección espiritual. Así aparecieron las santas cuyas historias prevalecieron entre los siglos XIII a XVI.

El éxtasis de Santa TeresaEscultura de G. L. Bernini

Hostilidad y recelo a la apariencia femenina. Es frecuente ver imágenes del diablo representado por una mujer; “puerta del diablo”, dicho de la Iglesia. 

Abraham Bloemaert (Dutch 1564‐1651);Death and the Lovers; London.

Entre los siglos XVI y XVII fallecieron entre 500.000 y 8.000.000 de mujeres acusadas de brujería, la mayoría en la hoguera.

En el Siglo XVI el Dr. Juan Wier y Reinaldo Scoto reclaman que las brujas son jovencitas ignorantes o viejas melancólicas, enfermas que creían realizar cosas imposibles, que a veces alucinaban, otras eran víctimas de la locura que no merecían castigos y torturas sino másla locura, que no merecían castigos y torturas, sino más bien observación clínica.

• En 1985 Bell describe la "anorexia mirabilis" o anorexia santa; el diagnóstico diferencial con ; gla AN depende del ambiente cultural dentro del cual la mujer afligida trata de controlar sudel cual la mujer afligida trata de controlar su vida. 

í f ó• Mientras las unas ansían la fusión con la divinidad, las otras aborrecen la gordura.

Edad ModernaBelleza de la mujer

E l i l XV XVI l i i t ltóEn los siglos XV y XVI, el renacimiento exaltó la belleza de la mujer. 

• “Una bella mujer es el objeto más j jhermoso que sea dado ver, el mayor don que Dios haya concedido jamás a la criatura humana” (Firenzuola Discursocriatura humana  (Firenzuola, Discurso sobre la belleza de las damas, 1548). 

• “Nacimiento de Venus”, Boticcelli siglo XV.

• Giorgione pinta el primer cuadro de una mujer tendida “Venus dormida”mujer tendida,  Venus dormida .

Es el siglo de Venus, Diana y otras musas.

XVIII y XIX ya no se asociaba la hermosura con virtudes moralesXVIII y XIX, ya no se asociaba la hermosura con virtudes morales. Era un valor físico, estético y sexual, s/ asociación con lo moral. Se negaba a la mujer educación intelectual. Pero adquirió derecho a homenajes y notoriedad social.  

Pintura de Winterhalter,década 1860, Viena

Elisabeth Amalie Eugenie Herzogin in Bayern, nacióElisabeth Amalie Eugenie Herzogin in Bayern, nació 1837 en Munich. Tenía 16 años  cuando se casó con su primo, el emperador de Austria.  Tuvo cuatro hijos. Gran belleza rebelde culta y avanzada para su tiempoGran belleza, rebelde, culta y avanzada para su tiempo. 1.72 m, 50 Kg, largo cuello y hermosa cabellera.Se dedicó al cuidado extremo de su apariencia; inventó dietas montaba a caballo caminaba instaló undietas, montaba a caballo, caminaba, instaló un gimnasio en Palacio, …

Edad ContemporáneaLa dama de las Camelias – La Traviata

Mujer femenina, decorativa, faro de fortaleza moral. j , ,• Se sacraliza a la esposa ‐madre‐ educadora. • Rousseau, “su educación debe girar alrededor de los hombres, , g ,

gustarles, serles útiles, educarlos de jóvenes, cuidarlos de mayores, hacer su vida grata”.

• Algunas se evadían a lo imaginario. Frenesí de lecturas romanticoides. …“una joven honesta jamás lee libros de amor”; “unaromanticoides. … una joven honesta jamás lee libros de amor ;  una mujer que lee una novela nunca puede ser en lo sucesivo honesta”.

• La amenorrea se asoció a niñas lectoras. Los médicos: “las mujeres no jtienen muy claras capacidades intelectuales” y se corre el riesgo de “desperdiciar una buena madre para obtener una mediocre 

i li á i ”especialista en gramática”.

• A pesar de todo se fue plegitimando el matrimonio por amor. 

• Y a fines del siglo XIX, el hombre romántico cuestionó el orden burgués. 

• Y las jovencitas de alta clase social no quisieronY las jovencitas de alta clase social no quisieron parecerse a sus madres, ricas en carnes.

Richard Morton, ingles, publico en “A Treatise of Compsumptions”, 1689, caso de Miss Duke. “Consunción nerviosa", pérdida de peso, 

t ñi i t hi ti id d i lt i fí iamenorrea, estreñimiento e hiperactividad, sin alteraciones físicas, atribuyéndolo a la tristeza y a las preocupaciones.

1873, París, Charles Lasègue describe la anorexia histérica, …

Casi simultáneamente William Gull la denomina anorexia nerviosa en Londres, 1874, tili d t té i iutilizando este término por primera vez en 

una conferencia en Oxford.

Miss A, pictured in 1866 aged 17  and in 1870 aged 21. From the published medical papers of Sir W. Gull.

Siglo XXMujer delgada y atlética

• 1909 las revistas muestran mujeres como paralelogramos.• En 1967, Twiggy y el temor mórbido a la obesidad.• Boom de dietas y actividad física 

la AN es comercializada como cura de la obesidad. 

Lesley Hornby. Revista Life, 1966 Karen Anne Carpenter, TuneTown Studios

• Las industrias de la moda, los cosméticos, la cirugía plástica, los gimnasios ganan miles de g p , g gmillones de dólares en base a crear en las mujeres una profunda sensación demujeres una profunda sensación de insatisfacción con sus cuerpos. 

• 1920: modelo ideal, 1,73 m y pesaba 63,5 Kg• 1980: 1,76 y 53 Kg, 19% más bajo que1980: 1,76 y 53 Kg, 19% más bajo que esperado para talla.

l i d lEl universo del consumo exacerba deseos y ansia de“todo y enseguida” y obstaculiza esfuerzos regulares y austeros. g y

Las imágenes vehiculizadas por los medios deLas imágenes vehiculizadas por los medios de comunicación acentúan el terror a los estragos de la edad engendran complejo de inferioridadde la edad, engendran complejo de inferioridad, vergüenza de una misma, odio al cuerpo.

9 Si d i l l di f ióEn 1914, Simmonds asocia la AN con  la disfunción hipofisaria, denominándola "caquexia hi fi i " l l bi l tihipofisaria", lo cual cambia la perspectiva etiopatogénica del trastorno, que hasta 1938 pasa a ser considerado de causalidad orgánicapasa a ser considerado de causalidad orgánica.

Sheehan, en 1938, establece la diferencia entre AN y caquexia hipofisaria de origen isquémico, lo cual no impide que hasta los años 50 siga siendo considerada de origen endocrinológico.

ild h d l i lHilde Bruch en 1969, trastorno de la imagen corporal. Asocia a los TCA a defectos en la autopercepción y autorregulación de las sensaciones de hambreautorregulación de las sensaciones de hambre.

Para una adecuada percepción de las sensacionesPara una adecuada percepción de las sensaciones corporales es necesario que en la vida del infante, el adulto reconozca el significado de sus llantos,  

l l d i d Sireclamos y placeres y de una respuesta apropiada. Si esto no sucede surgen problemas en el reconocimiento de sus sensaciones corporales.de sus sensaciones corporales. 

En este contexto, su identidad se fragiliza y queda profundamente dependiente del entorno. Aparece así l i ibilid d d d i lla imposibilidad de expresar un deseo propio y las sensaciones de futilidad, impotencia e ineficiencia. 

La categoría de diagnóstico de AN apareció en el DSM desdeLa categoría de diagnóstico de AN apareció en el DSM desde su segunda edición (DSM‐II), 1968.

En 1980, el DSM III describe la AN cuya primera característica , y pes la pérdida del 25% de peso con respecto al original.

En el DSM III‐R, se empieza a cuestionar tanta pérdida; aparecen anorexias atípicas si el déficit de peso es menoraparecen anorexias atípicas si el déficit de peso es menor del 25% o hay menstruaciones, y la bulimarexia cuando los límites entre AN y bulimia no son claros.

En 1979, Russel define a la BN. En 1980 el DSM III reconoce el término bulimia atracón deEn 1980, el DSM‐III reconoce el término bulimia = atracón de 

comida. En 1987, el DSM‐III R describe por primera vez a la BN como , p p

recurrentes episodios de atracón alternando con frecuentes purgas o restricciones alimentarias junto con exagerado interés por el peso y forma corporal.interés por el peso y forma corporal.

Por esa época, 1982, M. Garner hace mención a factores di d dpredisponentes, desencadenantes y perpetuantes. 

factores predisponentes desencadenantes perpetuantesp p p p

«cultura idealiza cuerpo delgado equiparándolo a belleza y éxito/felicidad»

comentarios de un allegado con respecto al cuerpo

desnutrición y  aumento endorfinas

belleza y éxito/felicidad»

actitudes familiares / impiden el desarrollo de  autoestima, 

la indicación de algún profesional de bajar unos kilos

negación de la enfermedad

autonomía, proyecto propio

a nivel individual la dificultad para lograr la autonomía y el

aumento de peso con la menarca descenso de peso que

distorsión de la imagen corporalpara lograr la autonomía y el 

sentimiento de identidadmenarca, descenso de peso que acompaña a una virosis  

corporal

angustia y/o depresión asociadas a pubertad mudanza cambio

estrechamiento de interesesa pubertad,  mudanza, cambio 

de colegio, enfermedad familiar intereses

dificultad de independizarse,  l d l h

gratificación social y la f ll é f lalejamiento del hogar para 

estudiar o trabajarfalla en sostén familiar

Se cree que intervienen• factores genéticos (¿herencia poligénica?) que afectan el 

funcionamiento de ciertos neurotransmisores ej: serotoninafuncionamiento de ciertos neurotransmisores, ej: serotonina…• el psicoanálisis establece interpretaciones causales; Freud, 

Abraham, Fenichel, M. Klein consideraron la AN una neurosis, l i á d l i l hi t i (F d) d érelacionándola primero con la histeria (Freud) y después con 

la melancolía.

La AN ha sido considerada como enfermedad adscrita alLa AN ha sido considerada como enfermedad adscrita al espectro depresivo, histérico, obsesivo‐compulsivo, psicótico y a otrospsicótico y a otros, 

hasta que tomó entidad propia, aún cuando frecuentemente curse comórbida…

Actualmente se estima que entre uno y cinco por ciento de las mujeres padecen anorexia p j pnerviosa.

La bulimia afecta a una proporción similar peroLa bulimia afecta a una proporción similar, pero puede afectar hasta a una de cada seis estudiantes universitarias. 

En la Argentina existe la Ley 26.396 de Trastornos Alimentarios y el Decreto 1395/2008.

• Esta ley obliga a las obras sociales y las prepagas a cubrir el tratamiento de la obesidad y el de otros trastornos alimentariosalimentarios. 

• La norma incluye educación nutricional y hace hincapié en la alimentación en las escuelas.la  alimentación en las escuelas. 

• Además obliga a que anuncios publicitarios y diseñadores no utilicen la "extrema delgadez" como símbolo de salud yno utilicen la  extrema delgadez  como símbolo de salud y belleza, prohíbe la participación de menores de21 años en los avisos de productos para bajar de peso, y publicación o difusión de dietas o métodos para adelgazar sin el aval dedifusión de dietas o métodos para adelgazar sin el aval de un médico o nutricionista.

MUCHAS GRACIAS !!!!MUCHAS GRACIAS !!!!

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