AZ INFEKTOLÓGIA SPECIÁLIS PROBLÉMÁI – MIT SZERETNE AZ ELŐADÓ?

Előadó elsődleges célja megelőzni azt, hogy Önöknek negyvenéves korukban kelljen elmagyarázza valaki, hogy methicillinnel szemben érzékeny Staphylococcus aureus okozta fertőzésben nem vancomycint, hanem félszintetikus penicillint kell adni a betegnek…

Előadó egyik célja helyes antibiotikum alkalmazás hangsúlyozása révén elérni, hogy Önök még találkozhassanak vancomycinnel szemben érzékeny Enterococcus törzsekkel…

TRETHON ANDRÁS SZENT

LÁSZLÓ KÓRHÁZ

„AZ INFEKTOLÓGIA SPECIÁLIS PROBLÉMÁI”

Causes of Childhood Deaths Worldwide in 2008.

Hostetter MK. N Engl J Med 2012;366:1328-1334.

PREVENTIO

RÁZÓKEVERÉKNIL NOCERE!

SYSTEMAS KEZELÉS:ANTIVIRALIS

ANTIBAKTERIALISSZIKE!!

KULTÚRTÖRTÉNET

AKADEMIKUS ISMERETKÖZLÉS

EGY INFEKTOLÓGUS INTELMEI

A GYERMEKINFEKTOLÓGIA KULTÚRTÖRTÉNETE - - A FIZIKAI ELKÜLÖNÜLTSÉG

ragályos kórképek

modern pediátria

(önálló disciplina)

1961., 1962. – Binder László, Bognár Szilárd

infectologia(interdisciplinaris)

AZ EXODUS KÖVETKEZMÉNYEI

FERTŐZŐ OSZTÁLY•szűkülő spektrum +

+ csökkenő beteglétszám

•elmaradás a modern pediátriától:

nem korszerű diagnosticus/therapias

ismeretek

AZ EXODUS KÖVETKEZMÉNYEI

GYERMEKKÓRHÁZ•ragaszkodás a beteghez:

liberalizálódó elkülönítés

•a korszerű infectologiai szemlélet hiánya

•nem megújuló antiinfectiv therapias gyakorlat

•a mikrobiologia nem relevans igénybe vétele

KIS MAGYAR ETIMOLÓGIA

• malaria (ol.: mal aria; rossz levegő)• influenza (ol.: influenza della stella; a

csillagok befolyása)• botulismus (lat.: botulus; hurka)• diphtheria (gör.: διφθέρα; bőrtekercs)• dengue (szuahéli: ka-dinga pepo; a

gonosz szellemtől…)• kala-azar (hind.: fekete betegség)

„Humanity has but three enemies: fever famine and war; of these by far the greatest, by far the

most terrible is fever.”

(Sir William

Osler)

INFE

CTOLOGUSI

INTELM

EK

„Lázas.”„Lázas. Nem néz ki jól.”

„Lázas. Nem néz ki jól. A torka is piros.”

13

Ha nem tudunk konkrét, klinikai infectiot feltételezni, csupán bizonytalan tünetek (pl. láz) alapján fertőzést gyanítunk betegünknél, akkor hiányzik az antiinfectiv kezelés javallata.

MI LEGYEN?

A C-REAKTÍV PROTEIN

pentraxin család ligand kötő

• igen nagy egyéni eltérések az „alap” CRP-szintben (genetikai polimorfizmus)

: infectio, „infektallergia”, inflammatoricus betegségek, necrosis; trauma; malignoma

• autolog ligandok: apoptoticus sejtek, kóros plasma lipoproteinek, károsodott sejtmembránok stb.

• extrinsic ligandok: microorganismusok alkotórészei; foszfokolin (minden eukaryotaban és a prokaryoták többségében jelen van)

A C-REAKTÍV PROTEIN

A PROCALCITONIN - EMELKEDETT SZINTTEL JÁRÓ ÁLLAPOTOK

• fertőzésbaktérium, gomba, vírus(!), parasita

• daganatneuroendocrin tu., medullaris

pajzsmirigyrák, kissejtes tüdőrák, carcinoid• gyulladás

pancreatitis, égés, hőguta, veseelégtelenség• trauma• nagy műtét• egyéb

ischaemias bélbetegség, tüdőoedema

A PROCALCITONIN RELEVANCIÁJA

• Kinetika: 4 órán belül pozitív, 6 óra után tetőzik.• Hátránya: nem elég specificus (érzékeny és

magas a neg. prediktív értéke); nem minden kórképnél jól meghatározott a határértéke; a semiquantitativ vizsgálat nem jól értékelhető.

• Se-PCT szintek bakteriális fertőzés esetén: -Gram-negatív bacteriaemia sepsissel:

-Gram-positiv bacteriaemia sepsissel: -localisalt kórfolyamat / IC baktérium: /N

• Terminálhatja a kezelést.• A mortalitas prognosztikai jelzője.

A PROCALCITONIN – FOLYTATÁS

• Jó eszköz egyes kórképek megítélésében (neonatalis sepsis, rövid fennállású kisdedkori láz, sepsis bacteriaemiával, VAP, postop. fertőzés, gyermekkori pyelonephritis, immuno-lógiai beteg lázzal); használható határértékekkel.

• Pneumonia aetiologiája megítélésére nem jó!• Kritikus állapotban az újabb lázas állapot

értékelésében a klinikum mellett EGYIK parameter.• Értéke sepsis gyanújakor: 0,1 ng/ml esetén a

negatív prediktív értéke 98 %!

J Antimicrob Chemother 2012 July

INFECTOLOGUSI

INTELMEK

AZ ANTIINFEKTÍV KEZELÉS OPCIÓI

• (observatio)• empírikus kezelés• therapiás próba• célzott therapia

• preemptív kezelés• prophylaxis

EGY INFECTO-

LOGUS IN-

TELMEI

HEMODYNAMIKAILAG STABIL, IMMUNCOMPETENS BETEG

MONOSYMPTOMAS LÁZA ANTIINFECTIV KEZELÉS!!!

LÁZ ÉS:-IMMUNHIÁNY ÁLLAPOT +/- -HEMODYNAMIKAI INSTABILITAS +/- -KLINIKAI INFECTIO

KEZELÉS

A LÁZ

EGY INFECTO-

LOGUS IN-

TELMEI

1. A KLINIKAI KÓRISME

2. KÓROKOZÓ(K) FELTÉTELEZÉSE

3. A SZÓBA JÖHETŐ PATHOGENEK ÉRZÉKENYSÉGÉNEK ISMERETE

AZ EMPÍRIKUS ANTIINFECTIV KEZELÉS ALAPJA

EGY INFECTO-

LOGUS IN-

TELMEI

…CSAKIS A FERTŐZÉS TERÜLETÉBŐL NYERHETÜNK!!!

(VÉR, CSF, TÁLYOGBENNÉK, PLEURALIS FOLYADÉK, VIZELET STB.)

RELEVANS MIKROBIOLÓGIAI MINTÁT

AZ ORRVÁLADÉK NEM AZ!

A BETEG KEZELÉSÉT MIKROBIOLÓGIAI MINTAVÉTEL KELL MEGELŐZZE!

MIBEN KÜLÖNBÖZIK AZ ANTIBIOTIKUM A TÖBBI

PHARMACONTÓL?

• az alkalmazás javallatának megállapítása gyakorta nehezebb

• általában aetiologiai (oksági) kezelést tesz lehetővé

• alkalmazása közvetve más egyénekre is hatással lehet

A TERMÉSZETES RESISTENTIA

GRAM FESTŐDÉS SZERINT• GRAM-POSITIV: NALIDIXSAV,

AZTREONAM, COLISTIN• GRAM-NEGATIV: VANCOMYCIN,

PENICILLIN (KIVÉVE:…), OXAZOLIDINONOK, STREPTOGRAMINOK

: NEM HAT

A TERMÉSZETES RESISTENTIA

A SEJTFAL SZERINT• SEJTFALLAL RENDELKEZŐK: BETA-LACTAMOK• SEJTFALLAL NEM RENDELKEZŐK: BETA-

-LACTAMOKAEROB/ANAEROB• AEROB: METRONIDAZOL• ANAEROB: AMINOGLYCOSIDOK

: HAT : NEM HAT

A TERMÉSZETES RESISTENTIA GENUS SZINTEN

• PSEUDOMONAS: AMINOPENICILLIN +/- SUICID INHIBITOR, I-II. GEN. CEFALOSPORINOK, CEFTRIAXON, CEFOTAXIM, ORALIS

CEFALOSPORINOK• ENTEROCOCCUS: CEFALOSPORINOK,

CLINDAMYCIN• LEGIONELLA: AMINOGLYCOSIDOK

: NEM HAT

A TERMÉSZETES RESISTENTIA GENUS SZINTEN

• KLEBSIELLA: AMINOPENICILLIN• ENTEROBACTER: AMINOPENICILLIN +/-

SUICID INHIBITOR, I. GEN. CEFALOSPORIN

• LISTERIA: CEFALOSPORINOK

: NEM HAT

A TERMÉSZETES RESISTENTIA SPECIES SZINTEN

• E. FAECALIS: STREPTOGRAMINOK• E. FAECIUM: CARBAPENEMEK• S. MALTOPHILIA: CARBAPENEMEK• C. GLABRATA: FLUCONASOL

: NEM HAT

EGYES KÓROKOZÓKKAL SZEMBEN MARGINALIS AKTIVITÁSÚ

ANTIBIOTIKUMOK• S. AUREUS: CEFTIBUTEN• S. PYOGENES: CIPROFLOXACIN,

CEFTAZIDIM• S. PNEUMONIAE: CIPROFLOXACIN• H. INFLUENZAE: ERYTHROMYCIN• GRAM-POSITIV COCCUSOK (NEM

STAPHYLOCOCCUS): FLUCLOXACILLIN• ANAEROBOK: CEFTRIAXON

MINÉL SÚLYOSABB A FERTŐZÉS, ANNÁL SZÉLESEBB LEGYEN AZ ANTIBAKTERIÁLIS SPEKTRUM!

• S. pyogenes sepsis: penicillin!!• STSS penicillin G +/- clindamycin

NE VANCOMYCINT! NE AMOXICLAVOT! • MSSA sepsis: antistaphylococcalis penicillin /

első generációs cefalosporinVANCOMYCINT NE! KEVÉSBÉ HATÉKONY!

NE AMOXICLAVOT!• E. faecalis sepsis: ampicillin

• S. pyogenes sepsis: penicillin!!• STSS penicillin G +/- clindamycin

NE VANCOMYCINT! NE AMOXICLAVOT! • MSSA sepsis: antistaphylococcalis penicillin /

első generációs cefalosporinVANCOMYCINT NE! KEVÉSBÉ HATÉKONY!

NE AMOXICLAVOT!• E. faecalis sepsis: ampicillin

A LÉGUTAKRÓL…

ELENGEDHETETLEN A KLINIKAI KÓRISME MEGÁLLAPÍTÁSA:

• felső légúti fertőzés (klinikum + …)angina streptococcica: bakteriológiaacut otitis media: otoscopia

acut bakterialis sinusitis: kórlefolyás• (epiglottitis)• alsó légúti fertőzés (képalkotó vizsg.?)

A LÉGUTAKRÓL…

A lázas légúti tünetes gyermek kezelése a kórisme megállapítása nélkül…

EGY INFECTO-

LOGUS IN-

TELMEI

A LÉGUTAKRÓL…• A S. pneumoniae nem termel beta- -

lactamase-t: PNEUMOCOCCUS BETEGSÉGBEN NINCS HELYE INHIBITOROS KÉSZÍTMÉNYNEK!!!

• Mivel Gram-positiv ellenes hatékonyságuk marginális, A HARMADIK GENERÁCIÓS ORALIS CEFALOSPORINOK LÉGÚTI FERTŐZÉSBEN EMPÍRIKUSAN NEM JAVASOLHATÓK!!!

• M. pneumoniae pneumonia: „atypusos”, „walking” pneumonia; az ötévesnél idősebbek leggyakoribb pneumonia ágense.ÖTÉVES KOR ALATT IGEN RITKA BETEGSÉG!

INFECTOLOGUSI

INTELMEK

PER OS PENICILLINRE NEM GYÓGYULÓ PHARYNGITIS

MAGYARÁZAT:• a S. pyogenes resistens penicillinnel szemben• téves volt a kórisme (bakteriológiai vizsgálat?)• a Streptococcus anginának szövődménye

alakult ki

INFECTOLOGUSI

INTELMEK

PER OS PENICILLINRE NEM GYÓGYULÓ PHARYNGITIS

MAGYARÁZAT:• a S. pyogenes resistens penicillinnel szemben• téves volt a kórisme (bakteriológiai vizsgálat?)• a Streptococcus anginának szövődménye

alakult ki

INFECTOLOGUSI

INTELMEK

PER OS (AMINO)PENICILLINRE NEM GYÓGYULÓ OTITIS MEDIA

ACUTA / / BAKTERIÁLIS SINUSITIS

A MEGOLDÁS:• makrolid?• oralis cefalosporin? melyik?• amoxicillin emelt adagban!• ceftriaxon!

INFECTOLOGUSI

INTELMEK

PER OS (AMINO)PENICILLINRE NEM GYÓGYULÓ FÖLSŐ LÉGÚTI FERTŐZÉS

A MEGOLDÁS:• makrolid?• oralis cefalosporin? melyik?• amoxicillin emelt adagban! +/- clavulanat• ceftriaxon!

A HEPATITIS DEFINITIOJA

A NECROENZIMEK VÉRSZINTJE A NORMÁLIS TARTOMÁNY FÖLSŐ

HATÁRÁNAK HÁROM- -NÉGYSZERESE (AETIOLOGIA

NÉLKÜL)

hepatotrop vírusok:A B C E

systemás infectiokapcsán hepatitist is okoznak: Human Herpesvírusok

„bármely” vírus

ACUT HEPATITIS SYNDROMA

A VÍRUSHEPATITISEK ETIOLÓGIÁJA

EGY INFECTO-

LOGUS IN-

TELMEI

A SCARLATINIFORM EXANTHEMA ÖNMAGÁBAN

KEVÉS A VÖRHENY DIAGNOSISÁHOZ!

A VÖRHENY = BEHATOLÁSI KAPU +

+ JELLEGZETES KIÜTÉS

42

„Gyakran az orbántz olly könnyen el-nem mulik; a betegek mindgyárt kezdetben keményen és sokáig borzadnak, felette nagyon gyötrődnek, és a melyek ki-mondhatatlanul szorulni kezd: mindent utálnak, és szünet nélkül való fő-fájásról ‘s a’ sziv vermetskéjének fájdalmos öszve-huzódásáról panaszolkodnak; gyakran böven-is okádnak: Erre az egész testen valami égő és lüktető forróság következik; a’ szomjuság nagy; a’ pulsus feszes, kemény és tellyes; a’ betegek néha eszek nélkül is beszélnek, és igen nehezen lélekzelnek;

43

végre az harmadik, leg-gyakrabban pedig a’ negyedik napon az orbántz ki-üt, mellyre közönségesen a’ felyebb elé-beszélt környülállások meg-gyengülnek, és a’ betegek meg-könnyebbednek, többé eszek nélkül nem beszélnek, és szabadan ‘s könnyen lélekzelnek.

Ha pedig ebben az állapotban az orbántznak kiütése után semmi tapasztalható könnyöbbedés nem következnék; ha a’ lélekzés mégis nehezen maradna; és a’ beteg még szünetlen esze nélkül beszélne, akkor felette nagy a’ veszedelem.

(Störck Antal; 1776; ford.: Rácz Sámuel; 1778.)

STSS – A FENYEGETŐ TÜNETEK

• magas láz• súlyos fájdalom

• toxicitas• bármely GAS fertőzés plusz:

hirtelen kialakuló shockállapot és többszervi elégtelenség

PEDIALYME• Lyme-borreliosis - klinikai megjelenési formák

I. erythema migransII. hematogen disseminatio (myalgia, arthralgia, korai neuroborreliosisIII. kései tünetek (arthritis, kései neurolyme)

• kullancsok terjesztette egyeb betegségek Európában: Human Granulocytotrop Anaplasmosistularemiababesiosiskullancsvírus encephalitis

EGY INFECTO-

LOGUS IN-

TELMEI AZ ERYTHEMA MIGRANS KÓRISMÉZÉSE A

KLINIKAI KÉPEN NYUGSZIK; SEM A KEZELÉS ELŐTT, SEM AZUTÁN –KONTROLL CÉLJÁBÓL- NE KEZDEMÉNYEZZÜNK SEROLOGIAI VIZSGÁLATOT! KÓRISMÉZÉS: CSÍPÉS „1 – 3 – 5” CSÍPÉS NÉLKÜL V. ATTÓL TÁVOLABB „5 – 8”BIZARR NEUROPSCYCHIÁTRIAI TÜNETEGYÜTTES MIBENLÉTÉRE NEM AD VÁLASZT SPECIFICUS IGM JELENLÉTE A VÉRBEN. EZ ANTIBORRELIA KEZELÉST SEM TESZ INDOKOLTTÁ.

PEDIALYME

C. difficile fertőzés gyermekkorban

1. csak bizonyos életkorú hasmenésest vizsgáljunk!

2. csecsemőnél csak rizikótényező esetén jöhet szóba!

3. két-háromévesnél más bajt keressünk!

4. később csak rizikótényező mellett bizonyít a székletvizsgálat betegséget

5. PMC = CDI

6. kontroll székletvizsgálat: 7. a kezelés első lépése az antibiotikum elhagyása

8. az elsőként választandó szer a metronidazol

9. súlyos esetben / 2. recidiva esetén: vancomycin p. os

10. szappan + kesztyű + chlorid + elkülönítés

MACSKAKARMOLÁSI BETEGSÉG (CSD; FELINOSIS) (B. HENSELAE, B. CLARRIDGEIAE)

• kölyök- / vadon élő macska inoculatio helyén 3-10 nap után papula/pustula (egy-három hétig)

• egy-hét hét után: regionalis lymphadenopathia (a betegek 2/3-ában ekkor még látszik az inoculatio vagy a papulopustula) +/- általános tünetek; a nyirokcsomók az esetek 1/6-ában beolvadnak; a LAP 2-4 hónapig persistal

• hepatitis-, splenitis granulomatosa, idegrendszeri tünetek

A DIAGNOSIS MEGÁLLAPÍTÁSA

alábbiakból legalább kettő megléte:• állatkontaktust követő primaer laesio

• „steril” genny a nyirokcsomóból• granulomatosus lymphadenitis

• mikrobiologiai positivitas (serologia, tenyésztés, molekulárbiológia)

HAZAI RICKETTSIOSISOK• Q-láz (nincs kiütés!)

C. burnetiiklinikai megnyilvánulások:

„pneumonia + hepatitis”pneumonia

haemocultura negatív IE…

• TIBOLA (DEBONEL)R. slovaca

• (Human Granulocytotrop Anaplasmosis)

A PROTOZOONOSISOK HAZÁNKBAN• a toxoplasmosis

ép immunitas esetén: lázas állapot; mononucleosis sy. károsodott immunitás esetén: súlyos

kórképek magzati fertőződés

• az amoebiasis - amoebas dysenteria, májtályog, metastaticus amoebiasis

• giardiasisacut non-inflammatoricus enteritis

elhúzódó hasmenés malabsorptioval

TRÓPUSI FERTŐZÉSEK

• váltóláz

• leishmaniasis

• mediterrán foltos láz

•http://wwwnc.cdc.gov/travel/•CDC Health Information for International Travel 2012; The Yellow Book

A VÁLTÓLÁZ

Vastagcseppes preparatum készítendő azon lázas betegtől, aki a lázát megelőző három hónapon belül malaria endemias területen járt!!!(Az endemias területre érkezést követő 1 héten belül jelentkező láz csaknem biztosan nem ilyen eredetű.)

A VÁLTÓLÁZ KÓRISMÉZÉSE

KALA-AZAR (hindi: fekete betegség); VISCERALIS LEISHMANIASIS

L. donovani complex

1. elhúzódó láz2. fogyás3. hepatosplenomegalia4. pancytopenia5. hypergammaglobuli-

naemia

mediterraneum + …

Az infectologia a (gyermek)gyógyászat egyes ágainak művelőit segítő

interdisciplinaris szakma, nem kenyérharc!

ORVOSKÉPZÉS – JUBILEUMI LAPSZÁM

„…a gyermekgyógyászat már nagyon korán igénybe vette a társszakmák segítségét és nem nyilvánult meg szűkebb szakmai sovinizmus…. És azt is mondhatjuk, hogy 100 év alatt nem változott sokat a gyermekorvosok érdeklődési területe, hiszen –bár a klasszikus fertőző beteg-ségek valódi ritkaságnak számítanak- az infektológia minden területet átsző. …”

Tulassay Tivadar