AZ INTRAVASCULARIS VOLUMEN VÁLTOZÁS

REOLÓGIAI ÖSSZEFÜGGÉSEI

Dr. Mikita Jánosegyetemi docens

OEC Belgyógyászati IntézetII. Belgyógyászati Klinika

A vér keringését meghatározó faktorok

• A szív morfológiája és funkciója• Az érrendszer anatómiai és élettani

állapota• A keringő vér áramlástani jellemzői, a

hemoreológiai paraméterek

Alapvető áramlástani fogalmak

• Reológia, bioreológia, hemoreológia• Newtoni, nem-newtoni folyadék• Lamináris áramlás – ideális • Turbulens áramlás – patológiás • Nyírófeszültség – shear stress• Nyírási sebesség, sebességgradiens –

shear rate• Viszkozitás - fluiditás

A vér reofizikai jellemzői

A törzsfejlődésben a vér speciálisan alkalmazkodott a sokrétű feladathoz.

• Különleges összetétel• Folyékonyság• Anomalitás• Hőmérséklet függőség• Belső surlódás – viszkozitás (változó!!!)• Viszkoelaszticitás

Alapvető élettani tétel

Beavatkozás az intravascularis térbe=

beavatkozás a vér fizikokémiájába =

beavatkozás a vér reológiájába (végső soron az extravascularis tér

anyagforgalmába is!!!)

A beavatkozások célja

• Volumen pótlás• Anaemia korrigálása• Hiányzó faktorok (plazmatikus, sejtes)

célirányos pótlása• Mesterséges táplálás• A vér áramlástani tulajdonságainak

kedvező befolyásolása

Hagen-Poiseuille törvény

Klinikai jelentőségű, áramlási zavarokkal járó kórképek

1. Kardiovaszkuláris megbetegedések• Ischaemiás szívbetegség• Infarctus myocardii• Hypertensio• Agyi keringészavarok• Perifériás artériás érbetegség• Tromboembóliás kórképek

2. Haematologiai és immunológiai kórképek

• Polycythaemia rubra vera ( a secunder polycythaemia is !!!)

• Nagy sejtszámú leukeamiák, lymphomák• Thrombocythaemia• Paraproteinaemiák• Membranopathiák, haemoglobinopathiák

3. Egyéb malignus megbetegedések• Melanoma malignum• Carcinomák

4. Anyagcsere rendellenességek• Diabetes mellitus• Acidosis, alkalosis• Mérgezések

Hemoreológiai abnormalitások haematológiai betegségekben

• Eltérés a vörösvérsejt számban –polycythaemia, anaemia

• Eltérés a vörösvérsejt minőségében –sarlósejtes anaemia, spherocytosis, stb.

• Eltérés a fehérvérsejt számban és/vagy minőségben – különböző leukaemiák

• Kóros minőségű/mennyiségű fehérjék (paraproteinek) felszaporodása –myeloma, macroglobulinaemia

A kóros hemoreológiaklinikai megnyilvánulása

=HYPERVISZKOZITÁS

SZINDRÓMA

Hiperviszkozitásszindróma

• Klinikai jelek

• Laboratóriumi pozitivitások

• Szövettani eltérések

A hiperviszkozitás formái

1. Polycythaemiás változat• Erythrocythaemia – erythrocytosis (PCV)• Leukocythaemia – leukocytosis (CGL

blastos fázis – priapismus, CLL Ø)• Thrombocythaemia – az esszenciális

formában is csekély a jelentősége

2. Schlerocythaemiás forma• Fehérvérsejtek

Leukaemiákban, főleg a CGL-ben. Fontos még az acut promyelocytás entitásban az ATRA kezelés okozta specifikus tünetcsoport kialakulása.

• VörösvérsejtekSarló sejtes anaemia,egyéb genetikai hátterű kórképek, toxicosisok.

3. Plazmatikus csoport• Myeloma multiplex• Waldenström féle macroglobulinaemia

Mindkét betegség hiperviszkozitási tüneteit a paraproteinek okozta pulmonalis, s egyéb kapilláris régióbeli áramlási zavar okozza.

• Más,fokozott aggregációs hajlamot mutató betegségek

Bizonyos betegségekhez, állapotokhoz kapcsolódó

hiperviszkozitás

• Szív-érrendszeri betegségekNövekedett sejt-aggregáció, fibrinogén szint, fokozott tromboembólia hajlam

• Haematologiai stressz szindrómaAkut reakció infekcióra, vascularis eseményre, traumára – sejtes és humorális okok miatt nő a viszkozitás

• Rosszindulatú daganatos kórképekUgyancsak humorális és celluláris okokkal kapcsolatban csökken a fluiditás. A vascularis (makro és mikro is!!!) viszonyok kedveznek a daganatsejtek tapadásához, a metastasisok képződéséhez. Az eseménysor logikus következménye a tromboembólia hajlam emelkedése is.

• Antitumor terápiaA közvetlen kémiai hatás, a sejtpusztulás csökkenti a sejtek deformabilitását (nő a rigiditás), s rontja a haemostasis egyensúlyát is.

A hiperviszkozitás szindróma klinikai tünetei

• Általános tünetekGyengeség, étvágytalanság, fáradtság, testsúlyvesztés, stb.

• Haematologiai tünetekVérzések, tromboembóliák

• Neuropszichiátriai zavarokLevertség, fülzúgás, kóma, stroke, stb.

• Légzőszervi tünetekTachypnoe, dyspnoe

• Szív-érrendszeri tünetekAngina pectoris, szívelégtelenség, claudicatio intermittens

• Hasi tünetekPuffadás, hasmenés, görcsök, stb.

• Szemészeti panaszokLátászavarok, pangás, oedema, stb.

• Bőrgyógyászati eltérésekPurpura, ulcus, gangréna

• EgyébPriapismus

A volumen változásával járó, hemoreológiai terápiás

beavatkozások• Krisztalloid infúzió

• Vér/vérkészítmények transzfúziója• Mesterséges készítmények

• Hypovolaemiás haemodilutio• Isovolaemiás haemodilutio

• Hypervolaemiás haemodilutio• Apheresis

Hypovolaemiás haemodilutio• Hypervolaemia esetén alkalmazható• Vérlebocsátás a viszkozitás csökkentése

céljából• A túlzott hypovolaemia kritikusan

csökkentheti a perctérfogatot• Alkalmazható congestioban, akut bal

szívfél elégtelenségben, obstruktív tüdő betegségben, bármilyen eredetű polycythaemiában

Isovolaemiás haemodilutio

• Vérlebocsátás és folyadékpótlás• Krisztalloid nem megfelelő• Fehérjekészítmények• Plazma-expanderek• Nehéz az isovolaemia biztosítása• A teljes vér viszkozitás csökken• A plazma viszkozitás nő

Hypervolaemiás haemodilutio

• Nincs vérlebocsátás• Plazma-expander• Csökken a teljes vér viszkozitás• Növekedhet a perctérfogat• Igen fontos az ép kiválasztás

Készítmények

• Plazma protein• Human albumin

• Dextranok• Gelatinok

• Hydroxyethyl keményítő (HES)• Oxigén szállító folyadék (SFH,

perfluorocarbon)

Dextranok

• Polysacharidok• Többféle molekulasúly (70000 dalton)• Az onkotikus nyomás miatt csökkentik a

vér viszkozitását• Növelik a plazma viszkozitását• In vitro fokozzák a vvt aggregációt• Vvt deformabilitás – in vivo?

Apheresis

• Erythrapheresis• Leukapheresis

• Thrombocytapheresis• Plasmapheresis

• Egyéb (lipid, cryoglobulin)

A volumen változtatási eljárások reológiai veszélyei

Közvetlen• Kardiális terhelés (luxus transzfúzió!!!)

• A vér, a plazma viszkozitás nőhet• A vérsejtek aggregációja fokozódhat

Közvetett• A vascularis rezisztencia nőhet

• Vérnyomás viszonyok!!!• A haemostasis egyensúlya felborulhat

Experimentális, humán tanulmányok eredményei

• Javul a neurológiai kimenetel• Kisebb az ischaemiás infarctus mérete• Nagyobb a cerebralis véráramlás • Nő a szív teljesítménye• Alacsonyabb a mortalitás• Csökken a vvt/thrombocyta aggregáció• Nőhet az intracerebralis nyomás (oedema)

Tanulságok

• Kezdetben túl nagy remények• A haematocrit jelentősége meghatározó• A beavatkozásokat individualizálni kell• A polycythaemiásoknál rehidráció

javasolt • A haemodiluens szerként a plazma, a

human albumin a legjobb

BARÁTSÁGGAL KÖSZÖNÖM A FIGYELMET !