Azienda Sanitaria Matera U.O. Pronto Soccorso e Osservazione … mondo scientifico/15-06-10/La gestione... · Matera 15 giugno 2010 Azienda Sanitaria Matera U.O. Pronto Soccorso e

La gestione del rischioal triage

di Bruna Montemurro

Secondo corso di triageMatera 15 giugno 2010

Azienda Sanitaria Matera

U.O. Pronto Soccorso e Osservazione Breve

Responsabile dott. Carmine Sinno

Coordinatore Franco Riccardi

La gestione del rischio al triageMatera 15 giugno 2010

Ogni attività umana comporta una dose dirischio.

L’attività sanitaria, a qualunque livello sia svolta,comporta una dose di rischio consistente.


Il Rischio Clinico

Il Rischio Clinico è la probabilità che unpaziente sia vittima di un evento avverso,cioè subisca “un qualsiasi danno imputabile,anche se in modo involontario, alle curemediche[…] che causa un prolungamento delperiodo di degenza, un peggioramento dellecondizioni di salute o la morte.”

(kohn, IOM 1990)


Il Rischio Clinico può essere arginato attraversoattività di Risk Management.


Risk management

Attività cliniche e amministrative intraprese peridentificare, valutare e ridurre i rischi per ipazienti, per lo staff, per i visitatori e perl’organizzazione stessa.

(JCHAO, 2002)


Cenni storici


Seconda metà degli anni ’70 negli USA si parla per laprima volta di Risk Management

Anni ’80 incremento delle denunce, il Risk Managementdiventa funzione delle organizzazioni sanitarie


In italia l’attenzione sul tema del rischio clinico èconseguenza, da una parte degli studiamericani che negli ultimi 20 anni hannomesso in luce il problema della sicurezza insanità, dall’altra delle sempre maggioriaspettative dell’utenza, nonché della volontàdi voler garantire livelli di cura elevati e sicuri.


Oggi la gestione del rischio clinico fa parte dellaClinical Governance e del sistema Qualità


La Clinical Governance è una modalità digestione dei servizi sanitari che attribuiscealla direzione generale anche la qualitàclinica, senza interferire sull’autonomiaprofessionale del singolo operatore, maorientandolo e sostenendolo affinchè operiutilizzando metodi e strumenti di valutazionee miglioramento della qualità professionale.


Il Governo Clinico ha il compito di valorizzarecultura, formazione e aggiornamentocontinuo, buona pratica professionale basatasull’evidenza scientifica, prevenzione egestione e del rischio, audit clinico.


Classificazione dell’errore in medicina

Errori dovuti a fattori umaniLatent failure: sono condizioni presenti

all’interno dell’organizzazione aziendale cheprese singolarmente non provocano errori,ma unite ad altri fattori o situazioni possonoprovocarli. Sono imputabili all’organizzazioneaziendale in cui si collocano le azioni umane(carichi di lavoro pesanti, conoscenze oesperienze inadeguate, ambiente stressante,cambiamenti organizzativi rapidi, sistemi dicomunicazione inadeguati.)



Errori dovuti a fattori umaniActive failure: sono errori conseguenti ad atti od

omissioni da parte di chi opera direttamentesul paziente (distrazioni, fallimenti cognitivi,ignoranza, lapsus, deviazioni intenzionali daprotocolli.)



Lo studio dell’errore di progettazionedell’azione, in cui le azioni vengono eseguitesecondo un piano che può risultareinadeguato per il raggiungimento dello scopodesiderato, ha evidenziato tre tipi di errore:skill-based, rule-based e knowledge-based.



Slips (lapses) skill-based sono attribuiti amalfunzionamenti di controllo e possono esseredovuti a inattenzione o a iperattenzione.

Mistakes rule-based sono causati da applicazionesbagliata di una buona regola (sbagliata ad esempioper il contesto specifico), o da applicazione di regolesbagliate.

Mistakes knowledge-based sono attribuiti a conoscenzeinaproppiate del solutore del problema.


La teoria degli errori latenti di Reason

Gli incidenti sono la punta di un iceberg, perogni incidente che ha avuto luogo ce ne sonomolti altri che non sono avvenuti, perché uncontrollo, l’applicazione di un protocollo o lostesso operatore hanno impedito cheaccadessero (near miss events).

Il verificarsi di un incidente è il frutto di unconcatenarsi di eventi che hanno superatotutte le difese che erano state messe in atto(modello del formaggio svizzero).


Reason J. Human error: models and management. BMJ, 2000


Incidente avversoIncidente avversoqualsiasi evento oqualsiasi evento ocircostanza che potrebbecircostanza che potrebbeavere o ha condotto ad unavere o ha condotto ad unimprevisto dannoimprevisto danno

LL’’incidenteincidenteha provocatoha provocatodanno?danno?

No

Near miss

Si

Evento avverso


La metodologia con cui approcciare all’errore sipuò avvalere di due tipologie di analisi una ditipo proattivo e una di tipo reattivo.


L’analisi proattiva mira all’individuazione e allaeliminazione delle criticità del sistema primache l’errore si verifichi ed è basata sull’analisidei processi che costituiscono l’attività, neindividuano i punti critici con lo scopo diprogettare sistemi sicuri.


L’analisi reattiva, invece, prevede uno studio aposteriori dell’incidente ed ha lo scopo diindividuarne le cause. L’analisi dell’incidenteva quindi condotta a ritroso rispetto a quandol’incidente è avvenuto, per ricostruire, apartire dall’errore, i fattori di rischio sul postodi lavoro e il cui risultato finale abbia lo scopodi individuare le cause profonde,organizzative che lo hanno provocato.


Distribuzione degli errori in ambitoospedaliero Sale operatorie 32% Reparti di degenza 26% Pronto soccorso 22% Ambulatori 18% Altro 2%

Fonte: Toscana Medica, gennaio 2002


In un protocollo sperimentale di monitoraggio dieventi sentinella avviato nel 2005 dalMinistero della Salute, pubblicato nell’aprile2007, si è evidenziata l’alta criticità del prontosoccorso in relazione agli eventi sentinellasegnalati.


Distribuzione luoghi dove si sonoverificati gli eventi sentinella

Luoghi %Stanza degenza 37Sala operatoria 24Sala parto 14Pronto Soccorso 10Extraospedaliero 4Terapia Intensiva 2Sala gessi 2Terapia Intensiva neonatale 2Vani accessori 2Ambulatori 1Sala dialisi 1Sala endoscopia 1Sala radiologia 1Day hospital 1

Fonte Protocollo sperimentale di Monitoraggio Eventi Sentinella Ministero della Salute, aprile 2007


Distribuzione di frequenza degli eventisentinella segnalati per Unità OperativeUnità Operative %Chirurgia 23Ginecologia e ostetricia 17Medicina 13Pronto Soccorso 12Ortopedia 11Neurologia 3Diagnostica per immagini 2Riabilitazione 2Psichiatria 2Pneumologia 2Neonatologia 2Nefrologia 2Ematologia 2Cardiologia 2Cardiochirurgia 2Anestesia e rianimazione 2Urologia 1ORL 1Geriatria 1Chirurgia plastica 1

Fonte Protocollo sperimentale di Monitoraggio Eventi Sentinella Ministero della Salute, aprile 2007


Fasi del percorso del paziente nelpronto soccorso Accoglienza e triage con relativa attesa Visita medica Servizi diagnostici Osservazione breve Esito (ricovero o dimissione)


Fattori di rischio nella fase diaccoglienza e triage con relativa attesa Tempi lunghi di attesa, elevato flusso di

pazienti Mancato rilevamento parametri vitali Anamnesi e raccolta segni e sintomi

frettolosa e superficiale Mancata formazione, mancato utilizzo di linee

guida per l’attribuzione codice colore Mancata rivalutazione del paziente in attesa


Potenziale errore nella fase diaccoglienza e triage con relativa attesa Mancata tempestività nell’approccio al

paziente critico Errata attribuzione codice colore (sovrastima,

sottostima) Mancata identificazione peggioramento delle

condizioni cliniche del paziente in attesa


Azioni correttive nella fase diaccoglienza triage e relativa attesa Se vi è affluenza di più di tre codici gialli

contemporaneamente accesso immediato dialmeno uno

Formazione, frequente revisione linee guida eprotocolli

Verifica delle presenza nelle schede triagedei parametri vitali

Presenza di una figura di supporto (OSS) cheaffianchi l’infermiere di triage


Non è lecito il triage out in quanto non èprevista come attribuzione infermieristica ladimissione del paziente, tantomeno il rifiuto dicure o visita medica.

Art 328 c.p. Rifiuto Atti d’Ufficio


Nella nostra realtà l’approccio della gestione del rischioclinico è anche di tipo reattivo, secondo unametodologia di incident reporting approvata eutilizzata a livello internazionale:

Identificazione scheda di segnalazione eventi avversi Valutazione raccolta-elaborazione dei dati, mappa

dei rischi, analisi cause Trattamento proposta soluzioni Monitoraggio verifica cartelle


La scheda di rilevamento è cartacea anonima,raccolta in contenitore chiuso, l’analisi èperiodica, confidenziale (piccolo gruppo unmedico, un infermiere, un OSS), non vi ècritica né provvedimento disciplinare.


SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE – REGIONE BASILICATA

azienda sanitaria locale P.O.” MADONNA DELLE GRAZIE”- MATERAmatera DIPARTIMENTO EMERGENZA ACCETTAZIONE

SCHEDA SEGNALAZIONE EVENTI

N° Verb…………………… Iniziali paz coinvolto………

Breve descrizione evento……………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Data………Giorno festivo Mattina Cambio turno Giorno feriale Pomeriggio (6:30-7:30, 13:30-14:30, 20:30-21:30) Notte

Chi segnala Modalità di rilevazione Luogo eventoMedico Coinvolgimento diretto Triage OBI Infermiere Osservazione Attesa Trasporto OSS Visita Diagnostica

(consulenze,radiologia, ecc)

Ambito Operatore coinvoltoDiagnosi Medico Terapia Infermiere Trasporto OSS Altro………………. Altro………………..

Fattori contribuentiUmani Organizzativi Correlati al paziente

Stanchezza Comunicazione Scarsamente orientato Stress Carichi di lavoro Barriere linguistiche Formazione insufficiente Ruoli/responsabilità non chiari Età Distrazione Mancanza di procedure Altro……………………Altro……………………... Altro…………………………..

Conseguenze dell’eventoNessuna Minima Media(errore che potrebbe avere conseguenze temporanee sul pz o prolungamento della degenza) Grave (errore che può provocare un danno permanente o compromettere seriamente la salute)

Eventuali azioni correttive ………………………………………….....................................................……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


In 19 mesi di studio (marzo 2006-novembre2007) abbiamo raccolto 34 segnalazionitramite le quali è stato possibile evidenziarela distribuzione degli eventi segnalati in basealle fasi del percorso del paziente in prontosoccorso.


distribuzione eventi avversi

38%

31%

11%

20%

obi

visita medica

triage

consulenzespecialistiche


Il coinvolgimento di tutti gli operatori consenteuna migliore sensibilizzazione allaprevenzione dell’errore e un miglioramentodella qualità delle cure.

L’esplicitazione di un eventuale errore vaconsiderata come un opportunità permigliorare.

Non è più bravo chi non sbaglia, ma chi sbagliameno.


“Non è possibile pensare dirisolvere un problema,affrontandolo con gli stessischemi mentali che lo hannogenerato”

Albert Eistein

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

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