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年 月 日
〔記入上の注意〕
・
場合には,それぞれについて記載すること。
・ 1~3の各障害及び障害程度の等級の欄においては,該当する項目の□に✓を入れ,必要事項を記述すること。
・ 障害認定の対象となるストマについては,排尿・排便のための機能を持ち,永久的に造設されるものに限る。
□ 尿路変向(更)のストマ
(1) 種類・術式 (2) ストマにおける排尿処理の状態
□腎瘻 □腎盂瘻 ○長期にわたるストマ用装具の装着が困難な
□尿管瘻 □ぼうこう瘻 状態の有無について
□回腸(結腸)導管
□その他 〔 〕 □有
(理由)
②術式: 〔 〕 □軽快の見込みのないストマ周囲の皮膚
の著しいびらんがある
③手術日: 〔 年 月 日〕 (部位,大きさについて図示)
□ストマの変形
□不適切な造設箇所
□無
(ストマ及びびらんの部位等を図示)
□ 高度の排尿機能障害
(1) 原因 (2) 排尿機能障害の状態・対応
□神経障害 □カテーテルの常時留置
□先天性: 〔 〕
(例: 二分脊椎 等) □自己導尿の常時施行
□直腸の手術
・術式: 〔 〕 □完全尿失禁
・手術日: 〔 年 月 日〕
□その他
□自然排尿型代用ぼうこう
・術式: 〔 〕
・手術日: 〔 年 月 日〕
個別所見欄用紙 様式6-11
「ぼうこう機能障害」,「直腸機能障害」については,該当する障害についてのみ記載し,両方の障害を併せもつ
氏名:ぼうこう又は直腸の機能障害の状態及び所見
1.ぼうこう機能障害
①種類
年 月 日
□ 腸管のストマ
(1) 種類・術式 (2) ストマにおける排便処理の状態
□空腸・回腸ストマ ○長期にわたるストマ用装具の装着が困難な
□上行・横行結腸ストマ 状態の有無について
□下行・S状結腸ストマ
□その他 〔 〕 □有
(理由)
②術式: 〔 〕 □軽快の見込みのないストマ周囲の皮膚
の著しいびらんがある
③手術日: 〔 年 月 日〕 (部位,大きさについて図示)
□ストマの変形
□不適切な造設箇所
□無
(ストマ及びびらんの部位等を図示)
□ 治癒困難な腸瘻
(1) 原因 (3) 腸瘻からの腸内容の洩れの状態
①放射線障害 □大部分
□疾患名: 〔 〕
□一部分
②その他
□疾患名: 〔 〕
(4) 腸瘻における腸内容の排泄処理の状態
(2) 瘻孔の数: 〔 個〕
□軽快の見込みのない腸瘻周辺の皮膚の
著しいびらんがある
(部位,大きさについて図示)
□その他
(腸瘻及びびらんの部位等を図示)
個別所見欄用紙 様式6-11
氏名:
2.直腸機能障害
①種類
年 月 日
□ 高度の排便機能障害
(1) 原因 (2) 排便機能障害の状態・対応
□先天性疾患に起因する神経障害 □完全便失禁
〔 〕
(例: 二分脊椎 等) □軽快の見込みのない肛門周辺の皮膚の
著しいびらんがある
□その他
□先天性鎖肛に対する肛門形成術 □週2回以上の定期的な用手摘便が必要
手術日: 〔 年 月 日〕
□小腸肛門吻合術 □その他
手術日: 〔 年 月 日〕
(1級に該当する障害)
障害があるもの
困難な状態又は腸瘻における腸内容の排尿処理が著しく困難な状態があるもの
排便機能障害があるもの
の排尿機能障害があるもの
(3級に該当する障害)
腸管のストマに尿路変向(更)のストマを併せもつもの
障害があるもの
尿路変向(更)のストマに治癒困難な腸瘻を併せもつもの
排便機能障害があるもの
の排尿機能障害があるもの
高度の排尿機能障害があり,かつ,高度の排便機能障害があるもの
(4級に該当する障害)
腸管又は尿路変向(更)のストマをもつもの
治癒困難な腸瘻があるもの
高度の排尿機能障害又は高度な排便機能障害があるもの
個別所見欄用紙 様式6-11
氏名:
□ 腸管のストマをもち,かつ,ストマにおける排便処理が著しく困難な状態又は高度の排便機能
□
□
尿路変向(更)のストマをもち,かつ,ストマにおける排尿処理が著しく困難な状態及び高度の
治癒困難な腸瘻があり,かつ,腸瘻における腸内容の排泄処理が著しく困難な状態及び高度
□
□
3.障害程度の等級
腸管のストマに尿路変向(更)のストマを併せもち,かつ,いずれかのストマにおいて排便・排尿
処理が著しく困難な状態があるもの
腸管のストマをもち,かつ,ストマにおける排便処理が著しく困難な状態及び高度の排便機能
尿路変向(更)のストマに治癒困難な腸瘻を併せもち,かつ,ストマにおける排尿処理が著しく
□
□
□□□
□
□
□
尿路変向(更)のストマをもち,かつ,ストマにおける排尿処理が著しく困難な状態又は高度の
治癒困難な腸瘻があり,かつ,腸瘻における腸内容の排泄処理が著しく困難な状態又は高度
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