BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

ĐẠI HỌC HUẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

GIAO THỊ THOA

Chuyên đề 1

CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG VÀ

CÁC THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ

TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

Hướng dẫn khoa học:

PGS TS NGUYỄN LÂN HIẾU

GS TS HUỲNH VĂN MINH

HUẾ - 2014

MỤC LỤC

CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ Trang

I. ĐẶT VẤN ĐỀ 1

II. NỘI DUNG 3

2.1. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG 3

2.1.1. Yếu tố nguy cơ 3

2.1.2. Vùng nhồi máu trên điện tâm đồ 4

2.1.3. Độ rộng của vùng nhồi máu 5

2.1.4. CK, CK MB 6

2.1.5. Troponin I,T 8

2.1.6. NT pro BNP 10

2.1.7. H-FABP 13

2.1.8. Đường huyết 15

2.1.9. Chức năng thận 17

2.1.10. Số lượng bạch cầu máu 18

2.1.11. Protein phản ứng C độ nhạy cao (hs-CRP) 20

2.1.12. Thiếu máu 21

2.1.13. Rối loạn chức năng thất trái 22

2.1.14. Thiếu máu cơ tim tái phát 26

2.1.15. Rối loạn nhịp tim 28

2.2. CÁC THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ 30

2.2.1. Thang điểm TIMI 32

2.2.2. Chỉ số nguy cơ TIMI 35

2.2.3. Thang điểm nguy cơ MAYO 36

2.2.4. Thang điểm nguy cơ GRACE 37

2.2.5. Chỉ số nguy cơ Zwolle 38

2.2.6. Thang điểm nguy cơ CADILLAC 40

2.2.7. Thang điểm nguy cơ PAMI 41

2.2.8. So sánh các thang điểm đánh giá nguy cơ 42

III. KẾT LUẬN 44

TÀI LIỆU THAM KHẢO

CHỮ VIẾT TẮT

CK: Creatine Kinase

CK-MB: Creatine Kinase - Myocardial Band

BMV: Bệnh mạch vành

ĐMV: Động mạch vành

ĐTĐ: Đái tháo đường

ĐTN: Đau thắt ngực

ĐTNKÔĐ: Đau thắt ngực không ổn định

EF: Ejection Fraction (phân suất tống máu)

GRACE: Global Registry of Acute Coronary Events (biến cố động mạch vành

cấp theo sổ bộ toàn cầu)

HATT: Huyết áp tâm thu

HATTr: Huyết áp tâm trương

HCVC: Hội chứng vành cấp

H-FABP: Heart type Fatty Acid Binding Protein

hs-CRP: high-sensitivity C-reactive protein (protein phản ứng C độ nhạy cao)

NMCT: Nhồi máu cơ tim

NMCTSTCL: Nhồi máu cơ tim ST chênh lên

NMCTKSTCL: Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên

NSTEMI: non ST segment elevation myocardial infarction ( nhồi máu cơ tim

không ST chênh lên)

NT pro BNP : N-terminal fragment pro B-type natriuretic peptid (Peptide thải

natri lợi niệu phân đoạn N cuối cùng)

NYHA: New York Heart Association (Hiệp hội Tim mạch New York)

PAMI: Primary Angioplasty in Myocardial Infarction trials (can thiệp động

mạch vành nguyên phát ở nhồi máu cơ tim cấp)

STEMI: ST segment elevation myocardial infarction (nhồi máu cơ tim không

ST chênh lên)

THA: Tăng huyết áp

TMCBCT: Thiếu máu cục bộ cơ tim

TIMI: Thrombosis In Myocardial Infarction (Huyết khối trong nhồi máu cơ tim)

XVĐM: Xơ vữa động mạch

YTNC: Yếu tố nguy cơ

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1. Tỷ lệ tử vong 6 tuần đầu sau NMCT theo số lượng các yếu 4

tố nguy cơ

Bảng 2. Một số các nghiên cứu nồng độ Troponin và tử vong trong

30 ngày đầu 9

Bảng 3. Phân độ Killip và tử vong 23

Bảng 4. Tỷ lệ tử vong 30 ngày dựa trên phân độ KILLIP 24

Bảng 5. Rối loạn nhịp thất và tỷ lệ tử vong 30

Bảng 6. Thang điểm TIMI đối với HCMV cấp không có ST chênh lên 32

Bảng 7. Thang điểm TIMI đối với HCMV cấp có ST chênh lên 33

Bảng 8. Nguy cơ tử vong theo chỉ số nguy cơ TIMI 35

Bảng 9. Thang điểm MAYO 36

Bảng 10. Các yếu tố thang điểm nguy cơ GRACE 38

Bảng 11. Chỉ số nguy cơ Zwolle 39

Bảng 12. Thang điểm nguy cơ CADILLAC 40

Bảng 13. Thang điểm PAMI 41

Bảng 14. So sánh các thang điểm đánh giá nguy cơ 43

DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ

Trang

Hình 1. Mối liên quan các yếu tố nguy cơ và tử vong 3

Hình 2. Rối loạn chức năng thất trái sau nhồi máu cơ tim 22

Biểu đồ 1. Liên quan giữa vùng nhồi máu và tử vong 5

Biểu đồ 2. Mối liên hệ giữa nồng độ CK huyết thanh và tử vong

hoặc NMCT tái phát trong 6 tháng 7

Biểu đồ 3. Nồng độ CK-MB huyết thanh và tử vong 8

Biểu đồ 4. Tỷ lệ tử vong 30 ngày theo nồng độ Troponin T 10

Biểu đồ 5. Tỷ lệ tử vong theo nồng độ BNP 11

Biểu đồ 6. Tỷ lệ tử vong trong 6 tháng đầu theo nồng độ NT- proBNP 12

Biểu đồ 7. Tỷ lệ tử vong trong năm đầu theo nồng độ NT- proBNP 12

Biểu đồ 8. Xác suất sống còn theo điểm cắt nồng độ NT-proBNP 13

Biểu đồ 9. Nồng độ H- FABP và tỷ lệ các biến cố sau NMCT 14

Biểu đồ 10. Nồng độ TnI, H- FABP và tỷ lệ tử vong trong năm đầu 15

Biểu đồ 11. Nồng độ đường huyết và biến cố tim mạch 16

Biểu đồ 12. Đường huyết lúc nhập viện và tỷ lệ tử vong 17

Biểu đồ 13. Nguy cơ tử vong và độ lọc cầu thận 18

Biểu đồ 14. Liên quan giữa bạch cầu và tử vong trong 30 ngày đầu 19

Biểu đồ 15. Tỷ lệ tử vong theo điểm GRACE và thiếu máu 21

Biểu đồ 16. Chỉ số LI và tỷ lệ tử vong 22

Biểu đồ 17. Phân suất tống máu thất trái và tử vong 24

Biểu đồ 18. Tình trạng sốc tim và tử vong 25

Biểu đồ 19. Đau thắt ngực sau nhồi máu và thay đổi đoạn ST trong

tiên đoán NMCT tái phát 27

Biểu đồ 20. Thiếu máu cơ tim tái phát và tỷ lệ sống còn 27

Biểu đồ 21. Rung nhĩ và tỷ lệ sống còn 28

Biểu đồ 22. Điểm nguy cơ TIMI đối với Hội chứng vành cấp không ST 33

chênh lên

Biểu đồ 23. Tỷ lệ tử vong hoặc nhồi máu cơ tim trong 30 ngày và 1 năm ở

hội chứng vành cấp không ST chênh lên theo điểm TIMI 34

Biểu đồ 24. Tỷ lệ tử vong theo điểm TIMI ở Hội chứng vành cấp ST

chênh lên 34

Biểu đồ 25. Điểm nguy cơ MAYO và tỷ lệ tử vong 37

Biểu đồ 26. Tỷ lệ tử vong theo chỉ số nguy cơ Zwolle 40

Biểu đồ 27. Tỷ lệ tử vong theo thang điểm CADILLAC 41

Biểu đồ 28. Thang điểm nguy cơ PAMI và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân

STEMI 42

1

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong những thập niên gần đây bệnh tim mạch đang là một trong những

vấn nạn của sức khỏe toàn cầu, là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở các

nước đã phát triển và đang phát triển. Hàng năm có 17,3 triệu người chết vì

các bệnh lý tim mạch, chiếm 30% tổng tỷ lệ tử vong trên toàn thế giới. Trong

đó hơn 80% các trường hợp tử vong ở các nước có thu nhập thấp và trung

bình. Năm 2015, WHO ước tính tỷ lệ tử vong này vào khoảng 20 triệu người.

Đến năm 2030, các nhà nghiên cứu dự báo con số này hơn 23,6 triệu và bệnh

tim mạch sẽ là nguyên nhân chính gây tử vong trên toàn thế giới [40], [149].

Ở Châu Âu, theo công bố mới nhất năm 2013, tim mạch là nguyên nhân gây

47% trường hợp tử vong ở Châu Lục này [90].

Trong đó, nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp là một trong những nguyên

nhân gây tử vong hàng đầu. NMCT xảy ra khi tắc nghẽn đột ngột mạch máu

nuôi dưỡng tim. Cơ chế chủ yếu là do sự không ổn định và nứt ra của mảng

xơ vữa, trên cơ sở đó huyết khối hình thành gây lấp toàn bộ lòng mạch.

Theo thống kê của WHO, hàng năm trên thế giới có 7,3 triệu người chết do

bệnh ĐMV [149]. Dịch tể học NMCT khác nhau từng nước và khu vực. Tại

Mỹ, theo báo cáo năm 2014 của Hội Tim Mạch Hoa Kỳ, tỷ lệ mới mắc

NMCT hằng năm là 515.000 trường hợp và có 205.000 trường hợp NMCT

tái phát. Những trường hợp NMCT lần đầu, có độ tuổi trung bình ở nam là

64,9 và 72,3 với nữ [7]. Tại Châu Âu, cứ mỗi 6 nam giới và mỗi 7 nữ giới

lại có 1 người bị tử vong do NMCT [5]. Tại Anh, năm 2010, tỷ lệ tử vong

do NMCT trên 100.000 dân là 39,2% ở nam và 17,7% ở nữ [104]. Ở Trung

Quốc, tỷ lệ chết do bệnh mạch vành là 100/100.000 ở nam giới và

69/100.000 ở nữ. Ở Châu Phi Đen, tỷ lệ bệnh tim thiếu máu cục bộ chiếm

25% tỉ lệ chết toàn bộ [154].

2

Tại Việt Nam, tuy chưa có số liệu thống kê cụ thể nhưng số người mắc

bệnh tim mạch đặc biệt là số bệnh nhân NMCT ngày càng gia tăng nhanh

chóng [2]. Nếu như những năm 50, NMCT là bệnh rất hiếm gặp thì hiện nay

hầu như ngày nào cũng gặp những bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp nhập viện.

Ở tất cả các quốc gia, các châu lục, chi phí điều trị các bệnh lý tim mạch

trở thành gánh nặng kinh tế. Năm 2010, tại Mỹ ước tính chi phí cho điều trị

bệnh tim mạch là 272,5 tỷ đô la, trong đó bệnh ĐMV là 35,7 tỷ. Đến năm

2030, chi phí này tăng lần lượt là 818,1 và 106,4 tỷ đô la. Ở Châu Âu, chi phí

hàng năm dành cho các bệnh lý tim mạch là 196 tỷ Euro. Năm 2010, tại Pháp,

Régime Général, một bộ phận của bảo hiễm xã hội Pháp phải chi 15,516 tỷ

euro cho các bệnh lý tim mạch [81], [91], [153].

Việc chẩn đoán và điều trị sớm đóng vai trò quyết định trong việc cứu

sống bệnh nhân nhồi máu cơ tim. Các biện pháp can thiệp kịp thời có thể hạn

chế tối đa vùng cơ tim bị chết, hồi phục một số vùng mới tổn thương, giảm

thiểu được tỷ lệ tử vong và những biến cố tim mạch. Hiệu quả điều trị sẽ tốt

nhất nếu bệnh nhân được xử trí trong vòng 01 giờ đầu. Bên cạnh đó, việc tiên

lượng bệnh NMCT cũng đóng vai trò cực kỳ quan trọng; vì đây là yếu tố

quyết định hướng xử trí, theo dõi bệnh, và cũng là cơ sở để giải thích cho

người nhà bệnh nhân.

Chính vì vậy, trong chuyên đề này, chúng tôi sẽ đi sâu vào tìm hiều về

các yếu tố tiên lượng trong nhồi máu cơ tim cấp để việc điều trị, chăm sóc,

theo dõi và dự hậu tốt hơn.

3

II. NỘI DUNG

2.1. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG

2.1.1. Yếu tố nguy cơ

Trong 30 ngày đầu, các yếu tố tiên lượng tử vong bao gồm: tuổi, tình

trạng suy tim sung huyết, huyết áp, nhịp tim lúc nhập viện, vị trí vùng NMCT,

tiền sử NMCT, nữ giới, hút thuốc lá; tiền sử bệnh tim mạch, THA, ĐTĐ…

[21], [31], [82], [115].

Dựa trên thử nghiệm GUSTO- I, Lee và cộng sự mô tả mối liên quan

giữa các yếu tố nguy cơ này với tỉ lệ tử vong theo hình tháp (Hình 1) [39].

Hình 1. Mối giữa các liên quan các yếu tố nguy cơ với tỉ lệ tử vong [39].

4

Trong nghiên cứu của David Hills và cộng sự cho thấy tỉ lệ tử vong tăng

dần theo số lượng các yếu tố nguy cơ (Bảng 1) [70].

BẢNG 1 [70]

Tỷ lệ tử vong 6 tuần đầu sau NMCT theo số lượng các yếu tố nguy cơ

Yếu tố nguy cơ Tỷ lệ tử vong( %)

0 1,5

1 2,3

2 7,0

3 13,0

>= 4 17,2

Tuổi là yếu tố nguy cơ chính làm gia tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân sau

NMCT. Tuổi cao là yếu tố tiên lượng quan trọng và độc lập được chứng minh

trong nhiều nghiên cứu. Trong thử nghiệm GUSTO-1 tử vong sau 30 ngày ở

nhóm > 75 tuổi là 20,5%, ở nhóm < 45 tuổi là 1,1% [83]. Trong thử nghiệm

TIMI II, tử vong sau 42 ngày ở nhóm > 70 tuổi là 11,2% [70].

2.1.2. Vùng nhồi máu trên điện tâm đồ

Vị trí nhồi máu là yếu tố tiên lượng quan trọng ở bệnh nhân NMCT. Vị

trí vùng NMCT vùng trước có nguy cơ tử vong gấp hai lần NMCT vùng dưới.

Thử nghiệm GUSTO-1, tỷ lệ tử vong trong 30 ngày là 9,9% với nhồi máu

vùng trước và 5,0% với vùng dưới [82].

Nghiên cứu ở 4.990 bệnh nhân NMCT cấp được điều trị bằng can thiệp

ĐMV qua da, trong đó NMCT vùng trước chiếm tỷ lệ đến 49,8%. NMCT

vùng trước liên quan với tăng nồng độ CK huyết thanh, giảm phân suất tống

máu thất trái. Trong năm đầu, tỷ lệ tử vong ở nhóm NMCT vùng trước là

8,8% so với 5,8% ở nhóm nhồi máu không phải vùng trước. Tỷ lệ chưa hiệu

chỉnh của hai nhóm này là 1,56 % (Biểu đồ 1)[105].

5

Biểu đồ 1. Liên quan giữa vùng nhồi máu và tử vong [105].

Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày ở nhóm có sóng Q hoại tử là 7% so với

nhóm không có sóng Q là 2% [12].

Thử nghiệm ASSENT-3 trên 4.565 bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh

lên nhằm đánh giá sự giảm đoạn ST sau 180 phút điều trị tiêu sợi huyết. Sự

giảm đoạn ST ≥ 50% sẽ giảm tần suất tử vong 30 ngày và 1 năm so với nhóm

không cải thiện đoạn ST (3,7% so với 7,3% và 6,1% so với 10%, p< 0,001)

[135]. Ngoài ra, sự giảm đoạn ST có liên quan với kích thước vùng nhồi máu,

nồng độ CK huyết thanh và thang điểm QRS của Selvester [75].

2.1.3. Độ rộng của vùng nhồi máu

Tiên lượng xấu nếu độ rộng vùng nhồi máu (khối lượng vùng cơ tim bị

hoại tử) càng lớn, thể hiện trên điện tâm đồ là mức độ chênh hay số chuyển

đạo chênh của ST càng cao, kèm sóng QS của hoại tử xuyên thành thì tỷ lệ tử

vong càng tăng [115]. Trên ECG đoạn ST chênh xuống 0,05mm có tỉ lệ tử

vong hay nhồi máu cơ tim tái phát trong 30 ngày đầu là 10,5% [121].

6

Độ rộng thương tổn cũng như mức độ rối loạn vận động thành tim thúc

đẩy xuất hiện suy tim. Những nghiên cứu trước đây, phân suất tống máu và

thể tích cuối tâm thu thất trái là yếu tố dự báo quan trọng tỷ lệ tử vong [100],

[123]. Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây cho thấy, diện tích nhồi máu có

liên quan trực tiếp đến tái cấu trúc thất trái và là yếu tố quan trọng trong tiên

lượng sau nhồi máu cơ tim cấp, thậm chí trên những trường hợp có chức năng

tâm thu thất trái nằm trong giới hạn bình thường [151].

Ước lượng độ rộng thương tổn bằng nhiều phương pháp khác nhau. Lý

tưởng là các phương pháp không xâm nhập, có thể sử dụng sớm để đánh giá

độ rộng hoại tử cũng mức lan rộng của nó. Những phương pháp thường sử

dụng trên lâm sàng : (1) Định lượng các chất chỉ điểm sinh học, (2) Điện tim,

(3) Siêu âm tim.

2.1.4. CK, CK MB

Từ những năm 1970, trong hai nhóm nghiên cứu độc lập Witteveen et al

và Sobel et al đã đưa việc đo lường các chất chỉ điểm sinh học và diện tích

nhồi máu và mối liên quan với tiên lượng sau NMCT [126], [127], [144].

Và nhiều nghiên cứu sau này chứng tỏ mối tương quan thuận giữa CK,

CK-MB với sự lan rộng của tổn thương và gia tăng tỷ lệ tử vong. Hay nói

cách khác, có thể dùng các men tim này để đánh giá diện tích vùng tổn thương

và qua đưa ra tiên lượng cho các trường hợp NMCT.

Trong thử nghiệm GUSTO-IIb ở 12.142 bệnh nhân NMCT cấp, nồng độ

CK (hoặc CK-MB) có tương quan thuận với tử vong và NMCT tái phát trong

6 tháng [120] (Biểu đồ 2). Giá trị của nồng độ CK huyết thanh cũng có ý nghĩa

tiên lượng ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh có can thiệp động mạch

vành qua da nguyên phát [67].

7

Biểu đồ 2. Mối liên hệ giữa nồng độ CK huyết thanh và tử vong hoặc

NMCT tái phát trong 6 tháng [120].

Nghiên cứu 4.670 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên được

điều trị can thiệp động mạch vành, nồng độ CK và CK-MB là yếu tố tiên

lượng độc lập của rối loạn chức năng thất trái và tử vong 1 năm, với tỷ số

nguy cơ là 2,28 và 1,91 [106].

CK-MB là chất chỉ điểm của sự hoại tử tế bào cơ tim và có giá trị tiên

lượng tử vong. Kết quả nghiên cứu trên 4 thử nghiệm lớn GUSTO IIb,

PARAGON A-B và PURSUIT trên 25.960 bệnh nhân, được phân thành 4

nhóm: (1) CK bình thường + CK-MB bình thường, (2) CK bình thường + CK-

MB tăng, (3) CK tăng + CK- MB bình thường và (4) CK tăng + CM-MB tăng,

thì nhóm thứ 2 có biến cố nhồi máu cơ tim và tử vong trong 180 ngày cao

nhất, chiếm 20,8%, trong khi các nhóm còn lại lần lượt là 14,9%, 14,5% và

18,2% (Biểu đồ 3). Và bất kì nồng độ CK, tăng nồng độ CK-MB liên quan từ

25% đến 49% sự gia tăng các nguy cơ biến cố [54].

8

Biểu đồ 3. Nồng độ CK-MB huyết thanh và tử vong [54].

2.1.5. Troponin I,T

Troponin I (cTnI) và T (cTnT) là là chất chỉ điểm của hoại tử của tế bào

cơ tim với độ nhạy và đặc hiệu cao. Từ khi phát hiện ra cTnT đã đặt ra vấn đề

liệu có mối quan hệ nào thật sự giữa diện tích nhồi máu và nồng độ của nó hay

không ? Để trả lời câu hỏi này, nhiều nghiên cứu được tiến hành.

Năm 1991, Hugo và cộng sự đã mô tả mối liên hệ giữa troponin cTnT

với diện tích tổn thương. Sau đó có rất nhiều công trình nghiên cứu về mối

liên quan này và đã có một kết luận chung là cTnT có mối quan hệ chặt chẽ

với diện tích nhồi máu, tỷ lệ tử vong sau NMCT tăng dần theo nồng độ

Troponin máu, đặc biệt ở những trường hợp NMCTSTCL [76] (Bảng 2) [109],

[110], [112].

9

BẢNG 2 [109], [110], [112]

Một số các nghiên cứu nồng độ Troponin và tử vong trong 30 ngày đầu

Nghiên

cứu Phương pháp Troponin T Tử vong

( %)

Filippo

Ottani et

al ( 2000)

N: 18982

Phân tích gộp từ 21 nghiên cứu từ

năm 1990-2000

Đã được chẩn đoán hội chứng

vành cấp

Tử vong 30 ngày

STEMI

(+) tính

(-) tính

NSTEMI

(+) tính

(-) tính

17,9

9,1

5,9

1,3

E.Magnus

Ohman et

al ( 1999)

GUSTO-III

N: 12666

Đau ngực từ 30ph- 6h

STEMI hay Bloc cành trái

Tử vong 30 ngày

(+) tính

(-) tính

15,7

6,2

E.Magnus

Ohman et

al ( 1996)

GUSTO-IIa

N : 855

Đau ngực trong 12h

ST chênh lên hoặc xuống ít nhất

0.05 mV, Bloc cành trái hay T đảo

ngược ít nhấy 0.1 mV

Tử vong 30 ngày

> 0.1 ng/ml

=< 0.1 ng/ml

11.8

3.9

Trong thử nghiệm GUSTO-III Ở 12.666 bệnh nhân NMCTSTCL: 8,9%

bệnh nhân có Troponin lúc nhập viện tăng (> 0,2 g/l) có tỷ lệ tử vong cao

trong 30 ngày so với Troponin âm tính (15,7% so với 6,2%). Troponin T là

một yếu tố tiên lượng tử vong độc lập trong vòng 30 ngày [110].

Nghiên cứu GUSTO-IIa chứng minh tầm quan trọng của Troponin tăng

sớm và nhẹ ở những bệnh nhân HCVC với đau thắt ngực và biến đổi điện tại

đồ. Trong 801 bệnh nhân NMCT gồm 289 bệnh nhân có tăng nồng độ TnT

(>0,1 g/l). Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày tăng cao có ý nghĩa so với nồng độ

10

TnT thấp (11,8% so với 3,9%, p < 0,001). Đặc biệt, có tương quan tuyến tính

giữa nồng độ TnT với tử vong. Nồng độ TnT có giá trị tiên lượng cao hơn so

với thay đổi điện tâm đồ và men CK-MB (Biểu đồ 4) [109].

Biểu đồ 4. Tỷ lệ tử vong 30 ngày theo nồng độ Troponin T [109].

Trong phân tích gộp 21 nghiên cứu trên cơ sở dữ liệu Medline từ 1990-

2000 gồm 18.982 bệnh nhân HCVC cho thấy nồng độ Troponin T,I có liên

quan với tăng nguy cơ tử vong tim mạch hoặc NMCT tái phát trong 30 ngày

(4,4% so với 8%, OR= 3,44). Nồng độ Troponin T là yếu tố tiên lượng 30 ngày

và dự hậu lâu dài (5 tháng đến 3 năm) ở những bệnh nhân NMCT ST chênh lên

(OR 2,86 và 3,11) hoặc ST không chênh lên (OR 4,19 và 2,79) [112].

2.1.6. BNP (B-type natriuretic peptid) và NT proBNP(N-terminal fragment

pro B-type natriuretic peptid):

BNP là một peptide lợi niệu tim mạch, tập trung chủ yếu ở tâm thất [34],

[37]. Gen biểu lộ BNP nằm trên nhiễm sắc thể số 1. Sau khi giải mã gen BNP,

sản phẩm đầu tiên là Pre-proBNP. Peptid này được phân tách nhờ các enzym

thành tiền hormon (pro-BNP). Sau đó pro-BNP được tách ra thành BNP và NT-

proBNP [88],[140]. NT-proBNP được tiết 70% từ cơ thất, một lượng nhỏ ở cơ

nhĩ, ở não, phổi, thận, động mạch chủ và tuyến thượng thận nhưng với nồng độ

thấp hơn ở nhĩ. Sự phóng thích của NT-proBNP được điều tiết bởi áp lực và thể

11

tích thất trái. Tình trạng gia tăng sức căng thành cơ tim là yếu tố kích thích

mạnh mẽ sự phóng thích BNP và NT- proBNP [88], [140]. Ở bệnh nhân

NMCT, nồng độ BNP và NT-proBNP tăng nhanh chóng sau 4h đầu và đạt đỉnh

tối đa vào thời điểm 20-30 giờ [73].

Đã có nhiều nghiên cứu đã chứng minh mối quan hệ giữa nồng độ của

BNP và NT-proBNP với diện tích nhồi máu, rối loạn chức năng thất trái và tỷ

lệ tử vong sau nhồi máu cơ tim [16], [68], [117], [132].

Trong nghiên cứu trên 2525 bệnh nhân HCVC, gồm 825 NMCT có ST

chênh lên và 565 NMCT không ST chênh lên, cho thấy nồng độ BNP tăng cao

ở những bệnh nhân có độ Killip II, III hay IV, và ở những bệnh nhân có sự

biến đổi trên điện tim, có tăng nồng độ CK-MB. Tỷ lệ tử vong tăng thuận theo

nồng độ BNP, đặc biệt ở nhóm NMCTKSTCL (Biểu đồ 5) [72].

Biểu đồ 5. Tỷ lệ tử vong theo nồng độ BNP [72].

Trong thử nghiệm TACTICS-TIMI 18 trên 1.676 bệnh nhân nhồi máu cơ

tim không ST chênh có tăng BNP trong vòng 2 năm (1997-1999) cho thấy

những trường hợp có nồng độ BNP > 80pg/mL có tỷ lệ tử vong trong 17 ngày

đầu và 6 tháng đầu lần lượt là 2,5% , 8,8% so với nhóm không tăng BNP là

0,7% và 1,8% (Biểu đồ 6). Và BNP và yếu tố tiên lượng độc lập so với các

yếu tố tiên lượng khác [44].

12

Biểu đồ 6. Tỷ lệ tử vong trong 6 tháng đầu theo nồng độ NT- proBNP [44].

Giá trị tiên lượng của NT proBNP cũng gần như tương đương với BNP.

Nghiên cứu GUSTO-IV trên 6809 bệnh nhân HCVCKSTCL cho thấy nguy cơ

mắc biến cố NMCT cấp trong vòng 30 ngày có liên quan đến tình trạng tăng

nồng độ NT-proBNP huyết thanh . Trong trong 30 ngày, tỷ lệ biến cố NMCT

theo các nhóm NT-proBNP (≤ 237, 238-668, 669-1869 và > 1869 ng/L) lần

lượt là là 2,7%, 5,4%, 5,7% và 7,5% , p < 0,001 (Biểu đồ 7) [129].

Biểu đồ 7. Tỷ lệ tử vong trong năm đầu theo nồng độ NT- proBNP [129].

13

Một nghiên cứu khác trên 755 bệnh nhân đau thắt ngực nhập viện tại đơn

vị tim mạch can thiệp nghi ngờ HCVC không có ST chênh lên cho thấy nhóm

bệnh nhân có nồng độ NT-proBNP ≥1654 ng/L có nguy cơ tử vong hơn 26 lần

so với nhóm NT-proBNP ≤112 ng/L [74].

Trong nghiên cứu của Trần Viết An trên 127 bệnh nhân HCVC cho thấy

nhóm bệnh nhân có nồng độ NT-proBNP > 3957ng/ml có tỷ lệ tử vong cao

hơn nhiều so với nhóm có nồng độ NT- ptoBNP ≤ 3957 ng/ml ( p = 0,001) và

NT- proBNP là yếu tố tiên lượng tử vong độc lập (Biểu đồ 8) [1].

Biểu đồ 8. Xác suất sống còn theo điểm cắt nồng độ NT-proBNP [1].

2.1.7. Heart type Fatty Acid Binding Protein (H-FABP)

H-FABP do Giáo sư Tiến sĩ Jan Glatz phát hiện ra vào năm 1988. Đây là

một loại protein ở bào tương, hiện diện chủ yếu trong tế bào cơ tim, có độ nhạy

cảm và độ đặc hiệu cao cho cơ tim. Nhờ có kích thước rất nhỏ và trọng lượng

phân tử thấp (13-15000 dalton) nên chỉ trong vòng 30 phút sau khi cơ tim bị tổn

thương do thiếu máu, H-FABP đã xuất hiện ngay trong máu [58].

14

Có rất nhiều công trình nghiên cứu đã chứng minh vai trò quan trọng của

H-FABP trong chẩn đoán sớm nhồi máu cơ tim cấp cũng như trong việc cung

cấp những thông tin có giá trị tiên lượng mạnh mẽ về những biến cố sau nhồi

máu cơ tim cấp [59], [111], [123]. Tương tự như các Troponin tim, nhiều

nghiên cứu cho thấy mối liên quan thuận giữa nồng độ H- FABP và diện tích

vùng nhồi máu [57], [85], [147].

Biểu đồ 9. Nồng độ H- FABP và tỷ lệ các biến cố sau NMCT [108]

Trong thử nghiệm OPUS-TIMI 16 trên 2287 bênh nhân có hội chứng

vành cấp, có 332 bệnh nhân tăng nồng độ H-FABP (> 8ng/mL). Thử nghiệm

này cho thấy sự tăng nồng độ H-FABP liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong và các

biến cố tim mạch: NMCT tái phát, suy tim sung huyết, trong 30 ngày đầu và

10 tháng (Biểu đồ 9). Tỷ lệ xuất hiện các biến cố tim mạch trong 10 tháng đầu

ở nhóm có tăng H- FABP là 23,5% so với nhóm không tăng là 9,3% [108].

Tỷ lệ tử vong ở các nhóm có nồng độ H-FABP < 8 ng/mL, từ 8-16

ng/mL và > 16 ng/mL lần lượt là 3,1%, 6,9% là 18% [108].

Năm 2007, với thử nghiệm EMMACE-2 trên 1448 bệnh nhân hội chứng

vành cấp, Kilcullen và cộng sự đã chứng minh nồng độ H-FABP tăng là yếu tố

15

quan trọng dự báo tử vong sau NMCT. Trong năm đầu, tỷ lệ tử vong nhóm bệnh

nhân có nồng độ H-FABP < 5,8 µg/l là 2,1% so với 22,9% ở những trường hợp

có nồng độ > 5,8 µg/l [69]. Sau này, nghiên cứu của Viswanathan, thêm một lần

nữa cho thấy H-FABP có giá trị tiên lượng độc lập sau NMCT [137].

Biểu đồ 10. Nồng độ TnI, H- FABP và tỷ lệ tử vong trong năm đầu [78].

Men tim H- FABP còn giúp xác định những đối tượng có nguy cơ cao

trên tất cả các dải giá trị Troponin I. Với những trường hợp có H- FABP và

troponin I âm tính thì tỷ lệ tử vong trong 6 tháng đầu là 0%. Với những trường

hợp có H-FABP dương tính và troponin I âm tính thì có nguy cơ tử vong trong

năm đầu cao (Biểu đồ 10) [78].

2.1.8. Đường huyết

Đái tháo đường tăng nguy cơ tử vong tại bệnh viện ít nhất 1,5-2 lần so với

bệnh nhân không đái tháo đường [48], [131]. Đặc biệt, phụ nữ kèm đái tháo

đường tiên lượng xấu hơn, gia tăng tần suất suy tim sung huyết, nhồi máu cơ tim

tái phát và thiếu máu cơ tim sau nhồi máu cơ tim (Biểu đồ 11) [18], [52], [62].

16

Biểu đồ 11. Nồng độ đường huyết và biến cố tim mạch [52].

Tăng đường huyết phản ứng có tương quan chặt chẽ với tỷ lệ tử vong.

Trong nghiên cứu gộp gồm 15 thử nghiệm, nồng độ đường huyết lúc nhập

viện liên quan với tình trạng tử vong tại bệnh viện và suy tim sau nhồi máu

[36]. Những bệnh nhân không có đái tháo đường, có nồng độ đường huyết ≥

6,1-8,0 mml/L có nguy cơ tử vong gấp 3,9 lần so với nhóm không có đái

đường mà nồng độ đường huyết < 6,1 mmol/L. Nồng độ đường huyết > 8,0-

10,0 mmol/L làm tăng nguy cơ sốc tim và suy tim. Bệnh nhân đái tháo đường,

nồng độ đường huyết ≥ 10,0-11,0 mmol/L thì nguy cơ tử vong tăng vừa phải

(nguy cơ tương đối 1,7 lần).

Trong nghiên cứu ACOS, trong 5.866 bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST

chênh lên thì 63,1% trường hợp có nồng độ đường huyết > 120mg/dL. Nồng

độ đường huyết tăng lúc nhập viện (> 150mg/dL) có tăng nguy cơ tử vong

2,86 lần và các biến cố tim mạch (tử vong, nhồi máu cơ tim tái phát, đột quỵ)

tăng 1,88 lần [102].

17

Biểu đồ 12. Đường huyết lúc nhập viện và tỷ lệ tử vong [125].

Có nhiều bằng chứng về việc mức đường huyết cao ở bệnh nhân đái tháo

đường và tăng đường huyết phản ứng ở bệnh nhân không đái tháo đường liên

quan với dự hậu xấu sau nhồi máu cơ tim cấp và kiểm soát chặt chẽ mức

đường huyết có thể mang lại lợi ích [15]. Đặc biệt, tăng đường huyết lúc nhập

viện là yếu tố tiên lượng xấu. Điều này được chứng minh trong nghiên cứu

trên 13.526 bệnh nhân hội chứng vành cấp, nồng độ đường huyết lúc nhập

viện 100-125, 126-199, 200-299 và ≥ 300mg/dL có nguy cơ tử vong bệnh viện

tương ứng 0,73%, 1,24%, 1,87% và 2,34% (Biểu đồ 12) [125]. Trong một

nghiên cứu trên 16.871 bệnh nhân NMCT cấp, mức đường huyết > 120mg/dL

có nguy cơ tử vong cao và tăng nguy cơ 1,8 lần mỗi 10mg/dL [80].

Bệnh nhân nhồi máu cơ tim kèm đái tháo đường có dự hậu xấu hơn bệnh

nhân không có đái tháo đường và kiểm soát mức đường huyết chặt chẽ nên

được duy trì sau khi xuất viện. Khuyến cáo của ACC/AHA, mục tiêu HbA1C

là < 7%, phù hợp với mục tiêu điều trị đái tháo đường type 2 [15].

2.1.9. Chức năng thận

Bệnh nhân nhồi máu cơ tim có suy thận mạn hoặc bệnh thận giai đoạn

cuối sẽ có dự hậu xấu. Tầm quan trọng của chức năng thận được khảo sát qua

nhiều nghiên cứu [10], [89], [124], [150].

18

Phân tích dữ liệu trong thử nghiệm VALIANT ở 14.527 bệnh nhân NMCT

cấp có kèm suy tim, rối loạn chức năng thất trái hoặc cả hai [10]. Khảo sát tỷ lệ

tử vong trong 3 năm ở những bệnh nhân có ước lượng độ lọc cầu thận (GFR) ≥

75, 60-74,9; 45-59,9 và < 45 ml/phút/1,73m2 là 14,1%; 20,5%; 28,9% và

45,5%. Sau khi điều chỉnh các yếu tố nguy cơ khác, nguy cơ tử vong hoặc các

biến cố tim mạch gia tăng có ý nghĩa với sự giảm độ lọc cầu thận (HR = 1,1

mỗi 10 đơn vị khi giảm độ lọc cầu thận < 81 ml/phút/1,73m2). Điều đó cho thấy

mức độ lọc cầu thận càng giảm thì tỷ lệ tử vong càng tăng (Biểu đồ 13.)

Tổng hợp từ 130.099 bệnh nhân lớn tuổi nhập viện vì nhồi máu cơ tim

cấp cho thấy suy thận có liên quan chặt chẽ với khả năng sống sót sau nhồi

máu cơ tim. Tỷ lệ tử vong sau 1 năm lần lượt là 24%, 46% và 66% ở bệnh

nhân không kèm suy thận (Cr máu <1,5 mg/dL), suy thận nhẹ (Cr máu từ 1,5-

2,4 mg/dL) và suy thận trung bình (Cr máu từ 2,5-3,9 mg/dL) [124].

Biểu đồ 13. Nguy cơ tử vong và độ lọc cầu thận.

2.1.10. Số lượng bạch cầu máu

Tăng số lượng bạch cầu, một dấu chỉ điểm viêm, sẽ tăng các biến cố tim

mạch và tử vong tại bệnh viện, ngắn hạn và lâu dài ở bệnh nhân nhồi máu cơ

tim cấp [23], [24], [35], [64], [86], [114].

19

Đặc biệt, tỷ số bạch cầu Neutrophil/Lymphocyte là một yếu tố tiên lượng

tử vong ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên rõ ràng hơn số lượng

bạch cầu chung [107].

Thử nghiệm TACTICS-TIMI 18 đã chứng minh giá trị tiên lượng của số

lượng bạch cầu ở bệnh nhân NMCTKSTCL hoặc ĐTNKÔĐ. Số lượng bạch

cầu tăng liên quan với tỷ lệ tử vong 6 tháng lần lượt là 1,5%; 3,6% và 5,1% ở

nhóm bạch cầu < 6.650/ L; 6.650-10.110/ L và > 10.110/ L [118].

Trong nghiên cứu ở 153.213 bệnh nhân NMCT ≥ 65 tuổi cho thấy số

lượng bạch cầu tăng làm tăng nguy cơ xuất hiện các biến cố tim mạch lúc

nhập viện cũng như tỷ lệ tử vong tại bệnh viện và trong 30 ngày đầu. Trong

nhóm này, tỷ lệ tử vong bệnh nhân có số lượng bạch cầu cao là 30,2% so với

10,3% ở bệnh nhân có số lượng bạch cầu thấp (OR 2,37) [24]. Ở một nghiên

cứu khác trên 10.288 bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp hay có nguy cơ cao

đau ngực không ổn định, cũng cho thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa số

lượng bạch cầu với tỷ lệ tử vong trong 30 ngày đầu (Biểu đồ 14)[35].

Thử nghiệm TIMI 10A và B, tỷ lệ tử vong trong 30 ngày ở nhóm bệnh

nhân có số lượng bạch cầu 5 -10x109/L, 10- 15 x109/L và >15 x109/L lần lượt

là 4,9%, 3,8% và 10,4% [23]. Số lượng bạch cầu còn có ý nghĩa trong tiên

lượng dài hạn [67], [77].

Biểu đồ 14. Liên quan giữa bạch cầu và tử vong trong 30 ngày đầu [35].

20

Số lượng bạch cầu đa nhân trong 24 giờ sau can thiệp động mạch vành

qua da có tương quan thuận với kích thước vùng nhồi máu (r =0,37, p<0,001),

tương quan nghịch với phân suất tống máu thất trái (r =-0,22, p<0,001) và là

yếu tố tiên lượng độc lập các biến cố tim mạch [38].

2.1.11. Protein phản ứng C độ nhạy cao (hs-CRP)

Theo Hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) và Trung tâm kiểm soát dự phòng

bệnh tật thì CRP có giá trị rất lớn trong trong tiên lượng nguy cơ các bệnh tim

mạch [133]. Nhờ những kĩ thuật hiện nay, CRP đã có thể được phát hiện ở

mức nồng độ thấp, gọi là hs-CRP.

Nồng độ hs-CRP ở bệnh nhân NMCT cấp có khuynh hướng gia tăng dần

và cao nhất ở giờ 48. Nồng độ hs-CRP ở bệnh nhân NMCT cấp cao hơn hẳn so

với bệnh nhân ĐTNOĐ, ĐTNKOĐ, nhóm không bệnh ĐMV [4], [3], [134].

Nghiên cứu trên 1.042 bệnh nhân NMCTKSTCL, tỷ lệ tử vong tại bệnh

viện cao ở những bệnh nhân có nồng độ hs-CRP > 10mg/L [101].

Trong thử nghiệm TIMI-11A đánh giá CRP độc lập và phối hợp với

cTnT trên bệnh nhân hội chứng vành cấp, Morrow và cộng sự thấy nồng độ

hs-CRP tăng cao trên những bệnh nhân tử vong trong quá trình theo dõi so với

những trường hợp sống sót. Nguy cơ tử vong trong 14 ngày những những

trường hợp vành cấp với CRP ≥ 1,55 mg/dL và cTnT âm tính là 5,8% [93].

Nghiên cứu 786 bệnh nhân NMCTSTCL cho thấy nồng độ hs-CRP

huyết thanh trong tương quan độc lập với tăng nguy cơ tử vong 30 ngày.

Nhóm bệnh nhân có nồng độ hs-CRP cao (10,5-74,5 mg/L) tăng nguy cơ tử

vong 30 ngày hơn 1,7 lần so với nhóm nồng độ thấp (0,1-6,4 mg/L) [53].

Nghiên cứu của Oltrona và cs trên 808 bệnh nhân NMCTSTCL, giá trị điểm

cắt tiên lượng tử vong 30 ngày của nồng độ hs-CRP huyết thanh là > 10 mg/L

và nguy cơ tử vong hoặc NMCT tăng lên 1,9 lần [96].

21

2.1.12. Thiếu máu

Sự hiện diện tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh

lên là một yếu tố tiên lượng. Trong thử nghiệm lâm sàng trên 14.503 bệnh

nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên, nguy cơ về tử vong tim mạch trong 30

ngày là 1,21 cho mỗi 1g/dL giảm của Hb khi < 14 g/dL [119].

Tình trạng thiếu máu lúc nhập viện hoặc sau xuất viện cũng gây tăng

nguy cơ tử vong [19], [92]. Với những trường hợp có tứ phân vị thứ ba và thứ

tư của điểm GRACE kèm thiếu máu thì có nguy cơ tử vong gấp 2 lần so với

những trường hợp không thiếu máu (Biểu đồ 15) [92].

Biểu đồ 15. Tỷ lệ tử vong theo điểm GRACE và thiếu máu[92].

Thử nghiệm InTIME II-TIMI 17 ở 14.373 bệnh nhân nhồi máu cơ tim

cấp ST chênh lên, mức Hb < 15 g/dL và CrCl < 100 ml/phút là yếu tố nguy cơ

độc lập với tình trạng tử vong (nguy cơ tăng 1,22 lần cho mỗi 1g/dL giảm Hb

và 1,23 lần cho mỗi 10ml/phút giảm CrCl). Chỉ số LI (laboratory index= (15 –

Hb) + (100 – CrCl)/8) rất có giá trị tiên lượng và được chứng minh qua thử

nghiệm ExTRACT-TIMI 25 trên 18.427 bệnh nhân (Biểu đồ 16) [56].

22

Biểu đồ 16. Chỉ số LI và tỷ lệ tử vong [56].

2.1.13. Rối loạn chức năng thất trái

2.1.13.1. Suy tim

Tần suất xuất hiện suy tim sau NMCT biến thiên từ 30- 40 % [141].

Hình 2. Rối loạn chức năng thất trái sau nhồi máu cơ tim

23

Cơ chế suy tim sau nhồi máu được tóm tắt trong Hình 2 [71], [51]. Năm

1967, Killip & Kimball nghiên cứu trên 250 bệnh nhân NMCT đã công bố tỷ lệ

tử vong tùy theo phân độ Killip. Đây là bảng phân độ đơn giản dựa trên các

triệu chứng lâm sàng của suy tim. Bệnh nhân có phân độ Killip càng cao thì có

tỷ lệ tử vong càng cao trong 30 ngày đầu sau NMCT cấp (Bảng 3) [79].

BẢNG 3 [79] Phân độ Killip và tử vong

Phân độ Biểu hiện Tỷ lệ tử vong (%)

Độ I Không có suy tim 6

Độ II Suy tim trái, ran ở phổi 17

Độ III Phù phổi 38

Độ IV Sốc tim 81

Các nghiên cứu sau này cũng thấy rằng suy tim (phân độ Killip II, III)

là yếu tố tiên lượng quan trọng. Trong một thử nghiệm NRMI-2 (the Second

National Registry of Myocardial Infarction) gồm 190.518 bệnh nhân NMCT

cấp, trong đó 36.303 bệnh nhân (19%) có phân độ suy tim theo Killip II hoặc

III có tỷ lệ tử vong cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không suy tim (21,4% so

với 7,2%) [152].

Tương tự, phân tích dữ liệu ở 13.707 bệnh nhân hội chúng vành cấp của

Trung tâm GRACE: nhóm Killip II hoặc III chiếm 13% với tỷ lệ tử vong bệnh

viện tăng cao hơn nhóm không suy tim (12% so với 2,9%), cũng như tử vong

sau 6 tháng (8,5% so với 2,8%). Trong nghiên cứu này, nhóm bệnh nhân tiến

triển suy tim sau nhập viện có tỷ lệ tử vong bệnh viện cao (17,8%) [130].

Trong thử nghiệm GUSTO-I (1995) của Lee KL, Woodlief LH, Topol EJ

và cộng sự trên 41,021 bệnh nhân cũng cho kết quả tương tự (Bảng 4) [82]. Ở

bệnh nhân NMCT cấp có thể xuất hiện rối loạn chức năng tâm thu và tâm

trương. Rối loạn chức năng tâm thu, tâm trương trên lâm sàng có tiên lượng

xấu hơn nhóm không có tình trạng sung huyết phổi [26].

24

BẢNG 4 [82] Tỷ lệ tử vong 30 ngày dựa trên phân độ KILLIP

Độ Bệnh nhân (%) Tỷ lệ tử vong

I 85 5,1

II 13 13,6

III 1 32,2

IV 1 57,8

Rối loạn chức năng tâm thu chủ yếu ảnh hưởng đến giảm cung lượng

tim và phân suất tống máu. Nhiều thử nghiệm lâm sàng cho thấy phân suất

tống máu là yếu tố độc lập và quan trọng trong dự báo đột tử. Phân suất tống

máu giảm làm tăng nguy cơ đột tử và nguy cơ xảy ra rối loạn nhịp [22], [32],

[98], [99]. Rối loạn chức năng tâm thu đơn độc sau NMCT là yếu tố tiên

lượng tử vong. Nghiên cứu GISSI-2 ở 10.219 bệnh nhân NMCT sống còn

được theo dõi tử vong chung trong 6 tháng, suy chức năng tâm thu thất trái

sớm có tương quan chặt chẽ với tình trạng tử vong (RR= 2,41; 95% CI, 1,87-

3,09) (Biểu đồ 17) [50], [138].

Biểu đồ 17. Phân suất tống máu thất trái và tử vong [50].

25

Rối loạn chức năng tâm trương dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch phổi và

sung huyết phổi. Tần suất tử vong sau NMCT cấp có liên quan với sự đổ đầy

tâm trương hạn chế. Tổng hợp 16 nghiên cứu ở 3.855 bệnh nhân NMCT, được

theo dõi từ 2 tuần đến 5 năm. Kết quả: 776 (20%) bệnh nhân có hạn chế đổ

đầy thất, 580 bệnh nhân tử vong (247 bệnh nhân có hạn chế đổ đầy thất) và

nguy cơ tử vong là 4,1% (CI 95%, 3,38 – 4,99) [142].

2.1.13.2. Sốc tim

Sốc tim là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim

cấp. Tỷ lệ sốc tim chiếm từ 5 đến 10% và hai phần ba các trường hợp tử vong

sau vài tuần [128].

Sốc tim là một biểu hiện lâm sàng nặng nhất của tình trạng suy thất trái.

Độ rộng thương tổn thất trái, khiếm khuyết cơ học chẳng hạn thủng vách liên

thất, đứt cơ nhú hoặc nhồi máu thất phải ưu thế làm tăng tỷ lệ xuất hiện sốc

tim [20], [113]. Nhiều yếu tố dự báo xuất hiện tình trạng sốc tim : tuổi cao,

tiền sử nhồi máu cơ tim (đặc biệt vùng trước), suy tim sung huyết, tiền sử đái

tháo đường, rung nhĩ, tần số tim cao và ngừng tim [26], [69].

Biểu đồ 18. Tình trạng sốc tim và tử vong [45].

Nghiên cứu 1.345 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên, có 7,2%

26

bệnh nhân có biến chứng sốc tim. Tử vong trong 30 ngày ở bệnh nhân có biến

chứng sốc tim cao hơn nhóm không sốc tim (11,1% so với 1,7%, p= 0,0005).

Tổn thương thân chung động mạch vành trái gây biến chứng sốc tim cao hơn

có ý nghĩa (20,7% so với 3%, p < 0,0001) (Biểu đồ18) [45].

Trong can thiệp mạch vành cho qua da, tần suất tử vong ở những bệnh

nhân nhồi máu cơ tim có sốc tim gia tăng ở những trường hợp dòng chảy

TIMI thấp [9].

2.1.14. Thiếu máu cơ tim tái phát

Thiếu máu cơ tim tái phát có thể triệu chứng (đau thắt ngực lúc nghỉ hoặc

hoạt động nhẹ) hoặc không. Nhiều nghiên cứu chứng minh đây là yếu tố tiên

lượng xấu [17], [29], [47].

Nhồi máu cơ tim tái phát là thường gặp. Thử nghiệm GUSTO-I đánh giá

40.484 bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên được điều trị tiêu sợi huyết.

Thiếu máu cơ tim tái phát xảy ra ở 8.131 bệnh nhân (20%), gồm 4.488 trường

hợp đau thắt ngực, 3.021 trường hợp đau thắt ngực và thay đổi đoạn ST, 337

trường hợp đau thắt ngực và rối loạn huyết động và 285 trường hợp đau thắt

ngực, thay đổi đoạn ST và rối loạn huyết động [29].

Thử nghiệm này cũng cho thấy rằng :

Thiếu máu cơ tim tái phát thường gặp ở giới nữ, có nhiều yếu tố nguy

cơ tim mạch, ít được điều trị heparin tĩnh mạch và tổn thương động

mạch vành nhiều và rộng.

Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày và 1 năm tăng cao ở những bệnh nhân có

rối loạn huyết động, đặc biệt nếu có suy tim.

Nhồi máu cơ tim tái phát tăng lên nếu có đau ngực và sẽ tỷ lệ này sẽ

cao hơn ở những trường hợp có thay đổi trên điện tim, rối loạn huyết

động hay cả hai (Biểu đồ 19).

27

Biểu đồ 19. Đau thắt ngực sau nhồi máu và thay đổi đoạn ST trong tiên

đoán NMCT tái phát [29].

Tương tự, trong nghiên cứu GUSTO-IIb trên 4.125 bệnh nhân nhồi máu

cơ tim cấp có ST chênh lên, thiếu máu cơ tim tái phát gặp ở 23% trường hợp.

Biểu đồ 20. Thiếu máu cơ tim tái phát và tỷ lệ sống còn ) [17].

28

Trong nhóm này, tỷ lệ sống của nhóm không nhồi máu và nhồi máu không

kháng trị cao hơn so với nhồi máu kháng trị (Biểu đồ 20)[17].

2.1.15. Rối loạn nhịp tim

Sự xuất hiện rối loạn nhịp trong 24 - 48 giờ sau nhồi máu cơ tim là tiên

lượng xấu. Rối loạn nhịp thường gặp là rung nhĩ và các rối loạn nhịp thất.

Rung nhĩ là dạng rối loạn nhịp trên thất thường gặp sau nhồi máu cơ tim.

Thử nghiệm GUSTO-1 gồm 40.891 bệnh nhân, tần suất rung nhĩ khoảng 2,5%

lúc nhập viện và 7,9% trong thời gian nằm viện. Những bệnh nhân rung nhĩ

thường có tổn thương 3 nhánh động mạch vành và tỷ lệ tử vong trong 30 ngày

cao hơn nhóm bệnh nhân không rung nhĩ (Biểu đồ 21) [41].

Biểu đồ 21. Rung nhĩ và tỷ lệ sống còn [41].

Thử nghiệm GUSTO-3 ở 13.858 bệnh nhân sau NMCT, tần suất xuất

hiện rung nhĩ trong thời gian nằm viện là 6,54%. Tần suất xuất hiện những

biến chứng tim mạch ở nhóm này cũng cao hơn nhóm không có rung nhĩ và

nguy cơ tử vong trong 30 ngày là 15% so với 6% không có rung nhĩ [148].

Trong thử nghiệm GISSI-3, khảo sát 17.944 bệnh nhân nhồi máu cơ tim

cấp trong 24 giờ đầu. Rung nhĩ kịch phát chiếm 7,8%. Sau khi hiệu chỉnh

những yếu tố nguy cơ khác, bệnh nhân nhồi máu cơ tim kèm rung nhĩ có tần

suất tử vong cao cả trong bệnh viện (12,6% so với 5% không rung nhĩ) và sau

29

4 năm (nguy cơ tương đối là 1,78) [116]. Kết quả tương tự, trong một nghiên

cứu ở 4108 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp nhập viện tại 16 bệnh viện khu

vực [60]. Sự liên quan giữa rung nhĩ với tử vong tăng lên không phải là do bản

chất rối loạn nhịp, mà là những yếu tố khác liên quan với nó, đặc biệt là suy

tim, sốc hoặc rối loạn nhịp thất nguy hiểm [27], [60].

Rối loạn nhịp thất sau nhồi máu cơ tim cấp biến thiên từ ngoại tâm thu

thất cho đến rung thất. Tần suất xuất hiện rối loạn nhịp thất gồm:

Ngoại tâm thu thất 10-93%.

Nhanh thất 3-39%.

Rung thất 4-20%.

Ngoại tâm thu thất sớm không liên quan với tiên lượng ngắn hạn và lâu

dài sau nhồi máu cơ tim. Tuy nhiên, ngoại tâm thu thất đa dạng kéo dài 48-72

giờ sau nhồi máu cơ tim có thể làm tăng nguy cơ rối loạn nhịp về sau [30].

Tần suất rung thất cũng được ghi nhận trong thử nghiệm GISSI-2 ở

9.720 bệnh nhân. Rung thất sớm (< 4 giờ) chiếm 3.1%, rung thất muộn (> 4

đến 48 giờ) là 0,6%. Trong đó, rung thất nguyên phát (không có suy tim hoặc

sốc tim) liên quan với tình trạng tử vong bệnh viện [139]. Nhiều thử nghiệm

lâm sàng xác định một số yếu tố gây tăng nguy cơ rung thất, bao gồm [55],

[139]:

Hạ kali máu

Huyết áp thấp

Vùng nhồi máu rộng.

Nam giới

Hút thuốc lá

Thử nghiệm GUSTO-1 ở 40.895 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST

chênh lên, tỷ lệ rối loạn nhịp thất dạng nhanh thất hoặc rung thất chiếm 10,2%

30

trong đó: 3,5% nhanh thất, 4,1% rung thất và 2,7% nhanh thất và rung thất.

Nếu loại trừ những trường hợp sốc tim, nhóm rung thất/ nhanh thất có tỷ lệ tử

vong bệnh viện cao nhóm không rung thất/ nhanh thất (Bảng 5)[103].

BẢNG 5 [103] Rối loạn nhịp thất và tỷ lệ tử vong

Tử vong Nhanh thất Rung thất Nhanh thất và

rung thất

Không nhanh

thất/ rung thât

Tại bệnh viên 9,2 15,0 28,4 2,3

Trong 30 ngày 8,8 15,1 29,3 2,7

Trong 1 năm 14,4 17,0 33,3 5,3

Nhịp nhanh thất có liên quan với tăng tỷ lệ tử vong bệnh viện là do ngưng

tim và lan rộng vùng nhồi máu. Thử nghiệm TIMI-II, nhịp nhanh thất hoặc

rung thất trong 24 giờ đầu chiếm 1,9% mà không có bằng chứng về tụt huyết

áp hoặc suy tim. Những bệnh nhân này có tần xuất tử vong cao (20,4% so với

1,6% không rối loạn nhịp thất), nhưng không có sự khác biệt về tình trạng tử

vong muộn ở nhóm bệnh nhân sống còn sau 21 ngày [28].

Nhip nhanh xoang cũng thường gặp ở những bệnh nhân NMCT cấp.

Tăng nhịp tim thường phản ánh mức độ hoạt hóa của hệ thần kinh giao cảm.

Những bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có nhịp tim nhanh ≥ 100 lần/phút hay

gặp ở những trường hợp nhồi máu cơ tim vùng trước và rộng, rối loạn chức

năng thất trái và có tiên lượng xấu [42].

2.2. CÁC THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ

Trước những năm 1990, nghiên cứu GUSTO-IIb khảo sát ở 12.142 bệnh

nhân hội chứng mạch vành cấp: trong số bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh

lên có 11% nong động mạch, và ở nhóm nhồi máu cơ tim không ST chênh lên

và đau thắt ngực không ổn định được chụp mạch vành và tái tưới máu chiếm

31

57 và 34%. Tần suất tử vong ở 3 nhóm trong cùng thời điểm như sau:

Tử vong trong 30 ngày: 6,1 (Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên);

5,6 (nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên) và 2,4% (đau thắt ngực

không ổn định) .

Tử vong trong 6 tháng: 8,0-8,8-5,0%.

Tử vong trong 1 năm: 9,6 -11,1-7,0%.

Bên cạnh đó, trong khảo sát 10.000 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp

ở 103 bệnh viện của 25 quốc gia Châu Âu cho thấy: tỷ lệ tử vong bệnh viện ở

nhóm nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên cao hơn nhồi máu cơ tim cấp

không ST chênh lên tương ứng 14% và 12%, và tử vong trong 30 ngày là 11%

và 7,4%. Nhóm đau thắt ngực có tỷ lệ tử vong trong 30 ngày thấp nhất (1,7%).

Từ đó, các nghiên cứu lớn đã xây dựng các thang điểm để tiên lượng

nguy cơ tử vong trên những bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp nhằm xây

dựng những chiến lược điều trị tốt nhất.

Năm 1998, nghiên cứu nhồi máu cơ tim ở đa trung tâm đánh giá dữ liệu ở

170.143 bệnh nhân (có hoặc không có ST chênh lên) nhằm xác định nhóm

bệnh nhân nguy cơ cao [26]. Một số yếu tố nguy cơ cao bao gồm: trên 70 tuổi,

nhồi máu cơ tim cũ, phân độ Killip lúc nhập viện, nhồi máu cơ tim vùng trước

và kết hợp tụt huyết áp và nhịp tim nhanh.

Trong nghiên cứu GUSTO ở 41.021 bệnh nhân, tìm thấy các yếu tố tiên

lượng tử vong trong 1 năm ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim sống còn sau 30

ngày [33]:

- Yếu tố nhân trắc học: tuổi, nhẹ cân.

- Vùng nhồi máu cơ tim rộng: phân độ Killip cao, tụt huyết áp, nhịp tim

nhanh, QRS rộng.

32

- Yếu tố nguy cơ tim mạch: hút thuốc lá, tăng huyết áp và tai biến mạch

máu não cũ.

- Rối loạn nhịp

Trên cơ sở những kết quả và phân tích các thử nghiệm và trung tâm lớn,

có nhiều thang điểm nguy cơ để đánh giá tiên lượng ngắn hạn và dài hạn ở

bệnh nhân NMCT ST chênh lên [46], [63], [66], [87], [95], [97], [136].

2.2.1. Thang điểm TIMI

Ban đầu, chỉ số nguy cơ TIMI do Antman và cộng sự phát triển gồm 7

yếu tố đánh giá dành cho NMCT không có ST chênh (Bảng 6).

BẢNG 6

Thang điểm TIMI đối với HCMV cấp không có ST chênh lên

Yếu tố Điểm Yếu tố Điểm

Tuổi > 65 1 Tăng men tim 1

≥ 3 yếu tố nguy cơ BMV 1 Có thay đổi đoạn ST 1

Tiền sử hẹp ĐMV ≥ 50

%

1

Tiền sử dùng Aspirin 7

ngày trước nhập viện

1 ≥ 2 cơn đau thắt ngực

trong vòng 24h

1

0-2: nguy cơ thấp 3-4: nguy cơ vừa >4: nguy cơ cao

Chỉ số này được đánh giá trong thử nghiệm TIMI 11B và nghiên cứu

ESSENCE gồm 2 nhóm được điều trị bằng Heparin không phân đoạn và

enoxaparin. Sau đó, dựa trên thử nghiệm In-TIMI II tiến hành ở 15.000 bệnh

nhân, Morrow DA và cộng sự đưa ra chỉ số TIMI để tiên lượng tử vong 30

ngày và 1 năm cho những bệnh nhân NMCT có ST chênh (Bảng 7).

Thang điểm này đã được đánh giá trong thử nghiệm TIMI- 9. Chỉ số

TIMI có giá trị tiên lượng ngắn hạn và cả dài hạn: càng nhiều chỉ số nguy cơ

TIMI thì tỉ lệ tử vong trong 30 ngày và sau 1 năm càng tăng sau NMCT cấp

[41], [61], [95].

33

BẢNG 7

Thang điểm TIMI đối với HCMV cấp có ST chênh lên

Yếu tố Điểm

Tuổi

64- 74

≥ 75

2

3

HA tâm thu< 100mgHg 3

Nhịp tim> 1001/p 2

Độ Killip II-IV 2

ST chênh lên thành trước hay block nhánh trái 1

Tiền căn ĐTĐ, THA, Đau thắt ngực 1

Cân nặng <67kg 1

Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng dến khi được

điều trị tái thông > 4 giờ 1

0-2: nguy cơ thấp 3-4: nguy cơ vừa >4: nguy cơ cao

Chỉ số TIMI càng cao thì tần suất xuất hiện các biến cố (tử vong chung,

nhồi máu cơ tim mới hoặc tái phát, hoặc thiếu máu cơ tim nặng cần phải thông

mạch vành trong 14 ngày) ở bệnh nhân HCVCKSTCL càng cao (Biểu đồ 22) [13].

Biểu đồ 22. Điểm nguy cơ TIMI đối với Hội chứng vành cấp không ST

chênh lên [13].

34

Và tỷ lệ tử vong hoặc nhồi máu cơ tim trong 30 ngày và 1 năm ở bệnh

nhân hội chứng vành cấp không có ST chênh được miêu tả ở Biểu đồ 23.

Biểu đồ 23. Tỷ lệ tử vong hoặc nhồi máu cơ tim trong 30 ngày và 1

năm ở hội chứng vành cấp không ST chênh lên theo điểm TIMI [61]

Điểm từ 0 đến >8 điểm, tiên lượng tử vong trong 30 ngày là 0,8-39,5%,

tử vong trong một năm ở những bệnh nhân sống còn sau 30 ngày từ 1-16,3%

(Biều đồ 24) [95]. Thang điểm cũng được đánh giá qua thử nghiệm lớn

NRMI-3 trên 84.029 bệnh nhân NMCT [94].

Biểu đồ 24. Tỷ lệ tử vong theo điểm TIMI ở Hội chứng vành cấp ST chênh lên [95].

35

2.2.2. Chỉ số nguy cơ TIMI

Chỉ số nguy cơ TIMI là một mô hình đơn giản xuất phát từ thử nghiệm

InTIME-II ở 13.253 bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên, được điều trị

tiêu sợi huyết và theo dõi trong thời gian nằm viện để dự đoán tỷ lệ tử vong

bệnh viện. Chỉ số nguy cơ TIMI (TRI: TIMI risk index) được tính theo

phương trình, chia theo 5 nhóm nguy cơ (Bảng 8) [97]:

Nhịp tim x [Tuổi/10]2

TRI = ----------------------------

Huyết áp tâm thu

BẢNG 8 [97]

Nguy cơ tử vong theo chỉ số nguy cơ TIMI

Chỉ số nguy cơ Nhóm nguy cơ

Nguy cơ tử vong

24 giờ Bệnh viện 30 ngày

≤ 12,5 1 0,2 0,6 0,8

> 12,5 – 17,5 2 0,4 1,5 1,9

> 17,5 – 22,5 3 1,0 3,1 3,3

> 22,5 – 30 4 2,4 6,5 7,3

> 30 5 6,9 15,8 17,4

Chỉ số nguy cơ TIMI được áp dụng cho hơn 153.486 bệnh nhân nhồi

máu cơ tim ST chênh lên thuộc Trung tâm kiểm soát nhồi máu cơ tim của Hoa

Kỳ [145]. Nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa chỉ số nguy cơ TIMI và

phân tầng tử vong bệnh viện: khoảng 0,6 đến 60% từ điểm số thấp (0 - <10

điểm) đến điểm số cao nhất (≥ 80 điểm) ở những bệnh nhân được điều trị tái

tưới máu và từ 1,9 – 52,2% trong những bệnh nhân không được tái tưới máu

[145]. Với những trường hợp nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên, nghiên

36

cứu của Trung tâm kiểm soat nhồi máu Hoa Kỳ cho thấy đối với các nhóm có

nguy cơ thấp (TRI < 30) thì tỷ tệ tử vong tại bệnh viện tương đương với

NMCT ST chênh. Tuy nhiên tỷ lệ nhóm bệnh nhân NSTEMI có nguy cơ trung

bình và cao ( TRI ≥ 30) thì tỷ lệ tử vong thấp hơn so với nhóm STEMI có hay

không điều trị tái tưới máu [146].

2.2.3. Thang điểm nguy cơ MAYO

Một nghiên cứu đoàn hệ gồm 1212 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp nhập

đơn vị chăm sóc mạch vành tại Mayo Clinic từ 1988-2000, trong đó 809 dữ

liệu bệnh nhân trước năm 1997 và 403 dữ liệu bệnh nhân sau 1997. Gồm 8

yếu tố tiên lượng: tuổi, giới, huyết áp tâm thu, creatinin, đoạn ST, khoảng

QRS, phân độ Killip và vùng nhồi máu (Bảng 9) [143].

BẢNG 9 [143]

Thang điểm MAYO

Yếu tố nguy cơ Điểm Yếu tố nguy cơ Điểm

Tuổi >80 2 ST chênh xuống:

1-2mV

>2mV

1

3

Giới nữ 3 QRS ≥100ms 1

HA tâm thu ≤140 3 Phân độ Killip >I 1

Creatinin> 1,4

mg/dl

1 Nhồi máu vùng

trước

1

Biểu đồ 25 cho thấy tỷ lệ tử vong trong 30 ngày tăng theo điểm số nguy

cơ ở cả tập mô hình và tập xác nhận.

37

Biểu đồ 25. Điểm nguy cơ MAYO và tỷ lệ tử vong [143].

2.2.4. Thang điểm nguy cơ GRACE

Thang điểm nguy cơ GRACE được dựa trên thử nghiệm lớn gồm

11.389 bệnh nhân HCVC [11], [25]. Mô hình này đã được chứng minh trong

thử nghiệm GRACE và GUSTO-IIb, cũng như các thử nghiệm lớn ở Canada

và Bồ Đào Nha [11], [25].

Có 8 yếu tố được sử dụng trong thang điểm nguy cơ GRACE : Lớn tuổi,

phân độ Killip, huyết áp tâm thu, biến đổi đoạn ST, ngưng tim lúc nằm viện,

tăng creatinin huyết thanh, tăng men tim và nhịp tim (Bảng 10) [11].

Các yếu tố nguy cơ có khả năng tiên lượng độc lập về tử vong bệnh nhân

30 ngày và sau 6 tháng ở bệnh nhân NMCTSTCL, NMCTKSTCL hoặc

ĐTNKÔĐ [49], [61], [63]. Và đặc biệt trong một phân tích tổng hợp gần đây

trên 40 nghiên cứu gốc, gồm 216.552 bệnh nhân và 42 nghiên cứu xác nhận,

gồm 31.625 bệnh nhân, đã chứng minh giá trị tiên lượng rất tốt về cả ngắn hạn

và dài hạn [43].

38

BẢNG 10 [11] Các yếu tố thang điểm nguy cơ GRACE

Yếu tố OR

Lớn tuổi 1,7/ 10 năm

Phân độ Killip 2,0/ mỗi độ

Huyết áp tâm thu 1,4/ giảm 20 mmHg

Biến đổi đoạn ST 2,4

Ngưng tim lúc nằm viện 4,3

Tăng creatinin huyết thanh 1,2/ tăng 1mg/dL

Tăng men tim 1,6

Những mô hình nguy cơ đã mô tả ở trên được xây dựng dựa trên dữ liệu ở

những bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được điều trị tiêu sợi huyết. Những mô

hình này có thể không áp dụng được ở bệnh nhân được điều trị can thiệp động

mạch vành nguyên phát. Do đó, khi tiếp cận tiên lượng bệnh nhận NMCT cấp

được điều trị can thiệp mạch vành nguyên phát cần có những mô hình khác.

Nhiều mô hình đã được tìm ra và được đánh giá trên những bệnh nhân

nhồi máu cơ tim cấp có can thiệp mạch vành nguyên phát: chỉ số nguy cơ

Zwolle, thang điểm nguy cơ CADILLAC và thang điểm nguy cơ PAMI.

2.2.5. Chỉ số nguy cơ Zwolle

Chỉ số nguy cơ Zwolle dựa trên dữ liệu của 1791 bệnh nhân NMCT ST

chênh điều trị nong động mạch vành qua da ở Zwolle, Hà lan từ năm 1994-

2001 [46]. Tất cả bệnh nhân được điều trị với aspirin và heparin, và 50% có

đặt stent động mạch vành và wafarin (trước 1996) hoặc ticlopidine hay

clopidogrel (sau 1996). Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày đầu là 3,6%. Một số yếu

tố nguy cơ độc lập có ý nghĩa trong tiên lượng tử vong 30 ngày được thiết lập

trong chỉ số nguy cơ Zwolle bao gồm: phân độ Killip, phân độ dòng chảy

TIMI sau can thiệp mạch vành qua da, tuổi, số động mạch vành tổn thương, vị

39

trí nhồi máu, và thời gian thiếu máu, nhồi máu vùng trước (Bảng 11) [46].

Chỉ số nguy cơ Zwolle được kiểm chứng qua dữ liệu 747 bệnh nhân nhồi

máu cơ tim ST chênh lên được điều trị can thiệp mạch vành qua da nguyên

phát từ tháng 10/ 2001 đến tháng 2/ 2003.

BẢNG 11 [46]

Chỉ số nguy cơ Zwolle

Yếu tố nguy cơ Điểm Yếu tố nguy cơ Điểm

Phân độ Killip

1

2

3- 4

0

4

9

Tổn thương 3 nhánh

ĐMV

Có

Không

1

0

Dòng chảy TIMI

sau PCI

3

2

0 -1

0

1

2

Nhồi máu vùng trước

Có

Không

1

0

Tuổi

< 60

≥ 60

0

2

Thời gian thiếu máu ( <

4giờ)

Có

Không

1

0

Dựa vào chỉ số nguy cơ Zwolle, hơn 2/3 bệnh nhân được can thiệp mạch

vành qua da có nguy cơ thấp (điểm nguy cơ ≤ 3). Tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh

nhân này là 0,1% trong vòng 2 ngày và 0,2% ngày trong vòng 2-10 ngày sau

nhồi máu cơ tim (Biểu đồ 26) [46]. Từ đó đưa ra kiến nghị: những bệnh nhân

nguy cơ thấp có thể xuất viện sớm một cách an toàn (48 giờ sau can thiệp).

40

Biểu đồ 26. Tỷ lệ tử vong theo chỉ số nguy cơ Zwolle [46].

2.2.6. Thang điểm nguy cơ CADILLAC

Mô hình nguy cơ can thiệp động mạch vành qua da thứ hai được xuất

phát từ một thử nghiệm CADILLAC ở 2082 bệnh nhân trong nghiên cứu so

sánh abciximab hoặc placebo và đặt stent hoặc nong động mạch vành qua da

và được đánh giá thang điểm qua dữ liệu 900 bệnh nhân trong thử nghiệm

Stent-PAMI [66]. Thang điểm nguy cơ CADILLAC bao gồm 7 yếu tố và được

chia thành 3 nhóm nguy cơ (Bảng 12) [66].

BẢNG 12 [66] Thang điểm nguy cơ CADILLAC

Yếu tố nguy cơ Điểm

EF <40% 4

Killip 2/3 3

Suy thận (Clcr <60ml/phút) 3

TIMI sau PCI 0-2 2

Tuổi >65 2

Thiếu máu (Hct: nam <39, nữ <36%) 2

Tổn thương 3 nhánh ĐMV 2

Thấp : 0-2 điểm Trung bình: 3-6 điểm Cao : >6 điểm

41

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong trong 30 ngày đầu và trong 1 năm đầu

cao dần theo nhóm nguy cơ (Biểu đồ 27) [66].

Stent- PAMI CADILLAC

Biểu đồ 27. Tỷ lệ tử vong theo thang điểm CADILLAC [66].

2.2.7. Thang điểm nguy cơ PAMI

Qua nghiên cứu 3.252 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên được

can thiệp động mạch vành qua da trong thử nghiệm PAMI (Primary

Angioplasty in Myocardial Infarction trials) (Bảng 13). Thang điểm nguy cơ

PAMI có liên quan chặt chẽ với tình trạng tử vong bệnh viện, 1 tháng, 6 tháng

và 1 năm (Biểu đồ 28). Từ điểm 0 điểm PAMI đến PAMI ≥ 9, nguy cơ tử

vong trong 6 tháng tăng dần đến 33 lần (p < 0,0001) [6].

BẢNG 13 [6] Thang điểm PAMI

Yếu tố Điểm

Tuổi:

>75

65 - 75

7

3

Phân độ Killip >I 2

Nhịp tim > 100 l/p 2

Đái tháo đường 2

Nhồi máu vùng trước hoặc block nhánh trái 2

42

Trong đó, nguy cơ thấp (0-1 điểm), trung bình-thấp (2-3 điểm), trung

bình-cao (4-6 điểm) và cao (≥ 7 điểm).

Biểu đồ 28. Thang điểm nguy cơ PAMI và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân STEMI

2.2.8. So sánh các thang điểm đánh giá nguy cơ

Giá trị tiên lượng của thang điểm TIMI, CADILLAC và GRACE được

so sánh trực tiếp trong một thử nghiệm trên 855 bệnh nhân nhồi máu cơ tim

cấp có ST chênh lên, không có sốc tim và được điều trị bằng can thiệp động

mạch vành qua da [84]. Theo dõi và ghi nhận các biến cố tim mạch (tử vong,

nhồi máu cơ tim và tái hẹp động mạch vành). Thang điểm TIMI và

CADILLAC có tương quan chặt chẽ và tiên lượng tử vong chính xác trong 30

ngày và 1 năm. Mô hình nguy cơ GRACE chưa chính xác.

43

BẢNG 14 [84]

So sánh các thang điểm đánh giá nguy cơ

Thang điểm TIMI PAMI CADILLAC GRACE

Tử vong 30 ngày 0.724 0.742 0.824 0.471

NMCT 30 ngày 0.61 0.64 0.685 0.533

Biến cố tim mạch

30 ngày

0.635 0.65 0.714 0.544

Tử vong 1 năm 0.747 0.752 0.813 0.475

Giá trị dưới đường cong (C statistic)

Phân tầng nguy cơ (thấp/trung bình/cao) theo các thang điểm

CADILLAC, TIMI và PAMI, các biến cố tim mạch gia tăng có ý nghĩa và phù

hợp với thang điểm. Tuy nhiên, mô hình nguy cơ GRACE chưa có sự phân

tầng rõ rệt các nguy cơ.

44

III. KẾT LUẬN

Việc tiên lượng, đánh giá các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân nhồi máu

cơ tim cấp đóng vai trò cực kỳ quan trọng trong việc quyết định phương pháp

xử trí, theo dõi bệnh và dự hậu.

Chiến lược đánh giá nguy cơ trên bệnh nhân có thể áp dụng vào nhiều

thời điểm khác nhau như giai đoạn cấp của nhồi máu cơ tim, lúc nằm viện và

sau khi xuất viện.

Nhiều công trình nghiên cứu đã chứng minh các yếu tố nguy cơ có liên

quan đến các biến cố tim mạch và tử vong bao gồm:

• Các yếu tố nguy cơ lúc nhập viện:

- Lớn tuổi.

- Nhồi máu vùng trước

- Số chuyển đạo chênh của ST càng cao, kèm sóng QS của hoại tử

xuyên thành

- Tăng cao men tim: CK-MB, Troponin, NT pro BNP, H-FABP

- Tăng đường huyết lúc nhập viện hoặc đái tháo đường.

- Suy giảm chức năng thận.

- Tăng bạch cầu và đặc biệt là tỷ lệ Neutrophil/Lynphocyte.

- Tình trạng thiếu máu.

• Rối loạn hoặc giảm chức năng thất trái.

• Thiếu máu cơ tim tái phát.

• Rối loạn nhịp thất hoặc trên thất: rung thất, nhanh thất và rung nhĩ.

Tổng hợp các yếu tố trên, nhiều nghiên cứu đã xây dựng và đánh giá các

thang điểm nguy cơ dựa trên những tham số trong giai đoạn cấp trước khi tái

tưới máu như thang điểm TIMI, thang điểm nguy cơ MAYO và mô hình nguy

45

cơ GRACE.

Chỉ số nguy cơ Zwolle, thang điểm nguy cơ CADILLAC và thang điểm

nguy cơ PAMI được xây dựng để phân tầng nguy cơ sớm ở bệnh nhân nhồi

máu cơ tim cấp ST chênh lên. Những bệnh nhân nguy cơ cao sẽ được điều trị

bằng can thiệp động mạch vành qua da sớm góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong

và các biến cố tim mạch sau nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên.

Sự hiểu biết về các yếu tố tiên lượng và các thang điểm tiên lượng sẽ

góp phần xây dựng chiến lược điều trị thích hợp đối với từng mức độ nguy cơ

nhằm hạn chế tối thiểu những biến chứng nguy hại và mang lại hiệu quả điều

trị tối ưu cho bệnh nhân.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

A. TIẾNG VIỆT

1. Trần Viết An (2011), " Nghiên cứu vai trò của NT- pro BNP huyết thanh

trong đánh giá tổn thương động mạch vành và tiên lượng hội chứng vành

cấp", Luận án tiến sĩ Y học - Đại học Y Dược Huế.

2. Trần Văn Huy (2007), “Tỷ lệ nguy cơ bệnh tim mạch ở người lớn Khánh

Hòa theo biểu đồ dự báo nguy cơ toàn thể của Tổ chức Y tế thế giới”.

3. Trần Thị Kim Thanh (2006), “hs-CRP trong nhồi máu cơ tim cấp”, Luận

án chuyên khoa 2- Trường Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.

4. Lê Thị Bích Thuận (2005), “Nghiên cứu sự biến đổi Protein phản ứng C

trong bệnh mạch vành”, Luận án tiến sĩ Y học - Đại học Y Dược Huế.

5. Nguyễn Quang Tuấn (2014), “Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên”.

B. TIẾNG ANH

6. Addala S, Grines CL, Dixon SR, et al (2004), "Predicting Mortality in

Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction Treated With Primary

Percutaneous Coronary Intervention (PAMI Risk Score)", Am J Cardiol,

93, pp.629-632.

7. Alan S. G, Dariush M, Véronique L.R (2014), “Statistical Update Heart

Disease and Stroke Statistics- 2014 Update: A Report From the

American Heart Association”, Circulation, 129, pp.e28-e292.

8. Alhadi HA, Fox KA.(2004), “Do we need additional markers of myocyte

necrosis: the potential value of heart fatty-acid–binding protein”, QJM,

97(4), pp.187-198.

9. Ana Garcia-Alvarez, Dabit Arzamendi, Pablo Loma-Osorio, et al(2009),

"Early Risk Stratification of Patients With Cardiogenic Shock

Complicating Acute Myocardial Infarction Who Undergo Percutaneous

Coronary Intervention", Am J Cardiol, 103(8), pp.1073-1077.

10. Anavekar, NS, McMurray, JJ, Velazquez, EJ, et al (2004), "Relation

between renal dysfunction and cardiovascular outcomes after myocardial

infarction", N Engl J Med, 35, pp.1285- 1295.

11. Anderson JL, Adams CD, Antman EM (2007), “ACC/AHA 2007

Guidelines for the management of patients with unstable angina/ non-ST-

elevation myocardio infraction”, J Am Coll Cardiol, 50 (7), pp.2549-2569.

12. Andrews J, French JK, Manda SO, White HD (2000), “New Q waves on

the presenting electrocardiogram independently predicts increased

cardiac mortality following a first ST-elevation myocardial infarction”,

Eur Heart J, 21, pp.647-653.

13. Antman E.M, Cohen M. and Bernink P.J (2000), “The TIMI rick score

for unstable angina/non-ST elevation MI: a method for pronostication

and therapeutic decision making”, JAMA, 284 (7), pp.835-842.

14. Antman E.M, Tanasijevic M.J. and Thompson B (1996), “Cardiac-

specific troponin I levels to predict the rick of mortality in patients with

acute coronary syndromes”, N Eng J Med, 335, pp.1342-1349.

15. Antman, EM, Armstrong, PW, Green, LA, et al (2004), "ACC/AHA

Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation

Myocardial Infarction". J Am Coll Cardiol, 44(3), pp.e-e211.

16. Arakawa N1, Nakamura M, Aoki H, Hiramori K. (1994), Relationship

between plasma level of brain natriuretic peptide and myocardial infarct size.

17. Armstrong, PW, Fu, Y, Chang, W-C, et al, for the GUSTO-IIb

Investigators (1998), "Acute coronary syndromes in the GUSTO-IIb trial:

Prognostic insights and impact of recurrent ischemia", Circulation, 98,

pp. 1860-1868.

18. Aronson D, Rayfield EJ, Chesebro JH (1997), "Mechanisms determining

course and outcome of diabetic patients who have had acute myocardial

infarction", Ann Intern Med, 126, pp.296-306.

19. Aronson D, Suleiman M, Agmon Y, et al (2008), "Changes in

haemoglobin levels during hospital course and long-term outcome after

acute myocardial infarction", Eur Heart J, 28, pp.1289-1296.

20. Babaev, A, Frederick, PD, Pasta, DJ, Every, N, Sichrovsky, T, Hochman,

JS (2005), "Trends in management and outcomes of patients with acute

myocardial infarction complicated by cardiogenic shock". JAMA, 294(4),

pp.448-458.

21. Barbash G.I., Reiner J. and et al (1995), “Evaluation of the paradoxic

beneficial effects of smoking in patients receving thrombolytic therapy

for acute myocardio infarction: Mechanism of the “smoker’s paradox

from the GUSTO-I trial”, J Am Coll Cardiol, 26 (5), pp.1222-1229.

22. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, Poole JE, Packer DL, Boineau R, et

al.,(2005), “Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT)

Investigators.Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for

congestive heart failure”, N Engl J Med, 352, pp.225-237.

23. Barron HV, Cannon CP, Murphy SA, et al (2000), “Association between

white blood cell count, epicardial blood flow, myocardio perfusion, and

clinical outcomes in the setting of acute myocardio infraction: A

thrombiolysis In myocardio infraction 10 substudy”, Circulation, 102,

pp.2329-2334.

24. Barron HV, Harr SD, Radford MJ, et al (2001), “The association between

white blood cell count and acute myocardio infraction mortality in

patients ≥ 65 years of age: findings from the Cooperative Cardiovascular

Project”, J Am Coll Cardiol, 38, pp.1654-1661.

25. Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, et al (2007), “Guidelines for the

diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary

syndromes: the Task Force for the Diagnosic and Treatment of Non-ST-

Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of the European Society

of Cardiology”, Eur Heart J, 28, pp.1598-1660.

26. Becker, RC, Burns, M, Gore, JM, et al, for the National Registry of

Myocardial Infarction (NRMI-2) Participants (1998), "Early assessment

and in-hospital management of patients with acute myocardial infarction

at increased risk for adverse outcomes: A nationwide perspective of

current clinical practice", Am Heart J, 135 (5 pt1), pp.786-796.

27. Behar, S, Zahavi, Z, Goldbourt, U, Reicher Reiss, H (1992), "Long-term

prognosis of patients with paroxysmal atrial fibrillation complicating

acute myocardial infarction. SPRINT Study Group", Eur Heart J, 13 (1),

pp.45-50.

28. Berger, PB, Ruocco, NA, Ryan, TJ, et al (1993), "Incidence and

significance of ventricular tachycardia and fibrillation in the absence of

hypotension or heart failure in acute myocardial infarction treated with

recombinant tissue type plasminogen activator: Results from

Thrombolytics in Myocardial Infarction (TIMI) phase II trial", J Am Coll

Cardiol, 22 (7), pp.1773-1779.

29. Betriu, A, Califf, RM, Bosch, X, et. al, for the GUSTO-I Investigators

(1998), "Recurrent ischemia after thrombolysis: Importance of associated

clinical findings", J Am Coll Cardiol, 31(1), pp.94-102.

30. Bigger JT Jr, Dresdale FJ, Heissenbuttel RH, et al. (1977), “Ventricular

arrhythmias in ischemic heart disease: mechanism, prevalence,

significance, and management”, Prog Cardiovasc Dis, 19, pp.255-300.

31. Boersma E, Pieper K.S. and Steyerberg E.W. (2000), “Predictors of

outcome in patients with acute coronary syndroms without persistent ST-

segment elevation. Results from an international trial of 9461 patients.

The PURSUIT Investigators”, Circulation, 101, pp.2557-2567.

32. Buxton AE, Lee KL, Fisher JD, Josephson ME, Prystowsky EN, Hafley

G. A, (1999), Randomized study of the prevention of sudden death in

patients with coronary artery disease. Multicenter Unsustained

Tachycardia Trial Investigators, N Engl J Med, 341, pp.1882-1890.

33. Califf, RM, Pieper, KS, Lee, KL, et al, for the GUSTO-I Investigators

(2000), "Prediction of 1-year survival after thrombolysis for acute myocardial

infarction in the Global Utilization of Streptokinase and TPA for Occluded

Coronary Arteries Trial", Circulation, 101 (19), pp. 2231- 2239.

34. Campbell DJ, Mitchehill KI, Schlicht SM et al.(2000), “Plasma amino-

terminal pro brain natriuretic peptid: anovel approach to the diagnosis of

cardiac dysfuntion”, Jcard Fail, 6, pp. 130-139.

35. Cannon, CP, McCabe, CH, Wilcox, RG, et al, for the OPUS-TIMI 16

Investigators (2001), "Association of white blood cell count with

increased mortality in acute myocardial infarction and unstable angina

pectoris", Am J Cardiol, 87 (9), pp.636- 639.

36. Capes SE, Hunt D, Malmberg K, Gerstein HC (2000), " Stress

hyperglycemia and increased risk of death after myocardial infarction in

patients with and without diabetes: a systematic overview", Lancet, 355,

pp. 773-778.

37. Cheung BMY, Kumana CR. (1988), “Natriuretic peptide, relevance in

cardiac disease” JAMA, 280, pp.1983-1984.

38. Chia S, Nagurney JT, Brown DF, et al (2009), "Association of Leukocyte

and Neutrophil Counts With Infarct Size, Left Ventricular Function and

Outcomes After Percutaneous Coronary Intervention for ST-Elevation

Myocardial Infarction", Am J Cardiol, 103, pp.333-337.

39. Christian W.H, Christopher H, Erling F et Keith A.A.F (2006 ), “Acute

Coronary Syndromes: Pathophysiology, Diagnosis and Risk Stratification”,

The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine, pp.333-360.

40. Committee on Preventing the Global Epidemic of Cardiovascular

Disease: Meeting the Challenges in Developing Countries, Board on

Global Health, Institute of Medicine (2010), “Epidemiology of

Cardiovascular Disease”, Promoting Cardiovascular Health in the

Developing World: A Critical Challenge to Achieve Global Health,

National Academies Press (US), pp;49- 124.

41. Crenshaw, BS, Ward, SR, Granger, CB, et al, for the GUSTO-1 Trial

Investigators (1997), "Atrial fibrillation in the setting of acute myocardial

infarction: The GUSTO-1 experience", J Am Coll Cardiol, 30 (2), pp.

406-413.

42. Crimm, A, Severance, HW Jr, Coffey, K, et al (1984), "Prognostic

significance of isolated sinus tachycardia during first three days of acute

myocardial infarction", Am J Med, 76 (6), pp:983-988.

43. D'Ascenzo F, Biondi-Zoccai G, Moretti C, et al. (2012), “TIMI, GRACE

and alternative risk scores in acute coronary syndromes: a meta-analysis

of 40 derivation studies on 216,552 patients and of 42 validation studies

on 31,625 patients”, Contemp Clin Trials, 33, pp.507-514.

44. David A. Morrow et al.(2003), “Evaluation of B-Type Natriuretic

Peptide for Risk Assessment in Unstable Angina/Non-ST-Elevation

Myocardial Infarction B-Type Natriuretic Peptide and Prognosis in

TACTICS-TIMI 18”, J Am Coll Cardiol, 41(8), pp.1264-1272.

45. De Luca G, Stefano Savonittob, Cesare Grecoc, et al (2008),

"Cardiogenic shock developing in the coronary care unit in patients with

ST-elevation myocardial infarction", Journal of Cardiovascular

Medicine, 9, pp. 1023-1029.

46. De Luca, G, Suryapranata, H, van't Hof, AW, et al (2004), " Prognostic

assessment of patients with acute myocardial infarction treated with

primary angioplasty: implications for early discharge ", Circulation, 109

(22), pp. 2737-2743.

47. Deedwania, PC (1993), "Asymptomatic ischemia during predischarge

Holter monitoring predicts poor prognosis in the postinfarction period",

Am J Cardiol, 71 (10), pp. 859-861.

48. Donahoe SM, Stewart GC; McCabe CH, et al (2007), "Diabetes and

Mortality Following Acute Coronary Syndromes", JAMA, 298, pp. 765-775.

49. Eagle, KA, Lim, MJ, Dabbous, OH, et al (2004), "A validated prediction

model for all forms of acute coronary syndrome: estimating the risk of 6-

month postdischarge death in an international registry", JAMA, 291 (22),

pp. 2727-2733.

50. Elliott M. Antman and David A. Morrow (2012), "ST-Elevation

Myocardial Infarction: Management", Braunwald's Heart Disease: A

Textbook of Cardiovascular Medicine, 9th ed, pp. 1111-1170.

51. Elliott M. Antman, (2012), “ST-Segment Elevation Myocardial

Infarction: Pathology, Pathophysiology, and Clinical Features”,

Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 9th

ed, pp.1087-1177.

52. Fefer P, Hod H, Ilany J, et al (2008), "Comparison of Myocardial

Reperfusion in Patients With Fasting Blood Glucose < 100, 101 to 125,

and > 125 mg/dl and ST-Elevation Myocardial Infarction With

Percutaneous Coronary Intervention", Am J Cardiol, 102, pp. 1457-1462.

53. Foussas SG, Zairis MN, Makrygiannis SS (2007), “The significance of

circulating levels of both cardiac troponin I and high- sensitivity C

reactive protein for the prediction of intravenous thrombolysis outcome

in patients with ST-segment elevation myocardial infarction”, Heart, 93,

pp.952-956.

54. Galla, JM, Mahaffey, KW, Sapp, SK, et al (2006), "Elevated creatine

kinase-MB with normal creatine kinase predicts worse outcomes in

patients with acute coronary syndromes: Results from 4 large clinical

trials". Am Heart J, 151, pp. 16-24.

55. Gheeraert, PJ, De Buyzere, ML, Taeymans, YM, et al (2006), "Risk

factors for primary ventricular fibrillation during acute myocardial

infarction: a systematic review and meta-analysis", Eur Heart J, 27,

pp.2499-2510.

56. Giraldez R, Sabatine MS, Morrow DA, et al (2009), "Baseline

hemoglobin concentration and creatinine clearance composite laboratory

index improves risk stratification in ST-elevation myocardial infarction",

Am Heart J, 157, pp. 517-524.

57. Glatz JF, Kleine AH, Van Nieuwenhoven FA, Hermens WT, Van

Dieijen-Viser MP, Van der Vusse GJ.(1994), “Fatty acid-binding protein

as a plasma marker for the estimation of myocardial infarct size in

humans”, Br Heart J, 71, pp.135-140 .

58. Glatz JF, Van Bilsen M, Paulussen RJ, Veerkamp JH, Van der Vusse GJ,

Reneman RS (1988), “ Release of fatty acid-binding protein from

isolated rat heart subjected to ischaemia and reperfusion or to the calcium

paradox”, Biochim Biophys Acta,96, pp.1148-1152.

59. Glatz JF, van der Vusse GJ, Simoons ML, Kragten JA, van Dieijen-

Visser MP, Hermens WT (1998), “Fatty acid-binding protein and the

early detection of acute myocardial infarction”, Clin Chim Acta, 272,

pp.87-92.

60. Goldberg, RJ, Seeley, D, Becker, RC, et al (1990), "Impact of atrial

fibrillation on the in-hospital and long term survival of patients with an

acute myocardial infarction: a community wide perspective", Am Heart

J, 119 (5), pp. 991-1001.

61. Goncalves PA, Ferreira J, Aguiar C and Seabra- Gomes R (2005), “TIMI,

PURSUIT, and GRACE rick scores: sustained prognostic value and

ineraction with revascularization in NSTE-ACS”, Eur Heart J, 26,

pp.865-872.

62. Granger CB, Califf RM, Young S, et al (1993), "Outcome of patients

with diabetes mellitus and acute myocardial infarction treated with

thrombolytic agents. The Thrombolysis and Angioplasty in Myocardial

Infarction (TAMI) Study Group",J Am Coll Cardiol, 21, pp. 920-925.

63. Granger CB, Goldberg RJ, Dabbous O, et al (2003), “Predictors of

hospital mortolity in the Global Registry of Acute Coronay Events”, Arch

Intern Med, 163, pp.2345-2353.

64. Grau, AJ, Boddy, AW, Dukovic, DA, et al (2004), "Leukocyte count as

an independent predictor of recurrent ischemic events", Stroke, 35(5), pp.

1147-1152.

65. Hajj-Ali, R, Zareba, W, Ezzeddine, R, Moss, AJ (2001), "Relation of the

leukocyte count to recurrent cardiac events in stable patients after acute

myocardial infarction", Am J Cardiol, 88 (11), pp. 1221-1224.

66. Halkin, A, Singh, M, Nikolsky, E, et al (2005), "Prediction of mortality

after primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial

infarction: the CADILLAC risk score", J Am Coll Cardiol, 45 (9), pp.

1397-1405.

67. Halkin, A, Stone, GW, Grines, CL, et al (2006), "Prognostic implications

of creatine kinase elevation after primary percutaneous coronary

intervention for acute myocardial infarction", J Am Coll Cardiol, 47 (v5),

pp. 951- 961.

68. Hall C., Cannon C.P., Forman S., Braunwald E. (1995), “Prognostic

value of N-terminal proatrial natriuretic factor plasma levels measured

within the first 12 hours after myocardial infarction. Thrombolysis in

Myocardial Infarction (TIMI) II Investigators”, J Am Coll Cardiol, 26,

pp.1452-1456.

69. Hamza H.A, Frederick A. A (2012), “Cardiogenic shock complicating

acute coronary syndromes: Insights from the Global Registry of Acute

Coronary Events”, Am Heart J, 163, pp:963-971.

70. Hillis LD, Forman S and Braunwald E (1990), “Risk stratification before

thrombolytic therapy in patiens with acute myocardio infraction”, J Am

Coll Cardiol,16, pp.313-315.

71. Hochman, Judith S. (2003), "Cardiogenic Shock Complicating Acute

Myocardial Infarction: Expanding the Paradigm", Circulation, 107 (24),

pp. 2998-3002.

72. James A. de Lemos, M.D., David A. Morrow (2001), “The Prognostic

Value of B-Type Natriuretic Peptide in Patients with Acute Coronary

Syndromes”, N Engl J Med, 345 (14), pp.1014-1021.

73. Jernberg T (2008), NT-proBNP in Acute Coronary Syndromes, NT-

proBNP as a biomarker in Cardiovascular Disease, Thomson Reuters, pp.

101-113.

74. Jernberg T, Stridsberg M, Venge P and Lindahl B (2002), “N-Terminal

Pro Brain Natriuretic Peptide on Admission for Early Risk Stratification

of Patients With Chest Pain and No ST-Segment Elevation”, J Am Coll

Cardiol, 40, pp.437-445.

75. Johanson P, Fu Y, Wagner GS, et al (2009), "ST Resolution 1 Hour After

Fibrinolysis for Prediction of Myocardial Infarct Size: Insights from

ASSENT 3", Am J Cardiol, 103, pp. 154-158.

76. Jonas Hallén (2012), “Troponin for the Estimation of Infarct Size: What

Have We Learned ?”, Cardiology, 121, pp:204-212.

77. Julio Núñez,Lorenzo Fácila et al.(2005), “Prognostic Value of White

Blood Cell Count in Acute Myocardial Infarction: Long-Term

Mortality”, Rev Esp Cardiol, 58 (8), pp: 631-639.

78. Kilcullen N1, Viswanathan K et al (2007), “Heart-Type Fatty Acid-

Binding Protein Predicts Long-Term Mortality After Acute Coronary

Syndrome and Identifies High-Risk Patients Across the Range of

Troponin Values”, J Am Coll Cardiol, 50 (21), pp.2061-2067 .

79. Killip T 3d, Kimball JT.(1967), “Treatment of myocardio infraction in a

coronay care unit. A two year experience with 250 patients”, Am J

Cardiol, 20, pp.457-464.

80. Kosiborod M, Inzucchi SE, Krumholz HM, et al (2008), "Glucometrics in

Patients Hospitalized With Acute Myocardial Infarction Defining the Optimal

Outcomes-Based Measure of Risk", Circulation, 117, pp. 1018-1027.

81. Lawrence J. L., Peter A. (2012), “The Worldwide Environment of

Cardiovascular Disease:Prevalence, Diagnosis, Therapy, and Policy

Issues.A Report From the American College of Cardiology”, J Am Coll

Cardiol, 60 (suppl S), pp.S1- S49.

82. Lee K.L, Topol EJ et al (1995), “ Predictors of 30-day mortallity in the

era of referfusion for acute myocardial infraction. Results from an

international trial of 41, 021 patients GUSTO-I Investigators”,

Circulation, 91, pp.1659-1688.

83. Lee KL, Woodlieg LM, Topol EJ, Weaner D, Bertrin J, Califf RM

(1995), "Predictors of 30 day mortality in the era of reperfusion for acute

myocardial infarction. Results from international trial of 41,021 patients.

", Circulation, 91,pp. 1659-1663.

84. Lev, EI, Kornowski, R, Vaknin-Assa, H, et al (2008), "Comparison of the

Predictive Value of Four Different Risk Scores for Outcomes of Patients

With ST-Elevation Acute Myocardial Infarction Undergoing Primary

Percutaneous Coronary Intervention", Am J Cardiol, 102 (1), pp. 6-11.

85. Levine RS, Alterman M, Gubner RS, Adams EC Jr.(1971), “Myoglobinuria

in myocardial infarction”, Am J Med Sci, 262, pp.179-183

86. Madjid, M, Awan, I, Willerson, JT, Casscells, SW (2004), "Leukocyte

count and coronary heart disease: implications for risk assessment", J Am

Coll Cardiol, 44 (10), pp. 1945-1956.

87. Marchioli, R, Avanzini, F, Barzi, F, et al (2001), "Assessment of absolute

risk of death after myocardial infarction by use of multiple-risk-factor

assessment equations: GISSI-Prevenzione mortality risk chart",Eur Heart

J,22( 22), pp. 2085-2103.

88. Martinez-Rumayor A, Richards AM, Burnett JC et al (2008), Biology of

the Natriuretic Peptides, AM J Cardiol, 101[suppl], pp.3A-8A.

89. McCullough, PA, Nowak, RM, Foreback, C, et al (2002), "Emergency

evaluation of chest pain in patients with advanced kidney disease", Arch

Intern Med, 162 (21), pp. 2464-2468.

90. Melanie N. Nick T., Peter S., Mike R. (2013), Cardiovascular disease in

Europe: epidemiological update, European Heart Journal, 34(39), pp.

3028-3034.

91. Melanie Nichols, Nick Townsend, Peter Scarborough et Mike Rayner

(2012), “European Cardiovascular Disease Statistics”, British Heart

Foundation Health Promotion Research Group, Department of Public

Health, University of Oxford.

92. Meneveau N, Schiele F, Seronde MF, et al (2009), "Anemia for Risk

Assessment of Patients With Acute Coronary Syndromes", Am J Cardiol,

103, pp. 442-447.

93. Morrow D.A et al. (1998), “C-Reactive Protein Is a Potent Predictor of

Mortality Independently of and in Combination With Troponin T in

Acute Coronary Syndromes: A TIMI 11A Substudy”, Journal of the

American College of Cardiology, 31(7), pp.1460-1465.

94. Morrow DA, Antman EM , Parsons L, et al (2001), “Application of the

TIMI Risk Score for ST- Elevation MI in the National Registry of

Myocardio Infarction 3”, JAMA, 286, pp.1356-1359.

95. Morrow DA, Antman EM, Charlesworth A, et al (2000), “TIMI risk

score for ST-elevation myo infraction: a convenient, bedside, clinical

score for risk assessment at presetation: an intravenous nPA for treatment

in infracting myocardium early II trial substudy”, Circulation, 102,

pp.2031-2037.

96. Morrow DA, Cannon CP, Jesse RL et al (2007), “National Academy of

Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice Guidlelines:

Clinical Characteristics and Utilization of Biochemical Marker in Acute

Coronary Syndromes”, Circulation, 115, pp.e 356-e375.

97. Morrow, DA, Antman, EM, Giugliano, RP, et al (2001), "A simple risk

index for rapid initial triage of patients with ST-elevation myocardial

infarction: an InTIME II substudy", Lancet, 358 (9293), pp. 1571-1575.

98. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, Daubert JP, Higgins SL, Klein H, et al.

(1996), “Improved survival with an implanted defibrillator in patients

with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia. Multicenter

Automatic Defibrillator Implantation Trial Investigators”, N Engl J Med,

335, pp:1933-1940.

99. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, Klein H, Wilber DJ, Cannom DS, et al.,

(2002), “Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II

Investigators. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with

myocardial infarction and reduced ejection fraction”, N Engl J Med, 346,

pp: 877-883.

100. Moss AJ. (1983), “Risk stratification and survival after myocardial

infarction”, N Engl J Med, 309 (6), pp.331‐336.

101. Muller C, Buettner HJ, Hodgson JM, et al (2002), “Inflammation and

long-term mortality after non – ST elevation acute coronay synsdrome

treated with a very early invasive strategy in 1042 consecutive patients”,

Circulation, 105, pp.1412-1415.

102. Naber CK, Mehta RH, Jünger C, et al (2009), "Impact of Admission

Blood Glucose on Outcomes of Nondiabetic Patients With Acute ST-

Elevation Myocardial Infarction (from the German Acute Coronary

Syndromes [ACOS] Registry)", Am J Cardiol, 103, pp. 583-587.

103. Newby, KH, Thompson, T, Stebbins, A, et al, for the GUSTO

Investigators (1998), "Sustained ventricular arrhythmias in patients

receiving thrombolytic therapy: Incidence and outcomes", Circulation,

98 (23), pp. 2567-2573.

104. Nick T., Kremlin W., Prachi B., Kate S. et al (2012), “Coronary heart

disease statistics. A compendium of health statistics- 2012 ed ”, British

Heart Foundation Health Promotion Research Group, Department of

Public Health, University of Oxford.

105. Niehuis MB, Ottervanger JB, Dambrink JE, et al (2009), “Comparative

predictive value of infract location, peak CK, and ejection fraction after

primary PCI for ST elevation myocardial infraction”, Coronary Artery

Dis, 20, pp.9-14.

106. Nienhuis, MB, Ottervanger, JP, Menko-Jan de Boer, et al (2008),

"Prognostic importance of creatine kinase and creatine kinase-MB after

primary percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial

infarction", Am Heart J, 155, pp. 673-679.

107. Núñez J, Núñez E, Bodí V, et al (2008), "Usefulness of the Neutrophil to

Lymphocyte Ratio in Predicting Long-Term Mortality in ST Segment

Elevation Myocardial Infarction", Am J Cardiol, 101,pp. 747-752. . [71]

108. O'Donoghue, de Lemos JA et al ( 2006), “Prognostic utility of Heart-type

fatty acid-binding protein in patients with acute coronary syndromes”,

Circulation, 114 (6), pp:550-557.

109. Ohman EM, Amstrong PW, Christenson RH, et al (1996), “Cardiac

troponin T levels for rick stratification in acute infraction. GUSTO IIA

Investigators”, N Eng J Med, 335, pp.1333-1341.

110. Ohman EM, Armstrong PW, White HD, et al (1999), “Risk stratification

with a point-of-care cardiac troponin T test in acute myocardial

infarction”, Am J Cardiol, 84, pp. 1281-1286.

111. Okamoto F, Sohmiya K, Ohkaru Y, Kawamura K, Asayama K, Kimura

H, Nishimura S, Ishii H, Sunahara N, Tanaka T (200), “Human heart-

type cytoplasmic fatty acid-binding protein (H-FABP) for the diagnosis

of acute myocardial infarction: clinical evaluation of H- FABP in

comparison with myoglobin and creatine kinase isoenzyme MB”, Clin

Chem Lab Med, 38, pp.231-238.

112. Ottani F, Galvani M, Nicolini FA, et al (2000), “Elevated cardiac

troponin levels predict the rick of adverse outcome in patiens with acute

coronary syndroms”, Am Heart J, 140, pp.917-927

113. Palmeri, ST, Lowe, AM, Sleeper, LA, Saucedo, JF, Desvigne-Nickens, P,

Hochman, JS (2005), "Racial and ethnic differences in the treatment and

outcome of cardiogenic shock following acute myocardial infarction",

Am J Cardiol; 96(8),pp. 1042-1049.

114. Patel, MR, Mahaffey, KW, Armstrong, PW, et al (2005), "Prognostic

usefulness of white blood cell count and temperature in acute myocardial

infarction (from the CARDINAL Trial)", Am J Cardiol, 95 (5),pp. 614-618.

115. Peterson E.D, Shaw LJ and at al (1997), “Risk Stratification after

Myocardial Infraction”, Annals of Internal Medicine, 126, pp. 556-582.

116. Pizzetti, F, Turazza, FM, Franzosi, MG, et al (2001), "Incidence and

prognostic significance of atrial fibrillation in acute myocardial

infarction: the GISSI-3 data", Heart, 86 (5), pp. 527-532.

117. Richards, A. M., Nicholls, M. G., Yandle, T. G. et al. (1998), “Plasma N-

terminal pro-brain natriuretic peptide and adrenomedullin: new

neurohormonal predictors of left ventricular function and prognosis after

myocardial infarction”, Circulation, 97, pp.1921-1929.

118. Sabatine MS, Morrow DA, Cannon CP, et al (2002), “Relationship

between baseline white blood cell count and degree of coronary artery

disease and mortality in patients with acute coronary syndromes: A

TACTICS-TIMI 18 substudy”, J Am Coll Cardiol, 40, pp. 1761-1768.

119. Sabatine, MS, Morrow, DA, Giugliano, RP, et al (2005), "Association of

hemoglobin levels with clinical outcomes in acute coronary syndromes",

Circulation, 111 (16), pp. 2042-2049.

120. Savonitto, S, Granger, CB, Ardissino, D, et al (2002), "The prognostic

value of creatine kinase elevations extends across the whole spectrum of

acute coronary syndromes", J Am Coll Cardiol, 39 (1), pp. 22-29.

121. Savotitto E.D, Ardissino D, and et al (1999), “Prognostic value of the

adminssion ECG in acute coronary syndromes”, JAMA, 281, pp.707-713.

122. Seino Y, Ogata K, Takano T, Ishii J, Hishida H, Morita H, Takeshita H,

Takagi Y, Sugiyama H, Tanaka T, Kitaura Y (2003), “Use of a whole

blood rapid panel test for heart-type fatty acid-binding protein in patients

with acute chest pain: comparison with rapid troponin T and myoglobin

tests”, Am J Med, 115, pp.185-190.

123. Sharir T, Germano G, Kang X, Lewin HC, Miranda R, Cohen I,

et al. (2001), “Prediction of myocardial infarction versus cardiac

death by gated myocardial perfusion SPECT: risk stratification by the

amount of stress‐induced ischemia and the poststress ejection

fraction”, J Nucl Med, 42 (6), pp:831‐837.

124. Shlipak, MG, Heidenreich, PA, Noguchi, H, et al (2002), "Association of

renal insufficiency with treatment and outcomes after myocardial

infarction in elderly patients", Ann Intern Med, 137 (7), pp. 555- 562.

125. Sinnaeve PR, Steg PG, Fox KA, et al (2009), "Association of Elevated

Fasting Glucose With Increased Short-term and 6-Month Mortality in

ST-Segment Elevation and Non–ST-Segment Elevation Acute Coronary

Syndromes", Arch Intern Med, 169, pp. 402-409.

126. Sobel B.E., Bresnahan G.F., Shell W.E., Yoder R.D. (1972),

“Estimation of infarct size in man and its relation to prognosis”,

Circulation, 46, pp:640-648.

127. Sobel B.E., Roberts R., Henry P.D.,(1975), “An improved basis for

enzymatic estimation of infarct size”, Circulation, 52, pp:743-754.

128. Stavros G.D.,Michael J.J et al.(2009), “Long-Term Survival and

Outcomes after Hospitalization for Acute Myocardial Infarction

Complicated by Cardiogenic Shock”, Clin. Cardiol, 32(8), pp.E4- E8.

129. Stefan K. James et al.(2003), “N-Terminal Pro–Brain Natriuretic Peptide

and Other Risk Markers for the Separate Prediction of Mortality and

Subsequent Myocardial Infarction in Patients With Unstable Coronary

Artery Disease A Global Utilization of Strategies To Open occluded

arteries (GUSTO)-IV Substudy”, Circulation, 108, pp.275-281

130. Steg, PG, Dabbous, OH, Feldman, LJ, et al (2004), "Determinants and

prognostic impact of heart failure complicating acute coronary

syndromes: observations from the Global Registry of Acute Coronary

Events (GRACE)", Circulation,109 (4), pp. 494-499.

131. Stone PH, Muller JE, Hartwell T, et al (1989), "The effect of diabetes

mellitus on prognosis and serial left ventricular function after acute

myocardial infarction: contribution of both coronary disease and left

ventricular dysfunction to the adverse prognosis. The MILIS Study

Group", J Am Coll Cardiol, 14, pp. 49-57.

132. Talwar, S., Squire, I. B., Downie, P. F. et al. (2000), “Profile of plasma N-

terminal proBNP following acute myocardial infarction; correlation with

left ventricular systolic dysfunction”, Eur. Heart J, 21, pp.1514-1521.

133. Thomas A. Pearson et al.(2003), “Markers of Inflammation and

Cardiovascular Disease Application to Clinical and Public Health

Practice: A Statement for Healthcare Professionals”, Circulation, 107,

pp. 499-511.

134. TKS Zee V.D.(2010), “C reative protein in myocardial infraction binds to

circulating micropedtid but is not associated with complement

activation”, Clinical immunology, 135, pp.490-495.

135. Toma M, Fu Y, Wagner G, et al (2008), " Risk stratification in ST-

elevation myocardial infarction is enhanced by combining baseline ST

deviation and subsequent ST-segment resolution", Heart, 94, pp. e6.

136. Tu, JV, Austin, PC, Walld, R, et al (2001), "Development and validation

of the Ontario acute myocardial infarction mortality prediction rules", J

Am Coll Cardiol, 37,pp. 992- 997.

137. Viswanathan K1, Kilcullen N et al (2010), “Heart-type fatty acid-binding

protein predicts long-term mortality and re-infarction in consecutive

patients with suspected acute coronary syndrome who are troponin-

negative”, J Am Coll Cardiol, 55(23), pp.2590-2598.

138. Volpi A, De VC, Franzosi MG, et al (1993), "Determinants of 6-month

mortality in survivors of myocardial infarction after thrombolysis.

Results of the GISSI-2 data base. The Ad Hoc Working Group of the

Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell'Infarto

Miocardico (GISSI)-2 Data Base”, Circulation, 88, pp. 416- 429.

139. Volpi, A, Cavalli, A, Santoro, L, et al, on behalf of the GISSI-2

Investigators (1998), "Incidence and prognosis of early primary

ventricular fibrillation in acute myocardial infarction-results of the

Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell'Infarcto

Miocardico (GISSI-2) database", Am J Cardiol, 82(3), pp. 265- 271.

140. Weber M and Hamm C (2006), Role of B-type natriuretic peptide (BNP)

and NT-pro BNP in clinical routine, Heart, 92, pp. 843-849.

141. Weir RA, McMurray JJ, Velazquez EJ (2006), Epidemiology of heart

failure and left ventricular systolic dysfunction after acute myocardial

infarction: prevalence, clinical characteristics, and prognostic

importance, Am J Cardiol, 97 (10A), pp.13F-25F.

142. Whalley, GA, Gamble, GD and Doughty, RN (2006), "Restrictive

diastolic filling predicts death after acute myocardial infarction:

systematic review and meta-analysis of prospective studies", Heart,

92(11), pp. 1588- 1594.

143. Williams BA, Wright RS, Murphy JG, et al (2006), "A new simplified

immediate prognostic risk score for patients with acute myocardial

infarction", Emerg Med J, 23, pp. 186-192.

144. Witteveen SA, Hermens WT, Hollaar L, Hemker HC (1971)

“Quantitation of enzyme release from infarcted heart muscle”, Br Heart

J,33(1), pp:151.

145. Wiviott, SD, Morrow, DA, Frederick, PD, et al (2004), "Performance of

the Thrombolysis in Myocardial Infarction risk index in the National

Registry of Myocardial Infarction-3 and -4: a simple index that predicts

mortality in ST-segment elevation myocardial infarction", J Am Coll

Cardiol, 44(4), pp. 783- 789.

146. Wiviott, SD, Morrow, DA, Frederick, PD, et al (2006), " Application of

the Thrombolysis In Myocardial Infarction Risk Index in Non-ST-

Segment Elevation Myocardial Infarction: Evaluation of Patients in the

National Registry of Myocardial Infarction", J Am Coll Cardiol, 47(8),

pp: 1553- 1558.

147. Wodzig KW, Kragten JA, Hermens WT, Glatz JF, Van Dieijen-Visser

MP.(1997), “Estimation of myocardial infarct size from plasma

myoglobin or fatty acid-binding protein. Influence of renal function”, Eur

J Clin Chem Clin Biochem, 35, pp.191-198.

148. Wong, CK, White, HD, Wilcox, RG, et al (2000), "New atrial fibrillation

after acute myocardial infarction independently predicts death: the

GUSTO-III experience", Am Heart J, 140 (6), pp. 878- 885.

149. World Health Organization (2012), “Cardiovascular Disease: Global

Atlas on Cardiovascular Disease Prevention and Control”, Geneva,

Switzerlan.

150. Wright, RS, Reeder, GS, Herzog, CA, et al (2002), "Acute myocardial

infarction and renal dysfunction: a high-risk combination", Ann Intern

Med, 137 (7), pp. 563- 570.

151. Wu E, Ortiz JT, Tejedor P, Lee DC, Bucciarelli‐Ducci C, Kansal P, et al.

(2008), “Infarct size by contrast enhanced cardiac magnetic resonance is

a stronger predictor of outcomes than left ventricular ejection fraction or

end‐systolic volume index: prospective cohort study”, Heart, 94(6),

pp.730‐736.

152. Wu, AH, Parsons, L, Every, NR,Bates, ER (2002), "Hospital outcomes in

patients presenting with congestive heart failure complicating acute myocardial

infarction. A report from the Second National Registry of Myocardial

Infarction (NRMI-2)", J Am Coll Cardiol, 40 (8), pp. 1389-1394.

C. TIẾNG PHÁP

153. Assurance Maladie (2013), "Rapport de l’assurance maladie sur les

charges et produits pour l’année 2013", France.

154. Dujardin J.J., Cambou J. P.(2005), “Épidémiologie de l’infarctus du

myocarde”, Encycl. Méd. Chir, Cardiologie, pp : 11-030.