B ö l ü m Transüretral Prostat p Rezeksiyonunda Kullanılan ...Rassweiller J, Schulze M, Stock C, Teber D, De La Rosette J. Bipolar transurethral resection of the prostate – technical

16 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 1

Taha Numan Yıkılmaz, Okan Baş

Transüretral Prostat Rezeksiyonunda Kullanılan Enstrümanlar

Giriş SistoüretroskopiBir endoskop aracılığıyla üretra ve mesanenin görüntülenmesine verilen isimdir. Bu işlem sırasında anterior üretra, posterior üretra, erkeklerde prostat, mesane boynu ve mesane görüntülenmektedir. Alt üriner sistem hastalıklarında, mikroskobik veya makroskopik hematüri nedeninin belirlenmesinde, obstrüktif ve irritatif işeme be-lirtilerinin değerlendirilmesinde, ürotelyal kanser takibinde, yabancı cisim çıkarma-da, zor kateterizasyonda, üreteral stent yerleştirilme esnasında, retrograd piyelog-rafi amacıyla ve üst üriner sistemden örnek alınması amacıyla endoskopik girişim-ler uygulanabilir [1-3].Alt üriner sistem endoskopik girişimlerinde özel endoürolojik masa veya jinekolojik pozisyon verilebilen masalar kullanılabilir. Masanın yukarı, aşağı ve öne arkaya hare-ket etmesi gerekmektedir (Resim 1). Sistoüreteroskopi fleksibl ve rijid endoskoplar-la yapılabilmektedir. Her ikisininde kendine göre avantajları ve dezavantajları bulun-maktadır [1]. Rijid endoskoplar optik sistemleri ve geniş çalışma kanalları sayesin-de daha iyi görüntü kalitesine sahiptir. Ayrıca aksesuar enstrümanların kullanım ko-laylığı ve kolay manipülasyon da diğer bir avantajıdır. Fleksibl endoskoplar ise has-ta açısından daha konforlu olması, supin pozisyonda uygulanabilmesi, rotasyon ye-teneği sayesinde mesanenin her noktasının daha iyi görüntülenmesi gibi avantajla-ra sahiptir.Endoürolojik girişimlerde kullanılan temel araçlar; optik, ışık kaynağı, ışık kablosu, vi-deo kamera ve monitörden oluşur (Resim 2). Ayrıca yapılacak işleme göre forseps, loop, soğuk bıçak, litotriptor probları gibi aksesuar enstrümanlar da kullanılmaktadır.Rijid endoskoplar kılıf, obturator, köprü ve optik teleskopik lensten oluşmaktadır (Re-sim 3). Teleskopik optik lens, bir köprü veya deflektör sistemi (Albarran manivela-

Kit

ap B

ölümü

DERM

AN

DOI: 10.4328/DERMAN.3394 Received: 14.03.2015 Accepted: 20.03.2015 Published Online: 25.03.2015Corresponding Author: Okan Baş, Department of Urology, Abdurrahman Yurtaslan Oncology Training and Research Hospital,Ankara, Turkey. T.: +90 3123360909 F.: +90 3123454979 E-Mail: [email protected]

Derman Tıbbi Yayıncılık 17

Transüretral Prostat Rezeksiyonunda Kullanılan EnstrümanlarTransüretral Prostat Rezeksiyon Yöntemleri


sı) içinden geçirilip tespit edildikten sonra kılıf içerisinden geçirilir. Bunların dışın-da köprüdeki çalışma kanalı sayısına göre ek enstrümanlar bulunabilir. Albarran ma-nivelası bu enstrümanların yönlendirilmesine yardımcı olmaktadır. Endoskopik giriş sırasında obturatorlar kılıf içine yerleştirilerek künt ve pürüzsüz bir zemin oluşturur-lar [4,5].Bu enstrümanların hepsinin dış çapları belirlenmiştir ve entegrasyonları bu çaplara göre yapılmaktadır. Endoskopun dış çeperinin çapı French (Fr) olarak tanımlanmak-tadır ve 3Fr yaklaşık olarak 1 milimetredir [3]. Erişkin endoskoplar 16-25 Fr aralığın-

Resim 2. Video endoskopi ünitesi: taşınabilir kart, monitör, ışık kaynağı, video kaydetme cihazı, görüntü işlemcisi ve yazıcı

Resim 3. Rijit sistoskop ve obturatorlar; 25Fr sistoskop ve obturatoru (A), 17Fr sistoskop ve obturatoru (B); köprü (C), def-lektör sistemi (Albarran manivelası) (D), optik lens (E)

Resim 1. Özel endoürolojik masa veya jinekolojik pozisyon verilebilen masa

18 Derman Tıbbi Yayıncılık

Transüretral Prostat Rezeksiyonunda Kullanılan Enstrümanlar Transüretral Prostat Rezeksiyon Yöntemleri


dadır. Çaplarına göre farklı başlık renkleri bulunmaktadır (Resim 4). Endoskopi sıra-sında travmayı en aza indirmek için işleme göre en küçük çaplı endoskop tercih edil-melidir [5].

Bunların dışında irrigasyon sıvısı ayrı bir kanalla endoskop kılıfına, fiberoptik ışık kablosu ise teleskopa bağlanmaktadır. Teleskopik lens köprü aracılığıyla kılıf üzeri-ne monte edilmektedir. Günümüzde teleskoplarda fiberoptik aydınlatma ve rod-lens (düz lens) görüntü sistemini kullanmaktayız. Fiberoptik sistemler endoskopun boyu-tunda ciddi azalma sağlamıştır. Ancak görüntü kalitesi rod lens sisteminde daha iyi-dir [1]. Teleskop ucundaki objektif lens ışığı objeye iletirken, aynı zamanda görüntüyü göz parçasına iletmektedir. Görme açılarına göre farklı teleskoplar mevcuttur. Üret-roskopide en iyi görüntü direk karşıyı görmeyi sağlayan 0 derece optiklerdir. Mesa-nenin trigon, kubbe, arka ve yan duvarları görmede 30 derece lens, mesane kubbesi-ni, inferolateral duvarları görmede ise 70-90 derece lensler en iyi görüntüyü vermek-tedir. Mesane boynunun değerlendirilmesinde ise 120 derece lense sahip teleskop-lar kullanılabilir (Resim 5).

Resim 4. Sistoskopun üzerindeki büyük rakam dış çapı (25Fr), altındaki küçük rakamlar ise beraberinde kullanılabilen ak-sesuar enstrümanların çaplarını vermektedir.

Resim 5. Farklı açılara sahip lensler, sırasıyla 0, 12, 30 ve 70 derece (R. Wolf)




Transüretral rezeksiyonda enstrümantasyonTransüretral girişimin temelleri ilk kez mesane boynundan kesici bir kateter ile parça çıkarılması işlemi ile Ambroise Pare tarafından (1510-1590) atılmıştır [1]. İlk uygula-madan yaklaşık iki yüzyıl sonra İngiliz Sir Jeorge James Guthrie (1785-1856) mesane boynu rezeksiyonu yapabilen bir endoskopik bıçak geliştirerek operasyon yapmış an-cak kanama kontrolünü sağlayamamıştır. Bottini bu bıçağa galvanokoter ekleyerek kanama kontrolünü başarmıştır. Ampülün keşfi ve elektrik mühendisliğinin ürolojiye girmesiyle Tilden Brown ile Leo Buerger irrigasyon ve operasyon yapabilen sistosko-pu geliştirerek bu konuda büyük ilerleme kaydetmişlerdir [1,6,7]. Maximilian Stern’in 1926 da ‘endoterm’ adlı sualtında kesi ve koagülasyon yapma özelliğine sahip ma-kinasının icadı ve McCarthy’nin foroblik lensli optik sisteminin birleşmesiyle bugün-kü rezektoskopların esası ‘Stern-McCarthy’ rezektoskopu doğmuştur [8]. Pek çok fir-ma (ACMI, Storz, Wolf, Winter-ibe, Olympus) bu konuda çalışmalar yapmış ve 2. Dün-ya Savaşı’ndan sonra prostat büyümesi için transüretral teknik standart yöntem ha-line gelmiştir. Amerika’nın yanı sıra Almanya’da da endoskopik cerrahiler çok gelişmiş özellikle optik lens konusunda büyük ilerlemeler sağlanmıştır. Türkiye’de ise bu tekno-lojiler ancak 1970’li yıllarda kullanılmaya başlamıştır.Prostat dokusunu rezeke ederek üriner obstrüksiyonu tedavi etmek yıllardır uygula-nan bir tedavidir. Transüretral cerrahide teleskop, kesici luplu çalışma elemanı, sü-rekli akıma olanak tanıyan kontinü veya standart rezektoskop kılıfı, yıkama sistemi, ışık ve kamera sistemi kullanılmaktadır. Rezeksiyon sırasında 30 derece optik lens kullanılmaktadır (Resim 6). Çalışma elemanları aktif ve pasif olarak ayrılmakta ve

cerrahın alışkanlığına göre tercih edilmektedir (Resim 7) [1,9]. Kesici lupların tek kök-lü ve çift köklü dizaynları mevcuttur. Geniş bölgelerin koagülasyonunda topuz uçlu luplar kullanılabilir. Transüretral cerrahi için 10-30Fr şaftlı rezektoskop ve endoskop-lar üretilmiştir ancak sıklıkla 24Fr, 26Fr ve 28Fr kullanılmaktadır (Resim 8) [3,9]. Re-zektoskop dış kılıf, iç kılıf ve obturatordan oluşmaktadır. Çift musluklu rezektoskop-lar kontinü sisteme sahiptirler ve sürekli sıvı akışına izin vermektedirler. Tek musluk-lu klasik sistemlerde ise operasyon esnasında belli aralıklarla mesanenin boşaltılma-sı gerekmektedir (Resim 9). Obturatorlar ise esnek ve standart olarak ayrılmaktadır.

Resim 6. Rezektoskop: 30 derece optik lens, 28Fr rezektoskop, obturator, çalışma elemanı, loop (yukarıdan aşağıya sı-rasıyla) (Karl Storz)




Esnek olanları kör girişlerde mesane boynunun geçilmesinde faydalıdır.Günümüzde Stern-McCarty, İglesias, Baumrucker ve Mauermayer adlı 4 farklı rezek-toskop bulunmaktadır [8,10-13]. Stern-McCarty rezektoskoplar çift elle kullanılırken diğerleri tek elle kullanılıp aktif yay sistemine sahiptirler [8]. İglesias tip rezektoskop-lar ise çift musluklu olarak isimlendirilen kontinü sisteme sahiptirler [10].Enerji kaynağı olarak monopolar ve bipolar sistemler kullanılmaktadır. Monopolar enerji, 100.000 KHz ve üzeri yüksek frekanslı ve 200 W’a ulaşan güçte elektrik ener-jisidir. Pasif elektrot hasta vücudunda mesaneye yakın yere plak halinde, aktif elekt-rot ise rezektoskoba bağlanır. Luptan geçen yüksek frekanslı alternatif akım saye-sinde kas kontraksiyonu olmaksızın kesme ve koagülasyon işlemi beraberce uygula-nabilmektedir. Bu nedenle kullanılan sıvının iletken olması gerekir, aksi halde rezek-

Resim 7. Çalışma elemanları sırasıyla pasif (A) ve aktif (B) yay sistemi

Resim 8. Rezektoskop 26Fr sırasıyla: ışık kablosu, kamera başlığı, koter kablosu, luplar, dış kılıf, iç kılıf, obturator, çalışma elemanı, 30 derece optik (1); Rezektoskop 28Fr (2); kesici lup, Colling’s bıçağı, topuz lup (3)

Resim 9. Rezektoskoplar: monopolar sistem çalışma elemanı (A1); bipolar sistem çalışma elemanı (A2); 26Fr rezektos-kop dış kılıf, iç kılıf ve obturator monte halde (Karl Storz) (B); 24Fr klasik tek musluklu sistem (R. Wolf) (C1); 26Fr konti-nü çift musluklu sistem (Karl Storz) (C2)




siyon ve koagülasyon yapılamaz. İşlem sırasında en sık kullanılan sıvı % 1,5 glisin ve sorbitol solüsyonlarıdır ve bu sıvılar hipotoniktir. Bipolar enerji ise radyofrekans sis-teminden oluşan düşük frekanslı bir sistemdir. Aktif ve pasif elektrotlar lupun üzerin-dedir. Lupta lokal olarak oluşan yüksek elektrik akımı temas halinde dokuyu etkin bi-çimde buharlaştırır. Hastaya herhangi bir topraklama plağı yerleştirilmez. İrrigasyon sıvısı olarak % 0,9 salin kullanılır. Monopolar enerjiden farklı olarak rezeksiyon sıra-sında da kanama kontrolü sağladığından kanama riski daha düşük, buna bağlı ola-rak da görüntü daha net ve kalitelidir. Rezektoskop dokuyu kesemiyorsa lupun sağ-lamlığı, lupun şaft içine tam olarak oturup oturmadığı, kablonun takılı olup olmaması, enerji kaynağının çalışması ve kullanılan sıvının doğruluğu kontrol edilmelidir [14,15].Rezeke edilen dokular kontinü sistemlerde mesaneye dolarken, standart sistemlerde mesane boşaltılması sırasında dışarı gelebilmektedir. Mesane içinde kalan dokuların dışarı alınması için Ellik pompası ve pistonlu şırınga gibi entrümanlar kullanılmakta-dır (Resim 10). Transüretral prostat rezeksiyonu sonrasında mesane boynunun dar iz-lendiği olgularda ise Colling’s bıçağı kullanılabilir (Resim 8) [3].Rezektoskop, optik, kablo ve elektrotların sterilizasyonunda bakterisid, virüsid ve sporosid etkisi bulunan solüsyonlar kullanılmaktadır.

Kaynaklar1. Özdiler E. Transüretral rezeksiyon ve diğer transüretral yöntemler. In: Anafarta K, Arıkan N, Bedük Y eds. Temel Ürolo-ji. 4.baskı. Ankara: Güneş Kitabevi; 2011. s:273-4. 2. Duffrey B, Monga M. Principles of endoscopy. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC et al. Campbell-Walsh Urology. 10th edn. Philedelphia: Saunders; 2005. p:193-6. 3. Smith A, Badlani G, Preminger GM, Kavoussi LR editors. Smith’s Textbook of Endourology. 3rd edn. Oxford: Blackwell S.P; 2012. s.120-344. Özdiler E. Transüretral Prostatektomi. In: Anafarta K. BPH. Ankara: Güneş Kitabevi; 2001.5. Rassweiller J, Schulze M, Stock C, Teber D, De La Rosette J. Bipolar transurethral resection of the prostate – technical modifications and early clinical experience. Minim Invasive Ther Allied Technol 2007;16(1):11–21.6. Blandy J. Operative Urology. Oxford: Blackwell S.P; 1978.7. Blandy J. Transurethral resection. 2nd ed. England: Pitman Medical; 1978.8. Brown EW. Modification of the Stern-McCarthy resectoscope sheath. Trans Southeast Sect Am Urol Assoc. 1956;50:27.9. Küpeli S, Baltaci S, Soygür T, Aytaç S, Yilmaz E, Budak M. A prospective randomized study of transurethral resection of the prostate and transurethral vaporization of the prostate as a therapeutic alternative in the management of men with BPH. Eur Urol. 1998;34(1):15-8. 10. Iglesias JJ, de Boisgisson P, Nino SN. The new Iglesias resectoscope with continuous aspiration and irrigation. Acta Urol Belg. 1976;44(1):5-711. Baumrucker GO. The new Baumrucker resectoscope. J Urol. 1985;133(6):997-8

Resim 10. Evakuatörler, Ellik pompası (A); pistonlu şırınga (B)




12. Mauermayer W. Trans Urethrale operationen. 3th ed. Springer-Verlog; 1981. p.10413. Mauermayer W, Tauber R. Transurethral resection of bladder tumors--indication, technique and results (author’s transl). Urologe A. 1977;16(3):185-9.14. Kirby RS. Mc Connell JD. Benign Prostatic Hyperplasia. 5th edn. Michigan: Health Press; 2005.15. Starkman JS, Santucci RA. Comparison of bipolar transurethral resection of the prostate with Standard transurethral prostatectomy: shorter stay, earlier catheter removal and fewer complications. BJU Int 2005;95(1):69-71.

Documents

B ö l ü m Transüretral Prostat p Rezeksiyonunda Kullanılan ...Rassweiller J, Schulze M, Stock C, Teber D, De La Rosette J. Bipolar transurethral resection of the prostate – technical