日医発第 1186 号（保 270)

令 和 2 年 3 月 6 日

都道府県医師会長 殿

日 本 医 師 会 長

横 倉 義 武

（公印省略）

医療機器の保険適用について

令和2年2月28日付け保医発0228第2号厚生労働省保険局医療課長通知により、

令和 2 年 3 月 1 日から新たに保険適用となった医療機器（「区分A2（特定包括）」及

び「区分B1（個別評価・既存機能区分）」が示されましたので、ご連絡申し上げま

す。

なお、医療機器の保険適用上の区分の定義につきましては、下記のとおりであり

ます。

記

医療機器の区分の定義について

Ａ１（包括）：当該医療機器を用いた技術が、診療報酬の算定方法（平成 20 年

厚生労働省告示第 59 号。以下「算定方法告示」という。）に掲げられ

ている項目のいずれかによって評価され、保険診療で使用できるもので

あって、Ａ２（特定包括）・Ａ３（既存技術・変更あり）以外のもの。

（Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機能・新技術）に相当しないもの）

Ａ２（特定包括）：当該医療機器を用いた技術が、算定方法告示に掲げられてい

る項目のうち特定のものにおいて評価され、保険診療で使用できる別に

定める特定診療報酬算定医療機器の区分のいずれかに該当するもの。

（Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機能・新技術）に相当しないもの）

Ａ３（包括・既存技術・変更あり）：当該医療機器を用いた技術が、算定方法告

示に掲げられている項目のいずれかによって評価されるが、算定にあた

り定められている留意事項等に変更を伴うもの。（Ｃ１（新機能）、Ｃ

２（新機能・新技術）に相当しないもの）

Ｂ１（個別評価・既存機能区分）：当該医療機器が、特定保険医療材料及びその

材料価格（以下「材料価格基準」という。）に掲げられている機能区分

のいずれかに該当するもの。（Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機能・新技術）

に相当しないもの）

Ｂ２（個別評価・既存機能区分・変更あり）：当該医療機器が、材料価格基準に

掲げられている機能区分において評価されるが、機能区分の定義又は算

定にあたり定められている留意事項等に変更を伴うもの。（Ｃ１（新機

能）、Ｃ２（新機能・新技術）に相当しないもの）

Ｂ３（個別評価・期限付改良加算）：当該医療機器を用いた技術は算定方法告示

に掲げられている項目のいずれかによって評価されているが、材料価格

基準において既存機能区分に対して期限付改良加算を付すことについ

て中央社会保険医療協議会（以下「中医協」という。）における審議が

必要なもの。（Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機能・新技術）に相当しない

もの）

Ｃ１（新機能）：当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項

目のいずれかによって評価されているが、中医協において材料価格基準

における新たな機能区分の設定について審議が必要なもの。

Ｃ２（新機能・新技術）：当該医療機器（改良がなされた医療機器を含む。）を

用いた技術が算定方法告示において、新たな技術料を設定し評価すべき

ものであって、中医協において保険適用の可否について審議が必要なも

の。

Ｆ：保険適用に馴染まないもの。

（添付資料）

医療機器の保険適用について

（令 2.2.28 保医発 0228 第 2 号 厚生労働省保険局医療課長）

保医発０２２８第２号

令和２年２月２８日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長

都道府県民生主管部(局)

殿国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長

都道府県後期高齢者医療主管部(局)

後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長

厚 生労働省保険局医療課長

（ 公 印 省 略 ）

厚生労働省保険局歯科医療管理官

（ 公 印 省 略 ）

医療機器の保険適用について

標記について、別紙のとおり令和２年３月１日から新たに保険適用とするので通知する。

本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律

第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器

等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの

とする。

１．医科 （別紙）新たな保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）　保険適用開始年月日：令和２年３月１日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

22100BZX00101000 ハートエクスポージャー XPOSE 4 DEVICE 0607567700567 ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社 心臓固定用圧子

XPOSE 4 DEVICE J 0607567700048

222AABZX00185000 VasoView 7　エンドスコープ 7mm Extended Length Endoscope 0802526272356 ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社 内視鏡

225AABZX00181000 アクロバット SUV ACROBAT SUV VACUUM STABILIZER SYSTEM 0607567700543 ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社 心臓固定用圧子

0607567900004

22700BZI00008000 ERT　エーエムスリー ERTエーエムスリー 4582319744203 マイクレン・ヘルスケア株式会社 呼吸流量計

229AIBZX00036000 ヘイワプレミアムスコープ ヘイワプレミアムスコープ - 株式会社平和医療器械 内視鏡

23000BZX00237000 ニプロレーザ血流計　ＮＬＦ－０１ＢＬＥ ニプロレーザケツリュウケイセンヨウ 4987458119385 ニプロ株式会社 体液量等測定装置（Ｖ）

ニプロレーザケツリュウケイセンヨウキャップ 4987458119392

231AABZI00024000 スパイロスフィア スパイロスフィア 4582319744050 マイクレン・ヘルスケア株式会社 電子スパイロメータ

4582319744067

4582319744074

301ADBZX00031000 コンメド UHD スコープ UHD4000　UHD　ワイドアングル　スコープ 0845854605748 ジンマー・バイオメット合同会社 内視鏡

UHD4300　UHD　ワイドアングル　スコープ 0845854605755

UHD4302　UHD　ワイドアングル　スコープ 0845854605762

UHD4700　UHD　ワイドアングル　スコープ 0845854605779

301ADBZX00082000 ＯＰＩ　ＯＰＣＡＢ　プロシージャーシステム スタビライザー　Ａ　０２－０１０１＋０１０１０１ 4544753140171 泉工医科工業株式会社 心臓固定用圧子

スタビライザー　Ｂ　０２－０１０１＋０１０３０２ 4544753140188

スタビライザー　アタッチメント　Ａ　０１０１０１ 4544753140218

スタビライザー　アタッチメント　Ｂ　０１０３０２ 4544753140225

スタビライザー　アタッチメント　Ｂ　ショート　０１０３０１

4544753140232

ポジショナー　０２－０１０１＋０１０２０２ 4544753140195

ポジショナー　アタッチメント　０１０２０２ 4544753140249

ＭＩＣＳＣＡＢ　システム　０２－０２０３Ａ＋０２－０３０２Ｂ

4544753140201

30200BZX00022000 ザ・ルビー Z1 Nexus ザ・ルビー Z1 Nexus - 株式会社ジェイメック 皮膚レーザー照射装置（Ⅱ）

30200BZX00032000 ファビアン　NIV ファビアン NIV 4977343718809 エア・ウォーター株式会社 人工呼吸器

1

新たな保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）　保険適用開始年月日：令和２年３月１日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

30200BZX00033000 Sonicision　カーブドジョー　コードレスシステム SCJ ｼﾞｪﾈﾚｰﾀ 0884521592868 コヴィディエンジャパン株式会社 超音波手術器

SONICISION ｶｰﾌﾞﾄﾞｼﾞｮｰﾀﾞｲｾｸﾀ 13 0884521592820

SONICISION ｶｰﾌﾞﾄﾞｼﾞｮｰﾀﾞｲｾｸﾀ 26 0884521592837

SONICISION ｶｰﾌﾞﾄﾞｼﾞｮｰﾀﾞｲｾｸﾀ 39 0884521592844

SONICISION ｶｰﾌﾞﾄﾞｼﾞｮｰﾀﾞｲｾｸﾀ 48 0884521592851

302AABZX00002000 フォラケア・P0200 フォラケア・P0200 4571382760623 株式会社フォラケア・ジャパン パルスオキシメータ

302ABBZX00002000 超広角　SLO＋OCT Silverstone 超広角　SLO＋OCT Silverstone 4580344210618 株式会社ニコンヘルスケアジャパン 眼底カメラ（Ⅲ）

超広角　SLO＋OCT Silverstone 4580344210618 眼底三次元画像解析装置

302ABBZX00013000 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GIF-1200N

上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GIF-1200N

4953170420450 オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

302ADBZX00001000 ZEOS　スコープ ZEOS スコープ 0812231031223 ジンマー・バイオメット合同会社 内視鏡

0812231031230

0812231031247

0812231031254

0812231031261

0812231030462

0812231030134

0812231030165

0812231030448

0812231030431

0812231030455

302AGBZX00004000 PanoCam　SOLO　眼科撮影システム PanoCam　SOLO　眼科撮影システム 4562150827273 アールイーメディカル株式会社 眼底カメラ（Ⅰ）

302AIBZX00001000 アプノモニタ ８ アプノモニタ ８ 4571134953075 チェスト株式会社 終夜睡眠診断装置（Ⅰ）

アプノモニタ ８ 4571134953075 パルスオキシメータ

302AIBZX00004000 ライノグラフ RG-301 RG-301 4571134953051 チェスト株式会社 鼻腔通気度計

RG-301B 4571134953068

2

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）保険適用開始年月日：令和２年３月１日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

20600BZZ01302000 べセルフューザー ベセルフューザー 4548263110464 オーベクス株式会社 携帯型注入ポンプ

ベセルフューザー 4548263110464 注入ポンプ（Ⅲ）

ベセルフューザー 4548263110464 精密持続点滴装置

ベセルフューザー 4548263110464 麻酔用精密持続注入器

21100BZZ00032000 シリンジェクターⅠ クーデックシリンジェクターPCAセット 4560109036622 大研医器株式会社 麻酔用精密持続注入器

4560109036707

クーデックシリンジェクターポンプセット 4560109037216

クーデックシリンジェクターPCAセット 4560109036622 注入ポンプ（Ⅲ）

4560109036707

クーデックシリンジェクターポンプセット 4560109037216

クーデックシリンジェクターPCAセット 4560109036622 携帯型注入ポンプ

4560109036707

クーデックシリンジェクターポンプセット 4560109037216

クーデックシリンジェクターPCAセット 4560109036622 精密持続点滴装置

4560109036707

クーデックシリンジェクターポンプセット 4560109037216

21400BZZ00218000 べセルフューザー べセルフューザー 4548263191067 オーベクス株式会社 携帯型注入ポンプ

べセルフューザー 4548263191067 注入ポンプ（Ⅲ）

べセルフューザー 4548263191067 精密持続点滴装置

べセルフューザー 4548263191067 麻酔用精密持続注入器

222AKBZX00036000 ビデオリノラリンゴスコープ ビデオリノラリンゴスコープ 4048551416389 カールストルツ･エンドスコピー･ジャパン株式会社

内視鏡

222AKBZX00047000 ＫＡＲＬ　ＳＴＯＲＺテレスコープシステムⅠ HOPKINS テレスコープ 4580473870363 エム･シー･メディカル株式会社 内視鏡

22500BZX00470000 眼科用レーザ光凝固装置　PASCAL Synthesis 眼科用レーザ光凝固装置 PASCAL Synthesis 4571130282223 株式会社トプコン 眼科用光凝固装置

4571130282230

4571130282247

225ADBZX00148000 超音波画像診断装置　EPIQ／Affiniti EPIQ CVxi 4580473946433 株式会社フィリップス・ジャパン 超音波検査装置（Ⅱ）

228AABZX00017000 ＡＩＲＯ　ＣＴ　スキャナ AIRO モバイル CT サージェリー （患者テーブル未付属タイプ）

4571300146430 ブレインラボ株式会社 ＣＴ撮影装置

3

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)16100BZZ01435000 針付ステンレスワイヤー ＴＢニードル　１．２mmステンレス線 50cm 4560439400711 有限会社トミッツ 075 固定用金属線 (1)金属線 ①ﾜｲﾔｰ 1㎝当たり \16

ＴＢニードル　０．９mmステンレス線 50cm 4560439400728

22600BZZ00666A02 アキュラフィックス アキュラフィックス 4967162778504 グンゼ株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (9)ｼｰﾄ・ﾒｯｼｭ型(15㎠以上25㎠未満)

¥67,400

4967162778542

4967162778368

4967162778405

アキュラフィックス 4967162778580 080 合成吸収性骨片接合材料 (10)ｼｰﾄ・ﾒｯｼｭ型(25㎠以上)

¥108,000

4967162778665

4967162778627

4967162778702

30100BZX00259000 UNIVERSIA セメントステム 別表１のとおり 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ②大腿骨ｽﾃﾑ(間接固定型)

¥182,000

別表２のとおり 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ⑤大腿骨ﾈｯｸ

¥96,400

30100BZX00262000 フリーグライディング SCFE　スクリュー 別表３のとおり 伊藤メデックス株式会社 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6)その他のｽｸﾘｭｰ②特殊型 ｲ 圧迫調整固定用･両端ねじ型 ⅰ大腿骨頸部用

¥78,700

30100BZX00272000 UNIVERSIAセメントレスステム 別表４のとおり 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ①大腿骨ｽﾃﾑ(直接固定型) ｱ 標準型

¥310,000

別表５のとおり 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ⑤大腿骨ﾈｯｸ

¥96,400

30100BZX00273000 Anasta アセタブラーカップ 別表６のとおり 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ①臼蓋形成用ｶｯﾌﾟ（直接固定型）ｱ 標準型

¥131,000

30200BZI00001000 Initial R Xpert キット 別表７のとおり バイオジェネシス 株式会社 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1)一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ) ①標準型

¥5,970

キャニュレイト ロッキングペグ2.4 4580694880370 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (4)中空ｽｸﾘｭｰ･S ¥17,500

4580694880387

4580694880394

4580694880400

4580694880417

4580694880424

4580694880431

4580694880448

4580694880455

別表８のとおり 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7)骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ) ①標準型

¥77,000

新たな保険適用　区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：令和２年３月１日

4

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用　区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：令和２年３月１日

30200BZX00003000 ガイディングカテーテルGM03 別表９のとおり 株式会社グッドマン 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1)冠動脈用 ¥11,300

ガイディングカテーテルGM03 4544043116039 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (3)その他血管用 ¥19,800

4544043116046

4544043116053

30200BZX00006000 ＴｒｕＭａｔｃｈ　Ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ　システム TruMatch カスタムメイドプレート 7611819529953 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 071 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (2)ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 ①ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨(S)

¥773,000

7611819529960

7611819529977

7611819529984

7611819529991

7611819530003

30200BZX00008000 ミニテープ ミニテープ　青　１００cm 4580387591392 スミス・アンド・ネフュー株式会社 077 人工靱帯 (1)固定器具なし ¥57,600

ミニテープ　青白　１００cm 4580387591408

ミニテープ　白青　１００cm 4580387591415

30200BZX00012000 SP バーホールボタン バーホールカバータイプ(Sタイプ) 4573198958614 プロスパー株式会社 078 人工骨 (2)専用型 ②開頭穿孔術用 ¥9,020

4573198958621

4573198958638

ドレナージタイプ(Sタイプ) 4573198958645

4573198958652

4573198958669

バーホールカバータイプ(Lタイプ) 4573198958676

4573198958683

4573198958690

4573198958706

ドレナージタイプ(Lタイプ) 4573198958713

4573198958720

4573198958737

4573198958744

4573198958751

4573198958768

4573198958775

4573198958782

5

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用　区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：令和２年３月１日

30200BZX00015000 U2 トータルニー E-XPE PS システム U2フェモラルコンポーネント PS 4711605574600 United Biomech Japan 株式会社 058 人工膝関節用材料 (1)大腿骨側材料 ②全置換用材料(間接固定型) ｱ 標準型

¥242,000

4712602345651

4711605574617

4712771505542

4711605574662

4712602345712

4711605574679

4712771505559

U2ティビアルトレイ　STD 4712602346078 058 人工膝関節用材料 (2)脛骨側材料 ②全置換用材料(間接固定型)

¥145,000

U2ティビアルトレイ CMA 4712771505320

4712771505337

E-XPEインセットパテラコンポーネント 4719872149958 058 人工膝関節用材料 (3)膝蓋骨材料 ②膝蓋骨置換用材料(Ⅲ)

¥47,600

4719872149965

4719872149972

4719872149989

4719872149880

4719872149897

4719872149903

4719872149910

4719872149927

4719872149934

別表１０のとおり 058 人工膝関節用材料 (5)ｲﾝｻｰﾄ（Ⅱ） ¥71,500

ティビアルオーギュメント 4712771480412 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2)人工膝関節用部品 ①人工関節用部品（Ⅰ）

¥65,500

4712771480474

4712771505214

4712771505221

6

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用　区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：令和２年３月１日

30200BZX00016000 U2 トータルニー E-XPE CR システム U2フェモラルコンポーネント CR/CS 4711605574488 United Biomech Japan 株式会社 058 人工膝関節用材料 (1)大腿骨側材料 ②全置換用材料(間接固定型) ｱ 標準型

¥242,000

4712602345538

4711605574495

4712771506280

4711605574549

4712602345590

4711605574556

4712771506297

別表１１のとおり 058 人工膝関節用材料 (5)ｲﾝｻｰﾄ（Ⅱ） ¥71,500

30200BZX00020000 balanSys リビジョン システム balanSys リビジョン システム 7612168093904 株式会社マティス 058 人工膝関節用材料 (1)大腿骨側材料 ②全置換用材料(間接固定型) ｱ 標準型

¥242,000

7612168093393

7612168093409

7612168093416

7612168093911

7612168093928

7612168093423

7612168093430

7612168093652

7612168093935

balanSys リビジョン システム 7612168078369 058 人工膝関節用材料 (2)脛骨側材料 ②全置換用材料(間接固定型)

¥145,000

7612168078376

7612168078383

7612168078390

7612168078406

別表１２のとおり 058 人工膝関節用材料 (4)ｲﾝｻｰﾄ（Ⅰ） ¥52,600

別表１３のとおり 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2)人工膝関節用部品 ①人工関節用部品（Ⅰ）

¥65,500

7

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用　区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：令和２年３月１日

30200BZX00028000 ポーラーステム　セメント ポーラーステム　セメント　スタンダード 4580443840389 スミス・アンド・ネフュー株式会社 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ②大腿骨ｽﾃﾑ(間接固定型)

¥182,000

4580443840396

4580443840402

4580443840419

4580443840426

4580443840433

4580443840440

4580443840457

4580443840464

ポーラーステム　セメント　ラテラル 4580443840471

4580443840488

4580443840495

4580443840501

4580443840518

4580443840525

4580443840532

4580443840549

ポーラーステム　セメント　スタンダード 4580443840389 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ⑤大腿骨ﾈｯｸ

¥96,400

4580443840396

4580443840402

4580443840419

4580443840426

4580443840433

4580443840440

4580443840457

4580443840464

8

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用　区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：令和２年３月１日

30200BZX00028000 ポーラーステム　セメント ポーラーステム　セメント　ラテラル 4580443840471 スミス・アンド・ネフュー株式会社 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ⑤大腿骨ﾈｯｸ

¥96,400

4580443840488

4580443840495

4580443840501

4580443840518

4580443840525

4580443840532

4580443840549

30200BZX00029000 Truliant CR 人工膝関節システム 別表１４のとおり イグザクテック株式会社 058 人工膝関節用材料 (1)大腿骨側材料 ②全置換用材料(間接固定型) ｱ 標準型

¥242,000

別表１５のとおり 058 人工膝関節用材料 (4)ｲﾝｻｰﾄ（Ⅰ） ¥52,600

30200BZX00034000 RM Pressfit　カップ vitamys 別表１６のとおり 株式会社マティス 057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ①臼蓋形成用ｶｯﾌﾟ（直接固定型）ｱ 標準型

¥131,000

別表１７のとおり 057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ④ﾗｲﾅｰｲ 特殊型

¥73,000

固定用スクリュー 7612168085251 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (3)人工関節固定強化部品 ①人工関節固定強化部品（Ⅰ）

¥11,900

7612168085244

7612168085237

7612168085145

7612168085152

7612168085169

7612168085176

7612168085183

7612168085190

7612168085206

7612168085213

7612168085220

30200BZX00035000 トリア　ソフト 別表１８のとおり ボストン・サイエンティフィック　ジャパン株式会社

035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1)一般型 ②異物付着防止型 ¥23,800

9

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)16100BZZ01316000 ハナコ・ディスポーザブルＥＲＢＤキット NB-AA-50-2500-SH16-WP 4543043128493 ハナコメディカル株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材

料 (5)経鼻法用ｶﾃｰﾃﾙ¥7,330

NB-AA-72-2500-SH16-WP 4543043128509

NB-AL-50-2500-SH20-WP 4543043128516

NB-AL-60-2500-SH20-WP 4543043128523

NB-AL-72-2500-SH20-WP 4543043128530

NB-AR-50-2500-SH20-WP 4543043128547

NB-AR-60-2500-SH20-WP 4543043128554

NB-AR-72-2500-SH20-WP 4543043128561

20100BZZ01855000 ハナコ・エクセレントＥＮカテーテル 1K1-42-SMAX-800-2P-SH1 4543043128479 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1)一般用 ¥1,890

20400BZZ00688000 クラウンジュンフェルト 別表１９のとおり 株式会社河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (1)心血管系用 ③心血管修復ﾊﾟｯﾁ一般用

1㎠当たり \1,070

20600BZZ01302000 ベセルフューザー ベセルフューザー 4548263110464 オーベクス株式会社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)標準型 ¥3,180

ベセルフューザー 4548263110464 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)標準型 ¥3,180

ベセルフューザー 4548263110464 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)標準型 ¥3,180

20700BZY00365000 ディスポーザブルドレナージカテーテルセット LBL2-1430HB 4562110150212 スーガン株式会社 025 套管針ｶﾃｰﾃﾙ (1)ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ ①標準型 ¥2,020

LBL2-1630HB 4562110150229

20900BZY00795000 インターガード・Ｋ インターガード・Ｋ 0384401000990 ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社 134 人工血管 (1)永久留置型 ①大血管用 ｱ 分岐なしⅰ標準型

¥120,000

インターガード・Ｋ 0384401000914 134 人工血管 (1)永久留置型 ②小血管用 ｱ 標準型 ⅱ外部ｻﾎﾟｰﾄなし

1㎝当たり \1,960

0384401000938

0384401000389

20900BZY01009000 オーソフィックス創外固定ピン（滅菌済） 別表２０のとおり 日本メディカルネクスト株式会社 076 固定用金属ﾋﾟﾝ (1)創外固定器用 ①標準型 ¥22,200

21000BZZ00348000 グッドテックカテーテル グッドテックカテーテル 4544043116084 株式会社グッドマン 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1)一般用 ¥1,890

4544043116077

21100BZZ00032000 シリンジェクターⅠ クーデックシリンジェクターポンプセット ISJ6N-05104560109037216 大研医器株式会社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)標準型 ¥3,180

クーデックシリンジェクターPCAセット 4560109036622 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型 ¥4,460

4560109036707

クーデックシリンジェクターポンプセット ISJ6N-05104560109037216 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)標準型 ¥3,180

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和２年３月１日

10

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和２年３月１日

21100BZZ00032000 シリンジェクターⅠ クーデックシリンジェクターPCAセット 4560109036622 大研医器株式会社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型 ¥4,460

4560109036707

クーデックシリンジェクターポンプセット ISJ6N-05104560109037216 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)標準型 ¥3,180

クーデックシリンジェクターPCAセット 4560109036622 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型 ¥4,460

4560109036707

21400BZZ00218000 ベセルフューザー ベセルフューザー 4548263191067 オーベクス株式会社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)標準型 ¥3,180

ベセルフューザー 4548263191067 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)標準型 ¥3,180

ベセルフューザー 4548263191067 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)標準型 ¥3,180

21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル２　ロードマスターＴＨ ガイディングカテーテル２　ロードマスターＴＨ 4544043116060 株式会社グッドマン 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1)冠動脈用 ¥11,300

21500BZZ00545000 EP　電極カテーテル EPstar 4545985106058 日本ライフライン株式会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2)心臓電気生理学的検査機能付加型 ②冠状静脈洞型

¥75,500

4545985106065

21600BZZ00127A01 IPT ネイルシステム 別表２１のとおり 株式会社　ホムズ技研 073 髄内釘 (1)髄内釘 ②大腿骨頸部型 ¥151,000

21700BZY00383000 Lima　セメントレス・フェモラル・システム ﾓｼﾞｭﾗｽ　ｽﾃﾑ　ﾐﾃﾞｨｱﾑ 4560276661122 日本リマ株式会社 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ①大腿骨ｽﾃﾑ(直接固定型) ｱ 標準型

¥310,000

4560276661139

4560276661146

4560276661153

4560276661160

4560276661177

4560276661184

ﾓｼﾞｭﾗｽ　ｽﾃﾑ　ﾛﾝｸﾞ 4560276661191

4560276661207

4560276661214

4560276661221

4560276661238

4560276661245

4560276661252

21800BZZ10070000 エフエムディ　ガイドワイヤー Jupiter SFC 4582233953200 株式会社エフエムディ 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2)微細血管用 ¥13,900

4582233953217

11

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和２年３月１日

21800BZZ10109000 プラネクタ輸液セット プラネクタ輸液セット 4987494318261 株式会社ジェイ・エム・エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,520

4987494318575

プラネクタ輸液セット 4987494318261 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,520

4987494318575

219AABZX00039000 ニプロ輸液セット ISA-221VRC00D55 Z 4987458032943 ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,520

STA-241V4I00 Z 4987458076268

ISA-221VRC00D55 Z 4987458032943 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,520

STA-241V4I00 Z 4987458076268

220AABZX00001000 セーフタッチコアレスニードルセット ST ｺｱﾚｽ STC-22GX5/8-450YPP 4987458240126 ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2)付属品 ①ﾌｰﾊﾞｰ針

¥419

ST ｺｱﾚｽ STC-20GX5/8-200 4987458243004

ST ｺｱﾚｽ STC-20GX3/4-200 4987458243011

ST ｺｱﾚｽ STC-22GX5/8-200 4987458243028

ST ｺｱﾚｽ STC-22GX3/4-200 4987458243035

ST ｺｱﾚｽ STC-22GX5/8-450YPP 4987458240126 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2)付属品 ①ﾌｰﾊﾞｰ針

¥419

ST ｺｱﾚｽ STC-20GX5/8-200 4987458243004

ST ｺｱﾚｽ STC-20GX3/4-200 4987458243011

ST ｺｱﾚｽ STC-22GX5/8-200 4987458243028

ST ｺｱﾚｽ STC-22GX3/4-200 4987458243035

220AIBZX00057000 ユーシンシリコーンフォーリーバルーンカテーテル 1008-08 8809157678788 株式会社ユーシンメディカル 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5)特定(Ⅱ)

¥2,090

1008-08 8809157678788 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5)特定(Ⅱ)

¥2,090

1008-08 8809157678788 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5)特定(Ⅱ)

¥2,090

22100BZX00568000 インバテックＰＴＡバルーンカテーテル－３ 別表２２のとおり 日本メドトロニック株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3)PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ①一般型 ｱ 標準型

¥37,800

22100BZX00947000 ＵＫドレーンカテーテル ＵＫドレーン UC-1211-DCNA 4987458405730 ニプロ株式会社 029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1)能動吸引型 ④創部用 ｱ軟質型

¥4,650

221ADBZX00031000 胃瘻バルーンカテーテル 別表２３のとおり 富士システムズ株式会社 037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ②ﾊﾞﾙｰﾝ型 ¥7,480

221ADBZX00077000 フルーテッド　ラウンド　スパイラル　ドレーン 別表２４のとおり 泉工医科工業株式会社 029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1)能動吸引型 ④創部用 ｱ軟質型

¥4,650

221ADBZX00078000 フルーテッド　フラット　ドレーン （24622）針なしタイプ 4×10 4544753137560 泉工医科工業株式会社 029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1)能動吸引型 ④創部用 ｱ軟質型

¥4,650

（24623）針なしタイプ 3×7 4544753137577

（24624）針付タイプ 4×10 4544753137584

（24625）針付タイプ 3×7 4544753137591

12

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和２年３月１日

221ADBZX00080000 シリコン　ソラシックカテーテル （20812）ストレートタイプ 12Fr 4544753137317 泉工医科工業株式会社 029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1)能動吸引型 ①胸腔用 ｱ一般型 ⅰ軟質型

¥1,710

（20815）ストレートタイプ 15Fr 4544753137324

（20818）ストレートタイプ 18Fr 4544753137331

（20821）ストレートタイプ 21Fr 4544753137348

（20824）ストレートタイプ 24Fr 4544753137355

（20828）ストレートタイプ 28Fr 4544753137362

（21824）アングルタイプ 24Fr 4544753137379

（21828）アングルタイプ 28Fr 4544753137386

221ADBZX00081000 JP タイプ　ドレーン （24201）ラウンド 針付 7Fr 4544753137409 泉工医科工業株式会社 029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1)能動吸引型 ④創部用 ｱ軟質型

¥4,650

（24211）ラウンド 針付 10Fr 4544753137393

（24111）フラットプラス 4/4 針付タイプ 3×7 4544753137423

（24131）フラットプラス 4/4 針付タイプ 4×10 4544753137430

（24110）フラットプラス 4/4 針なしタイプ 3×7 4544753137447

（24130）フラットプラス 4/4 針なしタイプ 4×10 4544753137454

223ACBZX00077000 ＰＥＧ－Ｊカテーテル ＰＥＧ－Ｊカテーテル （クリニー　腸用カテーテル） 4542187219951 クリエートメディック株式会社 037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (2)小腸留置型 ②ﾊﾞﾙｰﾝ型

¥15,800

ＰＥＧ－Ｊカテーテル （クリニー　腸用カテーテルＧＷセット）

4542187219968

22400BZX00137000 SNX ガイドワイヤー SNXガイドワイヤー 4580472781790 株式会社ティーアールエス 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2)微細血管用 ¥13,900

4580472781806

4580472781813

22400BZX00470000 M.U.S.T.　スパイナルシステム M.U.S.T. MC クロスコネクター(パラレル) 7630040728775 メダクタジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (8)ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器 ¥62,000

7630040728782

M.U.S.T. MC クロスコネクター(アジャスタブル) 7630040728799

7630040728805

22500BZX00021A03 オスティネートプラス ６０ＰＶ－３５Ｍ 4571393194189 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1)汎用型 ②吸収型 ｲ 多孔体ⅰ一般型

1mL当たり \14,300

６０ＰＶ－３５Ｌ 4571393194196

６０ＰＶ－４５Ｍ 4571393194202

６０ＰＶ－４５Ｌ 4571393194219

13

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和２年３月１日

22500BZX00265000 Pagoda　スパイナル　システム カーブドロッド 4546937090029 株式会社日本エム・ディ・エム 064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥36,600

4546937133405

4546937133412

4546937133429

ストレートロッド 4546937090302

4546937133559

4546937133566

4546937133573

4546937133580

4546937133597

4546937133603

4546937133610

4546937133627

4546937133634

4546937133641

4546937133658

カーブドバレットチップ　ロッド 4546937099169 064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥36,600

4546937099305

4546937099312

4546937133436

4546937133443

4546937133450

22500BZX00512000 IBIS　スパイナル　システム ストレートバレットチップ　ロッド 4546937097141 株式会社日本エム・ディ・エム 064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥36,600

4546937097158

4546937133467

4546937133474

4546937133481

4546937133498

4546937133504

4546937133511

14

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和２年３月１日

22500BZX00512000 IBIS　スパイナル　システム ストレートバレットチップ　ロッド 4546937133528 株式会社日本エム・ディ・エム 064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥36,600

4546937133535

225AABZX00142000 シュアプラグＡＤ輸液セット シュアプラグＡＤ輸液セット 4987350978998 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,520

4987892123689

4987350979032

4987892125201

シュアプラグＡＤ輸液セット 4987350978998 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,520

4987892123689

4987350979032

4987892125201

225AABZX00143000 シュアプラグＡＤ延長チューブ シュアプラグＡＤ延長チューブ 4987892123696 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,520

シュアプラグＡＤ延長チューブ 4987892123696 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,520

22600BZX00449000 ウルトラテープ ウルトラテープ　青　96.5cｍ　両端針 4580387591323 スミス・アンド・ネフュー株式会社 077 人工靱帯 (1)固定器具なし ¥57,600

ウルトラテープ　白青　96.5cｍ　両端針 4580387591330

22600BZZ00666A02 アキュラフィックス アキュラフィックス 4548366579632 グンゼ株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (1)ｽｸﾘｭｰ ②頭蓋･顎･顔面･小骨用

¥33,000

4548366579656

4548366579670

4548366579694

アキュラフィックス 4967162778443 080 合成吸収性骨片接合材料 (4)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ¥54,200

4967162778474

22700BZX00117000 ARROW　中心静脈カテーテルキット　HP ﾄﾘﾌﾟﾙﾙｰﾒﾝｶﾃｰﾃﾙ HP MP 0801902140248 テレフレックスメディカルジャパン株式会社021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ(1)中心静脈ｶﾃｰﾃﾙ ①標準型 ｲ ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ

¥7,210

0801902140354

ﾄﾘﾌﾟﾙﾙｰﾒﾝｶﾃｰﾃﾙ HP MP BP 0801902162387

22700BZX00158000 ベロシンク ケーブル™ 別表２５のとおり 株式会社シンテック 075 固定用金属線 (1)金属線 ②ｹｰﾌﾞﾙ ¥40,700

22700BZX00302000 アイボタン R 別表２６のとおり 株式会社トップ 037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ①ﾊﾞﾝﾊﾟｰ型ｱ ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰあり

¥21,700

別表２７のとおり 037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ①ﾊﾞﾝﾊﾟｰ型ｲ ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰなし

¥16,600

22800BZX00088000 サーカ・テンプモニター・システム CIRCA/I-Cath CS-60EP 4589981772855 株式会社ニューロシューティカルズ 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2)心臓電気生理学的検査機能付加型 ⑤温度センサー付

¥88,200

22800BZX00432000 メリット血管用ガイドワイヤ IQ35F260J1O5RS 0884450327807 メリットメディカル・ジャパン株式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1)交換用 ¥2,450

15

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和２年３月１日

22900BZX00405000 United ヒップシステム UCPステム 4711605569095 United Biomech Japan 株式会社 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ②大腿骨ｽﾃﾑ(間接固定型)

¥182,000

4711605569101

4711605569118

4711605569125

4711605569132

4711605569149

4711605569156

4711605569163

4711605569170

4711605569187

4711605569194

4711605569200

4711605569217

4711605569224

4711605569231

別表２８のとおり 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ③大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ（Ⅰ）

¥83,500

別表２９のとおり 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ④人工骨頭用 ｲ ﾊﾞｲﾎﾟｰﾗｶｯﾌﾟ(Ⅰ)

¥105,000

UCPステム 4711605569095 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ⑤大腿骨ﾈｯｸ

¥96,400

4711605569101

4711605569118

4711605569125

4711605569132

UCPステム 4711605569149 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ⑤大腿骨ﾈｯｸ

¥96,400

4711605569156

4711605569163

4711605569170

4711605569187

4711605569194

4711605569200

4711605569217

16

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和２年３月１日

22900BZX00405000 United ヒップシステム UCPステム 4711605569224 United Biomech Japan 株式会社 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ⑤大腿骨ﾈｯｸ

¥96,400

4711605569231

UCP ｾﾒﾝﾄﾚｽﾄﾘｸﾀ 4711605569255 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (1)人工関節用部品 ①一般ｵﾌﾟｼｮﾝ部品

¥19,500

4711605569262

4711605569279

4711605569286

4711605569293

4711605569309

UCP セントラライザー 4711605581981

4711605581998

4711605582001

4711605582018

4711605582025

4711605582032

22900BZX00418000 United セラミックヘッド BIOLOX delta UnitedセラミックヘッドBIOLOX delta 4712771494907 United Biomech Japan 株式会社 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ③大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｲ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ（Ⅱ）

¥117,000

4712771494921

4712771494945

23000BZX00039000 Basket　プレートシステム　2 別表３０のとおり 株式会社アムテック 064 脊椎固定用材料 (2)脊椎ﾌﾟﾚｰﾄ ②ﾊﾞｽｹｯﾄ型 ¥42,800

別表３１のとおり 064 脊椎固定用材料 (4)脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型) ¥64,500

23000BZX00047000 PTCA ガイドワイヤー7 ASAHI PTCA Guide Wire ASAHI SION blue190cm Pre-shape

4547327133081 朝日インテック株式会社 013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ(2)複合･高度狭窄部位用

¥16,800

ASAHI PTCA Guide Wire ASAHI SION blue ES190cm Pre-shape

4547327133098

ASAHI PTCA Guide Wire ASAHI SION blue190cm J

4547327134484

ASAHI PTCA Guide Wire ASAHI SION blue ES190cm J

4547327134491

23000BZX00086000 PTCA ガイドワイヤー8 ASAHI PTCA Guide Wire ASAHI SION 190cmPre-shape

4547327133074 朝日インテック株式会社 013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ(2)複合･高度狭窄部位用

¥16,800

ASAHI PTCA Guide Wire ASAHI SION 190cm J 4547327134507

23000BZX00143000 U2 トータルニーPS システム U2フェモラルコンポーネント PS 4712602345606 United Biomech Japan 株式会社 058 人工膝関節用材料 (1)大腿骨側材料 ②全置換用材料(間接固定型) ｱ 標準型

¥242,000

4711605574563

4712602345613

17

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和２年３月１日

23000BZX00143000 U2 トータルニーPS システム U2フェモラルコンポーネント PS 4711605574570 United Biomech Japan 株式会社 058 人工膝関節用材料 (1)大腿骨側材料 ②全置換用材料(間接固定型) ｱ 標準型

¥242,000

4712602345620

4711605574587

4712602345637

4711605574594

4712602345644

4712602345668

4711605574624

4712602345675

4711605574631

4712602345682

4711605574648

4712602345699

4711605574655

4712602345705

U2 ティビアルトレイ STD 4712602346023 058 人工膝関節用材料 (2)脛骨側材料 ②全置換用材料(間接固定型)

¥145,000

4712602346030

4712602346047

4712602346054

4712602346061

23000BZX00143000 U2 トータルニーPS システム U2 ティビアルトレイ CMA 4712771505276 United Biomech Japan 株式会社 058 人工膝関節用材料 (2)脛骨側材料 ②全置換用材料(間接固定型)

¥145,000

4712771505283

4712771505290

4712771505306

4712771505313

インセットパテラコンポーネント 4712771485226 058 人工膝関節用材料 (3)膝蓋骨材料 ②膝蓋骨置換用材料(Ⅲ)

¥47,600

4712771485233

4712771485240

4712771485257

オンセットパテラコンポーネント 4712771485264

18

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和２年３月１日

23000BZX00143000 U2 トータルニーPS システム オンセットパテラコンポーネント 4712771485271 United Biomech Japan 株式会社 058 人工膝関節用材料 (3)膝蓋骨材料 ②膝蓋骨置換用材料(Ⅲ)

¥47,600

4712771485288

4712771485295

4712771485301

4712771485318

別表３２のとおり 058 人工膝関節用材料 (5)ｲﾝｻｰﾄ（Ⅱ） ¥71,500

ティビアルオーギュメント 4712771480368 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2)人工膝関節用部品 ①人工関節用部品（Ⅰ）

¥65,500

4712771480429

4712771480375

4712771480436

4712771480382

4712771480443

4712771480399

4712771480450

4712771480405

4712771480467

ティビアルエクステンションステム 4712602349352

23000BZX00144000 U2 トータルニーCR システム U2 フェモラルコンポーネント CR/CS 4712602345484 United Biomech Japan 株式会社 058 人工膝関節用材料 (1)大腿骨側材料 ②全置換用材料(間接固定型) ｱ 標準型

¥242,000

4711605574440

4712602345491

4711605574457

4712602345507

4711605574464

4712602345514

4711605574471

4712602345521

4712602345545

4711605574501

4712602345552

4711605574518

19

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和２年３月１日

23000BZX00144000 U2 トータルニーCR システム U2 フェモラルコンポーネント CR/CS 4712602345569 United Biomech Japan 株式会社 058 人工膝関節用材料 (1)大腿骨側材料 ②全置換用材料(間接固定型) ｱ 標準型

¥242,000

4711605574525

4712602345576

4711605574532

4712602345583

別表３３のとおり 058 人工膝関節用材料 (5)ｲﾝｻｰﾄ（Ⅱ） ¥71,500

23000BZX00172000 パラコスＲ　ボーンセメント パラコスＲ　ボーンセメント　プロ５５ 4589731381030 アクアメッドジャパン株式会社 079 骨ｾﾒﾝﾄ (2)人工関節固定用 　1ｇ当たり \306

パラコスＲ　ボーンセメント　プロ７５ 4589731381047

23000BZX00194000 UTF Reduced ステム 別表３４のとおり United Biomech Japan 株式会社 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ①大腿骨ｽﾃﾑ(直接固定型) ｱ 標準型

¥310,000

別表３５のとおり 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ⑤大腿骨ﾈｯｸ

¥96,400

23000BZX00204000 U-MotionⅡ　PS カップシステム 別表３６のとおり United Biomech Japan 株式会社 057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ①臼蓋形成用ｶｯﾌﾟ（直接固定型）ｱ 標準型

¥131,000

別表３７のとおり 057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ④ﾗｲﾅｰｲ 特殊型

¥73,000

セラミックヘッドBIOLOX delta 4712771494914 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ③大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｲ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ（Ⅱ）

¥117,000

4712771494938

4712771494952

4712771494969

4712771495270

4712771495287

4712771495294

4712771495300

Ti キャンセラススクリュー 4712771504699 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (3)人工関節固定強化部品 ①人工関節固定強化部品（Ⅰ）

¥11,900

4712771504705

4712771504712

4712771504729

4712771504736

4712771504743

4712771504750

4712771504767

4712771504774

4712771504781

20

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和２年３月１日

23000BZX00300000 UTS フェモラルステム 別表３８のとおり United Biomech Japan 株式会社 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ①大腿骨ｽﾃﾑ(直接固定型) ｱ 標準型

¥310,000

別表３９のとおり 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ③大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ（Ⅰ）

¥83,500

別表４０のとおり 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ⑤大腿骨ﾈｯｸ

¥96,400

23000BZX00149000 ARROW　中心静脈カテーテルキット ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝｶﾃｰﾃﾙ MP 0801902140217 テレフレックスメディカルジャパン株式会社021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ(1)中心静脈ｶﾃｰﾃﾙ ①標準型　ｱ ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ

¥1,790

0801902140231

0801902140279

0801902140323

0801902140347

0801902140385

別表４１のとおり 021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ(1)中心静脈ｶﾃｰﾃﾙ ①標準型 ｲ ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ

¥7,210

23000BZX00394000 PTCA ガイドワイヤー11 ASAHI PTCA Guide Wire ASAHI SION black J 4547327134460 朝日インテック株式会社 013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ(2)複合･高度狭窄部位用

¥16,800

ASAHI PTCA Guide Wire ASAHI SION black300cm J

4547327134477

30100BZX00043000 CREO　Addition　スタビライゼーション　システム 別表４２のとおり グローバスメディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥36,600

ｼﾝｸﾞﾙ ﾍｯﾄﾞ-ﾄｯﾌﾟﾛｰﾃﾞｨﾝｸﾞ ﾗﾃﾗﾙ ｺﾈｸﾀｰ 0889095485950 064 脊椎固定用材料 (7)脊椎ｺﾈｸﾀｰ ¥39,800

0889095485967

0889095485974

ﾓｼﾞｭﾗｰ ﾍｯﾄﾞ-ｵｰﾌﾟﾝ ﾗﾃﾗﾙ ｺﾈｸﾀｰ 0889095483420

ﾓｼﾞｭﾗｰ ﾍｯﾄﾞ-ｵｰﾌﾟﾝ ｽﾍﾟﾘｱｰ ｺﾈｸﾀｰ 0889095483437

30100BZX00053000 エリスマＬＰ 別表４３のとおり バイオジェネシス 株式会社 064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥36,600

胸椎オフセットフック アングル 右 4580694874966 064 脊椎固定用材料 (3)椎体ﾌｯｸ ¥67,100

胸椎オフセットフック アングル 左 4580694874973

腰椎オフセットフック スモール 右 4580694874980

腰椎オフセットフック スモール 左 4580694874997

腰椎オフセットフック ラージ 右 4580694875000

腰椎オフセットフック ラージ 左 4580694875017

トランスバースフック スモール アングル 右 4580694875154

トランスバースフック スモール アングル 左 4580694875161

トランスバースフック ラージ アングル 右 4580694875178

トランスバースフック ラージ アングル 左 4580694875185

21

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和２年３月１日

30100BZX00053000 エリスマＬＰ 別表４４のとおり バイオジェネシス 株式会社 064 脊椎固定用材料 (4)脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型) ¥64,500

別表４５のとおり 064 脊椎固定用材料 (5)脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型) ¥97,100

オフセットコネクター オープン 4580694875192 064 脊椎固定用材料 (7)脊椎ｺﾈｸﾀｰ ¥39,800

4580694875208

4580694875215

4580694875222

4580694875239

4580694875246

4580694875253

4580694875260

4580694875277

オフセットコネクター クローズ 4580694875284

4580694875291

4580694875307

4580694875314

4580694875321

4580694875338

4580694875345

4580694875352

4580694875369

30100BZX00136000 U-MotionⅡ　E-XPE ライナーシステム 別表４６のとおり United Biomech Japan 株式会社 057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ①臼蓋形成用ｶｯﾌﾟ（直接固定型）ｱ 標準型

¥131,000

別表４７のとおり 057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ④ﾗｲﾅｰｲ 特殊型

¥73,000

30100BZX00146000 G7　ライナー G7 Vivacit-E ライナー 0889024520004 ジンマー・バイオメット合同会社 057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ④ﾗｲﾅｰｲ 特殊型

¥73,000

0889024520295

0889024520585

0889024520875

30100BZX00230000 Pisces　スパイナル　システム ストレートロッド 4546937090302 株式会社日本エム・ディ・エム 064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥36,600

22

２．歯科　新たな保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）　保険適用開始年月日：令和２年３月１日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

302ADBZI00002000 プランメカ　ProSensor プランメカ　ProSensor 4580046571185 株式会社ＭＩＣメディカル 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置

302AFBZX00003000 歯科用 X 線診断装置 Smart Plus 歯科用 X 線診断装置 Smart Plus 4589481610121 株式会社 RayVision 歯科ＣＴ撮影装置

歯科用 X 線診断装置 Smart Plus セファロ 4589481610138

歯科用 X 線診断装置 Smart Plus 4589481610121 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

歯科用 X 線診断装置 Smart Plus セファロ 4589481610138

歯科用 X 線診断装置 Smart Plus 4589481610121 パノラマ断層撮影装置

歯科用 X 線診断装置 Smart Plus セファロ 4589481610138

23

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）保険適用開始年月日：令和２年３月１日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

301AFBZX00004000 X線CT診断装置 Green X線CT診断装置 Green 18 4589481610152 株式会社 RayVision 歯科ＣＴ撮影装置

X線CT診断装置 Green 18 セファロ 4589481610169

X線CT診断装置 Green 18 4589481610152 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

X線CT診断装置 Green 18 セファロ 4589481610169

X線CT診断装置 Green 18 4589481610152 パノラマ断層撮影装置

X線CT診断装置 Green 18 セファロ 4589481610169

24

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)30100BZX00261000 ザイブ　ジンジバルフォーマー　C 別表４８のとおり デンツプライシロナ株式会社 025 暫間装着体 (1)暫間装着体(Ⅰ) ¥6,200

302AABZX00007000 ＫＺＲ－ＣＡＤ マリモセメントＬＣ ＫＺＲ－ＣＡＤ　マリモセメントＬＣ 4560231207976 YAMAKIN株式会社 046 歯科用合着･接着材料Ⅰ(1)ﾚｼﾞﾝ系 ①標準型 1ｇ当たり \461

301AGBZX00090000 テトリック　パワーフロー シリンジ IVA 04580300736404 Ivoclar Vivadent株式会社 049 歯科充填用材料Ⅰ (1)複合ﾚｼﾞﾝ系 1ｇ当たり \737

シリンジ IVB 04580300736411

シリンジ IVW 04580300736428

キャビフィル IVA 04580300736435

キャビフィル IVB 04580300736442

キャビフィル IVW 04580300736459

302AGBZX00002000 ＳＲ サクラール 別表４９のとおり Ivoclar Vivadent株式会社 035 硬質ﾚｼﾞﾝ歯 前歯用 ¥620

別表５０のとおり 036 硬質ﾚｼﾞﾝ歯 臼歯用 ¥810

新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年３月１日

25

承認番号又は認証番号 販売名製品名

製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)22700BZX00096000 Ｅｉｇｈｔ－Ｌｏｂｅ　Ｐｒｏ　インプラント　ＳＡＧ 別表５１のとおり 株式会社　プラトンジャパン 024 ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ体 (3)標準型(Ⅲ) ¥23,700

228AABZX00115000 セラスマート２７０ ｾﾗｽﾏｰﾄ270 12 Aadva A1 HT 1個入 4548161288548 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ 058 ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料 (1)ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料(Ⅰ)

¥2,890

ｾﾗｽﾏｰﾄ270 12 Aadva A2 HT 1個入 4548161288555

ｾﾗｽﾏｰﾄ270 12 Aadva A3 HT 1個入 4548161288562

ｾﾗｽﾏｰﾄ270 12 Aadva A3.5 HT 1個入 4548161288579

ｾﾗｽﾏｰﾄ270 12 Aadva B1 HT 1個入 4548161288586

ｾﾗｽﾏｰﾄ270 14 Aadva A1 HT 1個入 4548161288593

ｾﾗｽﾏｰﾄ270 14 Aadva A2 HT 1個入 4548161288609

ｾﾗｽﾏｰﾄ270 14 Aadva A3 HT 1個入 4548161288616

ｾﾗｽﾏｰﾄ270 14 Aadva A3.5 HT 1個入 4548161288623

ｾﾗｽﾏｰﾄ270 14 Aadva B1 HT 1個入 4548161288630

229AABZX00114000 ＫＺＲ－ＣＡＤ　ＨＲ　ブロック　3　ガンマシータ KZR-CAD HR ブロック 3 ガンマシータ A2/S 4560231207983 YAMAKIN株式会社 058 ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料 (2)ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料(Ⅱ)

¥5,330

KZR-CAD HR ブロック 3 ガンマシータ A3/S 4560231207990

KZR-CAD HR ブロック 3 ガンマシータ A3.5/S 4560231208003

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和２年３月１日

26

別表１ 別表４

製品名 製品コード 製品コード 製品コード 製品名 製品コード 製品コード 製品コード

セメントステム（カラード） 4547081220799 4547081220898 4547081220997 セメントレスステム（カラード） 4547081221772 4547081221956 4547081221925

4547081220805 4547081220904 4547081221000 4547081221789 4547081221963 4547081221932

4547081220812 4547081220911 4547081221017 4547081221796 4547081221994 4547081221949

4547081220829 4547081220928 4547081221024 4547081221802 4547081222007 4547081221970

4547081220836 4547081220935 4547081221031 4547081221819 4547081222014 4547081221987

4547081220843 4547081220942 4547081221048 4547081221826 4547081221871 4547081222021

4547081220850 4547081220959 4547081221055 4547081221833 4547081221888 4547081222038

4547081220867 4547081220966 4547081221062 4547081221840 4547081221895 4547081222045

4547081220874 4547081220973 4547081221079 4547081221857 4547081221901

4547081220881 4547081220980 4547081221086 4547081221864 4547081221918

セメントステム（カラーレス） 4547081220492 4547081220690 4547081220645 セメントレスステム（カラーレス） 4547081222052 4547081222151 4547081222250

4547081220508 4547081220706 4547081220652 4547081222069 4547081222168 4547081222267

4547081220515 4547081220737 4547081220669 4547081222076 4547081222175 4547081222274

4547081220522 4547081220744 4547081220676 4547081222083 4547081222182 4547081222281

4547081220539 4547081220751 4547081220683 4547081222090 4547081222199 4547081222298

4547081220546 4547081220591 4547081220713 4547081222106 4547081222205 4547081222304

4547081220553 4547081220607 4547081220720 4547081222113 4547081222212 4547081222311

4547081220560 4547081220614 4547081220768 4547081222120 4547081222229 4547081222328

4547081220577 4547081220621 4547081220775 4547081222137 4547081222236

4547081220584 4547081220638 4547081220782 4547081222144 4547081222243

別表２ 別表５

製品名 製品コード 製品コード 製品コード 製品名 製品コード 製品コード 製品コード

セメントステム（カラード） 4547081220799 4547081220898 4547081220997 セメントレスステム（カラード） 4547081221772 4547081221956 4547081221925

4547081220805 4547081220904 4547081221000 4547081221789 4547081221963 4547081221932

4547081220812 4547081220911 4547081221017 4547081221796 4547081221994 4547081221949

4547081220829 4547081220928 4547081221024 4547081221802 4547081222007 4547081221970

4547081220836 4547081220935 4547081221031 4547081221819 4547081222014 4547081221987

4547081220843 4547081220942 4547081221048 4547081221826 4547081221871 4547081222021

4547081220850 4547081220959 4547081221055 4547081221833 4547081221888 4547081222038

4547081220867 4547081220966 4547081221062 4547081221840 4547081221895 4547081222045

4547081220874 4547081220973 4547081221079 4547081221857 4547081221901

4547081220881 4547081220980 4547081221086 4547081221864 4547081221918

セメントステム（カラーレス） 4547081220492 4547081220690 4547081220645 セメントレスステム（カラーレス） 4547081222052 4547081222151 4547081222250

4547081220508 4547081220706 4547081220652 4547081222069 4547081222168 4547081222267

4547081220515 4547081220737 4547081220669 4547081222076 4547081222175 4547081222274

4547081220522 4547081220744 4547081220676 4547081222083 4547081222182 4547081222281

4547081220539 4547081220751 4547081220683 4547081222090 4547081222199 4547081222298

4547081220546 4547081220591 4547081220713 4547081222106 4547081222205 4547081222304

4547081220553 4547081220607 4547081220720 4547081222113 4547081222212 4547081222311

4547081220560 4547081220614 4547081220768 4547081222120 4547081222229 4547081222328

4547081220577 4547081220621 4547081220775 4547081222137 4547081222236

4547081220584 4547081220638 4547081220782 4547081222144 4547081222243

別表３ 別表６

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品コード 製品コード

6.5mmスクリュー (外筒) 7540194002297 アセタブラーカップ（ノンホール） 4547081221604 4547081221666 4547081221727

6.5mmスクリュー (外筒) 7540194002303 4547081221611 4547081221673 4547081221734

6.5mmスクリュー (外筒) 7540194002310 4547081221628 4547081221680 4547081221741

6.5mmスクリュー (外筒) 7540194002327 4547081221635 4547081221697 4547081221758

6.5mmスクリュー (外筒) 7540194002334 4547081221642 4547081221703 4547081221765

6.5mmスクリュー (外筒) 7540194002341 4547081221659 4547081221710

6.5mmスクリュー (外筒) 7540194002358 アセタブラーカップ（3ホール） 4547081221314 4547081221130 4547081221321

6.5mmスクリュー (外筒) 7540194002365 4547081221277 4547081221147 4547081221338

6.5mmスクリュー (外筒) 7540194002372 4547081221093 4547081221154 4547081221345

6.5mmスクリュー (外筒) 7540194002389 4547081221109 4547081221161 4547081221352

6.5mmスクリュー (外筒) 7540194004291 4547081221116 4547081221178 4547081221369

6.5mmスクリュー　ミニ (外筒) 7540194002266 4547081221123 4547081221284

6.5mmスクリュー　ミニ (外筒) 7540194002273 アセタブラーカップ（マルチホール） 4547081221376 4547081221222 4547081221383

6.5mmスクリュー　ミニ (外筒) 7540194002280 4547081221291 4547081221239 4547081221390

7.3mmスクリュー (外筒) 7540194002471 4547081221185 4547081221246 4547081221406

7.3mmスクリュー (外筒) 7540194002488 4547081221192 4547081221253 4547081221413

7.3mmスクリュー (外筒) 7540194002495 4547081221208 4547081221260 4547081221420

7.3mmスクリュー (外筒) 7540194002501 4547081221215 4547081221307

7.3mmスクリュー (外筒) 7540194002818 アセタブラーカップ（クラスターホール） 4547081221437 4547081221499 4547081221550

7.3mmスクリュー (外筒) 7540194002525 4547081221444 4547081221505 4547081221567

7.3mmスクリュー (外筒) 7540194002532 4547081221451 4547081221512 4547081221574

7.3mmスクリュー (外筒) 7540194002549 4547081221468 4547081221529 4547081221581

7.3mmスクリュー (外筒) 7540194002556 4547081221475 4547081221536 4547081221598

7.3mmスクリュー (外筒) 7540194002563 4547081221482 4547081221543

7.3mmスクリュー (外筒) 7540194004307

7.3mmスクリュー　ミニ (外筒) 7540194002440

7.3mmスクリュー　ミニ (外筒) 7540194002457 別表７

7.3mmスクリュー　ミニ (外筒) 7540194002464 製品名 製品コード 製品コード 製品コード

6.5mmスクリュー (内筒) 7540194002594 ロッキングスクリュー2.4 4580694880042 4580694880097 4580694880141

6.5mmスクリュー (内筒) 7540194002587 4580694880059 4580694880103 4580694880158

6.5mmスクリュー　ミニ (内筒) 7540194002259 4580694880066 4580694880110 4580694880165

6.5mmスクリュー　ミニ (内筒) 7540194002242 4580694880073 4580694880127 4580694880172

7.3mmスクリュー (内筒) 7540194002419 4580694880080 4580694880134

7.3mmスクリュー (内筒) 7540194002402 コーティカルスクリュー2.4 4580694880189 4580694880226 4580694880264

7.3mmスクリュー　ミニ (内筒) 7540194002433 4580694880196 4580694880233 4580694880271

7.3mmスクリュー　ミニ (内筒) 7540194002426 4580694880202 4580694880240 4580694880288

4580694880219 4580694880257 4580694880295

ロッキングペグ1.8 4580694880301 4580694880332 4580694880363

4580694880318 4580694880349

4580694880325 4580694880356

27

別表８ 別表１１

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品コード 製品コード

Xpert ナローヘッド　エクストラショート（ライト） 4580694879817 E-XPE インサート CR 4719872150909 4719872151142 4719872151388

Xpert ナローヘッド　エクストラショート（レフト） 4580694879824 4719872150916 4719872151159 4719872151296

Xpert ナローヘッド　サイズ１（ライト） 4580694879831 4719872150923 4719872151166 4719872151401

Xpert ナローヘッド　サイズ１（レフト） 4580694879848 4719872150930 4719872151173 4719872151418

Xpert ナローヘッド　サイズ２（ライト） 4580694879855 4719872150947 4719872151180 4719872151425

Xpert ナローヘッド　サイズ２（レフト） 4580694879862 4719872150954 4719872151098 4719872151432

Xpert ナローヘッド　サイズ３（ライト） 4580694879879 4719872150961 4719872151203 4719872151449

Xpert ナローヘッド　サイズ３（レフト） 4580694879886 4719872150978 4719872151210 4719872151456

Xpert スタンダードヘッド　サイズ１（ライト） 4580694879893 4719872150985 4719872151227 4719872151463

Xpert スタンダードヘッド　サイズ１（レフト） 4580694879909 4719872150893 4719872151234 4719872151470

Xpert スタンダードヘッド　サイズ２（ライト） 4580694879916 4719872151005 4719872151241 4719872151487

Xpert スタンダードヘッド　サイズ２（レフト） 4580694879923 4719872151012 4719872151258 4719872151395

Xpert スタンダードヘッド　サイズ３（ライト） 4580694879930 4719872151029 4719872151265 4719872151500

Xpert スタンダードヘッド　サイズ３（レフト） 4580694879947 4719872151036 4719872151272 4719872151517

Xpert スタンダードヘッド　サイズ４（ライト） 4580694879954 4719872151043 4719872151289 4719872151524

Xpert スタンダードヘッド　サイズ４（レフト） 4580694879961 4719872151050 4719872151197 4719872151531

Xpert ワイドヘッド　サイズ２（ライト） 4580694879978 4719872151067 4719872151302 4719872151548

Xpert ワイドヘッド　サイズ２（レフト） 4580694879985 4719872151074 4719872151319 4719872151555

Xpert ナローヘッド　Volar Rim（ライト） 4580694879992 4719872151081 4719872151326 4719872151562

Xpert ナローヘッド　Volar Rim（レフト） 4580694880011 4719872150992 4719872151333 4719872151579

Xpert スタンダードヘッド　Volar Rim（ライト） 4580694880028 4719872151104 4719872151340 4719872151586

Xpert スタンダードヘッド　Volar Rim（レフト） 4580694880035 4719872151111 4719872151357 4719872151494

4719872151128 4719872151364

4719872151135 4719872151371

別表９

製品名 製品コード 製品コード 製品コード

ガイディングカテーテル GM03 4544043115360 4544043115599 4544043115827 別表１２

4544043115377 4544043115605 4544043115834 製品名 製品コード 製品コード 製品コード

4544043115384 4544043115612 4544043115841 balanSys リビジョン システム 7612168092259 7612168092358 7612168092464

4544043115391 4544043115629 4544043115858 7612168092266 7612168092365 7612168092471

4544043115407 4544043115636 4544043115865 7612168092273 7612168092372 7612168092488

4544043115414 4544043115643 4544043115872 7612168092280 7612168092396 7612168092495

4544043115421 4544043115650 4544043115889 7612168092297 7612168092402 7612168092501

4544043115438 4544043115667 4544043115896 7612168092303 7612168092419 7612168092518

4544043115445 4544043115674 4544043115902 7612168092310 7612168092426 7612168092525

4544043115452 4544043115681 4544043115919 7612168092327 7612168092433 7612168092532

4544043115469 4544043115698 4544043115926 7612168092334 7612168092440 7612168092549

4544043115476 4544043115704 4544043115933 7612168092341 7612168092457 7612168092556

4544043115483 4544043115711 4544043115940

4544043115490 4544043115728 4544043115957

4544043115506 4544043115735 4544043115964 別表１３

4544043115513 4544043115742 4544043115971 製品名 製品コード 製品コード 製品コード

4544043115520 4544043115759 4544043115988 balanSys リビジョン システム 7612168079144 7612168096592 7612168093591

4544043115537 4544043115766 4544043115995 7612168079151 7612168096608 7612168094000

4544043115544 4544043115773 4544043116008 7612168079168 7612168096615 7612168094017

4544043115551 4544043115780 4544043116015 7612168079175 7612168096646 7612168093980

4544043115568 4544043115797 4544043116022 7612168079182 7612168078789 7612168093997

4544043115575 4544043115803 7612168079199 7612168078796 7612168093485

4544043115582 4544043115810 7612168079205 7612168078802 7612168093492

7612168079212 7612168078819 7612168093546

7612168079021 7612168078826 7612168093560

別表１０ 7612168079038 7612168078833 7612168093607

製品名 製品コード 製品コード 製品コード 7612168079045 7612168078840 7612168093614

E-XPE インサート PS 4719872151692 4719872151937 4719872152170 7612168079052 7612168078857 7612168094024

4719872151708 4719872151944 4719872152088 7612168079069 7612168078864 7612168094031

4719872151715 4719872151951 4719872152194 7612168079076 7612168078871 7612168079274

4719872151722 4719872151968 4719872152200 7612168079083 7612168078888 7612168079281

4719872151739 4719872151975 4719872152217 7612168079090 7612168078895 7612168079298

4719872151746 4719872151883 4719872152224 7612168079106 7612168098770 7612168079304

4719872151753 4719872151999 4719872152231 7612168079113 7612168098787 7612168079311

4719872151760 4719872152002 4719872152248 7612168079120 7612168098794 7612168079328

4719872151777 4719872152019 4719872152255 7612168079137 7612168098800 7612168079335

4719872151685 4719872152026 4719872152262 7612168078901 7612168098817 7612168079342

4719872151791 4719872152033 4719872152279 7612168078918 7612168098831 7612168079359

4719872151807 4719872152040 4719872152187 7612168078925 7612168098848 7612168079366

4719872151814 4719872152057 4719872152293 7612168078932 7612168098855 7612168079373

4719872151821 4719872152064 4719872152309 7612168078949 7612168098862 7612168079380

4719872151838 4719872152071 4719872152316 7612168078956 7612168078420 7612168079397

4719872151845 4719872151982 4719872152323 7612168078963 7612168093973 7612168079403

4719872151852 4719872152095 4719872152330 7612168078970 7612168093966 7612168079410

4719872151869 4719872152101 4719872152347 7612168078987 7612168093461 7612168079427

4719872151876 4719872152118 4719872152354 7612168088337 7612168093478 7612168079434

4719872151784 4719872152125 4719872152361 7612168088344 7612168093508 7612168079441

4719872151890 4719872152132 4719872152378 7612168088351 7612168093522 7612168079458

4719872151906 4719872152149 4719872152286 7612168096639 7612168093584 7612168079465

4719872151913 4719872152156

4719872151920 4719872152163

別表１４

製品名 製品コード 製品コード 製品コード

Truliant CR セメント固定用大腿骨コンポーネント 4582518935402 4582518935488 4582518935563

4582518935419 4582518935495 4582518935570

4582518935426 4582518935501 4582518935587

4582518935433 4582518935518 4582518935594

4582518935440 4582518935525 4582518935600

4582518935457 4582518935532 4582518935617

4582518935464 4582518935549

4582518935471 4582518935556

28

別表１５ 別表１６

製品名 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 製品名 製品コード

Truliant CR 脛骨インサート 4582518932692 4582518932890 4582518933095 4582518933293 RM Pressfit カップ vitamys 7612168095960

4582518932708 4582518932906 4582518933101 4582518933309 7612168095977

4582518932715 4582518932913 4582518933118 4582518933316 7612168095984

4582518932722 4582518932920 4582518933125 4582518933323 7612168095991

4582518932739 4582518932937 4582518933132 4582518933330 7612168096004

4582518932746 4582518932944 4582518933149 4582518933347 7612168096011

4582518932753 4582518932951 4582518933156 4582518933354 7612168096028

4582518932760 4582518932968 4582518933163 4582518933361 7612168096035

4582518932777 4582518932975 4582518933170 4582518933378 7612168096042

4582518932784 4582518932982 4582518933187 4582518933385 7612168096059

4582518932791 4582518932999 4582518933194 4582518933392 7612168096066

4582518932807 4582518933002 4582518933200 4582518933408 7612168096073

4582518932814 4582518933019 4582518933217 4582518933415 7612168096080

4582518932821 4582518933026 4582518933224 4582518933422 7612168096097

4582518932838 4582518933033 4582518933231 4582518933439 7612168096110

4582518932845 4582518933040 4582518933248 4582518933446 7612168096127

4582518932852 4582518933057 4582518933255 4582518933453 7612168096134

4582518932869 4582518933064 4582518933262 7612168096141

4582518932876 4582518933071 4582518933279 7612168096158

4582518932883 4582518933088 4582518933286 7612168096165

Truliant CR Slope+ 脛骨インサート 4582518933460 4582518933606 4582518933743 4582518933880 7612168096172

4582518933477 4582518933613 4582518933750 4582518933897 7612168096189

4582518933484 4582518933620 4582518933767 4582518933903 7612168096196

4582518933491 4582518933637 4582518933774 4582518933910 7612168096202

4582518933507 4582518933644 4582518933781 4582518933927 7612168096219

4582518933514 4582518933651 4582518933798 4582518933934 7612168096226

4582518933521 4582518933668 4582518933804 4582518933941 7612168096240

4582518933538 4582518933675 4582518933811 4582518933958 7612168096257

4582518933545 4582518933682 4582518933828 4582518933965 7612168096264

4582518933552 4582518933699 4582518933835 4582518933972 7612168096271

4582518933569 4582518933705 4582518933842 4582518933989 7612168096288

4582518933576 4582518933712 4582518933859 7612168096295

4582518933583 4582518933729 4582518933866 7612168096301

4582518933590 4582518933736 4582518933873 7612168096318

Truliant CR Slope++ 脛骨インサート 4582518933996 4582518934085 4582518934177 4582518934269 7612168096325

4582518934009 4582518934092 4582518934184 4582518934276 7612168096332

4582518934016 4582518934108 4582518934191 4582518934283 7612168096349

4582518934023 4582518934115 4582518934207 4582518934290

4582518934030 4582518934122 4582518934214 4582518934306

4582518934047 4582518934139 4582518934221 4582518934313 別表１７

4582518934054 4582518934146 4582518934238 製品名 製品コード

4582518934061 4582518934153 4582518934245 RM Pressfit カップ vitamys 7612168095960

4582518934078 4582518934160 4582518934252 7612168095977

Truliant CR Slope+ 脛骨インサート 4582518934320 4582518934344 4582518934368 7612168095984

4582518934337 4582518934351 4582518934375 7612168095991

Truliant CR Slope++ 脛骨インサート 4582518934382 4582518934429 4582518934467 4582518934504 7612168096004

4582518934399 4582518934436 4582518934474 4582518934511 7612168096011

4582518934405 4582518934443 4582518934481 7612168096028

4582518934412 4582518934450 4582518934498 7612168096035

Truliant CRC 脛骨インサート 4582518934528 4582518934740 4582518934962 4582518935181 7612168096042

4582518934535 4582518934757 4582518934979 4582518935198 7612168096059

4582518934542 4582518934764 4582518934986 4582518935204 7612168096066

4582518934559 4582518934771 4582518934993 4582518935211 7612168096073

4582518934566 4582518934788 4582518935006 4582518935228 7612168096080

4582518934573 4582518934795 4582518935013 4582518935235 7612168096097

4582518934580 4582518934801 4582518935020 4582518935242 7612168096110

4582518934597 4582518934818 4582518935037 4582518935259 7612168096127

4582518934603 4582518934825 4582518935044 4582518935266 7612168096134

4582518934610 4582518934832 4582518935051 4582518935273 7612168096141

4582518934627 4582518934849 4582518935068 4582518935280 7612168096158

4582518934634 4582518934856 4582518935075 4582518935297 7612168096165

4582518934641 4582518934863 4582518935082 4582518935303 7612168096172

4582518934658 4582518934870 4582518935099 4582518935310 7612168096189

4582518934665 4582518934887 4582518935105 4582518935327 7612168096196

4582518934672 4582518934894 4582518935112 4582518935334 7612168096202

4582518934689 4582518934900 4582518935129 4582518935341 7612168096219

4582518934696 4582518934917 4582518935136 4582518935358 7612168096226

4582518934702 4582518934924 4582518935143 4582518935365 7612168096240

4582518934719 4582518934931 4582518935150 4582518935372 7612168096257

4582518934726 4582518934948 4582518935167 4582518935389 7612168096264

4582518934733 4582518934955 4582518935174 4582518935396 7612168096271

7612168096288

7612168096295

7612168096301

7612168096318

7612168096325

7612168096332

7612168096349

29

別表１８ 別表２１

製品名 製品コード 製品コード 製品名 製品コード

TRIA SOFT STENT 6X20 8714729953951 8714729987291 SS ネイル 125°ロング　左 4580280390894

TRIA SOFT STENT 6X22 8714729959885 8714729987543 4580280390900

TRIA SOFT STENT 6X24 8714729959892 8714729987307 4580280390917

TRIA SOFT STENT 6X26 8714729959908 8714729987550 4580280390924

TRIA SOFT STENT 6X28 8714729959915 8714729987314 4580280390931

TRIA SOFT STENT 6X30 8714729953968 8714729987567 4580280390948

TRIA SOFT STENT 7X20 8714729953982 8714729987321 4580280390955

TRIA SOFT STENT 7X22 8714729959922 8714729987574 4580280390962

TRIA SOFT STENT 7X24 8714729959939 8714729987338 4580280390979

TRIA SOFT STENT 7X26 8714729959946 8714729987581 SS ネイル 130°ロング　左 4580280390986

TRIA SOFT STENT 7X28 8714729959953 8714729987345 4580280390993

TRIA SOFT STENT 7X30 8714729953999 8714729987598 4580280391006

TRIA SOFT STENT 8X20 8714729954019 8714729987352 4580280391013

TRIA SOFT STENT 8X22 8714729959960 8714729987604 4580280391020

TRIA SOFT STENT 8X24 8714729959977 8714729987369 4580280391037

TRIA SOFT STENT 8X26 8714729959984 8714729987611 4580280391044

TRIA SOFT STENT 8X28 8714729959991 8714729987376 4580280391051

TRIA SOFT STENT 8X30 8714729954026 8714729987628 4580280391068

TRIA SOFT STENT 6X20 W/O SIDEHOLES 8714729954040 8714729987383 SS ネイル 125°ロング　右 4580280391075

TRIA SOFT STENT 6X22 W/O SIDEHOLES 8714729960003 8714729987635 4580280391082

TRIA SOFT STENT 6X24 W/O SIDEHOLES 8714729960010 8714729987390 4580280391099

TRIA SOFT STENT 6X26 W/O SIDEHOLES 8714729960027 8714729987789 458028039