Bab 1

5/14/2018 Bab 1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/bab-1-55a9311b5d7e2 1/21

BAB 1

P E N D A H U L U A N

Trombosis vena dalam merupakan keadaan darurat yang harus secepat mungkin

didiagnosis dan diterapi, karena sering menyebabkan terlepasnya trombus ke paru dan

jantung yang berujung pada kematian. Angka kejadian tromboemboli vena di

Amerika Serikat lebih dari 1 per 1000 dan terdapat 200.000 kasus baru tiap tahun.

Dari total angka kejadian tromboembolivena, didapat 60% emboli par u dengan resiko

kematian sekitar 30% dalam 30 hari.

Beberapa kondisi klinis yang bisa memicu timbulnya DVT antara lain: adanya

kompresi dari pembuluh vena, trauma fisik, kanker, infeksi, penyakit inflamasi

tertentu, dan kondisi – kondisi khusus seperti stroke, gagal jantung, sindroma nefrotik.

Ada beberapa faktor yang bias meningkatkan resiko seseorang mengalami DVT

antara lain tindakan pembedahan, rawat inap, immobilisasi lama (termasuk pemakaian

casting pada kasus-kasus orthopedic, per jalanan yang lama dengan peswat terbang)

perokok, obesitas, penuaan, obat-obatan tertentu ( estrogen,erythropoietin) dan

Thrombophilia. Pada wanita memiliki peningkatan resiko selama kehamilan

dan pasca persalinan. Mengingat komplikasi yang timbul akibat trombosis vena dalam

tersebut maka kita perlu waspada pada kelompok resiko seperti di atas. Oleh

karenanya pemahaman terhadap penyakit ini terkait patofisiologi, gejala klinis, faktor

resiko, penegakan diagnosa dan penatalaksanaan agar mengurangi resiko komplikasi

menjadi penting bagi tenaga medis. Berangkat dari hal ter sebut tinjauan pustaka ini

ditulis dengan harapan bisa memberi informasi yang cukup tentang penyakit

trombosis vena dalam.

BAB 2

TROMBOSIS VENA DALAM

Deep Vein Trombosis (DVT) atau trombosis vena dalam adalah penggumpalan darah

yang ter jadi di pembuluh dar ah balik (vena) sebelah dalam. DVT seringkali diawali

dari paha atau kaki oleh karena adanya per lambatan aliran darah pada pembuluh

balik. Hal ini bisa terjadi oleh karena ada masalah pada jantung, infeksi, atau akibat

imobilisasi lama dari anggota gerak. Gumpalan darah beku yang terjadi disebut

emboli yang bisa ter bawa ke jantung hingga menyebabkan komplikasi serius. Proses

koagulasi atau penggumpalan dar ah terjadi melalui mekanisme kompleks yangdiakhir i dengan pembentukan fibr in.



2.1. Anatomi Vena

Vena merupakan pembuluh darah yang dilewati sirkulasi darah kembali menuju

jantung sehingga disebut juga pembuluh darah balik. Dibandingkan dengan arteri,

dinding vena lebih tipis dan mudah melebar. Kurang lebih 70% volume darah berada

dalam sirkuit vena dengan tekanan yang relatif rendah. Kapasitas dan volume sirkuit

vena ini merupakan faktor penentu penting dari curah jantung karena volume darah

yang diejeksi oleh jantung tergantung pada alir balik vena.

Sistem vena khususnya pada ekstremitas bawah terbagi menjadi 3 subsistem:

1. Subsistem vena permukaan

2. Subsistem vena dalam

3. Subsistem penghubung ( saling ber hubungan) Vena permukaan terletak di jaringan

subkutan tungkai dan menerima aliran vena dari pembuluh pembuluh darah yang

lebih kecil di dalam kulit, jaringan subkutan dan kaki. Sistem permukaan

terdiri dar i: Vena Safena Magna dan Vena Safena Parva. Vena Safena Magna

merupakan vena terpanjang di tubuh, berjalan dari malleolus naik ke bagian medial

betis dan paha, ber muara ke Vena Femoralis tepat di bawah selangkangan. Vena

Safena Magna mengalirkan darah dar I bagian anteromedial betis dan paha. Vena

Safena Parva berjalan di sepanjang sisi lateral dar I mata kaki melalui betis menuju

lutut, mendapatkan darah dari bagian posterolateral betis dan mengalirkan darah ke

Vena Poplitea, titik pertemuan keduanya disebut Safenopoplitea. Diantara Vena

Safena Magna dan Parva banyak didapat anastomosis, hal ini merupakan rute alir an

kolateral yang memiliki peranan penting saat terjadi obstruksi vena.

Gambar 2.2. Pembuluh vena tungkai bawah

Sistem vena dalam membawa sebagian besar darah dari ekstremitas bawah yang

terletak

di dalam kompartemen otot. Vena-vena dalam menerima aliran darah dari venula

kecil dan

pembuluh intra muskuler. Sistem vena dalam cenderung ber jalan sejajar dengan

pembuluh arteri

tungkai bawah dan diber i nama yang sama dengan arteri tersebut. Sebagai akibatnya,

termasuk

dalam sistem vena ini adalah Vena Tibialis Anter ior dan Posterior, Peroneus,Poplitea,



Femoralis, Femoralis Profunda dan pembuluh-pembuluh darah betis yang tidak diberi

nama.

Vena Iliaka juga dimasukkan ke dalam sistem vena dalam ekstremitas bawah karena

aliran vena

dar i tungkai ke vena cava ter gantung pada patensi dan integritas dari pembuluh-

pembuluh ini.

4, 6

Subsistem vena- vena dalam dan permukaan dihubungkan oleh saluran-saluran

pembuluh

darah yang disebut vena penghubung yang membentuk subsistem penghubung ekstr

emitas

bawah. Aliran biasanya dar i vena per mukaan ke vena dalam dan selanjutnya ke vena

kava

infer ior.

4, 6

Pada struktur anatomi vena didapatkan katup-katup semilunaris satu arah yang

tersebar di

seluruh sistem vena. Katup-katup tersebut adalah lipatan dari lapisan intima yang

terdiri dar i

endotel dan kolagen, ber fungsi untuk mencegah terjadinya aliran balik, mengarahkan

alir an

kearah proksimal dan dari sistem permukaan ke sistem dalam melalui penghubung.

Kemampuan

katup untuk menjalankan fungsinya merupakan faktor yang sangat penting sebab

aliran darah

dar i ekstremitas menuju jantung ber jalan melawan gravitasi.

4 -6

Gambar 2.3. Katup vena

4

Fisiologi pada alir an vena yang melawan gaya gravitasi tersebut dipengar uhi oleh

faktor

yang disebut pompa vena. Ada 2 komponen pompa vena yakni perifer dan sentral.

Komponenpompa vena perifer adalah adanya kompresi saluran vena selama kontraksi otot yang



mendorong

aliran maju di dalam sistem vena dalam, katup-katup vena bekerja mencegah aliran

retrograde

atau

refluks

selama otot r elaksasi dan adanya sinus- sinus vena kecil yang tak berkatup atau

venula yang ter letak di otot berperan sebagai reservoir darah selanjutnya akan

mengosongkan

darahnya ke vena-vena dalam selama terjadi kontraksi otot.

4

Pada komponen pompa vena sentral yang berperan memudahkan arus balik vena

adalah

pengurangan tekanan intratoraks saat inspirasi, penur unan tekanan atr ium kanan dan

ventrikel

kanan setelah fase ejeksi ventrikel.

4

2.2. Patofisiologi

Trombosis adalah pembentukan bekuan darah di dalam pembuluh darah, dalam hal

DVT

bekuan darah terjadi di pembuluh darah balik (vena) sebelah dalam, bisa terjadi

terbatas pada

sistem vena kecil saja namun juga bisa melibatkan pembuluh vena besar seperti Vena

Iliaka atau

Vena Kava.

4, 7

Mekanisme yang mengawali ter jadinya trombosis berdasar

.trias VircowÅL

ada 3 faktor

pendukung yakni:

1, 4, 8

1. Adanya stasis dar i aliran dar ah

2. Timbulnya cedera pada endotel pembuluh darah

3. Pengaruh kiperkoagulabilitas darah5



Stasis atau lambatnya aliran darah merupakan predisposisi untuk terjadinya

trombosis, yang

menjadi faktor pendukung ter jadinya stasis adalah adanya imobilisasi lama yakni

kondisi

anggota gerak yang tidak aktif diger akkan dalam jangka waktu yang lama.

Imobilisasi lama seperti masa perioperasi atau akibat paralisis, dapat menghilangkan

pengaruh

dar i pompa vena perifer, meningkatkan stagnasi hingga terjadi pengumpulan darah di

ekstr emitas

bawah. Terjadinya stasis darah yang berada di belakang katup vena menjadi faktor

predisposisi

timbulnya deposisi trombosit dan fibrin sehingga mencetuskan terjadinya trombosis

vena

dalam.

6-8

Ceder a endotel meski diketahui dapat mengawali pembentukan trombus, namun tidak

selalu dapat ditunjukkan adanya lesi yang nyata, pada kondisi semacam ini

nampaknya

disebabkan adanya perubahan endotel yang samar seperti akibat terjadinya perubahan

kimiawi,

iskemia atau anoksia, atau peradangan. Penyebab kerusakan endotel yang jelas adalah

adanya

trauma langsung pada pembuluh darah, seperti akibat fraktur dan cedera pada jaringan

lunak,

tindakan infus intra vena atau substansi yang mengir itasi seperti kalium klorida,

kemoterapi

ataupun antibiotik dosis tinggi.

3, 7 -8

Hiperkoagulabilitas darah tergantung pada interaksi kompleks antara berbagai var

iabel

termasuk endotel pembuluh darah, faktor- faktor pembekuan dan trombosit,

komposisi dan sifatsifat

aliran darah, sistem fibrininolitik intr insik pada sistem pembekuan darah. Keadaanhiperkoagulasi bisa terjadi jika terjadi perubahan pada salah satu dar i variabel-



variabel tersebut.

3-

4, 8

Trombosis vena, apapun rangsangan yang mendasarinya, akan meningkatkan

resistensi

aliran vena dari ekstremitas bawah. Dengan meningkatnya resistensi, pengosongan

vena akan

terganggu, menyebabkan peningkatan volume dan tekanan darah vena. Trombosis

bisa

6

melibatkan kantong katup hingga merusak fungsi katup. Katup yang tidak berfungsi

atau yang

inkompeten mempermudah terjadinya stasis dan penimbunan dar ah di ekstremitas.

3-4, 8

Dalam perjalanan waktu dengan semakin matangnya trombus akan menjadi semakin

terorganisir dan melekat pada dinding pembuluh darah. Sebagai akibatnya, resiko

embolisasi

menjadi lebih besar pada fase- fase awal trombosis, namun demikian ujung bekuan

tetap dapat

terlepas dan menjadi emboli sewaktu fase organisasi. Selain itu perluasan trombus

dapat

membentuk ujung yang panjang dan bebas selanjutnya dapat ter lepas menjadi emboli

yang

menuju sirkulasi paru-paru. Perluasan progresif juga meningkatkan der ajat obstruksi

vena dan

melibatkan daerah-daerah tambahan dari sistem vena. Pada akhirnya, patensi lumen

mungkin

dapat distabilkan dalam derajat tertentu atau direkanalisasi dengan retraksi bekuan

dan lisis

melalui system fibr inolitik endogen. Tetapi beberapa kerusakan residual tetap

bertahan.

4, 8

2.3. Faktor r esikoPasien dengan faktor risiko tinggi untuk menderita trombosis vena dalam yaitu:



3-4 , 9

- Riwayat trombosis (stroke)

- Paska tindakan bedah terutama bedah ortopedi

- Imobilisasi lama terutama paska trauma/ penyakit berat

- Luka bakar

- Gagal jantung akut atau kronik

- Penyakit keganasan baik tumor solid maupun keganasan hematologi

- Infeksi baik jamur, bakteri maupun virus terutama yang disertai syok.

- Penggunaan obat-obatan yang mengandung hormon esterogen

- Kelainan darah bawaan atau didapat yang menjadi predisposisi untuk

7

terjadinya trombosis.

2.4. Gambar an Klinis Trombosis Vena Dalam

Trombosis vena dalam (DVT) menyerang pada pembuluh-pembuluh darah sistem

vena

dalam . Serangan awalnya disebut trombosis vena dalam akut, adanya riwayat

trombosis vena

dalam akut merupakan predisposisi terjadinya trombosis vena dalam berulang.

Episode DVT

dapat menimbulkan kecacatan untuk waktu yang lama karena ker usakan katup-katup

vena

dalam. Emboli paru adalah resiko yang cukup ber makna pada trombosis vena dalam.

1, 3 -4

Kebanyakan trombosis vena dalam berasal dar i ekstremitas bawah, banyak yang

sembuh

spontan dan sebagian lainnya menjadi parah dan luas hingga membentuk emboli.

Penyakit ini

dapat menyerang satu vena atau lebih, vena di daerah betis adalah vena-vena yang

paling ser ing

terserang. Trombosis pada vena poplitea, femoralis superfisialis dan segmen- segmen

vena

iliofemoralis juga sering terjadi.

4, 8Trombosis vena dalam (DVT) secara khas merupakan masalah yang tidak ter lihat



karena

biasanya tidak bergejala, terjadinya emboli paru dapat menjadi petunjuk klinis

pertama dar i

trombosis. Pembentukan trombus pada sistem vena dalam dapat tidak terlihat secara

klinis

karena kapasitas system vena yang besar dan terbentuknya sirkulasi kolateral yang

mengitar i

obstruksi. Diagnosisnya sulit karena tanda dan gejala klinis DVT tidak spesifik dan

beratnya

keadaan tidak ber hubungan langsung dengan luasnya penyakit.

3-4

Gejala-gejala dari trombosis vena dalam ber hubungan dengan r intangan dari darah

yang

kembali ke jantung dan aliran balik pada kaki. Secar a klasik, gejala-gejala ter masuk:

nyeri bengkak hangat dan kemerahan.

Tanda yang paling dapat dipercaya adalah bengkak/edema dar i ekstremitas yang

bersangkutan. Pembengkakan disebabkan oleh peningkatan volume intravaskuler

akibat bendungan darah vena, edema menunjukkan adanya perembesan darah

disepanjang membrane kapiler memasuki jaringan interstisial yang terjadi karena

peningkatan tekanan hidrostatik. Vena permukaan dapat pula berdilatasi karena

obstruksi aliran ke sistem dalam atau sebaliknya alir an darah dari sistem dalam ke

permukaan. Meski biasanya hanya unilateral, tetapi obstruksi pada

iliofemoral dapat mengakibatkan pembengkakan bilateral.

Nyeri merupakan gejala yang paling umum, biasanya dikeluhkan sebagai rasa sakit

atau

berdenyut dan bisa terasa berat. Ketika ber jalan bisa menimbulkan rasa nyeri yang

bertambah.

Nyeri tekan pada ekstremitas yang terserang bisa dijumpai saat pemeriksaan fisik.

Ada dua

teknik untuk menimbulkan nyeri tekan yakni dengan mendorsofleksikan kaki dan

dengan

mengembungkan manset udara di sekitar ekstremitas yang dimaksud. Tanda lain

adalah adanyapeningkatan turgor jaringan dengan pembengkakan, kenaikan suhu kulit dengan



dilatasi vena

superficial, bintik-bintik dan sianosis karena stagnasi aliran, peningkatan ekstraksi

oksigen dan

penurunan hemoglobin. Gangguan sekunder pada arteri dapat terjadi pada trombosis

vena luas

akibat kompresi atau spasme vaskuler, denyut arteri menghilang dan timbul warna

pucat.

4, 10

2.5. Diagnosa

Untuk mendiagnosa penderita DVT dengan benar diperlukan pemeriksaan dan

evaluasi

pada penderita secara hati-hati dan seksama, meliputi keluhan dan gejala klinis serta

adanya

9

faktor resiko terjadinya trombosis vena yang didapat pada penderita sebagaimana

dijelaskan

pada gambaran klinis di depan.

1, 4

Namun karena keluhan dan gejala klinis penyakit vena tidak spesifik dan sensitif

untuk

menegakkan diagnosa sebagai DVT maka perlu ditambah dengan metode-metode

evaluasi

noninvasif maupun invasif. Tujuan dari hal ter sebut adalah untuk mendeteksi dan

mengevaluasi

obstruksi atau refluks vena melalui katup-katup yang tidak berfungsi baik.

1, 4, 10

Scarvelis dan Wells tahun 2006 mengemukakan nilai probabilitas untuk penderita

DVT yang dikenal dengan Wells score,

guna menunjang ar ah diagnosa. Adapun skor yang dimaksud

adalah sebagai ber ikut:

1. Menderita kanker aktif mendapat terapi 6 bl terakhir atau perawatan paliatif 1

2. Edema tungkai bawah > 3cm (diukur 10 cm bawah tuberositas tibial, 1 bandingkan

dengan sisi sehat)3. Didapat kolateral vena permukaan (non varises) 1



4. Pitting edema

1 5. Bengkak seluruh tungkai bawah

1 6. Nyeri disepanjang distribusi vena dalam

1 7. Kelemahan, kelumpuhan atau penggunaan casting pada tungkai bawah 1

8. Bedridden > 3hr, atau 4 minggu pasca operasi besar dengan anestesi general atau

regional

9. Penegakan diagnosa alternative

Interpretasi skor dari Wells adalah jika didapat minimal 2 point maka mengarah DVT

dan disarankan dengan pemeriksaan penunjang radiologis. Apabila skornya kurang

dari 2 belum tentu DVT, dipertimbangkan dengan pemer iksaan

D-dimer untuk meniadakan diagnosa DVT.

Selanjutnya ada pemeriksaan fisik yang bisa dilakukan untuk membantu menegakkan

diagnosa trombosis vena dalam antara lain:

1. Tes dari Homan (HomanÅ˜s test) yakni dengan melakukan dorsofleksi pada kaki

maka

akan didapatkan peningkatan rasa nyeri pada betis belakang. Nilai diagnostik

pemeriksaan ini rendah dan harus hati- hati karena bisa menjadi pemicu terlepasnya

trombus.

4, 11

2. Tanda dar i Pratt (PrattÅ˜s sign), dilakukansqueezing pada otot betis maka akan

timbul peningkatan r asa nyeri. Setelah penderita dilakukan anamnesa dan

pemeriksaan klinis yang mengarah terjadinya DVT selanjutnya dilakukan pemer

iksaan penunjang diantaranya:

1. Pemer iksaan D-Dimer

D-dimer

mer upakan tes darah yang digunakan sebagai tes penyaringan (screening)

untuk menentukan apakah ada bekuan darah.

D-dimer

adalah kimia yang dihasilkan

ketika bekuan darah dalam tubuh secara berangsur -angsur larut/ter urai. Tes

digunakan sebagai indikator positif atau negatif. Jika hasilnya negatif, maka tidak ada

bekuan darah. Jika tes

D-dimerpositif, bukan berarti bahwa terjadi trombosis vena



dalam, karena banyak kasus-kasus lain mempunyai hasil positif (kehamilan, infeksi,

malignansi). Oleh sebab itu, pengujian

D-dimer

harus digunakan sebagai sarana

skrening.

2.

Doppler ultrasound

1, 4, 7-8

11

Teknik Doppler dipakai untuk menentukan kecepatan aliran darah dan pola aliran

dalam sistem vena dalam dan permukaan. Pola aliran vena normal ditandai dengan

peningkatan alir an ekstremitas bawah selama ekspirasi dan menurun selama inspirasi.

Pada obstruksi vena variasi per nafasan fasik tersebut tidak tampak. Ter dapat

sejumlah

manuver yang dapat dipakai untuk membangkitkan pola aliran abnormal seperti

manuver valsava dan kompresi vena. Bila didapat katup vena yang fungsinya tidak

baik, saat dilakukan kompresi dengan manset pada tungkai akan meningkatkan

tekanan di distal yang berakibat timbulnya refluks.

Pemakaian Doppler memungkinkan penilaian kualitatif katup pada vena dalam, vena

per mukaan dan vena penghubung, juga mendeteksi adanya obstruksi pada vena

dalam

maupun vena permukaan. Pemer iksaan ini seder hana, tidak invasif tetapi

memerlukan

teknik dan pengalaman yang baik untuk menjamin akurasinya.

3.

Duplex ultrasonic scanning

1 , 4, 8

Pemakaian alat ini untuk mendapatkan gambaran vena dengan teknik penggabungan

infor masi aliran darah Doppler intravaskuler dengan gambaran ultrasonic morfologi

vena. Dengan teknik ini obstruksi vena dan refluks katup dapat dideteksi dan

dilokalisasi.

4. Pletismografi vena

1, 4, 7-8Teknik ini mendeteksi perubahan dalam volume darah vena di tungkai. Teknik



pletismograf yang umum mencakup:

1.

Impedance plethysmography

yakni arus listrik lemah ditransmisikan melalui

ekstr emitas dan tahanan atau resistensi dari arus diukur. Karena dar ah adalah

penghantar listrik yang baik tahanan akan turun bila volume darah di ekstr emitas

12

meningkat sewaktu pengisian vena. Tahanan atau impedansi diukur melalui

elektroda-elektroda pada suatu sabuk yang dipasang keliling pada anggota tubuh.

1,

4

2.

Strain gauge plethysmography

(SGP)

yakni mendeteksi per ubahan dalam

ketegangan mekanik pada elektroda yang menunjukkan adanya perubahan volume

darah.

4

3.

Air plethysmography

adalah dengan mendeteksi perubahan volume melalui

perubahan tekanan di dalam suatu manset berisi udara yang melingkari anggota

gerak, saat volume vena bertambah maka tekanan di dalam manset akan

bertambah pula.

4, 8

4.

Photoplethysmography (PPG)

adalah teknik baru yang bergantung pada deteksi

pantulan cahaya dari sinar infra mer ah yang ditransmisikan ke sepanjang

ekstr emitas. Pr oporsi cahaya yang akan terpantulkembali ke tr ansduser tergantung

pada volume darah vena dalam jaringan pembuluh darah kulit.

1, 4, 8

5. Venografi, merupakan teknik yang dianggap paling dipercaya untuk evaluasi danper luasan penyakit vena. Tetapi ada kelemahan mengingat sebagai tes invasif



dibanding noninvasif yakni lebih mahal, tidak nyaman bagi pender ita, resiko lebih

besar.

1, 4, 8

13

BAB 3

PENATALAKSANAAN DVT

Falsafah pengobatan trombosis adalah aman dan efektif, aman bermakna terapi yang

diber ikan tidak menimbulkan komplikasi misalnya pemberian antikoagulan harus

diupayakan

tidak sampai mengakibatkan perdarahan, efektif berarti tindakan yang diber ikan

berhasil

mencegah perluasan trombosis.

7

Secara umum penatalaksanaan penderita trombosis vena dalam meliputi upaya

pencegahan,

pengobatan non invasif dan tindakan pembedahan atau invasif.

7

3.1. Pencegahan

Pencegahan adalah upaya terapi terbaik pada kasus trombosis vena dalam, ter utama

pada

pender ita yang memiliki resiko tinggi. Peranan ahli rehabilitasi medik sangat

dibutuhkan pada

upaya ini agar mereka yang berpotensi mengalami trombosis vena tidak sampai

mengalami

DVT.

1, 7

Ada beberapa program rehabilitasi medik yang berfungsi untuk mencegah timbulnya

trombosis vena pada populasi resiko tinggi. Progr am-program tersebut adalah:

1

1. Mobilisasi dini,

program ini diber ikan pada penderita beresiko timbul DVT oleh karena

keadaan yang mengakibatkan imobilisasi lama akibat kelumpuhan seperti penderita

stroke, cederaspinal cord



, cedera otak, peradangan otak. Dengan melakukan latihan pada

tungkai secara aktif maupun pasif sedini mungkin aliran balik vena ke jantung bisa

membaik.

1, 4 , 7

14

2.

Elevasi,

meninggikan bagian ekstremitas bawah di tempat tidur sehingga lebih tinggi dar i

jantung berguna untuk mengurangi tekanan hidrostatik vena dan juga memudahkan

pengosongan vena karena pengaruh gr afitasi.

1, 4

3. Kompresi,

pemberian tekanan dar i luar seperti pemakaian

stocking

, pembalut elastik,

ataupun kompresi pneumatik ekster nal dapat mengurangi stasis vena. Tetapi

pemakaian

stocking

dan pembalut elastik harus dikerjakan dengan hati- hati guna menghindari efek

torniket oleh karena pemakaian yang ceroboh.

1, 4, 7

4.

Latihan

, program latihan yang melibatkan otot-otot ekstremitas bawah akan sangat

membantu perbaikan arus balik pada sistem vena sehingga mengurangi tekanan vena,

dengan demikian dapat memperbaiki sirkulasi vena yang bermasalah dan beresiko

timbulnya DVT. Berikut beber apa contoh sederhana latihan yang bisa diber ikan

pada

kelompok resiko tinggi trombosis vena:

1, 4

1. Latihan dalam posisi berbar ing:

13

1.a. Posisi berbaring miring dengan posisi tungkai satu di atas dengan yanglain selanjutnya tungkai yang berada di atas diangkat hingga 45 r



dipertahankan sesaat kemudian kembali keposisi awal, latihan dilakukan

bergantian antara kanan dan kiri tungkai masing-masing 6 kali.

15

1.b. Posisi terlentang kedua tungkai bawah lurus selanjutnya salah satu

tungkai ditekuk dan ditarik kearah dada per lahan, di dipertahankan 15 detik

sebelum kembali ke posisi awal. Latihan bergantian kanan dan kiri masingmasing

6 kali.

1.c. Posisi terlentang dengan pergelangan kaki netral selanjutnya kaki

diekstensikan/plantar fleksi dengan ujung jari ditekankan ke bawah,

pertahankan beberapa detik. Gerakan tersebut diulangi 6 kali per latihan.

2. Latihan dalam posisi duduk:

13

16

2.a. Lutut dipertahankan pada posisi fleksi selanjutnya diangkat keatas kea

rah dada dan kembali diturunkan, demikian gerakan dilakukan berulang

secara bergantian antara sisi kiri dan kanan.

2.b. Posisi sambil duduk kemudian lutut diekstensikan dan kembali

keposisi semula, dilakukan bergantian sisi kanan dan kir i.

2.c. Posisi duduk dengan lengan di samping, selanjutnya tungkai bawah

diangkat lur us ke atas, pertahankan beberapa detik kemudian diturunkan.

Gerakan diulang secsr a bergantian masing-masing 6 kali.

17

2.d. Tumit diangkat keduanya selanjutnya dilakukan gerakan

melingkar/rotasi pada kedua kaki dengan arah putaran ber lawanan antara

kiri dan kanan, gerakan dilakukan selama 15 detik dilanjutkan dengan arah

putaran sebaliknya.

2.e. Melakukan gerakan

pumping

pada kedua kaki dengan menekan lantai

pada ujung jati kaki sementara tumit diangkat, dipertahankan 3 detik dan

dilanjutkan dengan tumit menekan lantai sementara ujung jari terangkat

juga dipertahankan selama 3 detik, demikian dilakukan berulang.

3.2. Pengobatan medikamentosa.Pada kasus DVT pemberian terapi medikamentosa sangat bermanfaat untuk



mencegah

timbulnya komplikasi dan progresifitas penyakit. Ter api yang diberikan meliputi

pemberian

antikoagulan, trombolitik ataupun fibrinolitik dan anti agregasi trombosit.

4, 7

Antikoagulan diberikan sebagai ter api utama memiliki dua sasaran, pertama

bertujuan

mencegah ter jadinya emboli paru, kedua berguna untuk membatasi area kerusakan

dari venanya.

Antikoagulan dalam jangka pendek sebaiknya diberikan pada semua penderita dengan

trombosis

vena dalam di tungkai. Pemakaian antikoagulan seperti heparin dalam jangka pendek

yang

18

efektif dan aman harus dipantau dengan pemer iksaan waktu pembekuan dan

pemeriksaan waktu

protrombin, pemeriksaan ini dilakukan tiap hari. Komplikasi perdar ahan biasanya

tidak akan

terjadi bila efektif antikoagulan cepat tercapai dan dosis dapat segera ditentukan

dengan cepat

pula.

7

Terapi trombolitik adalah pemberian secara intravena suatu bahan fibrinolitik dengan

tujuan agar terjadi lisis pada trombus vena. Pemberian kinase akan menyebabkan

plasminogen

berubah menjadi suatu enzim proteolitik aktif yaitu plasmin yang dapat

menghancurkan fibr in

menjadi polipeptida yang dapat larut. Berbagai obat yang tersedia saat ini seperti

Streptokinase

,

Reteplase, Tenecteplase

, masing- masing memiliki kelebihan dan kekurangan. Pilihan terapi ini

harus hati-hati terhadap komplikasi perdarahn otak atau gastrointestinal terutama padausia



lanjut.

1 , 4, 7

Anti agr egasi trombosit mer upakan salah satu pilihan terapi yang memiliki hasil

terapi

efektif dan aman. Kar ena adesi dan agregasi trombosit adalah dasar dar i

pembentukan trombus

hemostatik primer dalam skema koagulasi, maka obat-obatan antitrombosit seperti

aspir in

dipakai oleh beber apa ahli untuk menahan perkembangan trombosis.

4

3.3. Tindakan pembedahan.

7

Tindakan bedah dilakukan apabila pada upaya pr eventif dan pengobatan

medikamentosa

tidak berhasil serta adanya bahaya komplikasi. Ada beberapa pilihan tindakan bedah

yang bisa

dipertimbangkan antara lain:

1. Ligasi vena, dilakukan untuk mencegah emboli paru. Vena Femoralis dapat diikat

tanpa menyebabkan kegagalan vena menahun, tetapi tidak meniadakan kemungkinan

emboli paru. Ligasi Vena Cava Inferior secara efektif dapat mencegah terjadinya

19

emboli paru, tapi gejala stasis hebat dan resiko operasi lebih besar dibanding dengan

pemberian antikoagulan dan trombolitik.

2.

Trombektomi

, vena yang mengalami trombosis dilakukan trombektomi dapat

memberikan hasil yang baik jika dilakukan segera sebelum lewat 3 hari. Tujuan

tindakan ini adalah: mengurangi gejala pasca flebitik, mempertahankan fungsi katup

dan mencegah terjadinya komplikasi seper ti ulkus stasis dan emboli paru.

3.

Femorofemoral grafts

disebut juga

cross-over-methoddari Palma, tindakan ini dipilih



untuk bypass vena iliaka serta cabangnya yang mengalami trombosis. Tekniknya

vena safena diletakkan subkutan supr apubik kemudian disambungkan

end-to- side

dengan vena femoralis kontralateral.

4.

Saphenopopliteal by pass,

dilakukan bila rekanalisasi pada trombosis vena femoralis

tidak ter jadi. Metoda ini dengan menyambungkan vena safena secara end-to-side

dengan vena poplitea.

20

BAB 4

RINGKASAN

Trombosis vena dalam merupakan keadaan darurat yang harus secepat mungkin

didiagnosis dan diterapi, karena sering menyebabkan terlepasnya trombus ke paru dan

jantung

yang berujung pada kematian. Angka kejadian tromboemboli vena di Amerika Ser

ikat lebih dar i

1 per 1000 dan terdapat 200.000 kasus baru tiap tahun. Dari total angka kejadian

tromboemboli

vena, didapat 60% emboli par u dengan resiko kematian sekitar 30% dalam 30 hari.

Ada beberapa faktor yang bisa meningkatkan resiko seseorang mengalami DVT

antara

lain tindakan pembedahan, rawat inap, immobilisasi lama (termasuk pemakaian

casting pada

kasus-kasus orthopedic, perjalanan yang lama dengan peswat terbang) perokok,

obesitas,

penuaan, obat-obatan tertentu ( estrogen,

erythropoietin

) dan

trombophilia

. Pada wanita memiliki

peningkatan r esiko selama kehamilan dan pasca persalinan.

Untuk mendiagnosa penderita DVT dengan benar diperlukan pemeriksaan danevaluasi



pada penderita secara hati-hati dan seksama, meliputi keluhan dan gejala klinis serta

adanya

faktor resiko terjadinya trombosis vena yang didapat pada penderita sebagaimana

dijelaskan

pada gambaran klinis, ditambah dengan metode- metode evaluasi noninvasif maupun

invasif.

Tujuan dari hal tersebut adalah untuk mendeteksi dan mengevaluasi obstruksi atau

refluks vena

melalui katup-katup yang tidak berfungsi baik

Falsafah pengobatan trombosis adalah aman dan efektif, aman bermakna terapi yang

diber ikan tidak menimbulkan komplikasi misalnya pemberian antikoagulan harus

diupayakan

tidak sampai mengakibatkan perdarahan, efektif berarti tindakan yang diber ikan

berhasil

mencegah perluasan trombosis.

21

Pencegahan adalah upaya terapi terbaik pada kasus trombosis vena dalam, ter utama

pada

pender ita yang memiliki resiko tinggi. Peranan ahli rehabilitasi medik sangat

dibutuhkan pada

upaya ini agar mereka yang berpotensi mengalami trombosis vena tidak sampai

mengalami

DVT. Ada beberapa program rehabilitasi medik yang berfungsi untuk mencegah

timbulnya

trombosis vena pada populasi resiko tinggi. Program-program tersebut adalah

mobilisasi dini,

elevasi, kompr esi, serta latihan.

22

DAFTAR PUSTAKA

1. Andrews KL, Gamble GL, et al. Vascular Diseases. In: Delisa JA, editor. Physical

Medicine & Rehabilitation Pr inciples and Practice, 4th Edition. Phyladelphia:

Lippincott

Williams & Wilkins; 2005. p. 787-806.2. Kesteven P. Epidemiology of Venous Tr ombosis. In: Labropoulos N, Stansby G,



editors.

Venous and Lymphatic Diseases. New York, NY 1001: Taylor & Francis Group;

2006. p. 143-

51.

3. Bhatti A, Labropoulos N. The Pathophysiology of Deep Venous Trombosis. In:

Labr opoulos N, Stansby G, editors. Venous and lymphatic diseases. New York, NY

10016:

Taylor & Francis Group; 2006. p. 131-6.

4. Denekamp LJ, Folcarelli PH. Penyakit Pembuluh Dar ah. In: Price SA, Wilson LM,

editors. Patofisiologi Konsep Klinis Pr oses-proses Penyakit. 6 ed. Jakar ta: Penerbit

buku

kedokteran EGC; 2002. p. 656-83.

5. Caggiati A. Venous and Lymphatic Anatomy. In: Labropoulos N, Stansby G, editor

s.

Venous and

Lymphatic Diseases. New York, NY 10016: Taylor & Francis Group; 2006. p. 9-16.

6. Smith PDC. Physiology of the Veins and Lymphatics. In: Labropoulos N, Stansby

G,

editors. Venous and

Lymphatic Diseases. New York, NY 10016: Taylor & Francis Group; 2006. p. 23-9.

7. Jusi D. Dasar -Dasar Bedah Vaskuler. 3 ed. Jakarta: Balai Penerbitan FKUI; 2004.

p. 228-

45.

8. Malone PC, Agutter PS. The aetiology of deep venous trombosis. Q J Med.

[Review

article]. 2006;99:581±93.

9. Rani AA, Soegondo, et al. Panduan Pelayanan Medik Perhimpunan Dokter

Spesialis

Penyakit Dalam I ndonesia. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen I lmu Penyakit

Dalam Fakultas

Kedokteran Universitas I ndonesia; 2006.

10. Leon L, Labropoulos N. Diagnosis of Deep Vein Trombosis. In: Labropoulos N,

StansbyG, editors. Venous and lymphatic diseases. New York, NY 10016: Taylor & Francis



Group;

2006. p. 113-6.

11. Scarvelis D, Wells PS. Diagnosis and treatment of deep-vein trombosis. Canadian

Medical Association Journal [Review article]. 2006 October 24, 2006:1087-92.

12. Palareti G, Cosmi B, et al. d-Dimer Testing to Determine the Duration

of Anticoagulation Therapy. The new england journal o f medicine. [original article].

Oct

2006:1780-90.

13. Anonym. Simple Movements, Awareness and Safety. In: DVT TCtP, editor.

www.preventdvt.org2006.

23

Documents

Bab 1