Upload
imanda-husna-silalahi
View
234
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
kedokteran
Citation preview
PAGE 20
BAB I
STATUS PASIENI. IDENTIFIKASI
Nama
: Tn. B
Umur
: 75 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Pekerjaan
: PetaniAgama
: Islam
Alamat: Jl. Olahraga III Dusun IV Seri Tanjung, Tanjung Batu Kab. Ogan Ilir
No. Rekam Medis: 873372
MRS Tanggal
: 1 Februari 2015II. ANAMNESIS (Autoanamnesis, 2 Februari 2015)
Penderita dirawat dibagian Neurologi RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang karena pusing berputar sejak tiga jam sebelum masuk rumah sakit.Sejak tiga jam sebelum masuk rumah sakit penderita mengeluh pusing berputar secara tiba-tiba, terjadi saat penderita sedang bekerja. Penderita masih sadar. Penderita merasa benda-benda disekitarnya berputar. Pusing berputar dipengaruhi posisi yang semakin berat ketika miring ke kanan atau ke kiri dengan posisi telinga di bawah. Pusing berputar berkurang jika penderita menutup mata. Penderita mengeluh mual dan muntah, muntah frekuensi 3 kali, isi apa yang dimakan. Riwayat sakit maag disangkal. Riwayat trauma disangkal. Rasa berdenging pada telinga disangkal. Pandangan ganda disangkal. Kelemahan sesisi tubuh disangkal. 5 tahun yang lalu penderita pernah menderita stroke. Penderita dirawat di RSUP Dr. Mohammad Hoesin selama dan pulang dengan perbaikan. Riwayat hipertensi (+) sejak 5 tahun yang lalu, pasien tidak minum obat teratur. Riwayat minum obat antituberkulosis (+) selama 6 bulan dan telah dinyatakan sembuh. Riwayat kencing manis disangkal. Riwayat gangguan dan penurunan pendengaran disangkal.
Penyakit ini diderita pasien untuk pertama kalinya.III. PEMERIKSAAN FISIK
Status Internus
Kesadaran: GCS = 15 (E4M6V5)
Suhu Badan: 36,8 C
Nadi: 86 kali/menit
Pernapasan: 20 kali/menit
Tekanan Darah: 130/80 mmHgTinggi badan: 160 cm
Berat badan: 60 kg
Kepala: Normocephali
Mata: Konjungtiva palpebra anemis (-)
Telinga: Jejas (-), MAE lapang, sekret (-), membran timpani intakJantung: HR = 86 kali/menit, BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Paru-paru: Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen: Datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba membesar, bising
usus normal
Anggota Gerak: Lihat status neurologikus
Genitalia: Tidak diperiksaStatus Psikiatrikus
Sikap
: Kooperatif
Ekspresi Muka: Ada, VAS = 4
Perhatian
: Ada
Kontak Psikik
: Ada
Status Neurologikus
KEPALA
Bentuk: NormochepaliDeformitas: (-)
Ukuran : NormalFraktur
: (-)Simetris: SimetrisNyeri fraktur: (-)
Hematom: (-)Pembuluh darah: Tidak ada pelebaran
Tumor: (-)Pulsasi
: (-)LEHER
Sikap: LurusDeformitas: (-)
Torticolis: (-)Tumor
: (-)
Kaku kuduk: (-)Pembuluh darah: Tidak ada pelebaran.
Saraf-Saraf KranialN. OlfaktoriusKananKiri
Penciuman
Anosmia
Hiposmia
Parosmia Tidak ada kelainan---Tidak ada kelainan
--
-
N. OptikusKananKiri
Visus
Campus visiV.O.DV.O.S
Anopsia
Tidak adaTidak ada
HemianopsiaTidak adaTidak ada
Fundus OculiTidak dilakukan pemeriksaan
Tidak dilakukan pemeriksaan
Papil edema
Papil atrofi
Perdarahan retina
N. Occulomotorius, Trochlearis, &AbducensKananKiri
Kelainan mata
DiplopiaTidak adaTidak ada
Celah mataTidak adaTidak ada
PtosisTidak adaTidak ada
Sikap bola mata
Strabismus
Tidak adaTidak ada
Exophtalmus
(-)Tidak adaTidak ada
Enophtalmus
(-)Tidak adaTidak ada
Deviation conjugaeTidak adaTidak ada
Gerakan bola mataBaik ke segala arahBaik ke segala arah
Pupil
BentukBulatBulat
Diameter3 mm3 mm
Isokor/anisokorIsokorIsokor
Midriasis/miosisTidak adaTidak ada
Refleks cahaya
LangsungAdaAda
KonsensuilAdaAda
Akomodasi AdaAda
N. TrigeminusKananKiri
Motorik
M. masseterM. temporalis
M. pterygoideusTidak ada kelainanTidak ada kelainanTidak ada kelainanTidak ada kelainanTidak ada kelainanTidak ada kelainan
TrismusTidak ada Tidak ada
Refleks korneaTidak ada kelainanTidak ada kelainan
Sensorik
DahiTidak ada kelainanTidak ada kelainan
PipiTidak ada kelainanTidak ada kelainan
DaguTidak ada kelainanTidak ada kelainan
N. FasialisKananKiri
Motorik
Kerutan dahiTidak ada kelainanTidak ada kelainan
LagophtalmusTidak ada Tidak ada
Lipatan nasolabialisTidak ada kelainanTidak ada kelainan
Bentuk muka
IstirahatTidak ada kelainan
Berbicara/bersiulTidak ada kelainan
Sensorik
2/3 depan lidahTidak ada kelainanTidak ada kelainan
Otonom
SalivasiTidak ada kelainanTidak ada kelainan
Lakrimasi Tidak ada kelainanTidak ada kelainan
N. VestibulocochlearisTidak ada kelainanKiri
Nistagmus - Arah
- Latensi Tidak ada kelainanTidak ada kelainan
N. Glossopharingeus dan N. VagusKananKiri
Arcus pharingeusSimetris
UvulaDi tengah
Gangguan menelanTidak ada
Suara serak/sengauTidak ada
Denyut jantungTidak ada kelainan
Refleks
MuntahTidak ada kelainan
BatukTidak ada kelainan
OkulokardiakTidak ada kelainan
Sinus karotikusTidak ada kelainan
Sensorik
1/3 belakang lidahTidak ada kelainan
N. AccessoriusKananKiri
Mengangkat bahuTidak ada kelainan
Memutar kepala Tidak ada kelainan
N. HypoglossusKananKiri
Menjulurkan lidahTidak ada kelainan
FasikulasiTidak ada
Atrofi papilTidak ada
Disatria
Tidak ada
Fungsi MotorikLenganKananKiri
Gerakan Cukup Cukup
Kekuatan 55
TonusNormalNormal
Refleks fisiologis
Biceps NormalNormal
Triceps NormalNormal
Radius NormalNormal
Ulna NormalNormal
Refleks patologis
Hoffman tromner
--
TungkaiKananKiri
GerakanCukup Cukup
Kekuatan 55
TonusNormalNormal
Klonus
PahaTidak adaTidak ada
KakiTidak adaTidak ada
Refleks fisiologis
KPRNormalNormal
APRNormalNormal
Refleks patologis
Babinsky
Tidak adaTidak ada
Chaddock
Tidak adaTidak ada
Oppenheim
Tidak adaTidak ada
GordonTidak adaTidak ada
SchaefferTidak adaTidak ada
Rossolimo
Tidak adaTidak ada
Refleks kulit perut
Atas
Tidak ada kelainan
Tengah
Tidak ada kelainan
Bawah
Tidak ada kelainan
Refleks cremasterTidak ada kelainan
TrofikTidak ada kelainan
Fungsi SensorikNormalGambar
Fungsi VegetatifMiksi
: Tidak ada kelainan Defekasi
: Tidak ada kelainanEreksi
: Tidak ada kelainanKolumna VertebralisKyphosis
: Tidak ada Lordosis
: Tidak ada Gibbus
: Tidak ada Deformitas
: Tidak ada Tumor
: Tidak ada Meningocele
: Tidak adaHematoma
: Tidak ada Nyeri ketok
: Tidak adaGejala Rangsang MeningealKaku kuduk
: Tidak ada Kerniq
: Tidak ada Lasseque
: Tidak ada Brudzinsky
Neck
: Tidak ada Cheek
: Tidak adaSymphisis: Tidak adaLeg I
: Tidak adaLeg II
: Tidak adaGait dan KeseimbanganGait
Keseimbangan dan KoordinasiAtaxia
: Belum dapat dinilai Romberg: belum dapat dinilaiHemiplegic: Belum dapat dinilai Dysmetri : jari hidung: negatifScissor
: Belum dapat dinilai Rebound phenomen: Belum dapat dinilaiPropulsion: Belum dapat dinilai Dysdiadochokinesis : Belum dapat dinilaiHisteric: Belum dapat dinilai Trunk Ataxia: Belum dapat dinilai
Limping: Belum dapat dinilai Limb Ataxia : Belum dapat dinilaiSteppage: Belum dapat dinilai
Astasia-Abasia: Belum dapat dinilai
Gerakan AbnormalTremor
: Tidak adaChorea
: Tidak adaAthetosis
: Tidak adaBallismus
: Tidak adaDystoni
: Tidak adaMyocloni
: Tidak adaFungsi LuhurAfasia motorik: Tidak adaAfasia sensorik: Tidak adaApraksia
: Tidak adaAgrafia
: Tidak adaAlexia
: Tidak adaAfasia nominal: Tidak ada IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT-Scan Kepala Kesan
: Atropi cerebri
Rontgen Thoraks
Kesan: Perselubungan di kedua lapang paru
V. PEMERIKSAAN LABORATORIUMHematologi
Hb
: 11,4 g/dl
Eritrosit: 3,37 x 106/mm3
Leukosit:4,8 x 106/mm3
Hematokrit: 34%
Trombosit: 151 x 103/uL
DC
: 0/3/0/60/20/17
Faal Hemostasis
PT
: 12,6
INR
: 0,96
APTT: 31,8
Fibrinogen: 367
D-dimer:0,31
ElektrolitCa : 8,4 mg/dL
P : 4,9 mg/dL
Mg : 2,23 meq/L
Na : 146 meq/L
K : 3,8 meq/L
Cl : mmol/LKimia Klinik
Prot. Total : 7,1 g/dL
Albumin : 3,5 g/dLGlobulin : 3,6 g/dL
CK NAC : 84 U/L
CK MB : 13 U/LKolesterol total : 148 mg/dL
HDL : 65 mg/dL
LDL : 72 mg/Dl
Trigliserida : 43 mg/dL
Ureum : 30 mg/dL
As. Urat : 4,9 mg/dL
Kreatinin : 1,34 mg/dL
VI. RESUME
Penderita dirawat dibagian Neurologi RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang karena pusing berputar sejak tiga jam sebelum masuk rumah sakit.Sejak tiga jam sebelum masuk rumah sakit penderita mengeluh pusing berputar secara tiba-tiba, terjadi saat penderita sedang bekerja. Penderita masih sadar. Penderita merasa benda-benda disekitarnya berputar. Pusing berputar dipengaruhi posisi yang semakin berat ketika miring ke kanan atau ke kiri dengan posisi telinga di bawah. Pusing berputar berkurang jika penderita menutup mata. Penderita mengeluh mual dan muntah, muntah frekuensi 3 kali, isi apa yang dimakan. Riwayat sakit maag disangkal. Riwayat trauma disangkal. Rasa berdenging pada telinga disangkal. Pandangan ganda disangkal. Kelemahan sesisi tubuh disangkal.
5 tahun yang lalu penderita pernah menderita stroke. Penderita dirawat di RSUP Dr. Mohammad Hoesin selama dan pulang dengan perbaikan. Riwayat hipertensi (+) sejak 5 tahun yang lalu, pasien tidak minum obat teratur. Riwayat minum obat antituberkulosis (+) selama 6 bulan dan telah dinyatakan sembuh. Riwayat kencing manis disangkal. Riwayat gangguan dan penurunan pendengaran disangkal.
Penyakit ini diderita pasien untuk pertama kalinya.
Status GeneralisKesadaran: GCS = 15 (E4M6V5)
Suhu Badan: 36,8 C
Nadi: 86 kali/menit
Pernapasan: 20 kali/menit
Tekanan Darah: 130/80 mmHgTinggi badan: 160 cm
Berat badan: 60 kg
Jantung: HR = 86 kali/menit, murmur (-), gallop (-)
Paru-paru: Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen: Datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba membesar, bising
usus normal
Anggota Gerak: Lihat status neurologikus
Genitalia: Tidak diperiksa
Status Neurologikus
Nervus cranialis :
N. III : Pupil bulat, isokor, Refleks cahaya pada kedua mata positif, ukuran pupil pada kedua mata 3 mm.N. VII: Lipatan plica nasolabialis simetrisN VIII: Nistagmus (-)
N XII: Deviasi lidah (-)Fungsi Motorik Lengan kananLengan kiriTungkai kananTungkai kiri
Gerakan Cukup CukupCukup Cukup
Kekuatan5555
TonusNormalNormalNormalNormal
Klonus--
R.Fisiologis(+) Normal (+) Normal(+) Normal (+) Normal
R.Patologis----
Fungsi Sensorik
: Tidak ada kelainanFungsi Luhur
: Tidak ada kelainanFungsi Vegetatif
: Tidak ada kelainanGRM
: Tidak ada
Gerakan abnormal
: Tidak ada
Gait dan Keseimbangan: Tidak ada kelainanVII. DIAGNOSIS Diagnosis Klinis: Vertigo tipe periferDiagnosis Topik
: Canalis SemisircularisDiagnosis Etiologi
: BPPVDiagnosis Tambahan
: -
VIII. PENATALAKSANAAN
Non Farmakologis:
- Edukasi : penyakit yang diderita, penyebab dan pencetus, pengobatan yang akan diberikan- Bedrest
- Informed consent rujuk Spesialis SarafFarmakologisInj. Ranitidin 2x1
Betahistin 3 x 6 mgAmlodipin 1 x 10 mg
Aspilet 1 x 80 mg
X. PROGNOSIS
Quo ad Vitam
: bonam Quo ad Functionam: bonamXI. FOLLOW UP3 Februari 2015
SPusing berputar (+), mual (+), muntah (-)
O
APStatus Generalis
Kesadaran: GCS 15 (E4M6V5)
Suhu Badan: 36,4 C
Nadi: 81 kali/menit
Pernapasan: 20 kali/menit
Tekanan Darah : 130/90 mmHgNervus cranialis :
N. III : Pupil bulat, isokor, Refleks cahaya pada kedua mata positif, ukuran pupil pada kedua mata 3 mm.N. VII: Lipatan plica nasolabialis simetris
N VIII: Nistagmus (-)N XII: Deviasi lidah (-)Fungsi Motorik
Lengan kananLengan kiri
Tungkai kananTungkai kiri
Gerakan
Cukup
CukupCukup
CukupKekuatan
5
55
5Tonus
Normal
NormalNormal
NormalKlonus
--R.Fisiologis
(+) Normal
(+) Normal(+) Normal
(+) NormalR.Patologis
----Fungsi Sensorik
: Tidak ada kelainan
Fungsi Luhur
: Tidak ada kelainan
Fungsi Vegetatif
: Tidak ada kelainanGRM
: Tidak ada
Gerakan abnormal
: Tidak ada
Gait dan Keseimbangan : Tidak ada KelainanDiagnosis Klinis: Vertigo tipe periferDiagnosis Topik
: canalis semisircularisDiagnosis Etiologi
: BPPV
Diagnosis Tambahan
: -Inj. Ranitidin 2x1
Betahistin 3 x 6 mg
Amlodipin 1 x 10 mg
Aspilet 1 x 80 mg
4 Februari 2015
SPusing berputar (+) berkurang, mual (+), muntah (-)
O
A
PStatus Generalis
Kesadaran: GCS 15 (E4M6V5)
Suhu Badan: 36,8 C
Nadi: 84 kali/menit
Pernapasan: 19 kali/menit
Tekanan Darah : 130/90 mmHgNervus cranialis :
N. III : Pupil bulat, isokor, Refleks cahaya pada kedua mata positif, ukuran pupil pada kedua mata 3 mm.N. VII: Lipatan plica nasolabialis simetris
N VIII: Nistagmus (-)N XII: Deviasi lidah (-)
Fungsi Motorik
Lengan kananLengan kiri
Tungkai kananTungkai kiri
Gerakan
Cukup
CukupCukup
CukupKekuatan
5
55
5Tonus
Normal
NormalNormal
NormalKlonus
--R.Fisiologis
(+) Normal
(+) Normal(+) Normal
(+) NormalR.Patologis
----Fungsi Sensorik
: Tidak ada kelainan
Fungsi Luhur
: Tidak ada kelainan
Fungsi Vegetatif
: Tidak ada kelainanGRM
: Tidak ada
Gerakan abnormal
: Tidak ada
Gait dan Keseimbangan : Tidak ada kelainan
Diagnosis Klinis: Vertigo tipe periferDiagnosis Topik
: canalis semisircularisDiagnosis Etiologi
: BPPV
Diagnosis Tambahan
: -Inj. Ranitidin 2x1
Betahistin 3 x 6 mg
Amlodipin 1 x 10 mg
Aspilet 1 x 80 mg
5 Februari 2015
SPusing berputar (+) berkurang, mual (-), muntah (-)
O
A
PStatus Generalis
Kesadaran: GCS 15 (E4M6V5)
Suhu Badan: 36,3 C
Nadi: 80 kali/menit
Pernapasan: 20 kali/menit
Tekanan Darah : 140/90 mmHgNervus cranialis :
N. III : Pupil bulat, isokor, Refleks cahaya pada kedua mata positif, ukuran pupil pada kedua mata 3 mm.N. VII: Lipatan plica nasolabialis simetris
N VIII: Nistagmus (-)N XII: Deviasi lidah (-)
Fungsi Motorik
Lengan kananLengan kiri
Tungkai kananTungkai kiri
Gerakan
Cukup
CukupCukup
CukupKekuatan
5
55
5Tonus
Normal
NormalNormal
NormalKlonus
--R.Fisiologis
(+) Normal
(+) Normal(+) Normal
(+) NormalR.Patologis
----Fungsi Sensorik
: Tidak ada kelainan
Fungsi Luhur
: Tidak ada kelainan
Fungsi Vegetatif
: Tidak ada kelainanGRM
: Tidak ada
Gerakan abnormal
: Tidak ada
Gait dan Keseimbangan : Tidak ada kelainanDiagnosis Klinis: Vertigo tipe periferDiagnosis Topik
: canalis semisircularisDiagnosis Etiologi
: BPPV
Diagnosis Tambahan
: -Inj. Ranitidin 2x1
Betahistin 3 x 6 mg
Amlodipin 1 x 10 mg
Aspilet 1 x 80 mg
6 Februari 2015
SPusing berputar (+) berkurang, mual (+), muntah (-)
O
A
PStatus Generalis
Kesadaran: GCS 15 (E4M6V5)
Suhu Badan: 36,8 C
Nadi: 84 kali/menit
Pernapasan: 19 kali/menit
Tekanan Darah : 140/90 mmHgNervus cranialis :
N. III : Pupil bulat, isokor, Refleks cahaya pada kedua mata positif, ukuran pupil pada kedua mata 3 mm.N. VII: Lipatan plica nasolabialis simetris
N VIII: Nistagmus (-)N XII: Deviasi lidah (-)
Fungsi Motorik
Lengan kananLengan kiri
Tungkai kananTungkai kiri
Gerakan
Cukup
CukupCukup
CukupKekuatan
5
55
5Tonus
Normal
NormalNormal
NormalKlonus
--R.Fisiologis
(+) Normal
(+) Normal(+) Normal
(+) NormalR.Patologis
----Fungsi Sensorik
: Tidak ada kelainan
Fungsi Luhur
: Tidak ada kelainan
Fungsi Vegetatif
: Tidak ada kelainanGRM
: Tidak ada
Gerakan abnormal
: Tidak ada
Gait dan Keseimbangan: dysmetria jari-hidung (+)Romberg test (+) Diagnosis Klinis: Vertigo tipe periferDiagnosis Topik
: canalis semisircularisDiagnosis Etiologi
: BPPV
Diagnosis Tambahan
: -Inj. Ranitidin 2x1
Betahistin 3 x 6 mg
Amlodipin 1 x 10 mg
Aspilet 1 x 80 mg
1