CASE REPORTTERAPI CAIRAN PADA PASIEN SPACE OCCUPYING LESSION (SOL)

Oleh:Fajar Defian Putra (1110312031)Putri Sri Kartika (1110312085)Rizka Hanifa (1010313023)

Preseptor :dr. Rinal Effendi, Sp.An

BAGIAN ANESTESI DAN REANIMASIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALASRSUP DR. M. DJAMIL PADANG2015

BAB IPENDAHULUAN1.1 Latar BelakangKeseimbangan cairan dan elektrolit di dalam tubuh merupakan salah satu bagian dari fisiologi homeostasis yang sangat diperlukan dalam rangka menjaga kondisi tubuh tetap sehat. Tubuh mempertahankan keseimbangan dengan kemampuan menyesuaikan diri, biasanya dengan proses-proses faal (fisiologis) terintergrasi yang mengakibatkan adanya lingkungan sel yang relative konstan tapi dinamis. Keseimbangan cairan dan elektrolit berarti adanya distribusi yang normal dari air tubuh total dan elektrolit saling bergantung satu dengan yang lainnya, jika salah satu terganggu maka akan berpengaruh pada yang lainnya.1Gangguan cairan dan elektrolit adalah hal yang sangat sering terjadi dalam masa perioperatif, intraoperatif dan pascaoperatif. Sejumlah besar cairan intravena sering dibutuhkan untuk mengkoreksi kekurangan cairan dan elektrolit serta mengkompensasi hilangnya darah selama operasi. Oleh karena itu, ahli anestesi harus mempunyai pengetahauan yang baik tentang fisiologi normal cairan dan elektrolit serta gangguannya. Gangguan yang besar terhadap keseimbangan cairan dan elektrolit dapat secara cepat menimbulkan perubahan terhadap fungsi kardiovaskular, neurologis, dan neuromuscular. Selain mengetahui fisiologis dan ganguannya seorang ahli anestesi juga haruslah mengetahui macam-macam jenis cairan yang ada sehingga dapat memilih jenis cairan tepat dalam terapi pada gangguan tersebut.2Berdasarkan latar belakang tersebut, maka dibuatlah case report ini yang diharapkan dapat memberikan informasi mengenai terapi cairan pada operasi Space Occupying Lession (SOL). Operasi SOL merupakan operasi yang membutuhkan terapi cairan yang kompleks mengingat ada beberapa jenis cairan yang diberikan pada operasi tersebut. Selain itu juga akan dibahas mengenai manajemen terapi cairan dan elektrolit dan implikasi-implikasi anestesinya.

1.2 Batasan MasalahCase report ini membahas mengenai terapi cairan pada operasi Space Occupying Lession (SOL).

1.3 Tujuan Penelitian Penulisan case report ini bertujuan untuk mengetahui terapi cairan yang sebaiknya diberikan pada operasi Space Occupying Lession (SOL).1.4 Metode PenelitianMetode case report berupa tinjauan pustaka merujuk kepada berbagai literatur ilmiah seperti textbook, jurnal dan publikasi ilmiah lainnya.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1 SOL (Space-Occupying Lession)SOL (Space-Occupying Lesion) merupakan generalisasi masalah mengenai adanya lesi pada ruang intrakranial khususnya yang mengenai otak. Terdapat beberapa penyebab yang dapat menimbulkan lesi pada otak seperti kontusio serebri, hematoma, infark, abses otak dan tumor intrakranial.3Tumor otak adalah lesi oleh karena ada desakan ruang baik jinak / ganas yang tumbuh di otak, meningen dan tengkorak. Tumor otak merupakan salah satu tumor susunan saraf pusat, baik ganas maupun tidak. Tumor ganas disusunan saraf pusat adalah semua proses neoplastik yang terdapat dalam intrakranial atau dalam kanalis spinalis, yang mempunyai sebagian atau seluruh sifat-sifat proses ganas spesifik seperti yang berasal dari sel-sel saraf di meningen otak, termasuk juga tumor yang berasal dari sel penunjang (neuroglia), sel epitel pembuluh darah dan selaput otak.4Kranium merupakan tempat yang kaku dengan volume yang terfiksasi maka lesi-lesi ini akan meningkatkan tekanan intrakranial. Suatu lesi yang meluas pertama kali dengan cara mengeluarkan cairan serebrospinal dari rongga cranium. Akhirnya vena mengalami kompresi, dangan gangguan sirkulasi darah otak dan cairan serebrospinal mulai timbul dan tekanan intrakranial mulai naik. Kongesti venosa menimbulkan peningkatan produksi dan penurunan absorpsi cairan serebrospinal dan meningkatkan volume dan terjadi kembali hal-hal seperti diatas.

2.2 Manajemen Cairan2.2.1 Komposisi CairanAir merupakan komponen cairan tubuh manusia yang memenuhi sekitar 55-75% dari berat badan. Air di dalam tubuh berada di beberapa ruangan, sekitar 2/3 dari total volume air pada tubuh (40%) terdapat di dalam sel atau yang disebut cairan intraselular dan 1/3 dari total volume air pada tubuh (20%) terdapat di ruangan ekstraselular, termasuk di dalamnya cairan antar sel (interstitial) sebesar 15% dan plasma darah (5%), serta cairan antar sel khusus (transelular) seperti cairan serebrospinal, cairan sinovial, aqueous humor, dan lain-lain. Pergerakan cairan antar kompartemen ditentukan oleh tekanan osmosis dari cairan tersebut. Pergerakan terjadi sampai osmolalitas cairan pada masing-masing kompartemen menjadi sama.

Gambar 1. Distribusi Cairan Tubuh Dikaitkan Dengan Berat Badan

2.2.2 Jenis - Jenis Cairan1. Cairan KristaloidCairan kristaloid adalah larutan berbahan dasar air dengan molekul kecil sehingga membran kapiler permeabel terhadap cairan tersebut. Cairan kristaloid dapat mengganti dan mempertahankan volume cairan ekstraselular. Cairan ini mempunyai komposisi mirip cairan ekstraseluler (CES = CEF). Keuntungan dari cairan ini antara lain harga murah, tersedia dengan mudah di setiap pusat kesehatan, tidak perlu dilakukan cross match, tidak menimbulkan alergi atau syok anafilaktik, penyimpanan sederhana dan dapat disimpan lama. Cairan kristaloid bila diberikan dalam jumlah cukup (3-4 kali cairan koloid) ternyata sama efektifnya seperti pemberian cairan koloid untuk mengatasi defisit volume intravaskuler. Waktu paruh cairan kristaloid di ruang intravaskuler sekitar 20-30 menit. Heugman et al (1972) mengemukakan bahwa walaupun dalam jumlah sedikit larutan kristaloid akan masuk ruang interstitiel sehingga timbul edema perifer dan paru serta berakibat terganggunya oksigenasi jaringan dan edema jaringan luka, apabila seseorang mendapat infus 1 liter NaCl 0,9%.Larutan ringer laktat merupakan cairan kristaloid yang paling banyak digunakan untuk resusitasi cairan meskipun sedikit hipotonis dengan susunan yang hampir menyerupai cairan intravaskuler. Laktat yang terkandung dalam cairan tersebut akan mengalami metabolisme dihati menjadi bikarbonat. Cairan kristaloid lainnya yang sering digunakan adalah NaCl 0,9%. 4,5,62. Cairan KoloidCairan koloid adalah cairan yang mengandung molekul besar sehingga membran kapiler tidak permeabel terhadap cairan tersebut. Larutan koloid merupakan pengganti cairan intravaskular. Darah total, plasma, dan albumin pekat mengandung koloid alami dalam bentuk protein, terutama albumin. Dekstran dan hydroxyethyl starches (HES) adalah koloid sintetis yang dalam penggunaannya dapat digabung dengan darah total atau plasma, tetapi tidak dianggap sebagai pengganti produk darah ketika albumin, sel darah merah, antitrombin, atau protein koagulasi dibutuhkan.Cairan ini disebut juga sebagai cairan pengganti plasma atau biasa disebut plasma substitute atau plasma expander. Di dalam cairan koloid terdapat zat/bahan yang mempunyai berat molekul tinggi dengan aktivitas osmotik yang menyebabkan cairan ini cenderung bertahan agak lama (waktu paruh 3-6 jam) dalam ruang intravaskuler. Oleh karena itu koloid sering digunakan untuk resusitasi cairan secara cepat terutama pada syok hipovolemik/hermorhagik atau pada penderita dengan hipoalbuminemia berat dan kehilangan protein yang banyak (misal luka bakar). 4,5,6Berdasarkan pembuatannya, terdapat 2 jenis larutan koloid:a. Koloid alami yaitu fraksi protein plasma 5% dan albumin manusia ( 5 dan 2,5%). Dibuat dengan cara memanaskan plasma atau plasenta 60C selama 10 jam untuk membunuh virus hepatitis dan virus lainnya. Fraksi protein plasma selain mengandung albumin (83%) juga mengandung alfa globulin dan beta globulin. 4,5,6b. Koloid sintesis yaitu: DextranDextran 40 (Rheomacrodex) dengan berat molekul 40.000 dan Dextran 70 (Macrodex) dengan berat molekul 60.000-70.000 diproduksi oleh bakteri Leuconostoc mesenteroides B yang tumbuh dalam media sukrosa. Walaupun Dextran 70 merupakan volume expander yang lebih baik dibandingkan dengan Dextran 40, tetapi Dextran 40 mampu memperbaiki aliran darah lewat sirkulasi mikro karena dapat menurunkan kekentalan (viskositas) darah. Selain itu Dextran mempunyai efek anti trombotik yang dapat mengurangi platelet adhesiveness, menekan aktivitas faktor VIII, meningkatkan fibrinolisis dan melancarkan aliran darah. 3,4,5 Hydroxylethyl Starch (Heta starch)Tersedia dalam larutan 6% dengan berat molekul 10.000 1.000.000, rata-rata 71.000, osmolaritas 310 mOsm/L dan tekanan onkotik 30 30 mmHg. 4,5,6 GelatinLarutan koloid 3,5-4% dalam balanced electrolyte dengan berat molekul rata-rata 35.000 dibuat dari hidrolisa kolagen binatang. Ada 3 macam gelatin, yaitu modified fluid gelatin (Plasmion dan Hemacell), urea linked gelatin dan oxypoly gelatin.

2.2.3 Tujuan Terapi CairanAdapun tujuan penggantian cairan tubuh adalah antara lain:1. Mempertahankan normovolemia dan stabilitas hemodinamik2. Optimalisasi delivery O2 dan VO23. Mengembalikan homeostatis cairan pada kompartemen-kompartemen cairan berbeda4. Menjamin tekanan onkotik plasma adekuat5. Memperbaiki transfuse mikrosirkulatori2.2.4 Manajemen Terapi Cairan1. Manajemen Terapi Pra OperatifPemenuhan kebutuhan normal cairan adalah untuk menggantikan cairan yang normalnya keluar melalui ginjal, saluran cerna, paru-paru dan keringat. Rata rata kebutuhan cairan 30 40 mL/KgBB/24 jam. Dalam perhitungan pemberian cairan selain dihitung pemberian cairan, juga dihitung kebutuhan elektrolit terutama natrium dan kalium. Kebutuhan natrium harian yaitu 2-4 mEq/ kgBB/ hari sedangkan kebutuhan kalium 1-2 mEq/kgBB/hari.2. Manajemen Terapi IntraoperatifUntuk terapi cairan intraoperatif perlu diperhatikan adalah estimated blood volume (EBV), dimana untuk neonatus 90 ml/kgBB, anak 80 ml/kgBB, pria dewasa 75 ml/kgBB dan wanita dewasa 65 ml/kgBB. Sedangkan Allowable Blood Loss (ABL) adalah batas jumlah perdarahan yang masih bisa ditoleransi sebelum dilakukan transfuse, dimana:

HiABL = EBV x (Hi Hf)Keterangan:Hi : nilai hematokrit awalHf : nilai hematokrit terendah yang masih dapat diterima (cut off bawah)Selain itu, juga perlu diperhatikan kekurangan cairan pra bedah, kebutuhan untuk rumatan, bertambahnya insensible loss karena suhu kamar operasi yang tinggi dan translokasi cairan ke third space dan interstitial serta perdarahan. Manajemen terapi intraoperatif menggunakan formula M-O-P, dengan keterangan sebagai berikut:a. M : Maintenance (rumatan), dapat dihitung menggunakan rumus Holliday Zegar untuk anak-anak, dan rumus 4-2-1 untuk dewasa.

Tabel 2. Maintainance (Rumatan) cairan menurut rumus Holliday-Zegar

b. O : Prediksi cairan yang hilang selama operasi dapat dihitung dari jenis operasi x BB. Operasi kecil: 4-6 ml x BB Operasi sedang: 6-8 ml x BB Operasi besar: 8-10 ml x BBc. P : Lamanya puasa dihitung dari jumlah jam puasa x Maintenance (M)

Perhitungan cairan menggunakan rumus :Jam I: M + O + PJam II-III: M + O + PJam IV, dst: M + O

3. Manajemen Terapi Pasca OperatifTerapi cairan pasca bedah ditujukan terutama pada hal-hal di bawah ini4,5,7,8a. Pemenuhan kebutuhan dasar/harian air, elektrolit dan kalori/nutrisi. Kebutuhan air untuk penderita di daerah tropis dalam keadaan basal sekitar 50 ml/kgBB/24 jam. Pada hari pertama pasca bedah tidak dianjurkan pemberian kalium karena adanya pelepasan kalium dari sel/jaringan yang rusak, proses katabolisme dan transfusi darah. Akibat stress pembedahan, akan dilepaskan aldosteron dan ADH yang cenderung menimbulkan retensi air dan natrium. Oleh sebab itu, pada 2-3 hari pasca bedah tidak perlu pemberian natrium. Penderita dengan keadaan umum baik dan trauma pembedahan minimum, pemberian karbohidrat 100-150 mg/hari cukup memadai untuk memenuhi kebutuhan kalori dan dapat menekan pemecahan protein sampai 50% kadar albumin harus dipertahankan melebihi 3,5 gr%. Penggantian cairan pasca bedah cukup dengan cairan hipotonis dan bila perlu larutan garam isotonis. Terapi cairan ini berlangsung sampai penderita dapat minum dan makan.b. Mengganti kehilangan cairan pada masa pasca bedah: Akibat demam, kebutuhan cairan meningkat sekitar 15% setiap kenaikan 1C suhu tubuh Adanya pengeluaran cairan lambung melalui sonde lambung atau muntah. Penderita dengan hiperventilasi atau pernapasan melalui trakeostomi dan humidifikasi. c. Melanjutkan penggantian defisit cairan pembedahan dan selama pembedahan yang belum selesai. Bila kadar hemoglobin kurang dari 10 gr%, sebaiknya diberikan transfusi darah untuk memperbaiki daya angkut oksigen.d. Koreksi terhadap gangguan keseimbangan yang disebabkan terapi cairan tersebut. Monitoring organ-organ vital dilanjutkan secara seksama meliputi tekanan darah, frekuensi nadi, diuresis, tingkat kesadaran, diameter pupil, jalan nafas, frekuensi nafas, suhu tubuh dan warna kulit.