4

2.1. Kelainan Refraksi Adalah keadaaan refraksi mata, dimana sinar sejajar yang datang dari jarak tak terhingga dan jatuh dimata dalam keadaaan istirahat tak pernah dikumpulkan tepat di retina (ametropia)7. Dikenal berbagai bentuk ametropia A. Ametropia Aksial Ametropia yang terjadi akibat sumbu optik bola mata lebih panjang atau lebih pendek sehingga bayangan benda difokuskan di depan atau di belakang retina. Pada myopia aksial fokus akan terletak di depan retina karena bola mata lebih panjang dan pada hipermetropia aksial fokus bayangan akan terletak di belakang retina. B. Ametropia Refraktif Ametropia akibat kelainan sistem pembiasan sinar di dalam mata. Bila daya bias kuat maka bayangan benda teletak di depan retina (myopia), atau bila daya bias kurang maka bayangan benda akan terletak di belakang retina (hipemetropia refraktif). Ametropia dapat ditemukan berupa myopia, hipermetropia dan astigmatisma (Gambar. 1). Ketiga jenis ametropia ini dapat dikoreksi dengan menggunakan kacamata. Lensa kaca mata mendivergensikan sinar pada myopia, mengkonvergensikan sinar pada hipermetropia dan mengkoreksi bentuk kornea yang nonsferis pada astigmatisma. Namun pada bab ini kita akan lebih fokus untuk membahas kelainan refraksi berupa myopia.

5

Gambar 1. Pembiasan Cahaya pada Kelainan Refraksi

6

2.1.1. Definisi Myopia adalah kelainan refraksi dimana sinar sejajar yang datang dari jarak tak terhingga oleh mata dalam kedaaan istirahat dibiaskan didepan retina 7.

2.1.2. Etiologi Menurut penyebabnya miopia dapat dibedakan menjadi 14 : A. Miopia aksialis Miopia akibat panjangnya sumbu bola mata dengan kelengkungann kornea dan lensa yang normal. Dapat berupa kelainan kongenital, ataupun akwisita, juga ada faktor herediter. Miopia kongenital dapat terjadi pada anak yang mengalami makroftalmus. Sedangkan miopia akwisita dapat terjadi pada anak : - Yang membaca terlalu dekat, maka ia harus berkonvergensi berlebihan. M. rektus internus berkontraksi berlebihan, bola mata terjepit oleh otot-otot luar yang menyebabkan polus posterior mata yaitu tempat yang paling lemah dari bola mata memanjang. - Muka yang lebar juga menyebabkan konvergensi yang berlebihan, bila hendak mengerjakan perkerjaan dekat, sehingga menimbulkan hal yang sama seperti diatas. - Bendungan peradangan atau kelemahan dari lapisan yang mengelilingi bola mata,, disertai dengan tekanan bola mata yang tinggi Hal ini disebabkan penuhnya vena dari kepala akibat membungkuk, dapat dapat menyebabkan tekanan pula pada bola mata. Sehingga polus anterior menjadi memanjang.

B. Miopia Refraktif Miopia yang terjadi karena indeks bias media terlalu tinggi atau akibat indeks refraksi kornea dan lensa yang terlalu kuat.

7

Pada miopia refraktif penyebab terletak pada : - Kornea : pada kongenital: keratokenus, keratoglobus, pada akwisita : keraktekltasia karena menderita keratitis, kornea menjadi lemah oleh karena tekanan intraokuler sehingga kornea menonjol. - Lensa : lensa dapat terlepas dari xonula zinnia, pada lukasasi lensa atau subluksasi lensa oleh kekenyalan lensa menjadi cembung. Dapat terjadi pada katarak akibat masuknya humor akueos sehingga lensa menjadi cembung. - Cairan mata : pada penderita diabetes mellitus yang tidak diobati kadar gula dari humor akueos meninggi menyebabkan daya biasnya meninggi pula.

2.1.3. Klasifikasi Secara Klinik miopia dibedakan menjadi 3 bentuk yaitu7 : A. Myopia stasioner, myopia yang menetap setelah dewasa. Timbul pada usia masih muda kemudian berhenti dapat juga naik sedikit demi sedikit pada waktu sebelum atau sesudah pubertas. Besar dioptrinya kurang dari -5 atau -6 D. Tajam penglihatan dengan koreksi yang sesuai dapat mencapai keadaan normal. B. Myopia progresif, myopia yang bertambah terus setelah usia dewasa akibat bertambah panjang bola mata. Dapat ditemukan pada semua umur mulai sejak lahir. Kelainan ini mencapai puncak waktu masih remaja, bertambah terus sampai umur 25 tahun. Besar dioptri melebihi -6 D. C. Myopia maligna, myopia yang bertambah terus dan dapat menyebabkan ablasi retina dan kebutaan atau sama dengan myopia degeneratif. Hal ini terjadi karena kelainan degenerasi dikoroid dan bagian lain dari mata. Menurut derajatnya myopia dibagi menjadi 7: A. Myopia ringan, myopia kecil antara 1-3 dioptri B. Myopia sedang, antara 3-6 dioptri

8

C. Myopia berat, lebih dari 6 dioptri 2.1.4. Patogenesis Mata layaknya kamera, memiliki lensa, sistem apertura atau pupil dan retina sebagai film. Sistem lensa mata terdiri dari empat perbatasan refraksi (Gambar. 2). (1) perbatasan antara permukaan anterior kornea dan udara, (2) perbatasan antara permukaan posterior kornea dan humor aquos, (3) perbatasan antara humor aquos dan permukaan anterior lensa mata, dan (4) perbatasan antara permukaan posterior lensa dan humor vitreus.

Gambar 2. Sistem Optik Mata Untuk mendapatkan pencahayaan atau gambar yang jelas, bentuk lensa diubah dari yang tadinya konveks, sedang, hingga sangat konveks. Lensa akan membentuk lebih cembung jika ligamen kapsul lensa mengendur akibat kontraksi salah satu set serabut otot polos dalam otot siliaris, sehingga akan terjadi peningkatan daya bias dan mata akan mampu melihat objek lebih dekat. Proses ini disebut sebagai akomodasi, ada beberapa teori akomodasi yang dikenal seperti 7 :

9

A.

Teori akomodasi Hemholtz : di mana zonula zinn kendor akibat kontraksi otot siliaris sirkuler, mengakibatkan lensa yang elastis menjadi cembung dan diameter menjadi kecil.

B.

Teori akomodasi Thseming : dasarnya adalah bahwa nucleus lensa tidak dapat berubah bentuk adalah bagian lensa superficial atau korteks lensa. Pada waktu akomodasi terjadi tegangan pada zonula zinn sehingga nucleus lensa terjepit dan bagian lensa superficial di depan nucleus akan cembung.

Mata akan dianggap normal atau emetrop bila cahaya sejajar dari objek jauh difokuskan di retina pada keadaan otot siliaris relaksasi total. Ini berarti bahwa mata emetrop dapat melihat semua objek jauh secara jelas dengan otot siliaris yang relaksasi. Namun untuk melihat objek yang dekat otot siliaris harus berkontraksi sehingga mata dapat berakomodasi dengan baik. Pada myopia atau rabun jauh sewaktu otot siliaris relaksasi total, cahaya dari objek jauh difokuskan di depan retina (Gambar. 3), keadaan ini biasanya akibat bola mata yang terlalu panjang, atau kadang-kadang karena daya bias lensa terlalu kuat. Tidak ada mekanisme bagi myopia untuk mengurangi kekuatan lensanya karena memang otot siliaris dalam keadaan relaksasi sempurna. Pasien myopia tidak mempunyai mekanisme untuk memfokuskan bayangan dari objek jauh dengan tegas di retina. Namun bila objek didekatkan ke mata bayangan akhirnya akan menjadi cukup dekat sehingga dapat difokuskan di retina. Kemudian bila objek didekatkan mata pasien myopia dapat menggunakan mekanisme akomodasi agar bayangan yang terbentuk tetap terfokus secara jelas6 .

10

Gambar 3. Kelainan Refraksi Myopia Patogenesis myopia melibatkan teori mekanik dan biomekanik serta perubahan struktural dan fungsional. Teori popular mengenai patogenesis myopia adalah akibat dari akomodasi yang berat dan terus menerus sehingga terjadi perpanjangan aksial dan peningkatan daya refraksi mata. Akomodasi distimulus oleh sistem saraf simpatetik dan parasimpatetik, parasimpatetik bertanggungjawab atas kontraksi m. ciliaris dan simpatetik

bertanggungjawab atas relaksasinya m. ciliaris. Kontraksi m. cliaris memacu peningkatan aliran darah di stroma koroid dan menyebabkan penebalan koroid dengan kata lain menyebabkan perpanjangan vitreous dan mendorong fokus retina makin ke belakang. Pemanjangan bola mata dengan peregangan sclera juga merupakan suatu bentuk dari perubahan signifikan dari ekspersi sebuah gen pembawa sifat. Keadaan akomodasi yaitu penebalan lensa mata dan pengecilan pupil setelah closework butuh waktu lama untuk kembali seperti semula dan dapat berkembang menjadi myopia9. Observasi terdahulu mengenai mekanisme biokimia dari myopia adalah sistem dopaminergik, sampai saat ini dopamine diketahui berperan dalam penghambatan pertumbuhan bola mata. Dopamine dilepaskan pada saat mata tidak berakomodasi, oleh karena mata yang sering terpajan dengan closework beresiko untuk menjadi myopia

11

Kelainan refraksi walaupun diwariskan tidak harus ada sejak lahir. Misalnya seorang anak yang mencapai emetropia pada usia 10 tahun mungkin akan segera mengalami myopia. Myopia biasanya meningkat semasa remaja. Faktor-faktor yang mempengaruhi progresivitas myopia belum sepenuhnya dipahami, tetapi melibatkan pekerjaan yang menuntut ketelitian12.

2.1.5. Manifestasi Klinis Pasien myopia akan memberikan keluhan sakit kepala dan mempunyai kebiasaan mengernyitkan matanya untuk mengecilkan pupil. Penderita myopia akan kabur saat melihat objek dengan jarak yang jauh, namun objek akan terlihat jelas jika berada pada jarak dekat. Jika derajat myopia terlalu tinggi maka pungtum remontum kedua mata terlalu dekat, maka kedua mata selalu harus melihat dalam posisi konvergensi dan hal ini mungkin menimbulkan posisi konvergensi yang menetap, sehingga terjadi strabismus konvergensi. Dapat terjadi astenopia, pada miopia tinggi terjadi hemeralopia karena degenerasi retina perifer dan simulasi proptosis kemudian bilik mata depan dalam, gambaran Floating dikarenakan degenerasi vitreus7. Pasien myopia pada pemeriksaan funduskopi terdapat papil melebar, oleh karena pada miopia tinggi terdapat stafiloma sclera posterior yang terletak dipoles posterior maka retina harus meliputi permukaan yang luas sehingga terganggu dan menimbulkan fundus trigoid pada tempat ini. Dimana pigmen terbagi tidak rata tetapi berkelompok-kelompok

menyerupai kulit harimau (fundus tigoid). Disebelah temporal dari papil terdapat kresen miopia yang berupa bercak atrofi dari koroid akibat regangan. Kadang kadang atrofi ini mengelilingi papil atau disebut annular patrch. Daerah atrofi ini bewarna putih. Kemudian didapatkan proliferasi dari epitel pigmen daerah makua disebut Foster-Fuchs black spot. myopik kresen atau gambaran bulan sabit yang terlihat pada polus posterior fundus mata myopia sclera dan koroid (Gambar. 4). Pada mata dengan myopia

12

tinggi akan terdapat pula kelainan pada fundus okuli seperti degenerasi macula dan degenerasi retina bagian perifer7.

Gambar 4. Myopik Kresen

Pada orang miopia jarang melakukan akomodasi maka pupil jarang miosis jadi pupil midriasis. M. Siliaris menjadi atropi menyebabkan iris letaknya lebih kedalam sehingga bilik mata depan menjadi dalam.

2..1.6. Tatalaksana Sebagai dasar diagnostik dan penulisan resep lensa koreksi maka diperlukan pemeriksaan refraksi, paling sering digunakan adalah

pemeriksaan visus dengan menggunakan kartu snellen (Gambar. 5), yang terdiri dari baris-baris huruf yang ukurannya semakin kecil. Tiap baris diberi nomor dengan jarak dalam meter dan lebar tiap huruf membentuk sudut 1 menit dengan mata. Jika jarak baca ini adalah garis 6 meter, maka tajam penglihatan adalah 6/6. Jika jarak baca ini adalah garis 60 meter maka tajam penglihatan adalah 6/60. Penglihatan diperiksa dengan kacamata bila pasien menggunakan kacamata. Koreksi kelainan refraksi myopia dilakukan dengan penggunaan alat bantu lensa spherical sehingga sinar yang datang dapat difokuskan tepat di

13

retina (Gambar. 6). Menggunakan lensa spheris yang terkecil agar penderita myopia dapat melihat dengan baik tanpa harus berakomodasi5. Miopia rendah dan sedang: koreksi penuh dengan lensa sferis terlemah yang memberikan tajam penglihatan terbaik. Pada miopia tinggi,koreksi penuh tidak dilakukan karena menyebabkan nyeri kepala. Bila perlu, diberikan kacamata baca yaitu kacamata bifokal. Koreksi dilakukan dengan

pemberian lensa sferis negative (S-) sekecil-kecilnya (K) yang memberikan perbaikan visus yang maksimal (M) 14. Sebagai contoh bila pasien dikoreksi dengan -3.0 memberikan tajam penglihatan 6/6 dan demikian juga bila S3.25, maka sebaiknya diberikan lensa koreksi -3.0 agar dapat memberikan istirahat mata dengan baik sesudah dikoreksi 7.

Gambar 5. Koreksi dengan Lensa Spheris Selain menggunakan alat bantu seperti telah dijelaskan di atas, koreksi kelainan refraksi dapat dilakukan dengan operasi laser dengan hasil yang lebih permanen, cepat dan lebih nyaman. Prosedur ini sering disebut dengan LASIK (laser in situ keratomileusis) yang terdiri dari pembuatan flap lamelar pada kornea dengan keratom mekanis, ablasi refraktif dasar kornea dengan laser, dan pengembalian flap yang telah dibuat.

2.1.7. Pencegahan Pencegahan myopia dapat dilakukan dengan 10 : A. Aturlah jarak baca dengan minimum jarak baca sama dengan jarak antara siku terhadap jemari tangan atau kira-kira 30 cm. Sebaiknya

14

setiap selesai membaca satu halaman buku maka mata melihat ke arah luar jendela atau sisi lain dari ruangan, untuk merelaksasikan mata. B. Usahakan pada saat membaca buku di atas meja, posisi atas buku lebih tinggi dibandingkan dengan bagian bawah buku, atau antara buku dan meja membentuk sudut 60 derajat (Gambar. 6). Gambar 6. Jarak Antara Mata dan Buku

C.

Saat membaca tidak dianjurkan dalam posisi berbaring ataupun bersandar di dinding, karena posisi ini cenderung membuat objek yang dibaca misalnya buku menjadi lebih dekat dengan tubuh dan mata si pembaca.

D.

Pencahayaan yang baik saat membaca sangat diperlukan, sebab cahaya yang cukup saat membaca membuat pupil mengecil dan membutuhkan sedikit akomodasi serta dapat menghindari paparan objek baca yang sangat dekat terhadap tubuh atau mata si pembaca.

E.

Menonton televisi atau bermain video game, tidaklah menyebabkan myopia selama jarak tidak terlalu dekat. Anak-anak tidak dianjurkan menonton televisi atau gamming dengan jarak kurang dari 6 kaki.

F.

Preventif aid, misalnya kacamata baca. Kacamata baca terdiri dari lensa konvek atau spheris, sehingga cahaya yang datang ke mata dibuat menjadi tidak terlalu divergen dan mengurangi usaha akomodasi mata. Misalnya sebagai contoh objek baca berjarak 1/3 meter dari mata emetrop pada titik B, dengan penggunaan lensa

15

konvek maka akan membuat berkas sinar yang divergen akan menjadi paralel saat memasuk mata (Gambar. 7).

Gambar 7. Penggunaan Lensa Spheris Menyebabkan Berkas Cahaya menjadi Paralel saat Memasuki Mata pada Mata Emtrop

2.1.9. Komplikasi Pada penderita miopia yang tidak dikoreksi dapat timbul komplikasi , komplikasii tersebut antara lain ablasio retina dan strabismus esotropia. Ablasio retina karena miopia yang terlalu tinggi terbentuk stafiloma sclera posterior yang terletak dipoles posterior, maka retina harus meliputi

permukaan yang lebih luas sehingga teregang dan menimbulkann fundus trigoid. Akibat regangan mungkin dapat menyebabkan ruptur dari pembuluh darah retina dan mengkibatkan perdarahan yang dapat masuk ke badan kaca, mungkin dapat terjadi ablasio retina akibat robekan karena tarikan.

Strabismus esotropia terjadi karena pada pasien tersebut memiliki pungtum remotum yang terdekat sehingga mata selalu dalam keadaaan konvergensi yang dapat menimbulkan astenopia konvegensi. Bila kedudukan bola mata ini menetap maka kedudukan akan terlihat juling kedalam atau esotropia. Bila terdapat juliing keluar mungkin fungsi satu mata telah berkurang atau terdapat ambliopia14,7.