Embed Size (px)
Citation preview
6
6
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Pediatrik
2.1.1 Definisi
Menurut Americant Academy of pediatrics (AAP), pediatrik adalah
spesialisasi ilmu kedokteran yang berkaitan dengan fisik, mental dan
sosial kesehatan anak sejak lahir sampai dewasa muda. Pediatrik juga
merupakan disiplin ilmu yang berhubungan dengan pengaruh biologis,
sosial, lingkungan dan dampak penyakit pada perkembangan anak.
Anak-anak berbeda dari orang dewasa secara anatomi, fisiologis,
imunologi, psikologi, perkembangan dan metabolisme ( AAP, 2012).
Masa kanak-kanak menggambarkan suatu periode pertumbuhan dan
perkembangan yang cepat. Penggunaan untuk pediatrik merupakan hal
khusus yang berkaitan dengan perbedaan laju perkembangan organ,
sistem dalam tubuh, maupun enzim yang bertanggung jawab terhadap
metabolisme dan ekskresi obat. Sesuai dengan alasan tersebut maka
dosis obat, formulasi, hasil pengobatan dan efek samping obat yang
timbul sangat beragam sepanjang anak-anak. Oleh karena itu, anggapan
bahwa pediatrik sama dengan orang dewasa dalam ukuran kecil
tidaklah tepat (Departemen Kesehatan, 2009).
2.1.2 Klasifikasi Populasi Pediatrik
Secara internasional populasi pediatrik dikelompokan menjadi:
a. Preterm newborn Infants ( bayi premature yang baru lahir).
b. Term newborn infants ( bayi yang baru lahir umur 0-28 hari).
7
c. In fants ans toddlers ( bayi dan anak kecil yang baru belajar berjalan
umur >28 hari sampai 23 bul an).
d. Children (anak-anak umur 2 -11 tahun).
e. Adolescents (anak remaja umur 12 sampai 16 sampai 18 tahun).
2.1.3 Fisiologi dan Kinetik Pada Pediatrik
Pada pediatrik, secara fisiologi beberapa organ penting belum matang
seperti halnya orang dewasa. Oleh karena itu akan mempengaruhi proses
farmakokinetik-farmakodinamik obat, dan perubahan akan terjadi sejalan
dengan pendewasaan, sehingga mempengaruhi efikasi atau toksisitas
obat (Departemen Kesehatan, 2009).
2.1.3.1Farmakokinetik-Farmakodinamik Pada Pediatrik (Departemen
Kesehatan, 2009)
Kinetik obat dalam tubuh anak-anak berbeda dengan dewasa
sesuai dengan bertambahnya usianya. Beberapa perubahan
farmakokinetik terja di selama periode perkembangan dan masa
anak-anak sampa imasa dewasa yang menjadi pertimbangan
dalam penetapan d osis untuk pediatrik.
a. Absorpsi
Absorpsi obat melalui rute oral dan parenteral pada anak
sebanding dengan pasien dewasa. Pada bayi dan anak
sekresi asam lambung belum sebanyak pada dewasa,
sehingga pH lambung menjadi lebih alkalis. Hal tersebut
akan menurunkan absorpsi obat-obat yang bersifat asam
lemah seperti fenobarbital dan fenitoin, sebaliknya akan
meningkatkan absorbsi obat-obat bersifat basa lemah
seperti penisilin dan eritromisin. Waktu pengosongan
dan pH lambung akan mencapai tahap normal pada usia
sekitar tiga tahun. Waktu pengosongan lambung pada
bayi baru lahir yaitu 6-8 jam sedangkan dewasa 3-4 jam.
8
Oleh karena itu harus diperhatikan pada pemberian obat
yang di absorbsi di lambung.
Peristaltik pada neonatus tidak beraturan dan mungkin
lembih lambat karena itu absorbsi obat di usus halus sulit
di prediksi. Absorpsi perkutan meningkat pada bayi dan
anak-anak terutama pada bayi premature karena kulitnya
lebih tipis, lebih lembab, dan lebih besar dalam rasio luas
permukaan tubuh per kilogram berat badan. Sebagai
contoh terjadinya peningkatan absorpsi obat melalui
kulit, terjadi pada penggunaan steroid, asam borat,
heksaklorofen, iodium, asam salisilat dan alkohol.
Absorpsi obat pada pemberian secara intramuskular
bervariasi dan sulit diperkirakan. Perbedaan masa otot,
ketidakstabilan vasomotor perifer, kontraksi otot dan
perfusi darah yang relatif lebih kecil dari dewasa,
kecuali presentasi air dalam otot bayi lebih besar
dibandingkan dewasa. Efek total dari faktor-faktor ini
sulit diperkirakan, misalnya diazepam memerlukan
waktu lebih lama. Oleh karena itu, pemberian secara
intramuskular jarang dilakukan pada neonatus kecuali
pada keadaan darurat atau tidak dimungkinkannya
pemberian secara intervena.
Pemberian secara rektal umumnya berguna untuk bayi
dan anak yang tidak memungkinkan menggunakan
sediaan oral seperti pada kondisi muntah, kejang. Namun
demikian, seperti halnya pada pasien dewasa, ada
kemungkinan terjadinya variasi individu pada suplai
darah ke rektum yang menyebabkan variasi dalam
9
kecepatan dan derajat absorpsi pada pemberian secara
rektal.
b. Distribusi
Distribusi obat pada bayi dan anak berbeda dengan orang
dewasa, karena adanya perbedaan volume cairan
ektraselluler, total air tubuh, komposisi jaringan lemak,
dan ikatan protein. Volume cairan ekstraseluler relatif
lebih tinggi dibandingkan orang dewasa, volume ini akan
terus menurun seiring bertambahnya usia; pada neonatus
50%, pada bayi berisia 4-6 bulan 35%, pada usia satu
tahun 25% sedangkan pada orang dewasa sebanyak 20-
25% dari total berat badan. Hal ini yang lebih penting
adalah total cairan dalam tubuh akan lebih tinggi pada
bayi yang dilahirkan secara premature (80-85% dari total
berat badan) dibandingkan pada bayi normal (75% dari
total berat badan) dan pada bayi usia 3 bulan 60% dan
pada orang dewasa (55% dari total berat badan).
Besarnya volume cairan ekstra sel dan total air tubuh
akan menyebabkan volume distribusi dari obat-obat yang
larut dalam air contoh fenobarbital Na, penicillin dan
aminoglikosida, akan meningkat sehingga dosis mg/kg
BB harus diturunkan.
Hal sebaliknya terjadi berupa lebih sedikitnya jaringan
lemak pada bayi dibandingkan pada orang dewasa. Pada
bayi premature 1-2% sedangkan pada bayi lahir cukup
bulan 15% sedangkan pada orang dewasa sekitar 20 %.
Sebagai konsekuensinya volume distribusi obat yang
larut lemak pada bayi dan anak lebih kecil dibandingkan
dengan orang dewasa sehingga diperlukan penurunan
10
dosis atau penyesuaian interval. Afnitas ikatan obat
dengan protein plasma pada bayi dan anak lebih rendah
dibandingkan dengan orang dewasa, hal ini ditambah
pula dengan terjadinya kompetisi untuk tempat ikatan
obat tertentu oleh senyawa endogen tertentu seperti
fenobarbital, salisilat dan fenitoin pada nonatus lebih
kecil daripada orang dewasa sehingga diperlukan dosis
yang lebih kecil atau interval yang lebih panjang.
Afnitas ikatan obat dengan protein akan sama dengan
orang dewasa pada usia 10-12 bulan. Sebagai contoh,
dosis gentamisin pada neonatus usia 0-7 hari 5mg/kg BB
setiap 48 jam, bayi usia 1-4 minggu tiap 36 jam, lebih
dari 1 bulan setiap 24 jam. Pada anak usia 7-8 bulan 4
mg/kg BB setiap 24 jam.
c. Metabolisme
Rendahnya metabolisme obat di hati pada neonatus
disebabkan oleh rendahnya aliran darah ke hati, asupan
obat oleh sel hati, kapasitas enzim hati dan ekskresi
empedu. Sistem enzim di hati pada neonatus dan bayi
belum sempurna, terutama pada proses oksidasi dan
glukoronidase, sebaliknya pada jalur konjugasi dengan
asam sulfat berlangsung sempurna. Meskipun
metabolisme asetaminofen melalui jalur glukoronidase
pada anak masih belum sempurna dibadingkan pada
orang dewasa, sebagian kecil dari bagian ini
dikompensasi melalui jalur konjugasi dengan asam
sulfat. Jalur metabolisme ini mungkin berhubungan
langsung dengan usia dan mungkin memerlukan waktu
selama beberapa bulan sampai satu tahun agar
11
berkembang sempurna. Hal ini terlihat dari peningkatan
klirens pada usia setelah satu tahun.
Dosis beberapa jenis antiepilepsi dan teofilin untuk bayi
lebih besar daripada dosis dewasa agar tercapai
konsentrasi plasma terpeutik. Hal ini disebabkan bayi
belum mampu melakukan metabolisme senyawa tersebut
menjadi bentuk metabolit aktifnya.
d. Eliminasi melalui ginjal
Filtrasi glomerulus, sekresi tubulus, reabsorbsi tubulus
menurun dan bersihan (clearance) obat tidak dapat
diprediksi, tergantung cara eliminasi obat tersebut di
ginjal. Pada umumunya obat dan metabolitnya
dieliminasi melalui ginjal. Kecepatan filtrasi glomerulus
pada neonatus adalah 0,6-0,8 mL/menit per 1,73 m2 dan
pada bayi adalah 2-4 mL/menit per 1,73 m2. Proses
filtrasi glomerulus, sekresi tubuler dan reabsorpsi
tubuler akan menunjukkan efesiensi ekskresi ginjal.
Proses perkembangan proses ini akan berlangsung
sekitar beberapa minggu sampai satu tahun kelahiran.
2.1.3.2 Efikasi dan Toksisitas Obat
Selain adanya perbedaan farmakokinetik antara pasien pediatri
dan pasien dewasa, faktor yang berhubungan dengan efikasi dan
toksisitas obat harus dipertimbangkan dalam perencanaan terapi
untuk pasien pediatri. Perubahan patofisiologi yang spesifik
berlangsung pada pasien pediatri yang mempunyai penyakit
tertentu. Contoh terjadinya perubahan patofisiologik dan
farmakodinamik pada pasien yang menderita asma kronik.
Manifestasi klinik asma kronik pada anak berbeda dengan
12
dewasa. Anak-anak menunjukkan tipe asma ekstrinsik yang
bersifat reversibel, sedangkan dewasa berupa asma non atopik
bronkial iritabilitas. Hal ini tampak dengan diperlukannya terapi
hiposensitisasi adjunctive pada pasien pediatri dengan asma
ekstrinsik.
Beberapa efek samping yang pasti terjadi pada neonatus telah
diketahui, dimana efek samping toksik lain dapat menjadi
perhatian untuk beberapa tahun selama masa anak-anak.
Toksisitas kloramfenikol meningkat pada neonatus karena
metabolisme yang belum sempurna dan tingginya
bioavailabilitas. Mirip dengan kloramfenikol, propilen glikol
yang ditambahkan kepada beberapa sediaan injeksi seperti
fenitoin, fenobarbital, digoksin, diazepam, vitamin D dan
hidralazin dapat menyebabkan hiperosmolalitas pada bayi.
Beberapa obat berkurang toksisitasnya pada pasien pediatri
dibanding pasien dewasa. Aminoglikosida lebih rendah
toksisitasnya pada bayi dibandingkan pada orang dewasa. Pada
pasien dewasa, toksisitas aminoglikosida berhubungan langsung
dengan akumulasi pada kompartemen perifer dan sensitifitas
pasien yang bersifat permanen terhadap konsentrasi
aminoglikosida di jaringan. Meskipun jaringan kompartemen
perifer neonatus untuk gentamisin telah dilaporkan mempunyai
ciri yang mendekati dengan kondisi pada pasien dewasa dengan
fungsi ginjal yang sama, gentamisin jarang bersifat nefrotoksik
untuk bayi. Perbedaan insiden nefrotoksik tersebut menunjukkan
bahwa neonatus mempunyai sensitifitas jaringan yang permanen
dan lebih rendah terhadap toksisitas dibandingkan pada pasien
dewasa.
13
Perbedaan efikasi, toksisitas dan ikatan protein obat pada pasien
pediatri dan pasien dewasa menimbulkan pertanyaan penting
tentang rentang terapeutik pada anak yang dapat diterima.
Contoh yang lain terjadinya sindrom reye, merupakan penyakit
fatal yang menyebabkan efek kerusakan pada banyak organ,
khususnya otak dan hati. Hal ini dapat terjadi berkaitan dengan
penggunaan aspirin oleh pasien pediatri yang sedang menderita
penyakit karena virus misalnya cacar air. Penyakit ini dapat
menyebabkan fatty liver dengan inflamasi minimal, dan
ensefalopati parah (dengan pembesaran otak). Hati sedikit
membengkak dan kencang, dan tampak perubahan pada ginjal.
Biasanya tidak terjadi jaundice. Diagnosis awal merupakan hal
penting, karena jika tidak dapat terjadi kerusakan otak atau
kematian. Perhatian juga perlu pada penggunaan tetrasiklin dan
fluorokinolon.
2.2 Interaksi Obat
2.2.1 Definis
Interaksi obat didefinisikan ketika obat bersaing satu dengan yang
lainnya, atau yang terjadi ketika satu obat hadir bersama dengan obat
yang lainnya (Stockley, 2008). Interaksi obat-obat dapat didefinisikan
sebagai respon farmakologis atau klinis terhadap kombinasi obat
berbeda ketika obat-obatan tersebut diberikan tunggal. Hasil klinis
interaksi obat-obat dapat dikatagorikan sebagai antagonis (yaitu,
1+1<2), sinergis (yaitu, 1+1>2) (Tatro, 2009).
Interaksi obat adalah modifikasi efek suatu obat akibat obat lain yang
diberikan pada awalnya atau diberikan bersamaan sehingga keefektifan
atau toksisitas satu obat atau lebih berubah. Efek-efeknya bisa
meningkatkan atau mengurangi aktivitas atau menghasilkan efek baru
14
yang tidak dimiliki sebelumnya. Biasanya yang terpikir oleh kita adalah
antara satu obat dengan obat yang lain. Tetapi interaksi bisa juga terjadi
antara obat dengan makanan, obat dengan herbal, obat dengan
mikronutrien, dan obat injeksi dengan kandungan infus (Syamsudin,
2013).
Interaksi obat dianggap berbahaya secara klinik bila berakibat
meningkatkan toksisitas dan atau mengurangi efektivitas obat yang
berinteraksi terutama bila menyangkut obat dengan batas keamanan
yang sempit (indeks terapi yang rendah), misalnya glikosida jantung,
antikoagulan, dan obat-obatan sitostatik (Setiawan, 2011).
2.2.2 Mekanisme Interaksi Obat
Pemberian satu obat (A) dapat mengubah aksi obat lain (B) dapat
terjadi melalui 2 mekanisme umum yaitu interaksi farmakokinetik
(terjadi perubahan konsentrasi obat B yang mencapai tapak kerja
reseptor) dan interaksi farmakodinamik (terjadi modifikasi efek
farmakologis obat B tanpa mengubah konsentrasinya dalam cairan
jaringan. Selain dua mekanisme tersebut masih ada yang disebut
interaksi farmasetik yaitu obat berinterasi secara in vitro sehingga satu
atau kedua obat tidak aktif (Manik, 2012).
2.2.2.1 Interaksi Farmasetik
Menurut Litbang Kesehatan Volume XVIII No 4 Tahun 2008
Interaksi farmasetik atau disebut juga inkompatibilitas
farmasetik bersifat langsung dan dapat secara fisik atau kimiawi,
misalnya terjadiya presipitasi, perubahan warna, tidak terdeteksi
(invisible). Yang selanjutnya menyebabkan obat menjadi tidak
aktif.
15
2.2.2.2 Interaksi Farmakokinetik
Menurut Litbang Kesehatan Volume XVIII No 4 Tahun 2008
Interaksi dalam farmakokinetik yaitu absorpsi, distribusi,
metabolisme dan ekskresi (ADME) dapat meningkatkan ataupun
menurunkan kadar plasma obat. Interaksi obat secara
farmakokinetik yang terjadi pada suatu obat tidak dapat
diekstrapolasikan (tidak berlaku) untuk obat lainnya meskipun
masih dalam satu kelas terapi, disebabkan karena adanya
perbedaan sifat fitokimia, yang menghasilkan sifat
farmakokinetik yang berbeda.
a. Mempengaruhi Absorpsi (Tatro 2009)
Kebanyakan interaksi yang dapat mengubah absorpsi obat
terjadi di saluran cerna. Terdapat banyak mekanisme dimana
suatu obat secara teori dapat mengubah absorpsi dan obat
lain. Termasuk didalamnya mengubah aliran darah
splanchnic, motilitas saluran cerna, pH saluran cerna,
kelarutan obat, metabolisme disaluran cerna, flora saluran
cerna ataupun mukosa saluran cerna. Namun sebagian besar
interaksi yang penting secara klinis melibatkan pembentukan
dari complex yang tidak dapat diabsorpsi.
b. Mempengaruhi Distribusi (Tatro, 2009)
Ikatan dengan protein: setelah diserap, obat dibawa oleh
darah kejaringan dan reseptor. Jumlah obat yang berkaitan
dengan reseptor ditentukan oleh absorpsi, metabolisme,
ekskresi dan ikatan dengan situs yang tidak aktif, serta afnitas
obat terhadap reseptor dan aktifitas intrinsik obat. Yang perlu
diperhatikan adalah obat yang terikat kuat pada albumin
plasma dan potensi perpindahan obat dari situs ikatan dengan
albumin karena adanya pemberian pemberian obat lain juga
berikatan dengan albumin. Mekanisme inilah yang banyak
16
digunakan untuk menjelaskan banyak interaksi. Perpindahan
obat dari ikatan dengan situs yang tidak aktif dapat
meningkatkan konsentrasi serum dari obat aktif tanpa adanya
perubahan yang nyata pada konsentrasi total serum. Namun
interaksi ini tidak terlalu penting secara klinis karena
cepatnya pencapaian kesetimbangan yang baru.
c. Mempengaruhi Metabolisme (Tatro, 2009)
Untuk mencapai efek sistemik, obat harus mencapai situs
reseptor, yang berarti obat tersebut harus mampu melintasi
membran plasma lipid. Oleh karena itu, obat tersebut
setidaknya harus larut di dalam lipid. Peran metabolisme
adalah mengubah senyawa aktif yang larut di dalam lipid
menjadi senyawa tidak aktif yang larut di dalam air sehingga
dapat diekskresikan secara efesien.
d. Mempengaruhi Ekskresi (Tatro, 2009)
Interaksi yang mempengaruhi ekskresi umumnya
mempengaruhi transport aktif di dalam tubulus ataupun efek
pH pada transport pasif dari asam lemah dan basa lemah.
2.2.2.3 Interaksi Farmakodinamik
Menurut Litbang Kesehatan Volume XVIII No 4 Tahun 2008
Interaksi farmakodinamik adalah interaksi antara obat yang
bekerja pada sistem reseptor, tempat kerja atau sistem fisiologik
yang sama sehingga terjadi efek aditif, sinergistik, atau
antagonistik, tanpa ada perubahan kadar plasma ataupun profil
farmakokinetik lainnya. Interaksi farmakodinamik umumnya
dapat diekstrapolasikan ke obat lain yang segolongan dengan obat
yang berinteraksi, karena klasifikasi obat adalah berdasarkan efek
17
farmakodinamiknya. Selain itu, umumnya kejadian interaksi
farmakodinamik dapat diramalkan sehingga dapat dihindari
sebelumnya jika diketahui mekanisme kerja obat.
a. Efek Aditif atau Sinergis (Baxter, 2008)
Dua obat yang memiliki efek farmakologis yang sama dan
diberikan pada saat yang bersamaan dapat menyebabkan efek
aditif. Efek aditif dapat muncul baik sebagai efek utama
maupun sebagai efek samping obat tersebut. Hal seperti ini
dapat digambarkan dengan istilah aditif, penjumlahan, sinergi
atau potensiasi. Kata ini memiliki definisi farmakologis yang
sering digunakan sebagai sinonim karena dalam prakteknya
sering sangat sulit untuk mengetahui sejauh mana
aktivitas/efektifitas obat menjadi lebih besar atau lebih kecil.
b. Efek antagonis (Baxter, 2008; Thanacoody, 2012)
Berbeda dengan interaksi aditif, ada beberapa obat yang
kerjanya bertentangan satu sama lain. Obat dengan aksi agonis
pada tipe reseptor tertentu dapat berinteraksi dengan obat
antagonis pada reseptor tersebut. ada banyak dari interaksi
yang terjadi pada situs reseptor, kebanyakan digunakan untuk
keuntungan dalam terapeutik. Antagonis spesifik dapat
digunakan untuk membalikkan efek dari obat lain pada situs
reseptor.
c. Sindrom Serotonin (Thanacoody, 2012)
Sindrom serotonin dengan kelebihan serotonin yang
disebabkan oleh penggunaan suatu obat, overdosis atau adanya
interaksi antar obat. Meskipun kasus yang parah jarang terjadi,
kasus ini menjadi semakin mudah dikenali pada pasien yang
menerima kombinasi obat serotonergik.
18
Sindrom serotonin dapat terjadi ketika dua atau lebih obat yang
mempengaruhi serotonin diberikan pada saat bersamaan atau
penggunaan obat serotonergik lain setelah penghentian salah
satu obat obat serotonergik. Sindrom ini ditandai dengan gejala
termasuk kebingungan, disorientasi, gerakan yang abnormal,
reflex berlebihan, demam, berkeringatan, diare, hipotensi
ataupun hipertensi. Diagnosis ditegakan jika tiga atau lebih
gejala tersebut muncul dan tidak ditemukannya penyebab lain.
d. Interaksi Obat atau uptake neurotransmitter (Baxter, 2008)
aksi sejumlah obat mencapai situs aksi pada neuron adrenergik
dapat dicegah dengan adanya obat lain. Antidepresan trisiklik
mencegah reuptake noradrenalin ke neuron adrenergik perifer.
2.2.3 Jenis Interaksi Obat
2.2.3.1 Interaksi Obat-Obat
Interaksi obat-obat dapat terjadi ketika dua obat atau lebih
diberikan pada saat yang bersamaan. interaksi obat-obat dapat
meningkatkan atau menurunkan efek terapetik ataupun efek
samping suatu obat. Interaksi antar obat dapat berakibat
menguntungkan ataupun merugikan (Moscou dan Snipe, 2009).
2.2.3.2 Interaksi Obat Makanan-Minuman
Telah diketahui bahwa makanan dapat menyebabkan perubahan
klinis yang penting dalam absorpsi obat melalui efek terhadap
motilitas saluran cerna atau dengan ikatan obat (Baxter, 2008).
2.2.3.3 Interaksi Obat Herbal
Ekstrak Glycyrrhizin glabra (licorice) yang digunakan dalam
pengobatan gangguan pencernaan dapat menyebabkan interaksi
19
yang signifikan pada pasien yang mengkonsumsi beberapa
produk herbal yang mengandung senyawa antiplatelet dan
atikoagulan yang dapat meningkatkan resiko pendarahan ketika
digunakan bersama dengan aspirin dan warfarin (Thanacoody,
2012).
2.2.3.4 Interaksi Obat-Penyakit
Interaksi obat dengan penyakit dikatakan terjadi ketika suatu
obat yang digunakan memiliki potensi untuk membuat penyakit
yang telah ada sebelumnya menjadi semakin parah
(Hidayatullah, 2012).
2.2.3.5 Interaksi Obat-Uji Laboratorium
Intreraksi obat dengan uji laboratorium terjadi apabila obat
mempengaruhi akurasi uji diagnostik, interaksi ini dapat terjadi
m`elalui gangguan kimia (Hidayatullah, 2012).
2.2.4 Faktor Yang Mempengaruhi Interaksi Obat (Tatro, 2009)
Dalam studi tentang interaksi obat, merupakan suatu yang umum terjadi
jika ditemukan banyaknya variasi respon pasien terhadap regimen obat
yang sama. Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi variasi respon
diantaranya:
2.2.4.1 Faktor usia
a. Bayi dan balita
Proses metabolik belum sempurna, efek obat dapat lain.
b. Orang Lanjut usia
Orang lanjut usia relatif lebih sering berobat, lebih sering
menderita penyakit kronis seperti hipertensi, kardiovaskuler,
diabetes, arthritis. Orang lanjut usia seringkali funsi ginjal
menurun, sehingga ekskresi obat terganggu kemungkinan
20
fungsi hati juga terganggu, dan diet pada lanjut usia sering
tidak memadai.
2.2.4.2 Penyakit yang diderita
Pemberian obat yang merupakan kontra-indikasi untuk penyakit
tertentu.
2.2.4.3 Fungsi hati penderita
Fungsi hati yang terganggu akan menyebabkan metabolisme
obat terganggu karena biotransformasi obat sebagian besar
terjadi di hati.
2.2.4.4 Fungsi ginjal penderita
Fungsi ginjal terganggu akan mengakibatkan sekskresi obat
terganggu. Ini akan mempengaruhi kadar obat dalam darah,
juga dapat memperpanjang waktu paruh biologis (t½) obat
dalam hal ini ada 3 yang dilakukan, yaitu:
a. Dosis obat dikurangi
b. Interval waktu antara pemberian obat diperpanjang, atau
c. Kombinasi dari kedua hal diatas.
2.2.4.5 Kadar protein dalam darah/serum penderita
Bila kadar protein dalam darah penderita dibawah normal, maka
akan berbahaya terhadap pemberian obat yang ikatan proteinnya
tinggi.
2.2.4.6 pH urin penderita
pH urin dapat mempengaruhi ekskresi obat di dalam tubuh.
2.2.4.7 Diet penderita
Diet dapat mempengaruhi absorpsi dan efek obat.
2.2.5 Tingkat Keparahan Interaksi Obat (Tatro,2009)
Potensi keparahan interaksi sangat penting dalam menilai resiko dan
manfaat terapi alternatif. Dengan penyesuaian dosis yang tepat atau
modifikasi jadwal penggunaan obat, efek negatif dari kebanyakan
21
interaksi yang dapat dihindari tiga derajat keparahan didefinisikan
sebagai:
a. Keparahan minor
Sebuah interaksi termasuk ke dalam keparahan minor jika efek
biasanya ringan; konsekunsi mungkin mengganggu atau tidak
terlalu mencolok tapi tidak signifikan mempengaruhi hasil terapi.
Pengobatan tambahan biasanya tidak diperlukan (Tatro, 2009).
b. Keparahan moderate
Sebuah interaksi termasuk kedalam moderate jika efek yang terjadi
dapat menyebabkan penurunan status klinis pasien. Pengobatan
tambahan, rawat inap, ataupun diperpanjang dirawat di rumah sakit
mungkin diperlukan (Tatro, 2009).
c. Keparahan mayor
Jika terdapat probabilitas yang tinggi, berpotensi mengancam jiwa
atau dapat menyebabkan kerusakan permanen (Tatro, 2009).
Professional perawatan kesehatan perlu menyadari sumber interaksi
obat yang mengidentifikasi kedekatan dan tingkatan keparahan
interaksi, dan mampu menggambarkan hasil potensi interaksi dan
menyarankan intervensi yang tepat. Hal ini juga tugas pada professional
kesehatan untuk dapat menerapkan literature yang tersedia untuk setiap
situasi. Professional harus mampu untuk merekomendasi secara
individu berdasarkan parameter-pasien tertentu. Meskipun beberapa
pihak berwenang menyarankan efek samping yang dihasilkan dari
interaksi obat mungkin kurang sering daripada yang dipercaya,
professional perawatan kesehatan harus melindungi pasien terhadap
efek berbahaya dari obat-obatan, terutama ketika interaksi tersebut
diantisipasi dan dicegah (Tatro, 2009).
22
2.2.6 Penatalaksanaan Interaksi Obat (Syamsudin, 2013)
2.2.6.1 Mencegah kombinasi keseluruhan
Untuk sebagian interaksi obat resiko lebih banyak dari manfaat,
dan kombinasi mesti dihindari. Karena kelas obat biasanya
heterogen dalam hal interaksi obat, maka bisa dipilih alternatif
tanpa interaksi untuk salah satu obat obyek atau obat presipitan.
2.2.6.2 Menyesuaikan dosis obat obyek
Kadang-kadang dua obat yang berinteraksi bisa diberikan
dengan aman selama dosis obat objek disesuaikan.
2.2.6.3 Menjarakkan waktu pemberian obat untuk mencegah interaksi
Untuk beberapa interaksi obat yang melibatkan pengikatan di
dalam saluran pencernaan, untuk menghindari interaksi maka
obat objek dapat diberikan 2 jam sebelum atau 4 jam setelah
obat persipitan. Dengan demikian, obat objek bisa diserap ke
dalam sirkulasi sebelum obat persipitan datang.
2.2.6.4 Monitoring untuk deteksi diri
Dalam beberapa kasus jika kombinasi obat yang berinteraksi
perlu diberikan, maka interaksi bisa diatasi melalui monitoring
laboratorium atau klinis secara ketat untuk melihat evidence
interaksi. Dengan demikian bisa dilakukan perubahan dosis
sesuai kebutuhan atau bahkan pengentian obat (bila perlu),
2.2.6.5Berikan informasi tentang faktor resiko pasien yang
meningkatkan resiko outcome negatif
Dari pengalaman dokter dan apoteker serta publikasi penelitian
dapat diketahui dengan jelas bahwa sebagian besar pasien yang
menggunakan kombinasi obat yang saling berinteraksi tidak
menunjukkan kensekuensinya negatife. Sejumlah temuan
menunjukkan bahwa resiko miopati yang diinduksi statin
meningkat sesuai peningkatan satin dalam serum.
23
2.2.6.6 Perbaikan sistem skrining terkomputerisasi
Diketahui dengan jelas bahwa sistem skrining interaksi obat
secara terkomputerisasi belum sesukses yang diharapkan.
2.2.6.7 Jumlah interaksi yang berlebihan dalam sistem
Banyak apoteker menemukan bahwa sistem skrining interaksi
obat secara terkomputerisasi mendeteksi sejumlah interaksi obat
dengan signifikansi klinis yang meragukan.
2.2.6.8 Perbedaan kelas obat tidak diatasi dengan tepat
Hampir seluruh kelas obat saling berinteraksi secara heterogen,
karena masing-masing anggota suatu kelas obat sering tidak
dimetabolisme oleh transporter isozim sitokrom P450 atau ABC
(ATP-binding cassette) yang sama dengan anggota lain dalam
kelas obat tersebut.
2.3 Resep
2.3.1 Definisi
Resep adalah permintaan tertulis dari dokter, dokter gigi, maupun
dokter hewan kepada apoteker untuk menyediakan dan menyerahkan
obat bagi pasien yang sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku (Syamsuni, 2006).
Secara definisi dan teknis, resep artinya pemberian obat secra tidak
langasung, ditulis jelas dengan tinta, tulisan tangan pada kop resmi
kepada pasien, format dan kaidah penulisan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku yang mana permintaan tersebut
disampaikan kepada farmasi ataupun apoteker si apotek agar diberikan
obat dalam bentuk sediaan dan jumlah tertentu sesuai permintaan
kepada pasien yang berhak (Jas, 2009).
Dari keamanan penggunaan, obat dibagi beberapa golongan. Secara
garis besar dapat dibagi dalam dua golongan, yaitu obat bebas over the
24
counter (OTC) dan Ethical, harus dilayani dengan resep dokter. Jadi
sebagian obat tidak bisa diserahkan langsung pada pasien atau
masyarakat tetapi harus melalui resep dokter. Dalam sistem distribusi
obat nasional, peran dokter sebagai medical care dan alat kesehatan ikut
mengawasi penggunaan obat oleh masyarakat, apotek sebgai organ
distributor terdapat berhadapan langsung dengan masyarakat ataupun
pasien, dan apoteker berperan sebagai pharmaceutical care dan
informasi obat, serta melakukan pekerjaan kefarmasian di apotek.
Didalam sistem pelayanan kesehatan masyarakat, kedua profesi ini
harus berada dalam satu tim yang solid dengan tujuan yang sama yaitu
melayani kesehatan dan menyembuhkan pasien (Jas, 2009).
2.3.2 Tujuan Penulisan Resep
Penulisan resep bertujuan untuk memudahkan dokter dalam pelayanan
kesehatan di bidang farmasi sekaligus meminimalkan kesalahan dalam
pemberian obat. Umumnya, rentang waktu buka instalasi
farmasi/apotek dalam pelayanan farmasi jauh lebih panjang dari pada
praktik dokter, sehingga dengan penulisan resep diharapkan akan
memudahkan pasien dalam mengakses obat-obatan yang diperlukan
sesuai dengan penyakitnya. Melalui penulisan resep pula, peran,
tanggung jawab dokter dalam pengawasan distribusi obat kepada
masyarakat dapat ditingkatkan karena tidak semua golongan obat dapat
diserahkan kepada masyarakat secara bebas. Selain itu, dengan adanya
penulisan resep, pemberian obat lebih rasional dibandingkan dispensing
(obat diberikan sendiri oleh dokter), dokter bebas memilih obat secara
tepat, ilmiah, selektif. Penulisan resep juga dapat membentuk pelayan
beriorentasi kepada pasien (patient oriented), resep itu sendiri dapat
menjadi medical record yang dapat dipertanggung jawabkan sifatnya
rahasia (Jas, 2009).
25
Selain itu dokter dan farmasis, tenaga perawat dan tenaga kesehatan
lainnya juga harus mampu merekomendasi secara individu berdasarkan
parameter-pasien tertentu. Terutama berkaitan dengan peresepan yang
berpotensi interaksi obat, karena professional perawatan kesehatan
harus melindungi pasien terhadap efek berbahaya dari obat-obatan yang
diberikan terutama ketika bahaya yang timbul masih dapat dicegah
(Tatro, 2009).
2.4 Rawat Jalan
2.4.1 Definisi
Menurut faste (1998), pelayanan rawat jalan adalah suatu bentuk dari
pelayanan kedokteran yang secara sederhana. Pelayanan kedokteran
yang disediakan untuk pasien tidak dalam rawat inap (Hospitalization).
Keputusan Mentri Kesehatan No. 66/ Menkes/ II/ 1987 yang dimaksud
rawat jalam dan pelayanan rawat jalan. Rawat jalan adalah pelayanan
terhadap orang yang masuk rumah sakit, untuk keperluan observasi,
diagnose pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan
lainnya tanpa tinggal diruang rawat inap. Pelayanan rawat jalan adalah
pelayanan yang diberikan di unit pelaksanaan fungsional rawat jalan
terdiri dari poliklinik umum dan poliklinik spesialit serta unit gawat
darurat.
Menurut Azrul Azwar, (1997) Rawat Jalan adalah pelayanan
kedokteran di Indonesia dapat dibedakan atas dua macam yaitu
diselenggarakan oleh swasta banyak macamnya, yaitu praktek bidan,
praktek gigi, praktek darurat (perorangan atau perkelompok), poliklinik,
balai pengobatan, dan sebagainya. Yang seperti ini sebagai pelaksanaan
pelayanan kesehatan tingkat pertama serta praktek dokter spesialis dan
26
rumah sakit sebagai jenjang sarana pelayanan kesehatan tingkat ke-2
dan ke-3.
2.5 Medscape
2.5.1 Definisi
Medscape adalah situs web yang menyediakan akses informasi medis
dan banyak digunakan oleh dokter, mahasiswa kedokteran, perawat dan
professional kesehatan sebagai wadah untuk pencarian informasi dan
wawasan bagi petugas kesehatan maupun bagi para awam yang ingin
memerlukan. Medscape pada dasarnya juga merupakan tempat jurnal-
jurnal kesehatan atapun mahasiswa kedokteran untuk mendapatkan
informasi tentang obat ataupun untuk menganalisis dan mendiagnosis
yang sangat berkaitan dengan dunia kesehatan.
2.6 Kerangaka Konsep
2.6.1 Definisi
Kerangka konsep adalah suatu uraian dan visualisasi tentang hubungan
atau kaitan antara konsep-konsep atau variable-variabel yang akan
diamati atau diukur melalui penelitian yang akan dilakukan
(Notoatmodjo, 2012).
27
Resep
Obat
Interaksi Obat
Medscape
Tingkat Interaksi
Obat
Minor Moderate Major
