BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Rekam Medisrepository.usu.ac.id/bitstream/123456789/21318/4/Chapter II.pdf · Prosedur Rekam Medis . a. Pendaftaran Pasien . a.1. Rawat Jalan . Untuk pasien

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Rekam Medis

Rekam medik adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam

tentang identitas, anamnese, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosa segala

pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan yang

ditujukan untuk menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. Bertujuan

untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan

pelayanan kesehatan di rumah sakit.

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek: aspek administrasi

(administrasi value), aspek medis (medical value), aspek hukum, aspek keuangan

(financial or fiscal value), aspek penelitian (reseach value), aspek pendidikan

(education value), aspek dokumentasi (documentary value). Isi rekam medis

meliputi: identitas dan formulir perizinan (lembar hak kuasa), riwayat penyakit,

laporan pemeriksaan fisik, instruksi diagnostik dan terapetik, adanya catatan

observasi, laporan tindakan dan penemuan, resume pasien (ringkasan riwayat

pulang).

Pelaksanaan rekam medis berdasarkan sumber hukum : Peraturan Pemerintah

No.10 1966 Tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran, Pasal 322 KUHP, Pasal 365

dan 1367 KUH Perdata, Permenkes Nomor 269 tahun 2008 Tentang Rekam

Medis/Medical Records. Pasal 10 ayat 1 disebutkan berkas rekam medis adalah milik

Universitas Sumatera Utara

sarana pelayanan kesehatan sedangkan isinya milik pasien, selanjutnya pada Bab II

Pasal 7 dijelaskan: lama penyimpanan sekurang-kurangnya 5 tahun terhitung dari

tanggal terakhir pasien berobat namun untuk hal-hal yang bersifat khusus dapat

ditetapkan tersendiri.

Rekam medis adalah sarana yang mengandung informasi tentang penyakit dan

pengobatan pasien yang ditujukan untuk menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan. Rekam medis adalah milik institusi kesehatan yang membuatnya dan

disimpan oleh institusi pelayanan kesehatan tersebut. Di samping hak seseorang

untuk memperoleh kesehatan yang diakui, pasien juga memiliki hak atas kerahasiaan

dan kepercayaan, oleh karena itu sebaiknya rekam medis dijaga kerahasiaannya serta

dapat digunakan sebagai alat bukti hukum apabila terdapat penyimpangan dalam

pelayanan kesehatan.

2.1.1. Sistem Rekam Medis

a. Sistem Penamaan

Sistem penamaan pasien tidak memperhatikan aturan dalam sistem rekam

medis (tidak memperhatikan gelar, nama suami, nama ayah dan marga dll).

b. Sistem Penomoran

Sistem penomoran yang diterapkan adalah cara seri (Serial Numbering

System) yaitu setiap penderita mendapat nomor baru setiap kunjungan ke

rumah sakit. Jika ia berkunjung lima kali, maka ia akan mendapat lima nomor

yang berbeda. Semua nomor yang telah diberikan kepada penderita tersebut

harus dicatat pada “Kartu Indeks Utama Pasien” yang bersangkutan. Sedang


rekam medisnya disimpan diberbagai tempat sesuai dengan nomor yang telah

diperolehnya.

2.1.2. Prosedur Rekam Medis

a. Pendaftaran Pasien

a.1. Rawat Jalan

Untuk pasien baru rawat jalan diterima di Tempat Penerimaan Pasien

(TPP) dan akan diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan data

identitas pada formulir Ringkasan Riwayat Klinik.

a.2. Rawat Inap

- Pasien Baru

Pasien dari poliklinik dirujuk ke ruang rawat inap, kemudian perawat

mendaftarkan pasien tersebut ke bagian Rekam Medis rawat inap, pasien

mendapatkan nomor rekam medis baru.

- Pasien Lama (berulang)

Pasien ke ruang rawat inap, di anamnese untuk mengetahui waktu

terakhir kali dirawat kemudian petugas mencari nomor rekam medis

pasien di ruang rekam medis

- Gawat Darurat

Pasien gawat darurat dari Instalasi Gawat Darurat, mendapatkan nomor

baru (untuk pasien baru) dan nomor lama (jika pernah dirawat).

b. Perekaman Kegiatan Rekam Medis

- Penanggung jawab pengisian rekam medis


Yang membuat/mengisi rekam medis adalah dokter dan tenaga kesehatan

lain.

- Ketentuan pengisian Rekam Medis

Pengisian Rekam Medis langsung ditulis dalam lembaran rekam medis,

jika tidak lengkap dilengkapi oleh waktu 1 X 24 jam.

- Formulir Rekam Medis

Formulir yang digunakan biasanya dalam bentuk kartu pemeriksaan

pasien, dimana informasi mengenai identitas pasien, diagnosis dan

tindakan yang dilakukan terhadap pasien seperti anamnese, terapi dicatat

didalam kartu tersebut. Untuk rawat jalan perlu dibuat lembaran

ringkasan poliklinik yang lazim disebut identitas dan ringkasan

poliklinik. Lembaran ini sebagai dasar dalam menyiapkan kartu indeks

utama pasien (KIUP), yang berisi pasien serta ringkasan poliklinik.

2.1.3. Proses Pengolahan Rekam Medis

a. Perakitan (Assembling) Rekam Medis

Perakitan rekam medis untuk menghasilkan berkas rekam medis yang

lengkap.

b. Koding

Kegiatan pengkodean yang dilakukan harus mencakup semua penyakit dan

tindakan medis.


c. Indeksing

Kegiatan membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam

indeks-indeks dengan menggunakan kartu indeks atau komputerisasi

(Indeksing).

d. Pelaporan Rumah Sakit

Laporan intern dan ekstern rumah sakit dilaksanakan dan disesuaikan dengan

kebutuhan rumah sakit.

e. Korespondensi Rumah Sakit

Korespondensi dilakukan sesuai dengan permintaan pihak-pihak terkait,

misalnya surat keterangan lahir, visum dan resume lainnya.

2.1.4. Analisis

a. Analisis Mutu Rekam Medis

Dilakukan analisis terhadap kelengkapan berkas rekam medis

b. Analisis Mortalitas dan Operasi

Analisis untuk menilai efisiensi dan efektifitas fasilitas pelayanan dan

pengkajian pembiayaan berdasarkan data mortalitas.

c. Analisis Morbiditas

Analisis untuk menilai efisiensi dan efektifitas fasilitas pelayanan dan

pengkajian pembiayaan berdasarkan data morbiditas.

d. Analisis kualitatif dan kuantitatif

Analisis kelengkapan berkas atau lembaran Rekam Medis berdasarkan

perawatan.


2.1.5. Sistem Kearsipan Rekam Medis

Menurut Permenkes 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis, sistem kearsipan

atau penyimpanan Rekam Medis pada rumah sakit di Indonesia sebagai berikut:

a. Sistem penyimpanan dalam penyelenggaraan Rekam Medis

Sistem yang dilaksanakan adalah sistem desentralisasi, yaitu dalam hal

pemisahan Rekam Medis poliklinik dan Rekam Medis penderita yang dirawat.

b. Sistem penyimpanan menurut nomor

Sistem yang dipergunakan adalah sistem angka akhir yang lazim disebut

“terminal digit filling system”.

c. Fasilitas fisik ruang penyimpanan

Alat penyimpanan rekam medis yang tersedia kurang memadai, dimana

rak/lemari yang ada tidak mencukupi untuk penyimpanan berkas.

d. Penyusutan dan penghapusan rekam medis

Berkas rekam medis akan dimusnahkan setelah lima tahun terhitung sejak

pasien berobat ke rumah sakit terakhir kali.

Formulir rekam medis harus sesuai dengan yang ada di dalam rumah sakit

atau pelayanan kesehatan. Hal ini sesuai dengan bunyi dari Permenkes 269 tahun

2008 tentang Rekam Medis/Medical Records, pasal I butir a : Rekam Medis adalah

berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,

pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan

kesehatan.


2.2. Dokter

Pengertian dokter sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Praktik

Kedokteran adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan dan dokter gigi spesialis

lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi baik di dalam maupun diluar

negeri yang diakui Pemerintah Republik Indonesia sesuai dengan peraturan

perundang–undangan.

Menurut Iswandari (2006), strategi WHO yang dikenal dengan sebutan Five

Stars Doctor dimana setiap dokter diharapkan dapat berperan:

a. Sebagai health care provider yang bermutu, berkesinambungan dan komprehensif

dengan mempertimbangkan keunikan individu, berdasarkan kepercayaan dalam

jangka panjang,

b. Sebagai decision maker yang mampu memilih teknologi yang tepat dengan

pertimbangan etika dan biaya,

c. Sebagai communicator, yang mampu mempromosikan gaya hidup sehat melalui

komunikasi, informasi dan edukasi (KIE) serta memberdayakan masyarakat untuk

mencapai derajat kesehatan yang optimal,

d. Sebagai community leader, yang mampu memperoleh kepercayaan, membangun

kesepakatan tentang kesehatan serta berinisiatif meningkatkan kesehatan bersama,

e. Sebagai manager, yang mampu menggerakkan individu dan lingkungan demi

kesehatan bersama dengan menggunakan data yang akurat.


Hak dan kewajiban yang timbul dalam hubungan pasien dengan dokter

meliputi 1) penyampaian informasi dan 2) penentuan tindakan. Pasien wajib

memberikan informasi yang berkaitan dengan keluhannya dan berhak menerima

informasi yang cukup dari dokter (right to information) serta berhak mengambil

keputusan untuk dirinya sendiri (right to self determination). Di sisi lain dokter

berhak mendapatkan informasi yang cukup dari pasien dan wajib memberikan

informasi yang cukup pula sehubungan dengan kondisi serta akibat yang akan terjadi.

Selanjutnya dokter berhak mengusulkan yang terbaik sesuai kemampuan dan

penilaian profesionalnya (ability and judgement) dan berhak menolak bila permintaan

pasien dirasa tidak sesuai dengan norma, etika serta kemampuan profesionalnya.

Selain itu, dokter wajib melakukan pencatatan (rekam medik) dengan baik dan benar

(Iswandari, 2006).

Menurut Budiarso (2007), pada beberapa dekade tahun yang lalu hubungan

antara rumah sakit selaku produsen jasa layanan kesehatan dan penderita selaku

konsumen belum harmonis. Pada waktu memerlukan layanan kesehatan pada sebuah

rumah sakit, seorang pasien hanya mempunyai hak untuk menentukan ke rumah sakit

mana pasien tersebut akan pergi. Setelah itu pasien harus menurut tentang semua hal

kepada dokter dan rumah sakit tempat pasien dirawat, pemeriksaan dan pengobatan

apa saja yang harus dijalaninya tanpa didengar pendapatnya. Namun saat ini sudah

banyak dicapai kemajuan hubungan antara rumah sakit dan pasien, sudah merupakan

kejadian yang biasa bahwa seorang pasien menuntut rumah sakit atas layanan yang

dia terima. Akibat dari hal itu, dokter dan rumah sakit sudah lebih hati-hati dalam


melaksanakan kegiatan profesinya. Dalam hal ini rumah sakit berusaha benar untuk

dapat diakreditasi disamping ini merupakan pengakuan atas kualitas produk jasa

layanan kesehatan yang dihasilkan. Kegiatan ini membutuhkan biaya yang tidak

sedikit dan ditanggung rumah sakit, di lain pihak pasien akan menikmati layanan

kesehatan yang lebih meningkat mutunya.

Saat ini dinas kesehatan memang memiliki fungsi pengawasan. Akan tetapi,

fungsi pengawasan ini belum dilaksanakan secara maksimal. Data menunjukkan dari

5.000 dokter yang memiliki izin praktek dari dinas kesehatan, hanya enam sampai

tujuh dokter yang izinnya dicabut. Itu juga karena pindah kota. Jadi, bukan karena

dokter tersebut terbukti melakukan malpraktek atau kelalaian (Kompas, 2003).

Moeloek (2006) dari Ikatan Dokter Indonesia menyatakan, tuntutan

malpraktek harus dilihat kasus per kasus. Tidak bisa digeneralisasi secara keseluruhan

seperti apa yang menjadi malpraktek dan mana yang bukan. Oleh sebab itu masalah

malpraktek ini harus dilihat dari etika kedokteran, yang terkait dengan kemurnian

niat, kerendahan hati, kesungguhan kerja, integritas ilmu, integritas sosial,

kesejawatan, dan ketuhanan. Mengacu pada etika ini, tidak mungkin seorang dokter

bermaksud jahat terhadap pasien. Batasan tegas seorang tenaga medis melakukan

malpraktek adalah jika tindakan tenaga medis tersebut sudah melanggar standar

prosedur. Masalahnya, saat ini setiap rumah sakit memiliki standar of procedure

(SOP) yang berbeda-beda, tergantung fasilitas yang dimilikinya. Sehingga tidak bisa

disalahkan jika dokter tidak melakukan SOP yang sama di rumah sakit yang berbeda.


Jika ternyata masyarakat menemukan kasus-kasus yang dianggapnya malpraktek,

dapat membawa masalah ini ke Majelis Kode Etik Kedokteran (Kompas, 2003).

2.3. Peran Dokter dalam Pengisian Rekam Medis

Rekam medis merupakan salah satu unsur dalam “trilogi rahasia medis”. Data

yang terdapat pada berkas rekam medis bersifat rahasia (confendential). Karena

hubungan dokter dengan pasien bersifat pribadi dan khusus, maka segala sesuatu

yang dipercayakan pasien kepada dokternya harus dilindungi terhadap pengungkapan

lebih lanjut (Guwandi, 2005).

Dalam pelayanan kedokteran yang dilakukan di rumah sakit maupun praktek

pribadi, peranan pencatatan rekam medis sangat penting dan sangat melekat dengan

kegiatan pelayanan. Sehingga ada ungkapan bahwa rekam medis adalah orang ketiga

pada saat dokter menerima pasien (Hanafiah dan Amir, 1999).

Peranan dokter dalam pengisian rekam medis lebih banyak dalam proses

perekaman kegiatan medis, dimana dokter merupakan penanggung jawab pengisian

rekam medis. Pengisian rekam medis sesuai dengan ketentuan yang berlaku serta

formulir rekam medis yang tersedia (Basbeth, 2005).

Formulir yang digunakan biasanya dalam bentuk kartu pemeriksaan pasien,

dimana informasi mengenai identitas pasien, anamnese, diagnosis dan tindakan yang

dilakukan terhadap pasien, terapi dicatat didalam kartu tersebut. Untuk rawat jalan

perlu dibuat lembaran ringkasan poliklinik yang lazim disebut identitas dan ringkasan


poliklinik. Lembaran ini sebagai dasar dalam menyiapkan Kartu Indeks Utama Pasien

(KIUP), yang berisi data pasien serta ringkasan poliklinik (Basbeth, 2005).

Menurut Hanafiah dan Amir (1999), akhir-akhir ini keluhan masyarakat

terhadap para dokter makin sering terdengar, antara lain mengenai kurangnya waktu

dokter yang disediakan untuk pasiennya, kurang lancarnya komunikasi, kurangnya

informasi yang diberikan dokter kepada pasien/keluarganya, tingginya biaya

pengobatan dan sebagainya. Hal ini disebabkan meningkatnya taraf pendidikan dan

kesadaran hukum masyarakat, dimana masyarakat lebih menyadari akan haknya

seiring dengan munculnya kepermukaan masalah-masalah hak asasi manusia

diseluruh dunia. Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI) sekarang ini hanya

berisikan kewajiban-kewajian dokter dan belum memuat hak dokter, demikian juga

belum memuat semua hak dan kewajiban pasien.

Banyaknya kasus kelalaian dan malpraktik menandakan bahwa perlindungan

konsumen kesehatan di Indonesia kurang baik. Padahal, UU No 8/1999 tentang

Perlindungan Konsumen telah mengatur hak-hak konsumen dan sanksi yang

ditetapkan kepada badan usaha yang merugikan konsumen. Namun, sering kali dokter

tidak dianggap sebagai badan usaha, sehingga tidak terkena aturan tersebut. Selain

itu, tindakan kelalaian dan malpraktik sering kali sulit dibuktikan, karena pasien tidak

memiliki pengetahuan yang cukup tentang penyakit dan tindakan medis yang

dilakukan dokter terhadapnya.


Menurut Guwandi (2005) bahwa pokok yang terpenting dari suatu rekam

medis adalah bisa merupakan suatu dokumen yang bersifat legal. Dengan demikian

maka rekam medis ini menjadi sesuatu yang esensial pada pembelaan tuntutan

malpraktek medis. Hal ini menjadi bertambah penting karena tuntutan demikian

banyak terjadi setelah 2 sampai 5 tahun kemudian. Dengan akibat bahwa rekam

medis rumah sakit seringkali merupakan hanya satu-satunya catatan yang dapat

memberikan informasi mendetail tentang apa yang sudah terjadi dan dilakukan

selama pasien itu dirawat di rumah sakit. Orang-orang yang telah ikut dalam

pemberian perawatan tersebut kemungkinan juga tidak bisa dihadirkan lagi sebagai

saksi untuk pembelaan tertuduh.

Undang-Undang No. 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen (UUPK)

lahir untuk memperoleh perlindungan atas kerugian yang diderita atas transaksi suatu

barang dan jasa. Undang-Undang Perlindungan Konsumen menjamin adanya

kepastian hukum bagi konsumen. Tujuan dari undang-undang tersebut adalah:

a. Meningkatkan kesadaran, kemampuan dan kemandirian konsumen untuk

melindungi diri,

b. Mengangkat harkat dan martabat konsumen dengan cara menghindarkannya dari

ekses negatif pemakaian barang dan/atau jasa,

c. Meningkatkan pemberdayaan konsumen dalam memilih, menentukan dan

menuntut hak-haknya sebagai konsumen,

d. Menciptakan sistem perlindungan konsumen yang mengandung unsur kepastian

hukum dan keterbukaan informasi serta akses untuk mendapatkan informasi,


e. Menumbuhkan kesadaran pelaku usaha mengenai pentingnya perlindungan

konsumen sehingga tumbuh sikap yang jujur dan bertanggungjawab dalam

berusaha.

Menurut Depkes.RI (1997) tanggung jawab utama akan kelengkapan rekam

medis terletak pada dokter yang merawat. Tanpa memperdulikan ada tidaknya

bantuan yang diberikan kepadanya dalam melengkapi rekam medis oleh staf lain

rumah sakit dia mengemban tanggung jawab terakhir akan kelengkapan dan

kebenaran isi rekam medis. Disamping itu untuk mencatat beberapa keterangan

medik seperti riwayat penyakit, pemeriksaan penyakit, pemeriksaan fisik dan

ringkasan keluar (resume).

Dalam pedoman pengelolaan rekam medis rumah sakit di Indonesia (2008)

disebutkan bahwa rumah sakit melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap

wajib membuat/mengisi rekam medis. Petugas yang membuat/mengisi rekam medis

adalah dokter dan tenaga kesehatan lainnya meliputi:

a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang melayani

pasien di rumah sakit

b. Dokter tamu yang merawat pasien rumah sakit

c. Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik

d. Tenaga para medis keperawatan dan tenaga para medis non keperawatan yang

langsung terlihat di dalam antara lain: perawat, perawat gigi, bidan, tenaga

laboratorium klinik, gizi, anestesi, penata rontgen, rehabilitasi medis dan lain

sebagainya.


e. Dalam hal dokter luar negeri melakukan alih teknologi kedokteran yang berupa

tindakan/konsultasi kepada pasien yang membuat rekam medis adalah dokter yang

ditunjuk oleh direktur rumah sakit.

Kelengkapan pengisian berkas rekam medis oleh tenaga kesehatan akan

memudahkan tenaga kesehatan lain dalam memberikan tindakan atau terapi kepada

pasien. Selain itu juga sebagai sumber data pada bagian rekam medis dalam

pengolahan data yang kemudian akan menjadi informasi yang berguna bagi pihak

manajemen dalam menentukan langkah-langkah strategis untuk pengembangan

pelayanan kesehatan (Depkes RI, 1997).

Penyajian informasi harus disesuaikan dengan nilai kegunaan, kedudukan dan

fungsi masing-masing bagian. Dokter misalnya, tidak membutuhkan laporan

keuangan pelayanan kesehatan. Begitu pula dengan manajer yang perlu mengetahui

informasi dalam bentuk laporan dan statistik dari masing-masing bagian untuk

mendukung dalam pengambilan keputusan. Informasi adalah data yang telah diolah

dan dianalisis secara formal, dengan cara yang benar dan secara efektif, sehingga

hasilnya dapat bermanfaat dalam operasional dan manajemen (Sabarguna, 2005).

Dalam buku pedoman pengelolaan rekam medis rumah sakit di Indonesia

(1997) disebutkan tujuan rekam medik adalah menunjang tercapainya tertib

administrasi dalam rangka upaya peningkatan kesehatan di rumah sakit tanpa

didukung oleh suatu sistem pengelolaan rekam medik yang baik dan benar, mustahil

tertib administrasi dirumah sakit akan berhasil sebagaiman yang diharapkan.


Hatta (2008), dasar pemikiran tentang pentingnya kelengkapan rekam medis

rumah sakit mengacu kepada Permenkes 269 tahun 2008 dalam bab 5 pasal 13

menyebutkan rekam medis dapat dimanfaatkan sebagai: (a) pemeliharaan kesehatan

dan pengobatan pasien, (b) alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin

kedokteran dan kedokteran gigi dan penegakan etika kedokteran dan etika kedokteran

gigi, (c) keperluan pendidikan dan penelitian, (d) dasar pembayar biaya pelayanan

kesehatan, dan (e) data statistik kesehatan.

Di antara semua manfaat rekam medis, yang terpenting adalah aspek legal

rekam medis. Pada kasus malpraktek medis, keperawatan maupun farmasi, rekam

medis merupakan salah satu bukti tertulis yang penting. Berdasarkan informasi dalam

rekam medis, petugas hukum dapat menentukan benar tidaknya telah terjadi tindakan

malpraktek, bagaimana terjadinya malpraktek tersebut serta menentukan siapa

sebenarnya yang bersalah dalam perkara tersebut.

2.4. Karakteristik Individu

Faktor karakteristik yang terkait dengan kinerja (Gibson, 1996) yang

diimplementasikan dalam pelayanan kesehatan antara lain: usia, jenis kelamin,

tingkat pendidikan, pengetahuan dan lama kerja.

2.4.1. Usia

Menurut Siagian (2002) karakteristik dari individu yang bersifat khas salah

satunya adalah usia, hal ini penting karena usia mempunyai kaitan yang erat dengan

berbagai segi kehidupan organisasional. Misalnya kaitan usia dengan tingkat


kedewasaan seseorang, yang dimaksud disini adalah kedewasaan teknis yaitu

keterampilan melaksanakan tugas.

2.4.2. Jenis Kelamin

Implikasi jenis kelamin para pekerja merupakan hal yang perlu mendapat

perhatian secara wajar dengan demikian perlakuan terhadap merekapun dapat

disesuaikan sedemikian rupa sehingga mereka menjadi anggota organisasi yang

bertanggung jawab terhadap pekerjaannya. Siagian (2002)

2.4.3. Pendidikan

Pendidikan adalah suatu jenjang pendidikan formal yang ditempuh seseorang

sampai mendapatkan sertifikat kelulusan/ijazah, baik itu pendidikan dasar, menengah

maupun pendidikan tinggi. Pendidikan sebagai suatu proses atau kegiatan untuk

mengembangkan kepribadian dan kemapuan individu atau masyarakat. Ini berarti

bahwa pendidikan adalah suatu usaha pembentukan watak yaitu nilai dan sikap

disertai dengan kemampuan dalam bentuk kecerdasan, pengetahuan dan ketrampilan.

Seperti diketahui bahwa pendidikan formal penduduk di Indonesia umumnya

tingkat sekolah dasar dan menengah. Tingkat pendidikan sangat menentukan daya

nalar seseorang yang lebih baik sehingga memungkinkan untuk menyerap informasi-

informasi juga dapat berfikir secara rasional dalam menanggapi informasi atau setiap

masalah yang dihadapi.


2.4.4. Pengetahuan

Pengetahuan adalah segala sesuatu yang diketahui mengenai hal sesuatu,

Pengetahuan merupakan hasil dari tahu. Dan ini terjadi setelah seorang melakuan

penginderaan terhadap sesuatu objek tertentu, penginderaan melalui panca indra

manusia, yakni indra penglihatan, pendengaran, penciuman dan rasa raba.

Pengetahuan/kongnitif merupakan domain yang sangat penting untuk

terbentuknya tindakan seseorang (over behaviour). Sebelum orang mengadopsi

perilaku baru (berperilaku baru), dalam diri orang tersebut terjadi proses yang

berurutan yakni : awarness (kesadaran) dimana orang tersebut menyadari dalam arti

mengetahui lebih dahulu terhadap stimulus (objek), interest, dimana orang mulai

tertarik pada stimulus, evaluation, (menimbang-nimbang) terhadap baik dan tidaknya

stimulus tersebut bagi dirinya, dan trial, dimana seseorang telah mencoba berprilaku

baru (adaption), dimana seseorang telah berprilaku baru sesuai dengan pengetahuan,

kesadaran dengan sikapnya dengan stimulus.

Notoatmodjo (2002), mengemukakan bahwa penilaian pengetahuan dapat

dikategorisasi menjadi 3 yaitu sebagai berikut:

a. Tinggi apabila > 75% responden memberikan jawaban yang benar terhadap

pertanyaan yang diajukan, atau dengan kata lain bahwa apabila jumlah jawaban

responden yang benar diatas 75% maka dikategorikan memiliki pengetahuan

tinggi.

b. Sedang apabila 40% - 75% responden memberikan jawaban yang benar atas



responden yang benar antara 40% - 75% maka dikategorikan memiliki

pengetahuan sedang.

c. Rendah apabila 40% responden memberikan jawaban yang benar terhadap


responden yang benar dibawah 40% maka dikategorikan memiliki pengetahuan

rendah.

2.4.5. Lama Kerja

Dalam organisasi perlu diketahui masa kerja seseorang karena masa kerja

merupakan salah satu indikator kecenderungan para pekerja dalam berbagai segi

organisasional seperti produktivitas kerja dan daftar kehadiran. Karena semakin lama

seseorang bekerja ada kemungkinan untuk mereka mangkir atau tidak masuk kerja

disebabkan karena kejenuhan.

Tenaga dokter yang sudah lama bertugas diharapkan semakin baik perannya

dalam melaksanakan tugas-tugasnya, tetapi jika tidak didukung dengan adanya

pembinaan atau latihan tentang pengelolaan berkas rekam medis akan terjadi

sebaliknya yaitu dokter semakin menurun kinerjanya dalam penyelenggaraan

kesehatan.

Penelitian Chairunnisa (2001) tentang kajian aspek kelengkapan dan legalitas

mutu rekam medis Rumah Sakit Jantung Harapan Kita, menyimpulkan dalam

pengelolaan rekam medis rawat inap di Rumah Sakit Jantung Harapan Kita beberapa

formulir tidak diisi dengan lengkap dan legal sehingga tidak memenuhi standar rekam

medis rawat inap sebagaimana ditetapkan. Ditemukan juga beberapa faktor yang


mempengaruhi pengisian formulir rekam medis. Faktor-faktor tersebut berupa sumber

daya tenaga, sarana/prasarana, biaya dan prosedur yang ada. Untuk meningkatkan

kelengkapan dan legalitas isi rekam medis, panitia rekam medis harus lebih aktif

melakukan pertemuan antar unit. Keberadaan unit yang memberikan perlindungan

hukum di rumali sakit tampaknya sangat diperlukan

2.5. Kinerja

Kinerja adalah hasil kerja yang dicapai seorang tenaga kerja dalam

melaksanakan tugas dan pekerjaan yang dibebankan kepadanya.

Yang dimaksud dengan kinerja adalah produk atau jasa yang dihasilkan melalui

aktivitas dalam suatu proses kerja oleh seseorang atau sekelompok orang, hasil kerja

tersebut sesuai dengan standart dan kriteria yang telah ditentukan.

Kinerja yang berbeda antara pekerja satu dengan pekerja lainnya secara garis

besar dipengaruhi oleh dua hal yaitu faktor-faktor individu dan faktor-faktor situasi.

Hal ni dapat dijelaskan bahwa prestasi yang dicapai antara pegawai tersebut berbeda

karena adanya faktor-aktor individu yang berbeda karena adanya pekerjaan

kemampuan dan faktor individu lainnya. Faktor-aktor situasi juga berpengaruh pada

tingkat kinerja yang dicapai seseorang dalam situasi yang mendukung seperti kondisi

ruangan yang tenaga, gaya kepemimpinan yang positif, pengakuan atas pendapat

sistem kerja yang baik

Kinerja berarti harus mempunyai daya tahan terhadap tekanan. Setiap anggota

organisasi selalu mendapat tekanan baik dari dalam diri maupun dari luar. Sehingga


perlu menemukan cara efektif untuk meningkatkan daya tahan anggota organisasi

untuk menhadapi dan mengatasi tekanan yang timbul.

Pengukuran kinerja dokter dalam pengisian rekam medis di rumah sakit

merupakan salahsatu upaya dalam meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan secara

keseluruhan.

Pengelolaan rekam medik yang baik dan benar perlu didukung peningkatan

kualitas sumber daya manusia dan pemberdayaan staf sub bagian rekam medis,

peningkatan fungsi dan peran panitia rekam medis, peningkatan kompensasi,

peningkatan disiplin waktu kerja, peningkatan sosialisasi buku pedoman pengelolaan

rekam medis, peningkatan prasarana fisik dan sarana, dilaksanakan sistim pemberian

penghargaan dan teguran terhadap petugas yang telah melaksanakan pengelolaan

dengan baik dan tidak baik serta untuk masa akan datang digunakan sistim

komputerisasi rekam medis dimana bila salah satu petugas tidak mengisi rekam

medis maka secara otomatis jasa produksi tak keluar (Depkes RI, 1997).

Di institusi pelayanan kesehatan rekam medis merupakan salah satu bukti

tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh petugas kesehatan, karena di

dalam rekam medis berisi data klinis pasien selama proses diagnosis dan pengobatan

(treatment). Oleh karena itu setiap kegiatan pelayanan medis harus mempunyai rekam

medis yang lengkap dan akurat untuk setiap pasien dan setiap petugas kesehatan

wajib mengisi rekam medis dengan benar, lengkap dan tepat waktu. Dengan

berkembangnya evidence based medicine dimana pelayanan medis yang berbasis data

sangatlah diperlukan maka data dan informasi pelayanan medis yang berkualitas


terintegrasi dengan baik dan benar sumber utamanya adalah data klinis dari rekam

medis. Data klinis yang bersumber dari rekam medis semakin penting dengan

berkembangnya rekam medis elektronik, dimana setiap entry data secara langsung

menjadi masukan (input) dari sistem/manajemen informasi kesehatan.

Manajemen informasi kesehatan adalah pengelolaan yang memfokuskan

kegiatannya pada pelayanan kesehatan dan sumber informasi pelayanan kesehatan

dengan menjabarkan sifat alami data, struktur dan menerjemahkannya ke berbagai

bentuk informasi demi kemajuan kesehatan dan pelayanan kesehatan perorangan,

pasien dan masyarakat. Penanggung jawab manajemen informasi kesehatan

berkewajiban untuk mengumpulkan, mengintegrasikan dan menganalisis data

pelayanan kesehatan primer dan sekunder, mendesiminasi informasi, menata sumber

informasi bagi kepentingan penelitian, pendidikan, perencanaan dan evaluasi

pelayanan kesehatan secara komprehensif dan terintegrasi.

Rekam medis sangat terkait dengan manajemen informasi kesehatan karena

data-data di rekam medis dapat dipergunakan sebagai (a) alat komunikasi (informasi)

dan dasar pengobatan bagi dokter, dokter gigi, (b) dalam memberikan pelayanan

medis, (c) masukan untuk menyusun laporan epidemiologi penyakit dan demografi

(data sosial pasien) serta sistem informasi manajemen rumah sakit, (d) masukan

untuk menghitung biaya pelayanan, (d) bahan untuk statistik kesehatan, dan (e)

sebagai bahan/pendidikan dan penelitian data.Agar data di rekam medis dapat

memenuhi permintaan informasi diperlukan standar universal yang meliputi :


(a) struktur dan isi rekam medis, (b) keseragaman dalam penggunaan simbol, tanda,

istilah, singkatan dan ICD, dan (c) kerahasiaan dan keamanan data (Hatta, 2008).

Penelitian Setyawan (2005) tentang pengelolaan rekam medis rawat inap di

Rumah Sakit Haji Jakarta menyimpulkan pengisian berkas rekam medis rawat inap di

Rumah Sakit Haji Jakarta yang dilakukan oleh tenaga pelaksana belum dilaksanakan

dengan baik, karena masih ada beberapa tenaga medik, maupun tenaga paramedis

yang belum sempurna dalam melakukan pengisian karena kendala-kendala yang ada.

Untuk mengatasi hat tersebut, prosedur pengelolaan rekam medis yang sudah bagus

terutama untuk rawat inap memang perlu setiap kali disosialisasikan khususnya

kepada tenaga pelaksana rekam medis di Rumah Sakit Haji Jakarta.

Penelitian Kodyat (2005) tentang pemanfaatan rekam medik sebagai sumber

informasi untuk pengambilan keputusan manajemen rawat inap di Rumah Sakit Puri

Cinere, menyimpulkan bahwa dengan bergesernya paradigma baru pengelolaan

rekam medik, sudah dituntut agar rekam medik harus diolah secara profesional untuk

memperoleh baik informasi manajemen yang berguna untuk perencanaan dan

pengembangan rumah sakit, dan infornasi untuk pemberian pelayanan asuhan

keperawatan yang bermutu.

2.6. Landasan Teori

Kelengkapan pengisian berkas rekam medis oleh dokter merupakan salah satu

indikator kinerja dokter dalam melaksanakan pelayanan kesehatan di rumah sakit.

Adanya fenomena tentang berkas rekam medis rumah sakit yang tidak lengkap di isi


oleh dokter, merupakan bukti empiris yang menunjukkan rendahnya kinerja dokter

dalam melakukan pengisian berkas rekam medis.

Mengacu kepada pendapat Gibson (1987) yang telah diuraikan pada latar

belakang, bahwa faktor yang mempengaruhi kinerja antara lain faktor individu.

Maka dalam konteks pengelolaan rekam medis di rumah sakit, faktor individu yang

diamati adalah: usia, jenis kelamin, pendidikan, pengetahuan dan lama kerja.

Secara skematis teori Gibson (1996) tentang faktor-faktor yang

mempengaruhi kinerja dapat dilihat pada Gambar 2.1

KINERJA

Faktor Psikologis

− Persepsi − Sikap − Kepribadian − Motivasi

Faktor Individu

- Kemampuan dan Keterampilan (mental dan fisik)

- Latar Belakang (keluarga, tingkat sosial, pengalaman)

- Demografis (umur, etnis, jenis kelamin)

Faktor Organisasi

- Kepemimpinan - Imbalan - Prosedur Tetap - Struktur - Sumber daya - Supervisi - Kontrol

Gambar 2.1. Diagram Skematis Teori Perilaku dan Kinerja Menurut Gibson

Berdasarkan skema pada Gambar 2.1 dapat dijelaskan bahwa faktor-faktor

yang mempengaruhi kinerja dokter dalam pengisian rekam medis yang mempunyai

karakteristik usia, jenis kelamin, latar belakang pendidikan yang sesuai, pengetahuan


yang memadai, serta pengalaman (lama kerja) akan menentukan kelengkapan rekam

medis di rumah sakit.

Adanya permasalahan seperti berkas rekam medis yang tidak lengkap, terkait

dengan sistem pengelolaan berkas rekam medis kiranya perlu dilakukan telaah lebih

lanjut untuk mengetahui pengaruh karakteristik individu terhadap kinerja dokter di

rumah sakit, dengan melihat variabel-variabel yang diuraikan pada kerangka konsep

penelitian.

2.7. Kerangka Konsep

Mengacu kepada landasan teori yang telah diuraikan di atas, maka dapat

disusun kerangka konsep sebagai berikut.

Karakteristik Dokter

- Usia - Jenis Kelamin - Pendidikan - Pengetahuan - Lama kerja

Kinerja Dokter dalam Kelengkapan Pengisian

Rekam Medis

Gambar 2.2. Kerangka Konsep Penelitian


Documents

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Rekam Medisrepository.usu.ac.id/bitstream/123456789/21318/4/Chapter II.pdf · Prosedur Rekam Medis . a. Pendaftaran Pasien . a.1. Rawat Jalan . Untuk pasien