Upload
alieys-skeplek-ngeners
View
4
Download
3
Embed Size (px)
DESCRIPTION
ullh
Citation preview
38
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN
Pengkajian di lakukan pada tanggal 16 Juni 2010 Jam 10.00
1. Biodata
a. Identitas Pasien
Nama : An.Z
Umur : 2 Bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Alamat : Lesanpura III/3 Semarang
No. Register : 30.14.83
Diagnosa Medis : Bronkopneumonia
Tanggal masuk : 15 Juni 2011
b. Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn. B
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : laki laki
Alamat : Lesanpura III/13 Semarang
Hub. Dengan pasien : ayah kandung
39
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Ibu pasien mengatakan anaknya batuk pilek
b. Riwayat penyakit sekarang
Ibu pasien mengatakan anaknya batuk pilek selama 7 hari lendir
agak kental, sesak nafas kurang lebih 1 hari dan panas selama 2 hari,
ibu pasien hanya memberikan penurun panas akan tetapi tidak ada
perubahan kemudian di bawa ke RS. Roemani Semarang
c. Riwayat penyakit dahulu
Ibu pasien mengatakan 2 bulan yang lalu di bawa ke Rs. Dengan
penyakit seperti ini dan pulang dengan keadaan sembuh
d. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu pasien mengatakan kakak pasien menderita Asma
e. Riwayat Imunisasi & Asi
Ibu pasien mengatakan anaknya sudah mendapatkan imunisasi BC6
dan Hepatitis, ibu pasien mengatakan anaknya mendapatkan ASI
Eksklusif dan susu Formula
40
Ket :
Laki laki
Perempuan
Saudara Sekandung
Tinggal Satu rumah
f. Riwayat Kehamilan dan persalinan
1) Pre Natal
Ibu pasien mengatakan selama mengandung anaknya mengalami
ngidam. Ibu klien mengatakan selalu memeriksakan
kandungannya secara rutin di dokter
Tn.B35 Tahun
Tn.A32 Tahun
An.R 2tahun
An.Z2 Bulan
41
2) Natal dan Post Natal
Ibu Pasien mengatakan anaknya lahir dengan operasi Caesar di
dokter dengan berat badan lahir 3000 gr dan panjang 48 cm
3. Pola Fungsi kesehatan menurut Gordon
a. Pola Persepsi Dan Pemeliharan Kesehatan
Ibu klien menganggap kesehatan itu sangat penting. Jika ada
keluarga yang sakit maka segera di bawa ke Rs. Selama di rawat di
Rs. Ibu pasien mematuhi program pengobatan.
b. Pola Nutrisi Dan Metabolik
Ibu pasien mengatakan sebelum sakit anaknya minum susu dan
formula kurang lebih 8 botol sehari (8x50ml=400ml). ibu pasien
mengatakan tidak memberikan makanan bayi dan ketika sakit
sekarang ini ibunya hanya member susu Formula (7x50=350ml).ibu
pasien mengatakan akan menyusui eksklusif 6 bulan
c. Pola Eliminasi
Ibu pasien mengatakan sebelum sakit anaknya Bab 1 x / Hr dengan
konsistensi feses lunak, warna kuning kecoklatan dan Bak + 5-6 /
hari warna kuning jernih. Ibu pasien mengatakan selama sakit dan di
rawat selama 2 hari hanya bab 1 x / hari dengan konsistensi fases
lembek, warna kecoklatan dan bak + 5-6 / hari dengan warna kuning
jernih
d. Pola Aktifitas
42
Ibu pasien mengatakan sebelum sakit anaknya biasa bermain dengan
anaknya sementara saat sakit pasien hanya tidur dan di dampingi
oleh ibunya. dan terkadang klien nangis
e. Pola Istirahat & Tidur
Ibu pasien mengatakan baik sebelum sakit ataupun selama sakit
anaknya tidur 2 x / hari yaitu siang dan malam, waktu tidur malam
sehari + 9 jam siang pukul 13.00 15.00 dan malam pukul 20.00
04.00
f. Pola kognitif dan persepsi
Ibu pasien mengatakan anaknya dapat tertawa ketika di ajak
bercanda dengan orang lain
g. Pola persepsi dan konsep diri
Reaksi pasien ketika sakit dan bak yaitu menangis
h. Pola hubungan dengan orang lain
Ibu pasien mengatakan anaknya sebelum sakit mau di ajak siapa saja
akan tetapi ketika sakit mau di ajak hanya dengan ibunya
i. Pola Reproduksi & Seksual
Pasien berjenis kelamin perempuan dan klien belum mampu
memahami jenis kelaminnya
j. Pola hubungan dengan orang lain
Klien dekat dengan ibunya, ketika klien rewel akan diam dan
merasa nyaman apabila berada di dalam dekapan ibunya
k. Pola keyakinan
43
Orang tua pasien dan keluarganya beragma islam dan pasien juga
beragama islam.
l. Pengkajian tumbuh kembang
Pada An.Z tahap perkembangan anak usia 2 bulan sudah tercapai
pasien sudah dapat tertawa tertawa. Di usia ini ia mulai mampu
mengeluarkan suara dari mulut kecilnya. Suara Ibu mungkin jadi
suara favoritnya. Saat ias mendengar suara Ibu , maka dia akan
merespons secara naluriah dengan membuat jawaban suara.
4. Pemeriksaan fisikk
a) Keadaan umum = klien tampak lemah
Kesadaran = composmentis
BB= 6 kg Cm
PB =44 Cm
LL=17 Cm
LK=43 Cm
b) Tanda tanda vital
Pernafasan =47 x / mnt, cepat & dangkal
Suhu = 37,5oC
Nadi =130 x / mnt
c) Kulit
Bersih, kulit putih , turgor kulit baik, tidak ada luka, akral hangat,
tidak ikterik dan tidak pucat.
d) Kepala
44
Bentuk mesocephal, rambut hitam tipis dan bersih, kulit kepala
bersih.
e) Mata
Konjungtiva tidak anemis, reaksi terhadap cahaya baik, tidak ikterik.
f) Telinga
Simetris, bersih tidak ada sekret
g) Mulut
Mulut bersih, tidak bau, klien belum tumbuh gigi.
h) Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyorid.
i) Dada
Bentuk simetris kanan dan kiri, tidak ada luka.
1. Paru
Inspeksi : bentuk simetris kanan dan kiri, nafas cepat dan
dangkal
Palpasi : tidak ada massa
Perkusi : redup
Auskultasi : suara nafas dasar vasikuler, ronchi di area paru.
2. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
45
Auskultasi : BJJ I II murni, tidak ada gallop, tidak ada mur-
mur
j) Abdomen
Inspeksi : berbentuk datar, tidak ada asites
Auskultasi : bising usus aktif 8 x / mnt
Perkusi : timpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
k) Genetalia
Superior : tidak ada edema, terpasang infuse b4 : 1, akral
hangat.
Inferior : tidak ada edema, akral hangat.
5. Pemeriksaan penunjang
a. Hasil foto thorax
Brpn duplex
Hasil
Besar dan bentuk cor normal
Pulmo bertambah corakan dan bercorak-corak halus
Kedua sinus lancip
Kesan : Bronkopneumonia
b. Therapy
Tanggal 15 juni 2011
Obat peroral :
Ketricem 0,4 3x1
46
Vectin 45 3x1
Rhinofed 1/8 3x1
Obat injeksi:
Combicef 3x200mg
Inhesa 3x 1/4mg
Nebulizer
Pulmicart 0,5 gr 3x1/hari
Combivent 3x1/hari
Bisolvon 6 tetes 3x1/hari
c. Hasil laboratorium
Tanggal 15 juni 2011
Hematologi hasil nilai rujukan
Darah rutin -
Hemoglobin 10,8 g/dl 11,5 - 16, 2
Lekosit 15.300/mm3 4000 - 11.000
Trombosit 524.000/mm3 150.000 - 450.000
Hematorkit 34.0 % 29 41
Hitung jenis
Eosinofil 0,8 % 0,5
Basofil 2,6 % 0 2
N-segmen 30, 8 % 33 66
Limposit 47, 5 % 22 40
Laju endap darah 0 20
47
Eritrosit 4,17 mm/jam 4.08 6, 05
MCH 82 F1 74 108
MCH 26 pg 25 35
MCHC 32 % 30 36
B. ANALISA DATA
No Data Ds Dan Do Masalah Etiologi
1.
2.
3.
Ds : Ibu pasien mengatakan
anaknya batuk pilek
selama 7 hr.
Do : - lendir agak kental
- Pasien tampaklemah
- Pasien sering batukDs : Ibu pasien mengatakan
anaknya sesak nafas
kurang lebih 1 hr
Do : RR = 47 x / mnt
Terpasang 02 2 liter
Nafas cepat dan
dangkal
Ds : Ibu pasien mengatakan
anaknya panas sudah 2
hari
Do : 37.5o C
Resiko infeksi
Pola nafas tidak
efektif
- Peningkatansuhu tubuh
produksi sputum
Proses inflamasi
dalam olveoli
dengan toksemia
48
C. PATHWAYS KEPERAWATAN KASUS
Bakteri Stafilokokus AurensBakteri Haemofilus Influenza
Saluran Pernafasan Atas
Kuman Berlebihdi Bronkus
ProsesPeradangan
AkumulasiSekret
Di Bronkus
Resiko infeksi
Saluran Pernafasan Atas
Kuman MasukDalam Tubuh
Proses Infeksi
Peningkatan SuhuTubuh
Edema AntaraKapiler
Dan Alveoli
Suplai O2
Hiperventilasi
Dispneu
Retraks dada / NafasKuping, hidung
Bagian Pola Nafas
49
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko infeksi b/d peningkatan produksi sputum di tandai dengan ibu
pasien mengatakan anaknya batuk pilek, lendir agak kental
2. Pola nafas tidak efektif b/d proses inflamasi dalam alveoli di tandai
dengan ibu pasien mengatakan anaknya sesak nafas kurang lebih 1 hari,
nafas cepat dan dangkal RR = 40 x / menit, terpasang O2 2 lliter
3. Peningkatan suhu tubuh b/d toksemia di tandai dengan ibu pasien
mengatakan anaknya panas sudah 2 hari, suhu = 37,5o C
50
E. INTERVENSI KEPERAWATAN
No
Dx
Tanggal,
Jam
Tujuan dan Kriteria
hasil
Rencana Rasional
1 16 Juni 2010
10.00 WIB
Tujuan setelah di
lakukan tindakan
keperawatan selama
2 x 24 jam
menunjukkan tidak
terjadi tanda- tanda
infeksi dengan KH :
- Batuk berkurang
- Lendir tidak
kental
- Observasi keadaan
umum pasien
- Anjurkan pada
pasien untuk
banyak minum air
hangat
- Berikan terapi
nebulizer
- Kolaburasi
pemberian obat
mukolitik,
ekspetoran,
bronkodialotor,
analgetik
- Penghisapan lendir
sesuai indikasi
- Untuk mengetahui
respon pasien
- Memobilisasi dan
mengeluarkan secret
- Memudahkan
pembuangan secret
- U / spasma bronkkus
dengan mobilisasi
secret
- Merangsang batuk
atau bersihan jaln
nafas
2 16 Juni 2011
12.00 WIB
Tujuan setelah di
lakukan tindakan
selama 2x24 jam di
- Kaji frekuensi
kedalaman
pernafasan dan
- Takipneu, pernafasan
dangkal dan
penggerakan dad tidak
51
harapkan kepatenan
jalan nafas dengan
KH:
- Pasien tidak
sesak
- Jalan nafas bersih
gerakan dada
- Auskultasi bunyi
nafas, catat adanya
bunyi nafas seperti
Ranchi, krekels
- Penghisapan lendir
sesuai indikasi
simetris sering terjadi
karena ketidak nyaman
gerakan dinding dada
dan cairan paru.
- Bersihan jalan nafas
yang tidak efektif
dapat di
manifestasikan dengan
adanya bunyi nafas
adventisius
- Membersihkan jalan
nafas
3 16 Juni 2011
13.00
Tujuan setelah di
lakukan tindakan
selama 1 x 24 jam
di harapkan suhu
tubuh menurun
dengan KH : s :
36,5o C
- Kaji suhu tubuh
- Lakukan kompres
hangat
- Ciptakan lingkungan
yang terapeutik
- Untuk mengetahui
tingkat
perkembangan
pasien
- Demam saat tinggi
meningkatkan
metabolisme dan
kebutuhan oksigen
- Menurunkan Stres
dan rangsangan
berlebih
52
TINDAKAN KEPERAWATAN
No
DX
Tanggal,
Waktu
Implementasi Respon klien Ttd
1
1
1
17 Juni 2011
09.00
17 Juni 2011
10.00
17 Juni 2011
10.30
Mengobservasi keadaan
umum pasien
Memberikan terapi
Nebulizer
Melakukan hisap lendir
S :
O : - Pasien tidur di
tempat tidur
- Keadaan umum
baik,
composmentis,
tampak lemah
S : - pasien menikmati
Nebulizer
O :- pasien terlihat lebih
nyaman
- Obat Ventolin,
Pulmicort 0,5 g
Combivent 1/2 ,
bisolvon 6 tetes
S : -
O : - Klien tampak
menangis ,lendir
yang keluar
53
2
2
3.
1.
17 Juni 2011
10.50
17 Juni 2011
11.00
17 Juni 2011
11.30
18 Juni 2011
09.00
Mengkaji frekuensi dan
kedalaman pernafasan
Memberikan oksigen
tambahan
Mengkaji suhu tubuh
Mengobservasi keadaan
umum pasien
berwarna kuning,
pasien terlihat lebih
nyaman.
S : - Ibu Pasien
mengatakan
anaknya masih
batuk pilek dan
sesak
O : - Pasien tampak tidak
sesak
RR 47 x/menit
S : Ibu pasien
mengatakan anaknya
masih sesak
O : Terpasang O2 2 liter
S : - Ibu pasien
mengatakan
anaknya panas
O : - Suhu 37, 50 C
S : -
O :- Pasien tidur
54
1
1
2
3
3
18 Juni 2011
10.00
18 Juni 2011
10.30
18 Juni 2011
11.10
18 Juni 2011
12.00
18 Juni 2011
12. 30
Memberikan terapi
nebulizer yaitu ventolin,
pulmicort 0,5 g,
combivent 1/2, bisolvon
6 tetes
Melakukan hisap lendir
Mengkaji frekuensi dan
kedalaman pernafasan
Menciptakan lingkungan
terapeutik
Mengkaji suhu tubuh
ditempat tidur
S : -
O : Pasien menangis
S : -
O : Pasien menangis,
lendir yang keluar putih
S : - Ibu pasien
mengatakan
anaknya batuk pilek
dan sesak berkurang
0 : RR 40 x/ menit
S : -
O : Pasien tidur ditempat
tidur
S : -
O : 36, 50 C
55
TGL/JAM NO Dx CATATAN PERKEMBANGAN TTD
17 Juni 11
09.00
17 Juni
2011
10.00
17 Juni
2011
11.00
I
2
S : Ibu pasien mengatakan anaknya batuk pileknya
O : Pasien terlihat terlihat batuk
Lendir kental
A : Masalah belum teratasi
Pasien masih batuk pilek
P : Lanjutkan intervensi
Observasi keadaan umum
Berikan terapi nebulizer
S : Ibu pasien mengatakan anaknya masih sesak
O : Pasien tampak sesak
Terpasang O2
RR 49x/ menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Auskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi nafas seperti:
krekels,ronchi
S : Ibu pasien mengatakan anaknya masih panas
O : Suhu 37,5o C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Berikan penurun panas
56
TGL/JAM NO Dx CATATAN PERKEMBANGAN TTD
18 Juni
2011
09.00
18 Juni
2011
10.00
18 Juni
2011
11.00
1
2
S : Ibu pasien mengatakan anaknya batuk pileknya sudah mulai berkurang
O : Pasien terlihat lebih nyaman
Lendir berwarna putih bening
A : Masalah teratasi sebagaian
Pasien tidak batuk pilek sudah berkurang
P : Pertahankan intervensi
Observasi keadaan umum
Berikan terapi nebulizer
S : Ibu pasien mengatakan sesak nafas berkurang
O : Terapi nebulizer
Lendir yang keluar berwarna putih
A: Masalah teratasi sebagian
Pasien sesak nafas berkurang
P : Pertahankan intervensi
Auskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi nafas seperti:
krekels,ronchi
Kaji frekuensi dan kedalaman pernafasan
S : Ibu pasien mengatakan anaknya panas sudah berkurang
O : Suhu 36,5o C
A : Masalah teratasi
Suhu pasien 36,5oC
P : Pertahankan intervensi
Berikan lingkungan yang terapeutik
57
TGL/JAM NO Dx EVALUASI TTD
19 Juni 11
09.00
19 Juni
2011
10.00
19 Juni
2011
11.00
I
2
3
S : Ibu pasien mengatakan anaknya batuk pileknya sudah mulai berkurang
O : Pasien terlihat lebih nyaman
Lendir berwarna putih bening
A : Masalah teratasi sebagaian
Pasien tidak batuk pilek sudah berkurang
P : Pertahankan intervensi
Observasi keadaan umum
Berikan terapi nebulizer
S : Ibu pasien mengatakan sesak nafas berkurang
O : Sesak nafas berkurang
Tidak ada sianosis
Pernafasan 40 x / menit
A: Masalah teratasi sebagaian
P : Pertahankan intervensi
Auskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi nafas seperti:
krekels,ronchi
Kaji frekuensi dan kedalaman pernafasan
S : Ibu pasien mengatakan anaknya sudah tidak panas
O : Suhu 36,5o C
A : Masalah teratasi sebagian
Suhu pasien normal
P : Pertahankan intervensi
Berikan penurun panas jika perlu
Berikan lingkungan yang terapeutik