87
BAB 3TINJAUAN KASUS
Ruangan
: NICU Level III
Anamnesa diperoleh dari:
Diagnosa Medis: Ketuban Meconeal + Asfiksia 1. Rekam MedisNo.
Register
: 41-xx-xx
2. Ibu bayi
Tgl/Jam MRS
: 07 Mei 2015/05.35 WibTgl/Jam Pengkajian: 12 Mei 2015/21.003.1
PENGKAJIAN
1. Identitas AnakNama
: By. Ny. A
Umur/Tanggal Lahir: 5 hari/07 Mei 2015
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Golongan Darah
: -
Bahasa
: -
Anak ke
: 1 (satu)
Jumlah Saudara
: -Alamat
: Surabaya2. Identitas Orang TuaNama Ayah: Tn. Z
Nama Ibu: Ny. A
Umur
: 26 tahun
Umur
: 24 tahun
Agama
: Islam
Agama
: Islam
Suku/Bangsa: -/Indonesia
Suku/Bangsa: -/Indonesia
Pendidikan: -
Pendidikan: SMA
Penghasilan: -
Penghasilan: -
Alamat
: Surabaya
Alamat
: Surabaya3. Keluhan UtamaKetuban hijau keruh4. Riwayat Penyakit
SekarangBayi lahir sungsang dengan manual aid pada tanggal 07 Mei
2015 pukul 05.35 berjenis kelamin laki-laki, BB 3200 gram, PB 50
cm, usia gestasi 39/40 minggu dengan ketuban mekoneal. Terdapat
anus, labam pada tangan dan perut. Bayi tidak menangis setelah
dilahirkan, kemudian diberikan rangsang taktil, respon bayi lemah.
Setelah itu diberikan VTP 30 detik, respon bayi positif. Bayi
menangis sesaat dengan suara gargling, kemudian bayi terlihat
sianosis, merintih, terdapat pernapasan cuping hidung, hasil down
score 4, AS 3-5-7. Tanggal 7 Mei 2015 pukul 06.10 Wib bayi di
pindah ke ruang NICU Level III dengan diagnose asfiksia berat,
resiko infeksi, multiple hematoma. Saat pengkajin tanggal 12 Mei
2015 pukul 21. 00 Wib didapatkan kasadaran bayi somnolen, namapak
diaphoresis, warna kulit pucat, menggunakan alat bantu napas ETT
CMV PEEP 7, PIP 20, Rate 40, FiO2 25%, terlihat secret pada rongga
mulut.5. Riwayat Kehamilan Dan Persalinana. Prenatal Care
Saat hamil ibu bayi rutin memeriksakan kehamilannya ke
Puskesmas. Pada usia kehamilan 7 bulan ibu kontrol setiap bulan
sekali, pada usia kehamilan 8-9 bulan ibu kontrol setiap bulan 2
kali, saat hamil ibu mengonsumsi nasi, sayur-sayuran, lauk pauk,
susu kedelai, dan mengurangi konsumsi gula. Saat hamil ibu
mengonsumsi vitamin dan obat anti hipertensi yang diberikan oleh
dokter Puskesmas. Ibu tidak mengonsumsi jamu/ obat kecuali dari
resep dokter saat memeriksakan kehamilan. Ibu juga mengatakan
selama hamil tidak pernah menderita sakit berat kecuali flu dan
pegal-pegal.b. Natal Care
Bayi lahir sungsang dengan manual aid, berjenis kelamin
laki-laki dengan BB 3200 gram, PB 50 cm, persalinan dengan ketuban
mekoneal. Bayi tidak menangis setelah dilahirkan, dilakukan
rangsang taktil dan tindakan VTP.c. Post Natal Care
Bayi tampak sianosis, merintih, dan terdapat pernapasan cuping
hidung, retraksi suprasternal. Hasil down score 4, AS 3-5-7
kemudian bayi dipasang alat bantu pernapasan.6. Riwayat Masa
Lampaua. Penyakit-Penyakit Waktu Kecil
Bayi baru berumur 5 hari, belum pernah menderita penyakit
sebelumnya.
b. Pernah Dirawat Di Rumah Sakit
Bayi lahir di ruang VK dan di pindah ke runag NICU level III
segera setelah lahir
c. Penggunaan Obat-Obatan
Saat lahir bayi diberikan injeksi vitamin K 0,1 mg dan salep
mata.d. Tindakan (Operasi atau Tindakan lainnya)
Bayi belum pernah mendapatkan tindakan operasi sebelumnya.
e. Alergi
Bayi tidak mengalami ruam popok, tidak diare, dan tidak batuk
pilek.
f. Kecelakaan
Bayi belum pernah mengalami kecelakaan.
g. Imunisasi
Bayi belum pernah diberikan imunisasi.7. Pengkajian Keluargaa.
Genogram
Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Laki-laki Meninggal
: Perempuan Meninggal: Pasien
: Hubungan Keluarga
: Tinggal Serumahb. Psikososial Keluarga
Keluarga belum memiliki anak sebelumnya, respon keluarga
terhadap kelahiran bayi Ny. A sangat senang dan menantikan
kehadiran anak pertama.8. Riwayat Sosiala. Yang Mengasuh Anak
Sejak dilahirkan bayi telah dirawat di Rumah Sakit oleh perawat
dan bidan ruang NICU. Ibu bayi setiap hari rutin mengunjungi bayi
di ruang NICU pada saat jam berkunjung.b. Hubungan Dengan Anggota
Keluarga
Bayi merupakan anak pertama yang sangat dinantikan kehadirannya
oleh keluarga. Ibu berharap bayi Ny. A bisa segera dibawa pulang
dan berkumpul bersama keluarganya.
c. Hubungan Dengan Teman Sebaya
Belum dapat dikaji
d. Pembawaan Secara Umum
Bayi nampak lemah, kesadaran somnolen9. Kebutuhan Dasara. Pola
Nutrisi
Terpasang OGT no 8, minum 8x 1-2cc/ sonde, kebutuhan nutrisi
dibantu dari akses IV line (parenteral) dengan cairan infus D10%
1/5 NS 264 cc/24 jam, tidak ada kembung, tidak ada muntah.b. Pola
Tidur
Bayi lebih banyak tidur, saat tidur terlihat gerakan ektrimitas
yang dilakukan bayi.
c. Pola Aktivitas/Bermain
Bayi belum beraktivitas bermain
d. Pola Eliminasi
Saat pengkajian bayi mengeluarkan mekonium sekitar 10 cc dan BAK
sekitar 40 cc.
e. Pola Kognitif Perseptual
Belum dapat dikajif. Pola Koping Toleransi Stress
Belum dapat dikaji10. Keadaan Umum (Penampilan Umum)a. Cara
Masuk
Bayi dilahirkan secara sungsang dengan manual aid di ruang
bersalin pada tanggal 07 Mei 2015 pukul 05.35 dengan ketuban
mekoneal, bayi tidak menangis kemudian diberikan tindakan lebih
lanjut di ruang transisi dan ruang NICU level III.b. Keadaan
Umum
Kesadaran somnolen, napas dengan bantuan ventilator ETT CMV PEEP
7, PIP 20, Rate 40, FiO2 25%, bayi merintih, akral dingin, gerak
bayi lemah, bayi terpasang OGT no 8.c. Tanda-Tanda VitalTekanan
Darah
: -
Suhu: 37oC dengan setting suhu inkubator 330 Nadi :
133x/menitRR: 40x/menit dengan bantuan alat bantu napas ventilator
CMV PEEP 7, PIP 20, Rate 40, FiO2 25%.TB/BB: 50 cm/3200 gram
Lingkar lengan atas: -d. Pemeriksaan Fisik1) Pemeriksaan Kepala
dan RambutBentuk kepala cembung, rambut hitam lurus, tidak
ditemukan benjolan abnormal, bentuk wajah simetris.2) MataLetak
simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil
isokor, tidak sekret.3) HidungSeptum nasi ditengah, tidak ada
sekret,tidak ada epitaksis, tidak ada polip, terdapat pernapasan
cuping hidung.4) TelingaTidak ada kelainan, bentuk normal, letak
simetris, tidak terlihat serumen, tidak ada epitaksis, daun telinga
cukup keras, recoil daun telinga baik, terdapat lanugo di sekitar
telinga.5) Mulut dan TenggorokanBentuk bibir dan mulut normal,
terdapat secret, terdapat sianosis, mukosa bibir kering, tidak
tredapat deviasi trakea, terdapat secret.6) Tengkuk dan LeherTidak
ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran vena
jugularis.7) Pemeriksaan DadaDiameter antero-posterior meningkat,
terdapat lebam pada area dada (hematoma), gerakan dada simetris,
terdapat retraksi suprasternal, puting susu menonjol.8) ParuSuara
napas bronkhial, terdapat retraksi suprasternal, crekels +/+, fase
ekspirasi memanjang, RR 40x/menit (dengan bantuan alat bantu napas
ventilator CMV PEEP 7, PIP 20, Rate 40, FiO2 25%)9) JantungTidak
ada cardiomegali, batas jantung normal, S1 S2 tunggal, Nadi
133x/menit.10) PunggungBentuk tulang belakang normal, terlihat
lanugo tetapi jarang.11) Pemeriksaan AbdomenAbdomen nampak
hematoma, tali pusat sedikit kering, tidak ada perdarahan tali
pusat, BU (+) menurun, 12) Pemeriksaan Genetalia dan AnusBayi
berjenis kelamin laki-laki, tidak terdapat iritasi, testis sudah
turun, terdapat ruggae pada skrotum, terdapat lubang anus.13)
Pemeriksaan MuskuloskeletalEkstremitas atas ka-ki lebam (hematoma),
tidak ada kelainan bentuk tulang.14) Pemeriksaan NeurologiKesadaran
somnolen, reflek hisap (tidak dikaji), reflek moro (-), reflek
rooting (-), reflek sucking (-)15) Pemeriksaan IntegumenKulit tidak
ikterus, tidak ada ptekhi, terlihat lanugo tapi jarang, turgor
kulit sedang, lebam dan lengan dan dada, nampak diaphoresis, warn
akulit pucat.e. Tingkat Perkembangan1) Adaptasi Sosial
Reaksi terhadap suara (-)
2) Bahasa
Belum dapat dikaji, bayi baru berusia 5 hari.3) Motorik
Halus
-
4) Motorik Kasar
-
5) Perkembangan Psikososial
Reaksi terhadap suara (-)
6) Perkembangan Kognitif
Tidak terkaji
7) Perkembangan Psikoseksual
-
8) Kesimpulan Pemeriksaan Perkembangan
Pemeriksaan perkembangan sesuai usia bayi, dan tidak ada
kelainan atau keterlambatan dalam tumbuh kembangnya.f. Pemeriksaan
Penunjang1) LaboratoriumTanggal pemeriksaanJenis pemeriksaanHasil
pemeriksaanNilai rujukan
07 Mei 2015CRP Kuantitatif6,87 mg/dl
