BAB I Empiema

May 9, 2015 [EMPIEMA]

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Empiema toraks ialah proses supurasi yang terjadi didalam rongga pleura,

dimana rongga tersebut secara anatomis sudah ada. Jadi, empiema toraks seperti

halnya proses-proses empiema ditempat lain didalam tubuh pada dasarnya sama.

Sampai sekarang empiema toraks masih merupakan masalah penting dalam

bidang penyakit paru, meskipun ada perbaikan teknik pembedahan dan

penggunaan antibiotika baru yang lebih efektif. Di rumah sakit the jewish hospital

of St. Louis pada tahun 1971 di rawat sebanyak 0.03% kasus empiema toraks dari

270.260 penderita yang dirawat dengan bermacam-macam penyakit. Di bagian

paru RSUD Dr Soetomo Surabaya, pada tahun 1987 dirawat inap 3,4% penderita

dengan empiema toraks dari 2-192 penderita rawat inap. Denagn perbandingan

pria : wanita = 3,4 : 1.1

Efusi para pneumoni terjadi pada 20-60% pasien dengan pneumoni yang

cukup berat, memerlukan perawatan di rumah sakit walaupun sebagian besar dari

efusi steril dan membutuhkan terapi antibiotik untuk pengobatan pneumoni dasar,

5-10% pasien yang dirawat dari pneumoni berkembang menjadi infeksi

intrapleura. Pasien ini membutukan drainase cairan pleura yang cepat untuk

mencegah terbentuknya empiema, ini adalah karakteristik dari pus intrapleura.

Karena angka morbiditas dan mortalitas yang signifikan berkaitan dengan

empiema, dengan fokus utama dalam penanganan efusi parapneumoni untuk

mendeteksi secara dini dan evaluasi dengan mengidentifikasi pasien yang

membutuhkan drainase cairan pleura untuk mencegah atau mengobati empiema.2

BAB II


TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Empiema toraks adalah pengumpulan cairan purulen/ nanah didalam rongga pleur secara bebas atau terlokalisir. Efusi parapneumoni adalah efusi pleura yang berkaitan dengan penyakit penyakit parenkip paru yang supuratif. Simple efusi parapneumoni tidak menginfeksi , kumpulan cairan yang mengalir bebas. Komplikasi efusi parapneumoni emenyebabkan infeksi oleh kumpulan cairan yang cendrung untuk berkembang membentuk lokulasi-lokulasi oleh septa fibrin. Empiema torak adalah kumpulan nanah atau pus diantara ruangan pleura. Efusi adalah masa komplek ketika dia berkembang membentuk lokulasi. Perubahan alami yang tidak terpelihara dan komplikasi dari parapneumoni akan menjadi komplek dan berangsur meningkat menjadi empiema dengan perkembangan kavitas residual atau terperangkap didalam paru oleh fibrosa atau kortek yang terkelupas.1,3

2.2. Epidemiologi

Di Inggris angka kejadian Pneumonia dilaporkan sebanyak 5 sampai 11

kasus per 1000 populasi, dan 40 – 57% disertai empiema.12 Di bagian Paru RSU

Dr Soetomo Surabaya tahun 2000 - 2004, dirawat sebanyak 1,07 – 1,29%

penderita dengan empiema toraks, dengan perbandingan pria : wanita = 3,4 : 1.

Akibat kemajuan dari pemakaian obat antituberkulosa dan antibiotik

menyebabkan para dokter cenderung untuk merawat penderita empiema secara

medikamentosa, sehingga sering terjadi keterlambatan konsultasi dan tindakan

bedah yang mana hal ini mempengaruhi morbiditas dan mortalitas.3

Di rumah sakit the jewish hospital of St. Louis pada tahun 1971 di rawat

sebanyak 0.03% kasus empiema toraks dari 270.260 penderita yang dirawat

dengan bermacam-macam penyakit. Di bagian paru RSUD Dr Soetomo Surabaya,

pada tahun 1987 dirawat inap 3,4% penderita dengan empiema toraks dari 2-192

penderita rawat inap. Denagn perbandingan pria : wanita = 3,4 : 1.1

2.3. Etiologi

Empiema toraks dapat disebabkan oleh onfeksi yang berasal dari paru atau dari

luar paru.1

1. Infeksi berasal dari paru


a. Pneumonia

b. Abses paru

c. Fistel bronkopleura

d. Brokiektasis

e. Tuberkulosis paru

f. Aktinomikosis paru

2. Infeksi berasal dari luar paru

a. Trauma toraks

b. Pembedahan toraks

c. Torasentesis

d. Abses subfrenik, misal abses hati karena amuba

e. Fistel esofagus pleura

2.4. Patogenesis

Empema yang sering terjadi adalah empiema yang disebabkan oleh

perluasan infeksi pada parenkim paru, Akan tetapi, juga dapat disebabkan oleh

hasil penetrasi luka di sinsing dada. Penyakit yang sering berkaitan dengan

empiema adalah pneumonia, abses paru, bronkiektasis dan komplikasi tindakanb

bedah. Akibat invasi kuman piogenik ke pleura, timbul peradangan akut yang

diikuti dengan pembentukan eksudat serus. Dengan bertambahnya sel-sel PMN,

baik yang hidup ataupun yang mati dan peningkatan kadar protein didalam cairan

pleura, maka cairan pleura menjadi keruh dan kental. Endapan fibrin akan

membentuk kantung-kantung yang akhirnya akan melokalisasi nanah tersebut.1,4

Apabila berhubungan dengan bronkus, maka akan timbul fistel bronkopleura

atau apabila nanah menembus dinsing toraks dan keluar melalui kulit disebut

empiema nesesitasis. Pada stadium ini masih disebut empiema akut yang lama

kelamaan akan berubah menjadi kronis (batasan belum jelas). Organisasi dimulai

kira-kira setelah proses bejalan seminggu dan proses organisasi ini berjalan terus

sampai terbentuk kantung yang tertutup.1,4

Pembentukan empiema dapat dibedakan menjadi tiga fase, yaitu:4


Fase eksudatif; cairan efusi kaya akan protein tetapi masih belum kental, sel

neutrofil meningkat tetapi kadar glukosa dan pH masih normal

Fase fibrinolitik; cairan pleura bertambah kental, dijumpai banyak kadar

fibroblas, kadar glukosa dan pH menurun

Fase perlengketan (organizing); terjadi perlengketan sehingga cairan

pleura (pus) terperangkap (leculated pus).

2.5. Manifestasi Klinis

Gejala klinis empiema dibagi menjadi 2 stadium:1

1. Empiema akut

Terjadi sekunder akibat infeksi ditempat lain, bukan primer di pleura. Pada

permulaan, gejala mirip dengan pneumonia yaitu panas badan tinggi

disertai nyeri pluritik. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda

cairan dalam rongga plura. Bila stadium ini dibiarkan beberapa minggu,

akan timbul toksemia, anemia dan jari tabuh. Jika nanah tidak segera

dikeluarkan akan timbul fistel bronkoplkuera atau empiema nesesitasis.

Tanda terbentuknya fistel bronkopleura adalah bila batuk makin produktif,

bercampur darah dan nanah yang banyak sekali, sehingga dapat

menimbulkan sufokasi. Empiema karena pneumokok pneumonia timbul

setelah prose pnumonia membaik. Sebaiknya pada peradangan streptokok

pneumonia, empiema timbul pada waktu masih akut. Pneumonia karena

basil gram negatif, misalnya : E. Coli atau Bakteroides sering kali

menimbulkan empiema.Penyebab empiema akut:5

Penyebab Pedoman diagnosis

Pneumonia Nanah, sedian gram dan biakan

Abses paru Nanah, sedian gram dan biakan

Ruptur abses paru Piopneumotorak


Cedera atau operasi Infeksi hematoraks, sedian gram

dan biakan

Abses subfrenik Efusi seropurulen, diagnosis abses

(USG)

Abses amuba Nanah coklat, abses hari, amuba di

nanah atau fese

Tuberkulosis Pleuritis eksudativa, TBC paru,

Basil tahan asam di sputum atau di

rongga pleura

Infeksi jamur paru Jamur di sputum atau di isi rongga

pleura

2. Empiema kronis

Batas yang tegas antara empiema akut dan kronis sukar ditemukan

empiema disebut kronis, bila proses berlangsung lebih dari 3 bulan. Pada

penderita dengan empiema kronis badan tampak lemah, kurus, kesehatan

makin mundur tampak pucat, sering dijumpai jari tabuh, dada datar sampai

mencekung dibagian yang sakit, disertai tanda-tanda cairan pleura. Bila

timbul fibrotoraks, maka pada palpasi dan foto tokraks PA gtampak trakea

dan jantung tertarik ke sisi yang sakit. Tanda fisik : ditemukan tanda-tanda

cairan pleura.1

Penyebab empiema kronik:5

Inflamasi Tuberkulosis paru

Infeksi jamur paru

Kista paru terinfeksi

Fistel bronkopleura

Perforasi esofagus


Abses subfrenik

Cedera Luka tembus

Infeksi hematoraks

Iatrogenik Infeksi pasca fungsi

Infeksi pada pengaliran

tertutup

Infeksi rorakotomi/

torakoskopi

Benda asing di bronkus

Karsinoma paru

Penyaliran empiema akut yang

tidak terkendali

2.6. Diagnosis

Diagnosis efusi pleura ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan

fisik, pemeriksaan radiologi thoraks, pemeriksaan bakteri tahan asam sputum,

cairan pleura dan jaringan pleura, uji tuberkulin, biopsi pleura dan analisis cairan

pleura. Diagnosis dapat juga ditegakkan berdasarkan PCR cairan pleura. Hasil

darah perifer tidak bermanfaat, kebanyakan pasien tidak mengalami lekositosis.

Sekitar 20% kasus efusi pleura menunjukkan gambaran infiltrat pada foto thorak.6

Kelainan yang dapat dijumpai pada pemeriksaan fisik sangat tergantung pada

banyaknya penumpukan cairan pleura yang terjadi. Pada inspeksi dada bisa dilihat

kelainan berupa bentuk dada yang tidak simetris, penonjolan pada dada yang terlibat, sela

iga melebar, pergerakan tertinggal pada dada yang terlibat. Pada palpasi stem fremitus

melemah sampai menghilang, perkusi dijumpai redup pada daerah yang terlibat, dari

auskultasi akan dijumpai suara pernafasan vesikuler melemah sampai menghilang, suara

gesekan pleura.6


2.6.1. Radiologi

Gambaran empiema pada pemeriksaan radiologi adalah:1

1. Terdapat tanda-tanda cairan dengan atau tanpa kelainan paru yang jelas.

2. Bila tampak air fluid level, berarti disitu terdapat juga udara.

Adanya udara ini disebabkan oleh:

a. Udara masuk waktu dilakukan torasentesis.

b. Udara masuk melalui fistel bronkopleura.

3. Bila terjaid fibrosis, trakea/ mediastinum tertarik ke sisi yang sakit dan

tampak penebalan pleura.

4. Kantong empiema (pocketed empiema) dapat terbatas di satu tempat.

2.6.2. Bronkoskopi

Tindakan bronkoskopi dilakukan pada keadaan seperti dibawah ini:1

1. Untuk menentukan tumor atau benda asing intra ronkial

2. Untuk menentukan fistel bronkopleura, dibuktikan dengan penuntikan

beberapa cc methylen blue ke dalam rongga pleura. Dengan bronkoskopi

dapat dilihat dari lobus mana yang sekretnya berwarna biru.

2.6.3. Analisis Cairan Pleura

Analisis cairan pleura ini bermanfaat dalam menegakkan diagnosis efusi

pleura TB. Sering kadar protein cairan pleura ini meningkat >5 g/dl. Pada pasien

kebanyakan hitung jenis sel darah putih cairan pleura mengandung limfosit

>50%. Pada sebuah penelitian dengan 254 pasien dengan efusi pleura TB, hanya

17 (6,7%) yang mengandung limfosit <50% pada cairan pleuranya. Pada pasien

dengan gejala <2 minggu, hitung jenis sel darah putih menunjukkan PMN lebih

banyak. Pada torakosentesis serial yang dilakukan, hitung jenis lekosit ini

menunjukkan adanya perubahan ke limfosit yang menonjol. Pada efusi pleura TB

kadar LDH cairan pleura >200 U, kadar glukosa sering menurun.6


Analisis kimia lain memberi nilai yang terbatas dalam menegakkan

diagnostik efusi pleura TB. Pada penelitian-penelitian dahulu dijumpai kadar

glukosa cairan pleura yang menurun, namun pada penelitian baru-baru ini

menunjukkan kebanyakan pasien dengan efusi pleura TB mempunyai kadar

glukosa diatas 60 mg/dl. Kadar pH cairan pleura yang rendah dapat kita curigai

suatu efusi pleura TB. Kadar CRP cairan pleura lebih tinggi pada efusi pleura TB

dibandingkan dengan efusi pleura eksudatif lainnya.2,6

Tabel 1. Perbedaan Transudat dan Eksudat.2,6

PARAMETER TRANSUDAT EKSUDAT

Warna Jernih Jernih, keruh, berdarah

Berat jenis < 1,016 > 1,016

Jumlah sel Sedikit Banyak (> 500 sel/mm2)

Jenis sel PMN < 50% PMN > 50%

Rivalta Negatif Positif

Glukosa 60 mg/dl (=GD plasma) 60 mg/dl (bervariasi)

Protein < 2,5 g/dl > 2,5 g/dl

Rasio protein T-E/plasma < 0,5 > 0,5

LDH < 200 IU/dl > 200 IU/dl

Rasio LDH T-E/plasma < 0,6 > 0,6

2.6.4. Diagnosis pasti

Didapatkan nanah yang berasal dari rongga pleura melalui aspirasi,

drainase dan lain-lain. Dari nanah tersebut dicari kuman penyebab dan untuk

nenentukan jenis serta kepekaan terhadap antibiotik dilakuakn kultur.1

2.7. Diagnosis Banding


1. Efusi Pleura

2. Schwarte

2.8. Penatalaksanaan

Prinsip pengobatanb empiema:1

1. Pengososngan rongga pleura

2. Pemberian antibiotika yang sesuai

3. Penutupan rongga empiema

4. Pengobatan kausal

5. Pengobatan tambahan

1. Pengosongan rongga pleura

Prinsip ini seperti yang dilakukan pada abses dengan tujuan mencegah

efek toksis dengan cara memebersihkan rongga pleura dari nanah dan

jaringan-jaringan yang mati.

Pengosongan rongga pleura dikerjakan dengan:

a. Closed drainage =tube thoracostomy = water sealed drainage-

WSD : (lihat WSD pada pneumotoraks)

Indikasi:

Nanah sangat kental dan sukar diaspirasi

Nanah terus terbentuk setelah 2 minggu

Terjadi piopneumotoraks

Pengeluaran nanah melalui WSD dapat dibantyu dengan

melakukan pengisapan bertekanan negatif sebesar 10-20 cm

H2O. Jika pengisapan telah berjalan 2-4 minggu, tetapi

tidak menunjukan kemajuan, maka harus ditempuh cara

lain, seperti pada empiema kronis.

b. Dranase terbuka

Karena drainase ini menggunakan kateter toraks yang besar maka

diperlukan pemotongan tolang iga. Drainase terbuka ini dikerjakan


pada empiema menahun karena pengobatan yang diberikan

terlambat, pengobatan tidak adekuat atau mungkin sebab lain yaitu

drainase yang kurang bersih

2. Antibiotik

Mengingat kematian utama empiema karena terjadinya sepsis maka

antibiotika memegang peranan penting. Natibiotika harus segera diberikan

begitu diagnosis telah ditegakan dan dosis harus adekuat. Pemilihan

antibiotika didasarkan pada hasil pengecatan gram dari hapusan nanah.

Pengobatan selanjutnya tergantung dari hasil kulktur dan uji kepekaan.

Antibiotik dapat diberikan secara sitematik atau topikal.

3. Penutupan rongga empiema

Pada empiema menahun,sring kali rongga empiema tidak menutup karena

penebalan dan kekakuan pleura. Bila hal ini terjadi, maka dilakukan

pembedahan yaitu:

a. Dekortikasi

Tindakan ini termasuk operasi besar yaitu : mengelupasa jaringan

pleura yang menebal. Indikasi dekortikasi ialah:

Drainase tidak berjalan baik, karena banyak kantung-

kantung yang berisi nanah

Letak empiema sukar dicapai oleh drain

Empiema totalis yang mengalami organisasi pada pleura

viseralis (peel sangat tebal)

b. Torakoplasti

Tindakan ini dilakukan apabila empiema tidak dapat sembuh

karena adanya fistel bronkopleura atau tak mungkin dilakukan

dekortikasi. Pada kasus ini, pembedahan dilakukan dengan

memotong iga subperiosteal dengan tujuan supaya dinding torak

dapat jatuh ke dalam rongga pleura akibat tekanan udara luar

4. Pengobatan kausal

Pengobatan kausal ditujukan pada penyakit-penyakit yang menyebabakan

terjadinya empiema misalnya abses subfrenik. Apabila dijumpai abses


subfrenik, maka harus dilakukan drainase subdiafragma. Selaiun itu masih

perlu diberikan pengobatan spesifik untuk amubiasis tuberkulosis,

aktinomikosis dan sebagainya.

5. Pengobatan tambahan

Pengobatan ini meliputi perbaikan keadaan umum serta fisioterapi untuk

membebaskan jalan napas dari sekret (nanah), latihan gerakan untuk

mengurangi terjadinya cacat tubuh (deformitas).

2.9. Prognosis

Progmosis empiema dipengaruhi oleh umur penyakit penyerta penyakit

dasarnya dan pengobatan yang adekuat. Angaka kematian meningakat pada usia

tua atau penyakit yang berat dan karena terlambat memberikan pengobatan.1

BAB III

PENUTUP

3.1. Kesimpulan

Empiema adalah keadaan dimana terdapatnya nanah atau pus yang berada

di dalam rongga pleura, yang normalnya rongga pleura berisikan cairan yang


berfungsi untuk mencegah melekatnya pleura viseralis dan parietal, sehingga

gerakan paru dapat berjalan dengan mulus. Penyebab dari empiema bisa berasal

dari infeksi dari paru ataupun dari luar paru.untuk menegakan diagnosis empiema

bisa dilakukan dari pemeriksaan fisik, gambaran radiologis, bronkoskopi, analisis

cairan pleura. Terapi yang dilakukan untuk kasus empiema terdiri dari adalah

pengosongan rongga pleura, pemberian antibiotika yang sesuai, penutupan rongga

empiema, pengobatan kausal, pengobatan tambahan.

DAFTAR RUJUKAN

1. Alsagaff, Hood. Penyakit Pleura in Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Paru.

Airlangga University Press, Surabaya, 2009, (155-61)


2. Hanley, Michael E. Current Diagnosis & Treatment in Pulmonary

Medicine. Mc Graw Hill, Singapore, 2004, (233)

3. Ansori I, Soedarsono. Seorang Penderita Fistel Empiema Torak Dengan

Colostomy Bag in Jurnal Kedokteran Syiah Kuala Vol 6, Aceh , 2006

4. Djojodibroto, R darmanto. Penyakit Pleura in Respirology (respiratory

medicine). EGC. Jakarta, 2009, 172

5. De jong, Sjamsuhidajat, empiema in Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC, Jakarta,

2009, (510-11)

6. Halim H. Penyakit-Penyakit Pleura in Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I,

Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Interna

publing, Jakarta, 2014 (1630-39)

Documents

BAB I Empiema