BAB I

PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang

Kejang demam didefinisikan sebagai aktivitas kejang yang berhubungan dengan suhu

demam >38°Celcius pada anak yang sebelumnya sehat tanpa riwayat kejang tanpa demam, tidak

ada bukti infeksi intrakranial, dan tidak ada penyebab didefinisikan seperti ketidakseimbangan

elektrolit atau kelainan metabolik lainnya. Kejang demam pada anak-anak paling sering terjadi

antara usia 6 bulan dan 5 tahun, dengan insiden puncak pada usia 18 bulan.

Sepertiga anak yang mengalami kejang demam akan mengalami kejang demam yang

berulang ; 75% akan mengalaminya dalam tahun pertama, 90% dalam tahun kedua setelah

kejang demam pertama. Sejumlah penelitian telah memeriksa prediksi demam kejang berulang

dengan insiden yang bervariasi antara 30-50%. Faktor-faktor ini prediktif telah dipelajari di

negara lain, namun data di Indonesia terbatas. Insiden dan faktor-faktor prediksi demam kejang

berulang di Indonesia mungkin serupa dengan yang dalam populasi lain.

I.2 Tujuan

Untuk menentukan faktor-faktor prediktif untuk terulangnya kejang demam pada anak-

anak.

I.3 Metode

Menggunakan study prospektif kohort dengan subjek dari 3 rumah sakit : RS Sardjito, RS

Sleman Yogyakarta dan RS sentral Suradji Tirtonegoro Klaten dari Agustus 2008 – April 2010.

Anak dengan episode kejang demam pertama diambil secara berturut-turut dan di follow up

selama setidaknya 1 tahun untuk menentukan kejang demam yang berulang pada anak.

Disertakan dalam studi jika kejang demam pertama kali anak itu antara 6 bulan dan 5

tahun tanpa masalah perkembangan saraf yang sudah ada sebelumnya, dan orangtua setuju untuk

berpartisipasi dalam proses pembelajaran dengan persetujuan tertulis. Informasi tentang

kemungkinan faktor prediktif, seperti usia pada terjadinya demam kejang (kurang dari 12 bulan

atau lebih dari sama dengan 12 bulan), suhu pada terjadinya demam, riwayat kejang dalam

keluarga [didefinisikan sebagai tingkat pertama (orang tua atau saudara kandung) atau tingkat

dua (kakek-nenek, paman / bibi atau sepupu), durasi demam sebelum kejang terjadi (kurang dari

1 jam, lebih dari 1-24 jam dan lebih dari 24 jam), seks (laki-laki atau perempuan), riwayat

keluarga epilepsi (afebrile kejang atau kejang tak beralasan), jenis kejang (umum atau fokus),

dan jenis demam kejang (sederhana atau kompleks demam kejang) disusun dari wawancara dan

catatan medis.

Setelah wawancara awal, orangtua diwawancarai setiap tiga bulan melalui telepon,

kunjungan rumah sakit, atau dapat dengan mengunjungi rumah untuk menentukan apakah anak

telah memiliki demam kejang berulang. Informasi tentang kekambuhan didasarkan pada laporan

orang tua, tetapi bila mungkin, dokumentasi kekambuhan diperoleh dari catatan medis dan

follow up. Kunjungan rumah dibuat jika orang tua tidak bisa dihubungi melalui telepon atau

rumah sakit mengunjungi.

Anak-anak dengan kelainan neurologis, seperti pareses, kelemahan otot, gerakan yang

tidak terkoordinasi, keterlambatan perkembangan global, gangguan kesadaran, hidrosefalus atau

defisit neurologis lainnya setelah kejang dimasukan kedalam criteria inklusi.

Analisis bivariat dilakukan dengan menggunakan Chi square

analisis dan analisis multivariat dilakukan dengan menggunakan Cox proportional hazards

model.Magnitude regresi hubungan antara variabel prediktif dan demam kejang berulang

dinyatakan dalam rasio hazard (HR) dan interval kepercayaan 95% (CI). Semua statistik

dilakukan dengan menggunakan SPSS 16.0 for windows.

Selama masa penelitian, 226 anak memenuhi kriteria inklusi. Terdapat 196 anak yang

menyelesaikan tindak lanjut untuk

setidaknya satu tahun setelah demam

kejang awal mereka. tiga puluh anak (13%)

yang mangkir (Gambar 1). Enam

belas anak (8,1%) mengalami lebih dari

satu demam kejang berulang.

Karakteristik dasar dari mata pelajaran

yang digambarkan pada Tabel 1.

Analisis bivariate mengungkapkan bahwa ada hubungan yang tidak signifikan antara

jenis kelamin, jenis kejang, jenis demam kejang dan riwayat keluarga epilepsi ke kambuhnya

demam kejang. Usia onset < 12 bulan, riwayat demam kejang di tingkat pertama, durasi demami

pendek < 1 jam sebelum terjadinya demam kejang dan suhu < 40 derajat celcius pada awal

demam. semua secara signifikan dikaitkan dengan demam kejang berulang (Tabel 2).

Faktor prediktif dengan P <0,25 dalam analisis bivariat dimasukkan dalam analisis

multivariat. Analisis multivariat dengan model regresi hazard Cox mengungkapkan bahwa faktor

prediktif independen untuk demam kejang berulang adalah usia saat onset <12 bulan, riwayat

demam kejang pada tingkat pertama, dan suhu <40 derajat celcius pada awal demam kejang

(tabel 3).

BAB II

PEMBAHASAN

Insiden kejang demam berulang dalam studi kohort prospektif ini adalah 28,6% (22,4%

dalam satu tahun setelah kejang demam pertama). Dari meta-analisis, Berg dkk. melaporkan

kejadian kejang demam berulang pada populasi Barat berada di kisaran 29-55% (rata-rata 34%).

di Jepang, kejadian kejang demam berulang dilaporkan menjadi sekitar 45%. sementara

penelitian di Cina melaporkan sekitar 12,7% pada tahun pertama tindak lanjut dan 20,5% setelah

3 tahun masa tindak lanjut. Temuan kami adalah serupa dengan studi Barat, namun lebih tinggi

dibandingkan studi Cina. Namun, insiden yang lebih tinggi dari demam berulang di Jepang

mungkin karena predisposisi genetik atau kerentanan factors.Genetic lingkungan dan studi

epidemiologi diperlukan untuk mengevaluasi pengaruh mereka.

Ditemukan 67,9% anak-anak mengalami kejang demam sederhana, sedangkan sisanya

(32,1%) mengalami kejang demam kompleks. sama, Karande melaporkan bahwa 9-35% dari

kejang demam yang kompleks. Kejang demam kompleks tidak merupakan prediktor signifikan

dari kejang demam berulang dalam penelitian kami. Sebaliknya, Chung et al. di Cina dan

Offringga et al. di Belanda melaporkan bahwa kejang demam kompleks merupakan faktor

prediktif independen untuk kambuh. Meskipun demikian, faktor ini telah terbukti tidak konsisten

sebagai faktor prediktif yang signifikan dalam beberapa penelitian. Sebuah studi kemudian oleh

Offringa et al. dari analisis dikumpulkan melaporkan bahwa kejang demam kompleks itu bukan

merupakan faktor prediktif independen untuk kejang demam berulang.

Riwayat keluarga epilepsi dan kejang fokal tidak menjadi prediktor yang signifikan untuk

kejang demam berulang pada subyek kami, konsisten dengan penelitian sebelumnya. Namun,

faktor ini prediksi dikaitkan dengan terjadinya epilepsi di kemudian anak-anak dengan kejang

demam. Menggunakan analisis regresi Cox, kami menemukan bahwa riwayat kejang demam

pada keluarga tingkat pertama dan prediktor untuk kejang demam berulang. Temuan ini

konsisten dengan penelitian sebelumnya. Namun, kami tidak berharap bahwa riwayat kejang

demam pada keluarga tingkat pertama akan menjadi faktor prediksi terkuat dalam mata pelajaran

kita. Temuan ini mungkin menyarankan kerentanan genetik dalam populasi kami. Studi

sebelumnya melaporkan usia muda menjadi prediktor terkuat untuk terulangnya kejang demam,

karena ada jendela lagi perkembangan untuk mengembangkan kekambuhan. dari dua studi

kohort, Berg dkk. melaporkan bahwa usia yang lebih muda, riwayat kejang demam pada

keluarga tingkat pertama, durasi pendek demam sebelum kejang terjadi dan menurunkan suhu

tubuh, sebagai faktor prediktif independen untuk kejang demam berulang. Perbedaan dari

penelitian kami adalah bahwa mereka membandingkan anak berusia <18 bulan dan > 18 bulan,

serta suhu dikelompokkan menjadi 4 kategori ordinal dari terendah ke suhu tertinggi demam.

Namun demikian, kami memiliki kesimpulan yang sama dan temuan kami mendukung temuan

mereka sebelumnya, tetapi dengan hubungan yang lebih kuat. Mereka juga melaporkan risiko

relatif rendah sekitar dua atau kurang, tapi kami menemukan risiko relatif riwayat kejang demam

pada kerabat tingkat pertama dan usia < 12 bulan menjadi 2,73 dan 2,42, masing-masing.

Berg et al. juga melaporkan durasi pendek demam sebelum timbulnya kejang demam

menjadi faktor prediktif independen untuk terulangnya kejang demam. Sebaliknya, kami tidak

menemukan faktor ini menjadi prediktor independen. Dalam penelitian kami, durasi demam pada

awal kejang demam kurang dari 1 jam yang sama adalah prediktor signifikan dalam analisis

bivariat, tetapi tidak dalam analisis multivariat. Sebuah studi Yunani melaporkan bahwa durasi

demam &lt;12 jam menjadi faktor prediktif yang signifikan dengan analisis univariat, tetapi tidak

dengan analisis multivariat. Durasi demam sebelum timbulnya kejang demam tunduk pada

kesalahan dalam pelaporan. Kebanyakan orang tua atau pengasuh menyadari demam beberapa

waktu setelah demam terjadi. Dalam hal ini, perhitungan dimodifikasi untuk titik cutoff untuk

durasi demam sebelum timbulnya kejang demam mungkin diperlukan untuk populasi kita.

Namun, kami tidak melakukan hal ini dalam penelitian kami.

Rosman et al. melaporkan bahwa profilaksis intermiten dengan diazepam mengurangi

risiko kejang demam berulang sebesar 44% ((diazepam (10%) vs plasebo (19%), RR 0,56, 95%

CI: 0,38-0,81, P = 0,002)). Temuan serupa dilaporkan oleh Knudsen et al. dalam studi

menggunakan diazepam profilaksis dubur. Namun, kami masih menemukan kejadian yang relatif

tinggi kejang demam berulang ketika memberikan diazepam profilaksis intermiten, pedoman

yang diterapkan untuk semua subyek dalam penelitian kami. Tapi kita tidak bisa mengendalikan

kepatuhan pasien terhadap pengobatan profilaksis, jadi ini adalah keterbatasan penelitian kami.

Bahkan, temuan tidak konsisten antara studi tentang efektivitas profilaksis intermiten. Sebuah

meta-analisis oleh Masuko et al. tidak menyimpulkan bahwa profilaksis intermiten diazepam

efektif, karena heterogenicity antara studies.22 Sebuah kesimpulan serupa dilaporkan oleh

Rantala et al. yang menemukan bahwa profilaksis intermiten diazepam tidak efektif untuk

mencegah kejang demam berulang. Ketidakpatuhan oleh pengasuh dapat mengakibatkan

pengobatan tidak efektif, seperti dilansir Autret et al.24 Profilaksis pada anak-anak tanpa

pengawasan yang baik selama lebih dari sebulan tidak efektif dalam mencegah kejang demam

berulang.

kita tidak menganggap jumlah episode demam sebagai prediktor kejang. Risiko anak

untuk penyitaan akan lebih tinggi jika ada lebih banyak kesempatan untuk kejang demam.

Pavlidou et al. dilaporkan dalam analisis univariat yang&gt; 8 episode demam dalam setahun

secara bermakna dikaitkan dengan kejang demam berulang, namun hubungan ini tidak signifikan

dalam analisis multivariat. Namun, Tarrka et al. episode ditemukan demam menjadi satu-satunya

faktor prediktif independen untuk recurrence.25 Selain itu, Stuijvenberg et al. (1999) melaporkan

bahwa dalam analisis multivariat, episode demam adalah faktor prediktif independen untuk

kambuhnya demam seizures.26 Karena kedua kelompok (dengan dan tanpa kekambuhan)

memiliki usia rata-rata yang sama, kami menyarankan bahwa kesempatan bagi penyakit demam

yang sama.

Keterbatasan lain dari penelitian kami adalah dalam mengendalikan pengukuran suhu.

Bahkan ketika suhu tubuh yang diukur oleh tenaga medis terlatih, perbedaan dalam termometer

mungkin telah mempengaruhi pembacaan. Selanjutnya, suhu tubuh yang diambil di rumah sakit

sering tidak dilakukan ketika terjadi kejang. Oleh karena itu, suhu diukur di rumah sakit itu

hanya perkiraan suhu subjek pada saat kejang. Secara umum, kesalahan tersebut melemahkan

hubungan antara temperatur dan risiko kekambuhan. Sejak mengendalikan pengukuran suhu

sulit, Chung et al. didefinisikan suhu timbulnya kejang demam menjadi suhu tertinggi yang

diukur selama rawat inap. Suhu pada awal kejang demam &lt;40 derajat celcius adalah faktor

prediktif independen untuk kejang demam berulang dalam penelitian kami. Temuan ini konsisten

dengan model ambang kejang demam yang menunjukkan bahwa kejang dapat terjadi di atas

suhu ambang batas. Anak yang berbeda memiliki kekuatan yang berbeda thresholds.The asosiasi

faktor ini prediksi dalam risiko yang sama dengan faktor-faktor prediktif lainnya. Suhu rendah

juga dikaitkan dengan terjadinya epilepsi nanti.

enam belas subyek (8.1% dari semua subjek dan 28,6% dari mereka dengan kejang

berulang) memiliki beberapa kejang ferible berulang. kami menemukan ada faktor prediktif yang

signifikan untuk beberapa kejang demam berulang. Sebuah perbedaan statistik marjinal

ditemukan pada subyek yang berusia kurang dari &lt;12 bulan (RR, 2,45, 95% CI: 0,85-7,08, P =

0,09). usia yang lebih muda secara konsisten yang terbaik faktor prediktif untuk beberapa kejang

demam berulang dalam banyak studi. Namun, durasi singkat penelitian kami mencegah kita

mengambil kesimpulan yang kuat. Sebuah tindak lanjut dari anak-anak harus dilanjutkan sampai

usia lima tahun, setelah itu risiko kejang demam berulang dianggap sangat kecil atau hilang.

Informasi ini penting untuk konseling kepada orang tua atau pengasuh. Telah diperkirakan

bahwa 30-50% dari mereka yang memiliki lebih dari satu kekambuhan.

Informasi tentang beberapa rekurensi kejang demam juga penting untuk menentukan

subyek harus dipertimbangkan untuk profilaksis jangka panjang dengan asam valproik atau

fenobarbital, untuk menambah pedoman kami. Namun, efek samping potensial mungkin lebih

besar daripada risiko yang relatif kecil terkait dengan kejang demam, bahkan jika ada kambuh.

American Academy of Pediatrics merekomendasikan tidak kontinyu atau terapi antikonvulsan

intermiten untuk anak-anak dengan satu atau lebih kejang demam sederhana. Tidak ada studi

yang menunjukkan bahwa pengobatan untuk kejang demam sederhana dapat mencegah

perkembangan selanjutnya dari epilepsi. Selanjutnya, tidak ada buktinya bahwa kejang demam

sederhana berada pada risiko penurunan kognitif. Studi Jepang lebih merekomendasikan

menunggu dan melihat profilaksis selektif berdasarkan faktor peringatan terdiri dari risiko untuk

kejang demam berulang dan epilepsi.

Sebagai kesimpulan, kami menemukan bahwa riwayat kejang demam pada keluarga

tingkat pertama, usia saat onset kejang demam < 12 bulan dan temperatue saat onset kejang

demam < 40 derajat celcius adalah faktor prediktif independen untuk kejang demam berulang

pada anak-anak. kita dapat mendidik orang tua atau pengasuh tentang kemungkinan kejang

demam berulang pada anak dengan faktor-faktor prediktif. Sebuah studi lebih lama pada anak-

anak sampai mereka mencapai usia lima tahun yang dibutuhkan untuk menarik kesimpulan yang

lebih komprehensif. studi lebih lanjut harus mempertimbangkan untuk pemenuhan diazepam

profilaksis intermiten, episode demam, dan pengukuran suhu dalam metodologinya. kami

sarankan mengadopsi rekomendasi japanes untuk pengelolaan kejang demam.

BAB III

HASIL

Insiden kejang demam berulang dalam studi kohort prospektif adalah 28,6%

(22,4% dalam satu tahun setelah kejang demam pertama). dari meta-analisis, Berg dkk.

melaporkan kejadian kejang demam berulang pada populasi Barat berada di kisaran 29-

55% (rata-rata 34%). di Jepang, kejadian kejang demam berulang dilaporkan menjadi

sekitar 45%. sementara penelitian di Cina melaporkan sekitar 12,7% pada tahun pertama

follow up dan 20,5% setelah 3 tahun masa follow up. Temuan disini serupa dengan studi

Barat, namun lebih tinggi dibandingkan studi Cina. Namun, insiden yang lebih tinggi dari

kejang demam berulang di Jepang mungkin karena predisposisi genetik atau kerentanan

factors.Genetic lingkungan dan studi epidemiologi diperlukan untuk mengevaluasi

pengaruh tersebut.

Pada penelitian ini ditemukan 67,9% anak-anak mengalami kejang demam

sederhana, sedangkan sisanya (32,1%) mengalami kejang demam kompleks. Sama

dengan Karande yang melaporkan bahwa 9-35% dari kejang demam yang kompleks.

Kejang demam kompleks tidak merupakan prediktor signifikan dari kejang demam

berulang dalam penelitian kami.

Riwayat keluarga epilepsi dan kejang fokal tidak menjadi prediktor yang

signifikan untuk kejang demam berulang pada subyek kami, konsisten dengan penelitian

sebelumnya. Namun, faktor ini prediksi dikaitkan dengan terjadinya epilepsi di kemudian

anak-anak dengan kejang demam. Menggunakan analisis regresi Cox, kami menemukan

bahwa riwayat kejang demam pada keluarga tingkat pertama dan prediktor untuk kejang

demam berulang.

Berg dkk juga melaporkan durasi pendek demam sebelum timbulnya kejang

demam menjadi faktor prediktif independen untuk terulangnya kejang demam.

Sebaliknya, pada penelitian ini tidak ditemukan faktor ini menjadi prediktor independen.

Dalam penelitian ini, durasi demam pada awal kejang demam kurang dari 1 jam yang

sama adalah prediktor signifikan dalam analisis bivariat, tetapi tidak dalam analisis

multivariat. Rosman dkk. melaporkan bahwa profilaksis intermiten dengan diazepam

mengurangi risiko kejang demam berulang sebesar 44% ((diazepam (10%) vs plasebo

(19%), RR 0,56, 95% CI: 0,38-0,81, P = 0,002)).

Pada penelitian ini jumlah episode demam tidak dianggap sebagai prediktor

kejang. Risiko anak untuk kejang akan lebih tinggi jika ada lebih banyak kesempatan

untuk kejang demam.

Keterbatasan lain dari penelitian ini adalah dalam mengendalikan pengukuran

suhu. Bahkan ketika suhu tubuh yang diukur oleh tenaga medis terlatih, perbedaan dalam

termometer mungkin telah mempengaruhi pembacaan. Selanjutnya, suhu tubuh yang

diambil di rumah sakit sering tidak dilakukan ketika terjadi kejang. Oleh karena itu, suhu

diukur di rumah sakit itu hanya perkiraan suhu subjek pada saat kejang. Secara umum,

kesalahan tersebut melemahkan hubungan antara temperatur dan risiko kekambuhan.

Enam belas subyek (8.1% dari semua subjek dan 28,6% dari mereka dengan

kejang berulang) memiliki beberapa kejang demam berulang. Kami menemukan ada

faktor prediktif yang signifikan untuk beberapa kejang demam berulang. Sebuah

perbedaan statistik marjinal ditemukan pada subyek yang berusia kurang dari <12 bulan

(RR, 2,45, 95% CI: 0,85-7,08, P = 0,09). Usia yang lebih muda secara konsisten yang

terbaik faktor prediktif untuk beberapa kejang demam berulang dalam banyak studi.

Namun, durasi singkat penelitian kami mencegah kita mengambil kesimpulan yang kuat.

Sebuah tindak lanjut dari anak-anak harus dilanjutkan sampai usia lima tahun, setelah itu

risiko kejang demam berulang dianggap sangat kecil atau hilang. Informasi ini penting

untuk konseling kepada orang tua atau pengasuh. Telah diperkirakan bahwa 30-50% dari

mereka yang memiliki lebih dari satu kekambuhan.

Informasi tentang beberapa kekambuhan kejang demam juga penting untuk

menentukan subyek harus dipertimbangkan untuk profilaksis jangka panjang dengan

asam valproik atau fenobarbital, untuk menambah pedoman kami. Namun, efek samping

potensial mungkin lebih besar daripada risiko yang relatif kecil terkait dengan kejang

demam, bahkan jika ada kambuh. American Academy of Pediatrics merekomendasikan

tidak lanjut atau terapi antikonvulsan intermiten untuk anak-anak dengan satu atau lebih

kejang demam sederhana. Tidak ada studi yang menunjukkan bahwa pengobatan untuk

kejang demam sederhana dapat mencegah perkembangan selanjutnya dari epilepsi.

Selanjutnya, tidak ada buktinya bahwa kejang demam sederhana berada pada risiko

penurunan kognitif. Studi Jepang lebih merekomendasikan menunggu dan melihat

profilaksis selektif berdasarkan faktor peringatan terdiri dari risiko untuk kejang demam

berulang dan epilepsi.

BAB IV

KESIMPULAN

Sebagai kesimpulan, kami menemukan bahwa riwayat kejang demam pada keluarga

tingkat pertama, usia saat onset kejang demam < 12 bulan dan temperatue saat onset kejang

demam < 40 derajat celcius adalah faktor prediktif independen untuk kejang demam berulang

pada anak-anak. kita dapat mendidik orang tua atau pengasuh tentang kemungkinan kejang

demam berulang pada anak dengan faktor-faktor prediktif. Sebuah studi lebih lama pada anak-

anak sampai mereka mencapai usia lima tahun yang dibutuhkan untuk menarik kesimpulan yang

lebih komprehensif. studi lebih lanjut harus mempertimbangkan untuk pemenuhan diazepam

profilaksis intermiten, episode demam, dan pengukuran suhu dalam metodologinya. kami

sarankan mengadopsi rekomendasi japanes untuk pengelolaan kejang demam.