1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Penyakit Tidak Menular (PTM) sudah menjadi masalah kesehatan di

masyarakat, baik secara global, regional, nasional, maupun secara lokal. Menurut

Global status report on NCD World Health Organization (WHO) tahun 2010, bahwa 60%

penyebab kematian semua umur di dunia adalah karena PTM. Salah satu PTM yang

menyita banyak perhatian adalah Diabetes Melitus (Depkes, 2013).

Diabetes melitus (DM) atau disebut diabetes saja merupakan penyakit

gangguan metabolik menahun akibat pankreas tidak memproduksi cukup insulin atau

tubuh tidak dapat menggunakan insulin yang diproduksi secara efektif (Pusat Data

dan Informasi Kementerian Kesehatan RI, 2014). Diabetes melitus sering dikaitkan

dengan gangguan sistem mikrovaskular dan makrovaskular, gangguan neuropatik,

dan lesi dermopatik (Baradero, Dayrit & Siswadi, 2009 : 85). DM menduduki

peringkat ke-6 sebagai penyebab kematian. Sekitar 1,3 juta orang meninggal akibat

diabetes dan 4% meninggal sebelum usia 70 tahun. Menurut Mihardja (2009 : 418),

berdasarkan Riskesdas 2007 didapat prevalensi DM yaitu 5,7% dan angka ini

meningkat pada tahun 2013. Menurut Pusat data dan Informasi Kementerian

Kesehatan RI (2014 : 2), bahwa proporsi diabetes melitus di Indonesia sebanyak

6,9% dan untuk prevalensi penderita diabetes di kota Malang sebanyak 2,3%.

Diabetes melitus di Indonesia merupakan ancaman serius bagi pembangunan

kesehatan karena dapat menimbulkan kebutaan, gagal ginjal, kaki diabetes (gangrene)

yang harus diamputasi, penyakit jantung dan stroke (Depkes, 2013). Pada komplikasi

akut, pasien bisa mengalami mual, muntah-muntah, memberatnya masalah cairan dan

2

elektrolit bisa dengan cepat berkembang ke diabetic ketoacidosis. Diabetic ketoacidosis

adalah akibat dari defisit insulin yang berat pada jaringan adiposa, otot skeletal, dan

hepar. Sedangkan komplikasi kronis dapat terjadi secara mikrovaskular dan

makrovaskular. Komplikasi ini terjadi akibat lama dan beratnya hiperglikemia. Hal ini

akan menyebabkan perubahan pada pembuluh darah yang akan mengakibatkan

retinopati diabetik, nefropati diabetik, neuropati perifer dan autonomik, penyakit vaskular

perifer, penyakit serebrovaskular (stroke), serta penyakit arteri koroner (Baradero, Dayrit, &

Siswadi, 2009 : 92, 106).

Sehubungan dengan meningkatnya harapan hidup, komplikasi kronis pada

diabetes melitus mengarah ke penyakit yang serius dan memiliki dampak kematian

yang besar pada setiap pasien (Quah, et al. 2011 : 276). Sehingga tindak lanjut secara

rutin pada pasien diabetes dengan penyedia layanan kesehatan sangat penting dalam

mencegah komplikasi jangka panjang. Studi lain melaporkan bahwa kontrol

metabolik yang ketat dapat menunda atau mencegah perkembangan komplikasi yang

terkait dengan diabetes (Shrivastava, Shrivastava, & Ramasamy, 2013 : 1).

Berdasarkan studi pendahuluan yang dilakukan pada bulan April 2016 di

Puskesmas Dinoyo, ditemukan jumlah penderita diabetes melitus tipe 2 selama bulan

Maret 2016 sebanyak 126 penderita. Jumlah penderita laki-laki sebanyak 36 orang dan

perempuan sebanyak 90 orang. Studi pendahuluan dilakukan dengan menggunakan

metode wawancara dan observasi. Peneliti melakukan observasi dengan melihat data

penderita diabetes melitus tipe 2 pada bulan Maret 2016 dan melakukan wawancara

dengan salah satu perawat di Puskesmas Dinoyo. Berdasarkan hasil wawancara,

bahwa 40% dari total jumlah penderita DM tipe 2 tidak patuh dalam menjalani

penatalaksanaan DM sesuai dengan anjuran dokter. Penderita dianjurkan untuk

kembali melakukan pemeriksaan apabila obat yang diberikan sudah habis atau setiap

3

14 hari sekali, namun sebagian besar dari penderita kembali melakukan pemeriksaan

setelah 1 bulan kemudian. Menurut perawat di puskesmas tersebut, bahwa penderita

lebih memilih untuk membeli obat sendiri di luar puskesmas (apotek) dari pada

kembali ke puskesmas dengan alasan malas mengantri. Hal ini sesuai dengan hasil

observasi 20 rekam medis pasien. Dari hasil observasi tersebut ditemukan bahwa 19

dari 20 penderita DM kembali melakukan pemeriksaan setelah 1 bulan atau lebih, 11

diantaranya mempunyai nilai Gula Darah Puasa (GDP) 130-297 mg/dl dan 3

penderita lainnya mempunyai penyakit penyerta seperti dislipidemia, glaukoma,

kardiomiopati, hipertensi, dan CAD. Hasil dari wawancara dari 6 penderita diabetes

melitus yang melakukan pemeriksaan di Puskesmas Dinoyo, 3 diantaranya

mengatakan tidak melakukan olahraga dengan alasan tidak mempunyai waktu luang

dan merasa cepat lelah, 3 diantaranya mengatakan tidak mengontrol makanan mereka

dengan alasan jika memilih-milih makanan akan mengeluarkan tambahan biaya.

Menurut hasil penelitian Khan, et al. (2012 : 28) tentang ketidakpatuhan pada

pasien diabetes melitus, bahwa dari 468 pasien yang berpartisipasi dalam penelitian

ini didapatkan hasil 7,9% (n=37) secara reguler melakukan pemeriksaan di klinik

dalam 1 tahun terakhir, sementara hampir setengah dari responden (49,4%) tidak

secara reguler melakukan pemeriksaan dengan melewatkan satu sampai dua kali

kunjungan, dan 41% (n=191) tidak secara reguler melakukan pemeriksaan dengan

melewatkan lebih dari dua kali kunjungan. Beberapa dari mereka menyebutkan alasan

mereka untuk tidak melakukan pemeriksaan karena tidak tersedianya transportasi dan

menganggap tidak perlu karena mereka meminum obat dari sumber lain. Lebih dari

setengah peserta (57,5%, n=289) tidak mematuhi obat antidiabetes seperti yang

disarankan oleh dokter umum. Hal yang sama juga diperoleh pada saran untuk

olahraga/aktivitas fisik, dimana 62,6% (n=293) tidak mengikuti instruksi yang

4

diberikan oleh dokter umum. Namun, pada petunjuk diet yang diberikan diikuti oleh

64,7% (n=303) dari peserta. Hal ini juga didukung oleh penelitian Mandewo, et al.

(2014 : 66), yang menunjukkan bahwa prevalensi ketidakpatuhan penderita diabetes

melitus terhadap pengobatan adalah 38,9%, diet 43,3% dan berolahraga 26%. Hasil

analisis bivariat menunjukkan alasan penderita tidak mematuhi pengobatan karena

kelupaan, mengonsumsi obat-obatan terlalu banyak setiap hari, bepergian jauh dari

rumah (misalnya menghadiri pemakaman, perjalanan kerja, pertemuan) dan kendala

keuangan yang secara signifikan berhubungan dengan ketidakpatuhan terhadap

rekomendasi pengobatan. Sementara itu, alasan penderita untuk tidak mengikuti

rekomendasi diet karena alasan makan di pertemuan sosial, rumah teman dan

restoran, kekurangan makanan, dan kendala keuangan. Beberapa alasan juga

diidentifikasi dalam hal ketidakpatuhan pada latihan yang direkomendasikan yaitu

karena kurangnya informasi/instruksi tertulis yang rinci tentang bagaimana latihan

harus dilakukan, nyeri badan, kelemahan fisik, sakit, penuaan, jadwal yang terlalu

sibuk, olahraga memperburuk penyakit, kurangnya motivasi dan lupa untuk

berolahraga.

Diabetes melitus merupakan penyakit kronis dengan dampak yang signifikan

pada kesehatan masyarakat, namun ketidakpatuhan terhadap pengobatan dan tindak

lanjut akan mengarah ke kontrol yang kurang optimal (Quah, et al. 2011 : 277).

Tingkat kepatuhan biasanya menurun pada pasien dengan kondisi kronis

dibandingkan dengan kondisi akut. Menurut WHO, tingkat ketidakpatuhan pada

pasien penyakit kronis dengan pengobatan jangka panjang di negara maju sekitar 50%

dan dapat lebih tinggi di negara berkembang. Hal ini berhubungan dengan sifat

jangka panjang dari penyakit kronis karena penurunan kepatuhan yang paling cepat

adalah setelah 6 bulan pertama menjalani terapi. Kepatuhan yang menurun tidak

5

hanya menghasilkan hasil kesehatan yang buruk tetapi juga memiliki dampak

signifikan pada biaya kesehatan dan mortalitas yang tinggi (Perez, et al. 2013 : 176;

Al-Qazaz, et al. 2011 : 1029)

Faktor-faktor yang berkaitan dengan ketidakpatuhan pasien meliputi faktor

usia, jenis kelamin, tingkat pendidikan, dan status pernikahan. Faktor lain yang juga

berterkaitan dengan ketidakpatuhan pasien adalah faktor psikologis (keyakinan dan

motivasi pasien terhadap terapi, sikap negatif terhadap terapi, hubungan pasien

dengan penyedia layanan kesehatan, pemahaman tentang isu-isu kesehatan, dan

pengetahuan pasien). Faktor-faktor yang berhubungan dengan terapi termasuk rute

minum obat, durasi pengobatan, kompleksitas pengobatan, dan efek samping dari

obat-obatan. Faktor-faktor yang berhubungan dengan sistem kesehatan termasuk

ketersediaan, aksesibilitas, dan dokter (Khan, et al. 2012 : 27).

Dalam rangka mengurangi jumlah komplikasi diabetes melitus, kontrol

glikemik secara rutin diperlukan untuk mencapai tingkat gula darah yang ditargetkan

(Park, et al. 2010 : 55). Menurut Shrivastava, Shrivastava, dan Ramasamy (2013 : 1),

bahwa kontrol metabolik yang teratur dapat menunda atau mencegah perkembangan

komplikasi dari penyakit diabetes. Hal ini dapat dicapai dengan mendorong

kepatuhan terapi, sehingga pasien mematuhi rekomendasi medis, mengkonsumsi

obat dan mengubah gaya hidup mereka (Park, et al. 2010 : 56)

Salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan kepatuhan pasien

dalam mengikuti penatalaksanaan diabetes melitus yaitu dengan memberikan

pendidikan kesehatan. Promosi kesehatan atau pendidikan kesehatan mengupayakan

agar perilaku individu, kelompok atau masyarakat mempunyai pengaruh positif

terhadap pemeliharaan dan peningkatan kesehatan. Agar upaya pendidikan kesehatan

atau promosi kesehatan dapat mencapai tujuannya maka, sebelum dilakukan

6

intervensi perlu dilakukan diagnosis atau analisis terhadap masalah perilaku pada

sasaran yang akan diberikan intervensi berdasarkan model-model yang sudah

dikonsepkan, kemudian intervensi diarahkan sesuai dengan hasil dari diagnosis atau

analisis tersebut (Notoatmodjo, 2012 : 18-20). Dengan cara ini maka intervensi dapat

dirancang tidak didasarkan pada spekulasi, tetapi lebih pada pemahaman yang jelas

tentang faktor-faktor apa yang mempengaruhi masalah kesehatan dan kualitas hidup

pada sebuah populasi (Kholid, 2012 : 35-36).

Ada beberapa model pendidikan kesehatan yang dapat digunakan untuk

mencari penyebab, menganalisis, dan menginterpretasi perilaku kesehatan (Arefi, et

al. 2015 : 102). Basnef adalah salah satu model tersebut. Model basnef diusulkan oleh

John Hubley (1988) (Akbarzadeh, et al. 2014 : 19). Model basnef ini membahas

komponen-komponen yang terdiri dari keyakinan (beliefs), sikap (attitudes), norma

subjektif (subjective norms), dan faktor-faktor pendukung (enabling factors). Sikap

merupakan evaluasi positif atau negatif dari melakukan perilaku, norma subjektif

merupakan persepsi seseorang tentang pendapat orang lain mengenai perilaku dan

faktor-faktor pendukung adalah kemampuan dan sumber-sumber yang

memungkinkan atau mendukung tujuan atau niat seseorang dalam mengubah

perilaku (Kakaei, et al. 2014 : 57). Model ini tidak hanya berfokus pada pengaruh

pengetahuan dan sikap terhadap kinerja perilaku, tetapi juga mempertimbangkan

faktor-faktor lain, seperti faktor-faktor pendukung dan norma subjektif (Akbarzadeh,

et al. 2014 : 19).

Berdasarkan latar belakang ini, maka peneliti tertarik untuk melakukan

penelitian tentang “Analisis Faktor yang Mempengaruhi Kepatuhan Klien Pada

Penatalaksanaan Diabetes Melitus di Puskesmas Dinoyo, Malang”.

7

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang di atas maka rumusan masalah dalam penelitian ini

adalah “Apakah ada pengaruh faktor-faktor (sikap, norma subjektif, dan faktor

pendukung) terhadap kepatuhan klien pada penatalaksanaan diabetes melitus di

Puskesmas Dinoyo, Malang?”

1.3 Tujuan Penelitian

Adapun tujuan dalam penelitian ini adalah:

1.3.1 Tujuan Umum

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui pengaruh faktor sikap

dan norma subjektif terhadap kepatuhan klien pada penatalaksanaan diabetes

melitus di Puskesmas Dinoyo, Malang.

1.3.2 Tujuan Khusus

Adapun tujuan khusus dalam penelitian ini adalah:

1. Mengidentifikasi faktor sikap klien penderita diabetes pada

penatalaksanaan diabetes melitus di Puskesmas Dinoyo, Malang

2. Mengidentifikasi faktor norma subjektif klien penderita diabetes

pada penatalaksanaan diabetes melitus di Puskesmas Dinoyo,

Malang

3. Mengidentifikasi faktor pendukung klien penderita diabetes pada

penatalaksanaan diabetes melitus di Puskesmas Dinoyo, Malang

4. Menganalisis pengaruh sikap terhadap kepatuhan klien penderita

diabetes pada penatalaksanaan diabetes melitus di Puskesmas

Dinoyo, Malang

8

5. Menganalisis pengaruh norma subjektif terhadap kepatuhan klien

penderita diabetes pada penatalaksanaan diabetes melitus di

Puskesmas Dinoyo, Malang

6. Menganalisis faktor paling dominan yang mempengaruhi

kepatuhan klien penderita diabetes pada penatalaksanaan diabetes

melitus di Puskesmas Dinoyo, Malang

1.4 Manfaat Penelitian

Penelitian ini diharapkan dapat bermanfaat bagi semua pihak yang terkait

dengan pelayanan kesehatan.

1.4.1 Manfaat Bagi Institusi

Hasil penelitian ini diharapkan dapat bermanfaat bagi institusi

pendidikan sebagai bahan pertimbangan dalam referensi, menambah wawasan

dan pengetahuan tentang faktor-faktor yang mempengaruhi ketidakpatuhan

pada pasien diabetes dalam mengikuti penatalaksanaan yang disediakan oleh

pelayanan kesehatan.

1.4.2 Manfaat Bagi Keperawatan

Sebagai sarana pembelajaran dalam memahami faktor-faktor yang

mempengaruhi perilaku klien terutama perilaku kepatuhan di dalam

masyarakat.

1.4.3 Manfaat Bagi Puskesmas Dinoyo

Hasil penelitian ini diharapkan dapat dijadikan acuan untuk

merencanakan program pendidikan kesehatan dalam meningkatkan

kepatuhan klien pada penatalaksanaan diabetes melitus sesuai dengan

masalah-masalah yang ada di masyarakat.

9

1.4.4 Manfaat Bagi Peneliti Lain

Sebagai bahan kajian atau rujukan untuk melakukan penelitian lebih

lanjut yang berkesinambungan mengenai ketidakpatuhan klien pada

penatalaksanaan diabetes melitus.

1.5 Keaslian Penelitian

1) Penelitian Novitasari (2015), yang melakukan penelitian tentang

“Hubungan Antara Pengetahuan dan Sikap dengan Kepatuhan Diit Diabetes

Melitus (DM) Pada Lanjut Usia (Lansia) di Kelurahan Gayam Kecamatan

Sukoharjo”. Tujuan dari penelitian ini yaitu untuk mengetahui hubungan

antara pengetahuan dan sikap dengan kepatuhan diet diabetes melitus

pada lansia di Kelurahan Gayam. Populasi dalam penelitian ini adalah

seluruh lansia yang menderita penyakit diabetes melitus berjumlah 77

penderita di Kelurahan Gayam Kecamatan Sukoharjo Kabupaten

Sukoharjo. Penelitian ini mengambil sampel 100% dari jumlah populasi

yang ada. Variabel dalam penelitian ini adalah pengetahuan, sikap, dan

kepatuhan diet diabetes melitus. Jenis penelitian yang digunakan adalah

penelitian deskriptif korelatif dengan pendekatan cross sectional dengan

menggunakan alat ukur berupa kuesioner pengetahuan, sikap, dan

kepatuhan diet diabetes melitus. Tujuan dari penelitian ini berbeda

dengan tujuan yang ingin dilakukan oleh peneliti yaitu untuk mengetahui

faktor-faktor yang mempengaruhi ketidakpatuhan klien pada

penatalaksanaan diabetes melitus. Persamaan yang terdapat dalam

penelitian ini dengan penelitian yang ingin dilakukan oleh peneliti

terdapat pada sasaran penelitian yaitu penderita diabetes melitus.

10

2) Penelitian Aini, Fatmaningrum, dan Yusuf (2011 : 1-10), yang melakukan

penelitian tentang “Upaya Meningkatkan Perilaku Pasien dalam Tatalaksana

Diabetes Mellitus Dengan Pendekatan Teori Model Behavioral System Dorothy E.

Johnson”. Tujuan dari penelitian ini yaitu menganalisis perbedaan

pengetahuan, sikap, praktik pasien dalam tatalaksana DM akibat

pemberian motivasi dan edukasi. Populasi dalam penelitian ini adalah

pasien diabetes mellitus di Poli Diabet Rumkital Dr. Ramelan Surabaya

sejumlah 40 orang pada bulan Mei 2010. Sampel diperoleh melalui teknik

simple random sampling didapatkan sebanyak 13 orang untuk masing

kelompok perlakuan dan kontrol. Variabel intervensi dalam penelitian ini

adalah pemberian motivasi dan edukasi. Sedangkan variabel outputnya

adalah pengetahuan, sikap, praktik pasien dalam tatalaksana DM serta

gula darah puasa dan 2 jam post prandial. Jenis penelitian yang digunakan

adalah eksperimen dengan rancangan randomized control group pretest posttest

design dengan instrumen penelitian menggunakan kuesioner pengetahuan,

sikap, dan praktik serta alat pemeriksaan gula darah, memberikan

intervensi berupa pemberian motivasi dan edukasi pada kelompok

perlakuan. Perbedaan penelitian ini dengan penelitian yang ingin

dilakukan oleh peneliti terletak pada tujuan dan tempat penelitian.

Sedangkan kesamaan penelitian ini dengan penelitian yang ingin

dilakukan oleh peneliti adalah sasaran penelitian yaitu pasien diabetes

melitus.

3) Penelitian Kakaei, et al. (2014 : 56-59), yang melakukan penelitian

tentang “Factors Related to Personal Protective Equipment Use between Factory

Cement Employ in Ilam, The West of Iran: Application of Basnef Model”. Tujuan

11

dari penelitian ini adalah untuk meneliti faktor-faktor yang berhubungan

dengan penggunaan alat pelindung diri pada pekerja pabrik semen di

Ilam, Barat Iran berdasarkan model basnef. Populasi dalam penelitian ini

adalah pekerja pabrik semen di Ilam, Iran usia 22-53 tahun, selama 2012.

Dari populasi 205, 191 yang menandatangani formulir persetujuan dan

secara sukarela setuju untuk berpartisipasi. Variabel dalam penelitian ini

adalah sikap, norma subjektif, faktor-faktor pendukung, niat dan

penggunaan alat pelindung diri. Jenis penelitian yang dilakukan adalah

penelitian cross sectional dengan mengumpulkan data menggunakan

kuesioner terdiri dari kuesioner untuk faktor demografi, penggunaan alat

pelindung diri, dan variabel basnef. Perbedaan penelitian ini dengan

penelitian yang ingin dilakukan oleh peneliti terdapat pada sasaran dan

tempat penelitian. Persamaan penelitian ini dengan penelitian yang ingin

dilakukan oleh peneliti adalah tujuan untuk mengetahui faktor yang

mempengaruhi dan sama-sama menggunakan model basnef.

4) Penelitian Hazavehei, et al (2010 : 81-90), yang melakukan penelitian

tentang “The Effect of Educational Program Based on Basnef Model for Eye Care

in Non-insulin Dependent Diabetic Patients”. Tujuan dari penelitian ini yaitu

menentukan pengaruh program pendidikan berdasarkan model Basnef

(keyakinan, sikap, norma subjektif dan faktor pendukung) tentang

perawatan mata pada pasien dengan insulin independent diabetes mellitus

(NIDDM) di Kota Shiraz, Provinsi Fars, Iran. Populasi dalam penelitian

ini adalah pasien NIDDM berusia 40-60 tahun yang memiliki diabetes

selama lebih dari 5 tahun, terkena bahaya komplikasi mata dan dirujuk ke

Klinik Nader Kazemi di Kota Shiraz, Provinsi Fars, Iran tengah. Sampel

12

dalam penelitian ini sebanyak 100 orang yang memenuhi kriteria.

Variabel dalam penelitian ini adalah pendidikan kesehatan berdasarkan

model basnef dan perilaku perawatan mata. Jenis penelitian yang

dilakukan adalah penelitian experimental dengan memberikan intervensi

pendidikan kesehatan tentang perawatan mata pada kelompok intervensi

berdasarkan model basnef. Perbedaan penelitian ini dengan penelitian

yang ingin dilakukan oleh peneliti terdapat pada jenis penelitian dan

tempat penelitian. Sedangkan persamaan penelitian ini dengan penelitian

yang ingin dilakukan oleh peneliti terdapat pada sasaran dan sama-sama

menggunakan model Basnef.