Bab i Tutorial

7/25/2019 Bab i Tutorial

1/17

BAB 1

LAPORAN KASUS PENDEK

1. IDENTITAS

1.1. Identitas Penderita

Nama penderita : An. F.I

Umur : 10 Bulan

Jenis kelamin : Perempuan

No. CM : 488

!an""al Periksa : #8$1#$#01%

1.2. Identitas Orang Tua Penderita

Nama A&a' : !n. N

Umur : %0 ta'un

Pendidikan : (MA

Peker)aan : !NI

A"ama : Islam

Alamat : *olo+elan"kulon ,$# Cepirin"- *endal

Nama Iu : N&. M

1


2/17

Umur : 40 ta'un

Pendidikan : (MP

Peker)aan : Iu /uma' !an""a

2. ANAMNESIS

Alloanamnesis dilakukan pada 'ari (enin #8 esemer #01% )am 10.0

kepada nenek penderita.

2.1. Keluhan utaa: emam

2.2. Ri!a"at Pen"a#it Se#arang

Pasien datan" ke poliklinik pen&akit anak /(U dr. 2. (oe+ondo

*endal den"an kelu'an panas tin""i &an" timul tia3tia mulai 'ari /au

# esemer #01%5 kuran" lei' )am #.00.

(eelum timul kelu'an panas- nenek pasien men"atakan a'+a pasien

men"alami penurunan na6su makan sekitar seten"a' ulan (M/(. *emudian

pasien diperiksakan ke dokter dan mendapat oat penama' na6su makan.

(etela' men"konsumsi oat sekitar 1 min""u- nenek pasien merasa 7uri"a

pada perut pasien &an" a"ak esar namun a&a' pasien tidak

memeriksakann&a ke dokter.

ima 'ari (M/(- pasien panas dan perut pasien terli'at memesar

se'in""a a&a' pasien memeriksakan ke idan. (etela' dieri oat- panas

#


3/17

turun tapi perut masi' terli'at memesar se'in""a pada 'ari (atu #

esemer #01% atau 'ari (M/(5 memeriksakan pasien ke idan la"i.

*emudian idan men&arankan untuk diperiksakan ke /(.

Pada 1 'ari (M/( pasien kemali panas kemudian a&a' pasien

lan"sun" memerikan oat penurun panas sisa dari idan. (etela' di eri oat

demam sempat reda 'in""a sian" 'ari. Min""u sore pasien panas kemali

kemudian pasien dieri oat kemali tetapi eerapa )am kemudian panas

elum turun.

Panas erlan"sun" terus menerus- den"an su'u naik turun tetapi tidak

sampai normal 'in""a 'ari senin pa"i #8 desemer #01%5. Na6su makan

pasien menurun- minum sedikit se'in""a a&a' pasien mema+a anakn&a

eroat ke /(U *endal.

2.$. Ri!a"at Pen"a#it Dahulu

Pasien tidak perna' sakit seperti ini seelumn&a

/i+a&at aler"i 35

2.%. Ri!a"at Pen"a#it Keluarga

An""ota keluar"a tidak ada &an" sakit seperti ini


4/17

2.&. Ri!a"at S'sial E#'n'i

Penderita adala' anak pertama. A&a' dan iu pasien eker)a sea"ai

s+asta. Penderita tin""a satu ruma' ersama kedua oran" tua dan kakek

nenekn&a. Bia&a pen"oatan ditan""un" ole' BPJ(. i sekitar tempat

tin""a tidak ada &an" menderita sakit serupa.

Kesan: /i+a&at sosial ekonomi 7ukup

2.&. Ri!a"at Peeliharaan Prenatal

Pemeriksaan ke'amilan : tiap seulan sekali ke idan

Pen&akit ke'amilan : disan"kal

Perdara'an selama ke'amilan : disan"kal

9at selama ke'amilan : itamin dan penama' dara'

Imunisasi selama ke'amilan : !!

Kesan (Pemeli'araan prenatal aik

2.). Ri!a"at Kelahiran

Persalinan : a'ir ditolon" idan

Jenis Persalinan : (pontan

4


5/17

Usia dalam kandun"an : ; min""u

Berat adan la'ir : 000 "ram

Pan)an" adan : 4< 7m

Kesan (/i+a&at *ela'iran aik

2.*. Ri!a"at Iunisasi Dasar

2patitis B: dierikan kali sesuai )ad+al

BC= : dierikan 1 kali sesuai )ad+al

Polio : dierikan kali sesuai )ad+al

P! : dierikan kali sesuai )ad+al

Campak : dierikan 1 kali sesuai )ad+al

Kesan (/i+a&at imunisasi dasar len"kap sampai ; ulan

2.+. Ri!a"at ,i-i

A(I dierikan se)ak la'ir sampai sekaran". Makanan pendampin"

A(I dierikan se)ak pasien erusia < ulan- &aitu nasi &an" di'aluskan

dan di7ampur pisan".

Status ,i-i /0s're

Jenis *elamin : Perempuan

Berat Badan : ,-8 k"

Pan)an" Badan :


6/17

Usia : 10 Bulan

statusgizi menurut Z Score=nilai realnilaimedianSDUpperSDLower

( Upper )ika nilai real > nilai median

( o+er )ika nilai real ? nilai median

WAZ(BBU)=6,88,5

8,57,5=1,7 (GiziBaik)

HAZ

(TB

U)=

7071,5

71,569=0,6 (Normal )

WHZ(BBTB)=6,88,28,27,5=2(Normal)*esan : (tatus "i@i aik

2.3. Ri!a"at 4er#e5angan

Pertu5uhan (

Berat adan la'ir 000 "ram - pan)an" adan la'ir 4< 7m- erat adan

sekaran" ,-8 k"- pan)an" adan sekaran"


7/17

$. PEMERIKSAAN 6ISIK

ilakukan pada 'ari senin di poliklinik pen&akit anak /(U *endal pada

tan""al #8 esemer #01% )am 10.0 IB

(tatus Present

Jenis *elamin : Perempuan

Usia : 10 Bulan

Berat Badan : ,-8 k"

Pan)an" Badan :


8/17

D$D5- sklera ikterik 3$35- pupil ulat isokor E #mm-

re6lek 7a'a&a pupil N5.

!elin"a : (erumen 3$35- tidak n&eri- tidak en"kak.

2idun" : (imetris- sekret 3$35- na6as 7upin" 'idun" 3$35

Mulut : ida' kotor 35- tonsil en"kak 35- iir kerin"

35- sianosis 35

e'er : (imetris- pemesaran kelen)ar 3$35

Thorax

Paru3paru

Inspeksi : (imetris- dalam keadaan statis dan dinamis- ada

retraksi.

Palpasi : (tem 6remitus kanan kiri

Perkusi : Paru kanan dan kiri sonor

Auskultasi : (uara dasar : esikuler

(uara tama'an : +'ee@in" 3$35- ronk'i 3$35

Jantun"

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

8


9/17

Palpasi : Iktus kordis teraa di sela i"a ke - linea

mid7lai7ularis sinistra- tidak kuat an"kat- tidak

melear.

Perkusi : /edup

Batas atas : IC( II linea parasternalis kiri

Pin""an" : IC( III linea parasternalis kiri

Batas kiri : IC( linea mid7lai7ularis kiri

Batas kanan : IC( I linea sternalis kanan

Auskultasi : /e"uler- (uara )antun" murni- "allop 35- isin" 35

Abdomen

Inspeksi : Cemun"

Palpasi : (upel- n&eri tekan 35 - tur"or normal- massa 35-

'epar teraa memesar sekitar # 7m di a+a' 7osta

terak'ir dan lien teraa memesar di (u66ner I

Perkusi : !impani- pekak sisi 35- pekak ali' 35

Auskultasi : Peristalti7 D5 normal

;


10/17

Ekstremitas

%. DIA,NOSIS BANDIN,

9s Anemia D or"anome"ali

!'alasemia

(usp A$AM

&. DIA,NOSIS SEMENTARA

9s Anemia D or"anome"ali

). PENATALAKSANAAN

a. Medikamentosa

In6us / 8 tpm

In)eksi 7e6otaime #00 m"

Pamol s&r G 7t'

*. USULAN PEMERIKSAAN PENUN7AN,

Pemeriksaan dara' rutin

10

Pemeriksaan (uperior In6erior

9edem 3$3 3$3

Akral din"in 3$3 3$3

(ianosis 3$3 3$3

Petek'ie 3$3 3$3


11/17

Pemeriksaan mor6olo"i eritrosit

Pemeriksaan Faal 'epar

U(= Adomen

+. PRO,NOSIS

Hua ad itam : duia ad onam

Hua ad sanam : duia ad onam

Hua ad 6un"sional : duia ad onam

PER7ALANAN PEN8AKIT

9ari #e 1

2+:12:2;1&

9ari #e 2

23:12:2;1&

9ari #e $

$;:12:2;1&*elu'an Panas


12/17

Telinga: serumen 3$35-

en"kak 3$35- n&eri 3$35

Mulut : sianosis 35-

lida' kotor 35- tonsil

en"kak 35

Leher : simetris-

pemesaran kel. lim6e 35

Thorax

Pul' : esi7uler

lien e5esar di

su??ner I@

E#st : dn

/: 2B ,-8 "r$dl

!elin"a : serumen 3$35-

en"kak 3$35- n&eri 3$35

Mulut : sianosis 35- iir

kerin" 35- lida' kotor 35-

tonsil en"kak 35

e'er : simetris-

pemesaran kel.lim6e 35

!'ora

Pulmo : esi7uler


13/17

In). Metronida@ole 14

77

P.9. sme7ta G k$p5

Pamol s&r G 7t' k$p5

!rans pr7


14/17

en"kak 3$35- n&eri 3$35

Mulut : sianosis 35-

iir kerin" 35- lida'

kotor 35- tonsil en"kak

35

Leher : simetris-

pemesaran kel. lim6e 35

Thorax

Pul' : esi7uler

lien e5esar di

su??ner I@

E#st : dn

U(= Ad:

(plenome"ali

Curi"a empiema kanan

en"kak 3$35- n&eri 3$35



tonsil en"kak 35

Leher : simetris-


Th'ra

Pul' : esi7uler- / 3$35-

3$35

='r : re"uler- isin" 35

A5d : e5ung- supel-

peristaltik D5- n"eri te#an

lien

e5esar di su??ner I@

E#st : dn

en"kak 3$35- n&eri 3$35



tonsil en"kak 35

Leher : simetris-


Th'ra

Pul' : esi7uler- / 3$35-

3$35

='r : re"uler- isin" 35

A5d : e5ung- supel-

peristaltik D5- n"eri te#an

lien

e5esar di su??ner I@

E#st : dn

Assesemen

t

9s

anemiaDor"anome"ali

A$AM

CA

9s anemiaDor"anome"ali

A$AM

CA

CA

AnemiaDor"anome"ali

!erapi 9# # lt$m In6us / 8 tpm In6us / 8 tpm

14


15/17

In6us / 8 tpm

In). Ce6otaime #00m"

In). Metronida@ole 14

77

P.9. sme7ta G k$p5

Pamol s&r G 7t' k$p5

!rans pr7


16/17

! ,-< C t < C

P.Fisik Ke4ala : meso7ep'al

Mata : CA 3$35- (I 3$35

9idung : sekret 3$35- NC2 3$35

Telinga: serumen 3$35- en"kak 3$35-

n&eri 3$35

Mulut : sianosis 35- lida' kotor 35-

tonsil en"kak 35

Leher : simetris- pemesaran kel.

lim6e 35

Thorax

Pul' : esi7uler


17/17

1

Documents

Bab i Tutorial