BAB I

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. YU

Usia : 55 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Desa Buluk, Tabang

Agama : Protestan

Status : Menikah

Pekerjaan : Petani

ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 27 Februari 2015 pukul

16.30 WITA di Ruang Seruni RSUD AWS Samarinda..

a. Keluhan Utama : nyeri pada dada

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan nyeri pada semua bagian dadanya sejak beberapa bulan

sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk, di seluruh bagian

dan tembus ke belakang. Nyeri dirasakan bertambah berat dalam beberapa minggu

terakhir sehingga pasien merasa lemas dan hanya bisa berbaring di tempat tidur. Pasien

juga kadang merasa sesak jika pasien batuk. Riwayat batuk lama pernah dialami namun

pasien lupa berapa lama.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluhan serupa : Disangkal

Alergi : Disangkal

Diabetes Mellitus : Diakui (sejak 5 tahun yang lalu)

Hipertensi : Disangkal

Jantung : Belum Tahu

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluhan serupa : Disangkal

Alergi : Disangkal

Diabetes mellitus : Diakui (saudara kandung pasien)

Hipertensi : Diakui ( pasien sendiri)

Jantung : Disangkal

e. Riwayat Pribadi

Perokok aktif : Diakui (dari muda sampai 1995)

Olah raga : Diakui (jalan santai setiap pagi)

f. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal bersama istri dan mempunyai 2 orang anak. Biaya pengobatan

ditanggung oleh ASKES (Kesan Ekonomi Cukup)

PEMERIKSAAN FISIK

Pemerikaan fisik dilakukan tanggal 18 Maret 2015 Pukul 19.00 di Ruang Anggrek

RSUD AWS Samarinda

Keadaan Umum :

Kesadaran: Compos Mentis

GCS : 15 (E 4, V 5, M 6)

Vital sign :

TD : 130/80 mmHg

Nadi : 86x/menit, irama regular, isi dan tegangan kuat

RR : 20x/menit

Suhu : 36,50C secara aksiler

BB : 71 kg

TB : 170 cm

Status Generalisata :

Kulit : Warna sawo matang,

Kepala : dbn

Mata : Corpus alienum(-/-); konjungtiva: anemis (-/-), hiperemis (-/-), ikterik (-/-);

Reflek cahaya (+/+); Pupil isokor 3mm/3mm

Hidung : Nafas cuping (-), deformitas (-), sekret (-)

Telinga : Serumen (-/-), nyeri mastoid (-/-), sekret (-/-)

Mulut : Lembab (+), sianosis (-), stomatitis (-), hiperemis (-)

Leher :Limfonodi(-), pembesaran tiroid (-), otot bantu

pernafasan (-)

Status Internus :

Thorax :

Cor :

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : IC teraba di SIC VI 2 cm LMCS, kuat angkat

Perkusi :

Batas atas jantung : ICS II Linea parasternal sinistra

Pinggang jantung : ICS III Linea parasternal sinistra

Batas kiri bawah jantung : ICS VI 2 cm medial Linea mid

clavicula sinistra

Batas kanan bawah jantung : ICS IV Linea sternalis dextra

Auskultasi : BJ I & II normal & murni, bising (-), gallop (-)

Pulmo

Dextra Sinistra

Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

Simetris statis & dinamis, retraksi (-)

Stem fremitus normal kanan = kiri

Sonor seluruh lapang paru

SDparu vesikuler (+), suara tambahan paru: wheezing (-), ronki (-)

Simetris statis & dinamis, retraksi (-)

Stem fremitus normal kanan = kiri

Sonor seluruh lapang paru

SDparu vesikuler (+),suara tambahan paru: wheezing (-), ronki (-)

Abdomen :

Inspeksi : Dinding abdomen datar, massa (-), warna kulit sama

dengan warna kulit sekitar

Auskultasi : Bising usus (+) normal (15x/menit)

Perkusi : Timpani seluruh regio abdomen, pekak hepar (+),

ascites (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-), Hepar & Lien tak teraba

Ekstremitas

Superior InferiorAkral dingin -/- -/-Oedem -/- -/-Sianosis -/- -/-Ikterik -/- -/-Spider nevi -/- -/-Ptekie -/- -/-Varises -/- -/-Clubbing Finger +/+ +/+Gerakan Bebas/Bebas Bebas/BebasKekuatan 5/5/5 5/5/5Tonus Normotoni NormotoniRefleks Fisiologis Tidak dilakukan Tidak dilakukanRefleks Patologis Tidak dilakukan Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hematologi

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

Hemoglobin 14.5 14.0-18.0 g/dl

Leukosit 9.5 4.0-10 Ribu

Hematokrit 44.3 40-58 %

Trombosit 247 200-400 Ribu

MCV 89.3 80-90 Mikro m3

MCH 30.6 27-34 Pg

MCHC 34.3 32-36 g/dl

RDW 11.5 10-16 %

MPV 7.2 7-11 Mikro m3

Limfosit 2.4 1.7-3.5 10^3/mikroL

Monosit 0.4 0.2-0.6 10^3/mikroL

Granulosit 4.3 2.5-7.0 10^3/mikroL

Limfosit% 33.8 25-35 %

Monosit% 5.1 4-6 %

Granulosit% 61.1 50-80 %

Globulin 2.64 2.0-4.0 g/dl

Uric Acid 4.40 2-7 mg/dl

Cholesterol 164 < 200 dianjurkan

200-240 Risiko sedang

>240 Risiko tinggi

mg/dl

HDL cholesterol 36 40-75 mg/dl

LDL cholesterol 65 < 130 dianjurkan

130-159 Risiko sedang

≥160 Risiko tinggi

mg/dl

Trigliserid Acid 311 70-140 mg/dl

2. Serologi

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

HBsAg Non-reaktif Non-reaktif

AbHIV Non-reaktif Negatif

CEA 72,28 10 ng/ml

3. Histopatologi

Sudah dilakukan

pengambilan sampel

jaringan.

Mikroskopis: terdiri dari

sel-sel epitel squamous

yang pleomorfik,

kromatin inti sangat kasar,

anak inti prominent,

sitoplasma luas berkelompok

dan tersebar dengan latar

belakang eritrosit.

Kesimpulan:

Tu. Paru dextra ( non small cell lung cancer- karsinoma sel skuamus)

4. Radiologi

- Foto Thorax

CT Scan

DIAGNOSIS BANDING

- Karsinoma Sel Basal

DIAGNOSIS

- Karsinoma Paru Sel Skuamos

PENATALAKSANAAN

1. Farmakologis

a. IVFD RL 20tpm

b. Inj. Codein 3x10 mg

c. Paracetamol 3x500mg tab.

d. Glimepirid 2 mg 1-0-0

e. Metformin 3x500mg

f. Amitriptilin 1 x 25mg

2. Bedah

Pasien direncanakan untuk dilakukan op pada hari Senin (23-03-2015)

3. Non-farmakologis

a. Diet rendah gula dan rendah garam

PROGNOSIS

1. Quo ad Vitam : ad malam

2. Quo ad Sanam : dubia ad malam

3. Quo ad Cosmeticam : dubia ad malam