BAB I
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. YU
Usia : 55 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Buluk, Tabang
Agama : Protestan
Status : Menikah
Pekerjaan : Petani
ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 27 Februari 2015 pukul
16.30 WITA di Ruang Seruni RSUD AWS Samarinda..
a. Keluhan Utama : nyeri pada dada
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan nyeri pada semua bagian dadanya sejak beberapa bulan
sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk, di seluruh bagian
dan tembus ke belakang. Nyeri dirasakan bertambah berat dalam beberapa minggu
terakhir sehingga pasien merasa lemas dan hanya bisa berbaring di tempat tidur. Pasien
juga kadang merasa sesak jika pasien batuk. Riwayat batuk lama pernah dialami namun
pasien lupa berapa lama.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluhan serupa : Disangkal
Alergi : Disangkal
Diabetes Mellitus : Diakui (sejak 5 tahun yang lalu)
Hipertensi : Disangkal
Jantung : Belum Tahu
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluhan serupa : Disangkal
Alergi : Disangkal
Diabetes mellitus : Diakui (saudara kandung pasien)
Hipertensi : Diakui ( pasien sendiri)
Jantung : Disangkal
e. Riwayat Pribadi
Perokok aktif : Diakui (dari muda sampai 1995)
Olah raga : Diakui (jalan santai setiap pagi)
f. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tinggal bersama istri dan mempunyai 2 orang anak. Biaya pengobatan
ditanggung oleh ASKES (Kesan Ekonomi Cukup)
PEMERIKSAAN FISIK
Pemerikaan fisik dilakukan tanggal 18 Maret 2015 Pukul 19.00 di Ruang Anggrek
RSUD AWS Samarinda
Keadaan Umum :
Kesadaran: Compos Mentis
GCS : 15 (E 4, V 5, M 6)
Vital sign :
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 86x/menit, irama regular, isi dan tegangan kuat
RR : 20x/menit
Suhu : 36,50C secara aksiler
BB : 71 kg
TB : 170 cm
Status Generalisata :
Kulit : Warna sawo matang,
Kepala : dbn
Mata : Corpus alienum(-/-); konjungtiva: anemis (-/-), hiperemis (-/-), ikterik (-/-);
Reflek cahaya (+/+); Pupil isokor 3mm/3mm
Hidung : Nafas cuping (-), deformitas (-), sekret (-)
Telinga : Serumen (-/-), nyeri mastoid (-/-), sekret (-/-)
Mulut : Lembab (+), sianosis (-), stomatitis (-), hiperemis (-)
Leher :Limfonodi(-), pembesaran tiroid (-), otot bantu
pernafasan (-)
Status Internus :
Thorax :
Cor :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : IC teraba di SIC VI 2 cm LMCS, kuat angkat
Perkusi :
Batas atas jantung : ICS II Linea parasternal sinistra
Pinggang jantung : ICS III Linea parasternal sinistra
Batas kiri bawah jantung : ICS VI 2 cm medial Linea mid
clavicula sinistra
Batas kanan bawah jantung : ICS IV Linea sternalis dextra
Auskultasi : BJ I & II normal & murni, bising (-), gallop (-)
Pulmo
Dextra Sinistra
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Simetris statis & dinamis, retraksi (-)
Stem fremitus normal kanan = kiri
Sonor seluruh lapang paru
SDparu vesikuler (+), suara tambahan paru: wheezing (-), ronki (-)
Simetris statis & dinamis, retraksi (-)
Stem fremitus normal kanan = kiri
Sonor seluruh lapang paru
SDparu vesikuler (+),suara tambahan paru: wheezing (-), ronki (-)
Abdomen :
Inspeksi : Dinding abdomen datar, massa (-), warna kulit sama
dengan warna kulit sekitar
Auskultasi : Bising usus (+) normal (15x/menit)
Perkusi : Timpani seluruh regio abdomen, pekak hepar (+),
ascites (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), Hepar & Lien tak teraba
Ekstremitas
Superior InferiorAkral dingin -/- -/-Oedem -/- -/-Sianosis -/- -/-Ikterik -/- -/-Spider nevi -/- -/-Ptekie -/- -/-Varises -/- -/-Clubbing Finger +/+ +/+Gerakan Bebas/Bebas Bebas/BebasKekuatan 5/5/5 5/5/5Tonus Normotoni NormotoniRefleks Fisiologis Tidak dilakukan Tidak dilakukanRefleks Patologis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hematologi
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Hemoglobin 14.5 14.0-18.0 g/dl
Leukosit 9.5 4.0-10 Ribu
Hematokrit 44.3 40-58 %
Trombosit 247 200-400 Ribu
MCV 89.3 80-90 Mikro m3
MCH 30.6 27-34 Pg
MCHC 34.3 32-36 g/dl
RDW 11.5 10-16 %
MPV 7.2 7-11 Mikro m3
Limfosit 2.4 1.7-3.5 10^3/mikroL
Monosit 0.4 0.2-0.6 10^3/mikroL
Granulosit 4.3 2.5-7.0 10^3/mikroL
Limfosit% 33.8 25-35 %
Monosit% 5.1 4-6 %
Granulosit% 61.1 50-80 %
Globulin 2.64 2.0-4.0 g/dl
Uric Acid 4.40 2-7 mg/dl
Cholesterol 164 < 200 dianjurkan
200-240 Risiko sedang
>240 Risiko tinggi
mg/dl
HDL cholesterol 36 40-75 mg/dl
LDL cholesterol 65 < 130 dianjurkan
130-159 Risiko sedang
≥160 Risiko tinggi
mg/dl
Trigliserid Acid 311 70-140 mg/dl
2. Serologi
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
HBsAg Non-reaktif Non-reaktif
AbHIV Non-reaktif Negatif
CEA 72,28 10 ng/ml
3. Histopatologi
Sudah dilakukan
pengambilan sampel
jaringan.
Mikroskopis: terdiri dari
sel-sel epitel squamous
yang pleomorfik,
kromatin inti sangat kasar,
anak inti prominent,
sitoplasma luas berkelompok
dan tersebar dengan latar
belakang eritrosit.
Kesimpulan:
Tu. Paru dextra ( non small cell lung cancer- karsinoma sel skuamus)
4. Radiologi
- Foto Thorax
CT Scan
DIAGNOSIS BANDING
- Karsinoma Sel Basal
DIAGNOSIS
- Karsinoma Paru Sel Skuamos
PENATALAKSANAAN
1. Farmakologis
a. IVFD RL 20tpm
b. Inj. Codein 3x10 mg
c. Paracetamol 3x500mg tab.
d. Glimepirid 2 mg 1-0-0
e. Metformin 3x500mg
f. Amitriptilin 1 x 25mg
2. Bedah
Pasien direncanakan untuk dilakukan op pada hari Senin (23-03-2015)
3. Non-farmakologis
a. Diet rendah gula dan rendah garam
PROGNOSIS
1. Quo ad Vitam : ad malam
2. Quo ad Sanam : dubia ad malam
3. Quo ad Cosmeticam : dubia ad malam
Recommended