3

BAB II

LAPORAN KASUS

Masuk RSUD Ahmad Yani Metro:

Tanggal 20 Mei 2014 / pukul 08.00

No. RM: 237900

IDENTITAS

Nama : Ny. M Nama Suami : Tn. A

Usia : 21 tahun Usia : 22 tahun

Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam Agama : Islam

Suku : Jawa Suku : Jawa

Alamat : Metro Alamat : Metro

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Mau melahirkan dengan darah tinggi

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dirujuk ke RSAY oleh bidan dengan keluhan

tekanan darah tinggi yaitu 160/100mmHg. Sebelum hamil,

pasien mengatakan tidak pernah mengalami darah tinggi.

Darah tinggi mulai muncul pada trimester III kehamilan.

Riwayat perut mulas menjalar ke punggung (-). Riwayat

keluar darah lendir dan air-air (-). Riwayat mual muntah dan

nyeri epigastrium (-). Pasien mengaku hamil cukup bulan dan

gerakan janin masih dirasakan.

Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak Ada

Riwayat Menstruasi

Menarche : Usia 15 tahun, haid teratur (5hari), darah banyak, nyeri (-)

HPHT : Lupa

Riwayat Perkawinan : 1x tahun 2013

Riwayat Obstetri

1. Hamil ini

4

Riwayat Kehamilan Sekarang

Riwayat ANC : Bidan

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak Ada

Riwayat KB : Tidak Ada

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Gizi : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan Darah : 160/100mmHg

Frekuensi Nadi : 104x/menit

Frekuensi Napas : 20x/menit

Suhu : 36,20C

Status Lokalis

Mata : Konjungtiva anemis -/- Sklera Ikterik -/-

Mulut : Luka (-) Karies (+)

Leher : Pembesaran Kelenjar (-)

Jantung : dalam batas normal

Paru : dalam batas normal

Abdomen : Membesar, cembung, striae gravidarum (+), luka

bekas operasi (-)

Ekstremitas : Sianosis -/- Edema -/-

Berat Badan : Tidak Diukur

Tinggi Badan : Tidak Diukur

Pemeriksaan Obstetri

TFU : 32 cm

L1 : teraba satu bagian besar, bulat, tidak melenting

L2 : teraba bagian memanjang di kiri

L3 : teraba satu bagian besar bulat melenting

L4 : divergen

Mamae : tegang dan noduler, sensasi geli (+), colostrum (-)

5

TBJ : 2945 gram

HIS : (-)

DJJ : 136x/menit

VT : Belum ada pembukaan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap

o Hb : 10,5 gr/dl

o WBC : 11,1 x 103/mm3

o RBC : 5,05 x 106/mm3

o HCT : 42,8%

o MCV : 64 fL

o MCH : 20,8 pg

o MCHC : 32,4 g/dL

o PLT :449 x 103 /uL

o LYM# : 2,5 x 103 /uL

o MON# : 6,2 x 103 /uL

o GRA# : 28,8 x 103 /uL

o RWD : 19,3%

o PDW : 10,7%

o MPV : 8,9 fL

o PCT : 0,399%

Urine

o Protein : (-)

RESUME

Ny. M, 21 tahun, datang dirujuk ke RSAY oleh bidan dengan keluhan tekanan darah

tinggiyaitu 160/100mmHg. Sebelum hamil, pasien mengatakan tidak pernah mengalami

darah tinggi. Darah tinggi mulai muncul pada trimester III kehamilan. Riwayat perut mulas

menjalar ke punggung (-). Riwayat keluar darah lendir dan air-air (-). Riwayat mual muntah

dan nyeri epigastrium (-). Pasien mengaku hamil cukup bulan dan gerakan janin masih

dirasakan.

TFU : 32 cm

6

L1 : teraba satu bagian besar, bulat, tidak melenting

L2 : teraba bagian memanjang di kiri

L3 : teraba satu bagian besar bulat melenting

L4 : divergen

Mamae : tegang dan noduler, sensasi geli (+), colostrum (-)

TBJ : 2945 gram

HIS : (-)

DJJ : 136x/menit

VT : Belum ada pembukaan

DIAGNOSIS

G1P0A0, 21 tahun, hamil 39 minggu

Janin tunggal hidup intra uterin, presentasi kepala, punggung kiri, memanjang, belum inpartu

Hipertensi Gestasional

RENCANA TINDAKAN

Medikamentosa

o Antihipertensi Nifedipine

Obstetri

o P10

FOLLOW UP

(terlampir)