Upload
ismail-gunawan
View
217
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Bab II (Dafus Blm Fix Van Kuper)
Citation preview
Bab II
Kista ovarium merupakan suatu tumor, baik kecil maupun yang besar, kistik
atau padat, jinak atau ganas yang berada di ovarium. Dalam kehamilan, tumor
ovarium yang dijumpai paling sering ialah kista dermoid, kista coklat atau kista
lutein.1 Kista ovarium merupakan perbesaran sederhana ovarium normal, folikel de
graff atau korpus luteum atau kista ovarium dapat timbul akibat pertumbuhan dari
epithelium ovarium.2 Kistoma ovari adalah kista yang permukaannya rata dan halus,
biasanya bertangkai, bilateral dan dapat menjadi besar. Dinding kista tipis berisi
cairan serosa dan berwarna kuning. Pengumpulan cairan tersebut terjadi pada indung
telur atau ovarium.3 Jadi, dapat disimpulkan kista ovarium adalah kantong abnormal
yang berisi cairan atau neoplasma yang timbul di ovarium yang bersifat jinak juga
dapat menyebabkan keganasan.
2 = Dorland N. Dalam: Hartanto H, Koesoemawati H, Salim IN, dkk (eds). Kamus
Kedokteran Dorland, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2002.
1 = Winkjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadi T. Ilmu Kandungan. Jakarta : Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2009.p. 346-65.
3 = Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R, Wardhani WI, Setiowulan W. Tumor Ovarium
Neoplastik Jinak. Dalam: Kapita Selekta Kedokteran.Jilid I. Jakarta: Media Aesculapius
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2000.p. 388-9.
2.2. Etiologi
Etiologi dari kista ovarium belum diketahui secara pasti. Namun, secara umum
dapat digolongkan etiologi terhadap jenis kista yang dialami. Penyebab terjadinya
kista ovarium yaitu terjadinya gangguan pembentukan hormon pada hipotalamus,
hipofisis, atau indung telur itu sendiri. Kista indung telur timbul dari folikel yang
tidak berfungsi selama siklus menstruasi.
Kista ovarium terbentuk oleh bermacam sebab. Penyebab inilah yang nantinya
akan menentukan tipe kista. Diantara beberapa tipe kista ovarium, tipe folikuler
merupakan tipe kista yang peling banyak ditemukan. Kista jenis ini terbentuk oleh
karena pertumbuhan folikel ovarium yang tidak terkontrol. Cairan yang mengisi kista
dsebagian besar berupa darah yang keluar akibat perlukaan yang terjadi pada
pembuluh darah ovarium. Pada beberapa kasus dapat juga diisi oleh jaringan
abnormal tubuh seperti rambut dan gigi yang dinamakan kista dermoid.
Folikel adalah suatu rongga cairan yang normal terdapat dalam ovarium. Pada
keadaan normal, folikel yang berisi sel telur ini akan terbuka saat siklus menstruasi
untuk melepaskan sel telur. Namun, pada beberapa kasus, folikel ini tidak terbuka
sehingga menimbulkan bendungan cairan yang nantinya akan menjadi kista.
Kista folikuler secara tipikal kecil dan timbul dari folikel yang tidak sampai
saat menopause, sekresinya akan terlalu banyak mengandung estrogen sebagai respon
terhadap hipersekresi folikel stimulation hormon (FSH) dan luteinizing hormon (LH)
normalnya ditemui saat menopause berdiameter 1 -10 cm (folikel normal berukuran
maksimum 2,5 cm); berasal dari folikel ovarium yang gagal mengalami involusi atau
gagal meresorpsi cairan. Dapat multipel dan bilateral. Biasanya asimtomatik atau
tanpa gejala.
Kista granulosa lutein yang terjadi di dalam korpus luteum indung telur yang
fungsional dan membesar bukan karena tumor, disebabkan oleh penimbunan darah
yang berlebihan saat fase pendarahan dari siklus menstruasi.
Kista teka-lutein biasanya bersifat bilateral dan berisi cairan bening, berwarna
seperti jerami; biasanya berhubungan dengan tipe lain dari tumor indung telur, serta
terapi hormon.
Ada beberapa faktor risiko yang diduga berperan dalam pembentukan kista
ovarium :4
a. Pengobatan infertilitas
Pasien yang sedang diobati untuk infertilitas dengan induksi ovulasi dengan
gonadotropin atau bahan lainnya, seperti clomiphene citrate atau letrozole, dapat
membentuk kista ovary sebagai bagian dari ovarian hyperstimulation syndrome.
b. Tamoxifen
Tamoxifen dapat mengakibatkan kista ovari benigna fungsional yang biasanya
timbul setelah penghentian terapi.
c. Kehamilan
Pada wanita hamil, kista ovarium dapat terbentuk pada trimester kedua saat kadar
hCG tertinggi.
d. Hypothyroidism
Karena kemiripan antara subunit alpha thyroid-stimulating hormone (TSH) dan
hCG, hipotirodisme dapat menstimulasi pertumbuhan kista ovarii.
e. Gonadotropin maternal
Efek transplasental dari gonadotropin maternal dapat menyebabkan pembentukan
dari kista ovarii neonatal dan fetal.
f. Merokok
Risiko kista ovarii fungsional meningkat dengan merokok; resiko dari merokok
mungkin meningkat lebih jauh dengan penurunan indeks massa tubuh (IMT)
g. Ligasi tuba
kista fungsional telah dihubungkan dengan sterilisasi ligasi tuba
Anurogo D. 2009. Kista ovarium. Available from http://www.netsains.com. (accessed on 15 Juni 2013)
Kista ovarium dilihat menurut klasifikasinya yaitu tumor ovarium non-neoplastik dan
tumor ovarium neoplastik jinak maka pembagiannya adalah sebagai berikut:
1. Tumor Nonneoplastik
Tumor non-neoplastik jinak disebabkan karena ketidak seimbangan hormon
progesteron dan estrogen.
a. Tumor akibat radang
Termasuk disini abses ovarial, abses tubo-ovarial dan kista tuboovarial.
b. Tumor lain
1) Kista Folikel
Kista ini berasal dari folikel de graaf yang tidak sampai berovulasi, namun
tumbuh terus menjadi kista folikel atau dari beberapa folikel primer yang
setelah bertumbuh di bawah pengaruh estrogen tidak mengalami proses
atresia yang lazim melainkan menjadi membesar menjadi kista. Kista ini
berasal dari folikel yang menjadi besar semasa proses atresia folikuli.
Setiap bulan sejumlah besar follikel menjadi mati, disertai kematian ovum,
disusul dengan degenerasi dari epitel follikel. Pada masa ini tampaknya
sebagai kista-kista kecil. Tidak jarang ruangan follikel diisi dengan cairan
yang banyak, sehingga terbentuklah kista yang besar, yang dapat
ditemukan pada pemeriksaan klinis. Biasanya besarnya tidak melebihi
sebuah jeruk. Sering terjadi pada pubertas, climacterium, dan sesudah
salpingektomi.
2) Kista Korpus Luteum
Kista ini terjadi akibat perdarahan yang sering terjadi didalam korpus
luteum, berisi cairan yang berwarna merah coklat karena darah tua.
3) Kista Lutein
Kista ini biasanya bilateral dan menjadi membesar sebesar tinju.
Tumbuhnya kista ini adalah akibat dari pengaruh hormon
koriogonadotropin yang berlebihan. Kista ini dapat terjadi pada kehamilan,
lebih jarang di luar kehamilan. Kista lutein yang sesungguhnya, umumnya
berasal dari corpus luteum haematoma. Perdarahan ke dalam ruang corpus
selalu terjadi pada masa vaskularisasi. Bila perdarahan ini sangat banyak
jumlahnya, terjadilah corpus luteum haematoma, yang berdinding tipis dan
berwarna kekuning-kuningan. Secara perlahan-lahan terjadi resorpsi dari
unsur-unsur darah, sehingga akhirnya tersisa cairan yang jernih, atau
sedikit bercampur darah. Pada saat yang sama dibentuklah jaringan
fibroblast pada bagian dalam lapisan lutein sehingga pada kista korpus
lutein yang tua, sel-sel lutein terbenam dalam jaringan-jaringan perut.
4) Kista Inklusi Germinal
Kista ini terjadi karena invaginasi dan isolasi bagian – bagian kecil dari
epitel germinativum pada permukaan ovarium.
5) Kista Endometrium
Belum diketahui penyebabnya dan tidak ada hubungannya dengan
endometroid.
6) Kista Stein-Laventhal
Kista ini dikenal sebagai sindrom Stein-Laventhal dan kiranya disebabkan
oleh ketidakseimbangan hormonal. Biasanya kedua ovarium membesar
dan bersifat polikistik, permukaan rata, berwarna keabu-abuan dan
berdinding tebal. Pada pemeriksaan mikroskopis akan tampak tunika yang
tebal dan fibrotik. Dibawahnya tampak folikel dalam bermacam-macam
stadium, tetapi tidak ditemukan corpus luteum. Secara klinis memberikan
gejala yang disebut Stein-Leventhal Syndrom, yaitu yang terdiri dari
hirsutisme, sterilitas, obesitas dan oligomenorrhoe. Kecenderungan
virilisasi mungkin disebabkan hyperplasi dari tunica interna yang
menghasilkan zat androgenik. Kelainan ini merupakan penyakit herediter
yang autosomal dominan.
2. Tumor Neoplastik Jinak
Tumor neoplastik jinak terdiri dari :
a. Tumor Kistik
1) Kistoma ovarii simpleks
Kistoma ovarii simpleks diduga kista ini adalah suatu jenis kistadenoma
serosum yang kehilangan epitel kelenjarnya berhubung dengan tekanan
cairan dalam kista. Kista ini mempunyai permukaan rata dan halus,
biasanya bertangkai, seringkali bilateral, dan dapat menjadi besar. Dinding
kista tipis dan cairan di dalam kista jernih, serus, dan berwarna kuning.
Pada dinding kista tampak lapisan epitel kubik. Berhubung dengan adanya
tangkai, dapat terjadi torsi (putaran tangkai) dengan gejala-gejala
mendadak. Diduga bahwa kista ini suatu jenis kistadenoma serosum yang
kehilangan epitel kelenjarnya berhubung dengan tekanan cairan dalam
kista.
2) Kistadenoma Ovarii Musinosum
Asal kista ini belum pasti, menurut Mayer, mungkin kista ini berasal dari
suatu teratoma dimana dalam pertumbuhannya satu elemen mengalahkan
elemen lainnya. Ada penulis yang berpendapat bahwa tumor berasal dari
lapisan germinativum, sedang penulis lain menduga tumor ini mempunyai
asal yang sama dengan tumor Brenner.
3) Kistadenoma Ovarii Serosum
Pada umumnya kista ini berasal dari epitel permukaan ovarium (germinal
ephitelium). Kista jenis ini tak mencapai ukuran yang amat besar
dibandingkan dengan kistadenoma musinosum. Permukaan tumor
biasanya licin, akan tetapi dapat pula berrbagala karena kista serosum pun
dapat berbentuk multilokuler, meskipun lazimnya berongga satu. Warna
kista putih keabu-abuan. Ciri khas kista ini adalah potensi pertumbuhan
papiler ke dalam rongga kista sebesar 50%, dan keluar pada permukaan
kista sebesar 5%. Isi kista cair, kuning, dan kadang-kadang coklat karena
campuran darah. Tidak jarang kistanya sendiri kecil, tetapi permukaannya
penuh dengan pertumbuhan papiler (solid papilloma).
4) Kista endometrioid
Kista ini biasanya unilateral dengan permukaan licin; pada dinding dalam
terdapat satu lapisan sel-sel, yang menyerupai lapisan epitel endometrium.
Kista ini, yang ditemukan oleh Sartesson dalam tahun 1969, tidak ada
hubungannya dengan endometriosis ovarii.
5) Kista dermoid
Kista dermoid suatu teratoma kistik yang jinak dimana struktur- struktur
ektodermal dengan diferensiasi sempurna, seperti epitel kulit, rambut, gigi
dan produk glandula sebasea berwarna putih kuning menyerupai lemak
nampak lebih menonjol daripada elemen – elemen endoderm dan
mesoderm. Bahan yang terdapat dalam rongga kista ini ialah produk dari
kelenjar sebasea berupa massa lembek seperti lemak bercampur dengan
rambut
Patofisiologi
Banyak tumor tidak menunjukkan gejala dan tanda, terutama tumor ovarium
yang kecil. Sebagian besar gejala dan tanda adalah akibat dari pertumbuhan, aktivitas
endokrin dan kompikasi tumor – tumor tersebut.5
1. Akibat pertumbuhan
Adanya tumor di dalam perut bagian bawah bisa menyebabkan pembenjolan
perut. Tekanan terhadap alat–alat disekitarnya disebabkan oleh besarnya tumor
atau posisisnya dalam perut. Apabila tumor mendesak kandung kemih dan dapat
menimbulkan gangguan miksi, sedang suatu kista yang lebih besar tetapi terletak
bebas di rongga perut kadang – kadang hanya menimbulkan rasa berat dalam
perut serta dapat juga mengakibatkan obstipasi, edema pada tungkai.
2. Akibat aktivitas hormonal
Pada umumnya tumor ovarium tidak mengubah pola haid kecuali jika tumor itu
sendiri mengeluarkan hormon.
3. Akibat komplikasi
a. Perdarahan ke dalam kista
Biasanya terjadi sedikit – sedikit sehingga berangsur-angsur menyebabkan
pembesaran luka dan hanya menimbulkan gejala-gejala klinik yang minimal.
Akan tetapi kalau perdarahan terjadi dalam jumlah yang banyak akan
menimbulkan nyeri di perut.
b. Putaran tangkai
Terjadi pada tumor bertangkai dengan diameter 5 cm atau lebih. Adanya
putaran tangkai menimbulkan tarikan melalui ligamentum
infundibulopelvikum terhadap peritoneum parietale dan ini menimbulkan rasa
sakit.
c. Infeksi pada tumor
Terjadi jika di dekat tumor ada sumber kuman patogen. Kista dermoid
cenderung mengalami peradangan disusul pernanahan.
d. Robek dinding kista
Terjadi pada torsi tangkai, akan tetapi dapat pula sebagai akibat trauma,
seperti jatuh atau pukulan pada perut dan lebih sering pada saat persetubuhan.
Jika, robekan kista disertai hemoragi yang timbul secara akut, maka
perdarahan bebas berlangsung ke uterus ke dalam rongga peritoneum dan
menimbulkan rasa nyeri terus menerus disertai tanda – tanda abdomen akut.
e. Perubahan keganasan
Setelah tumor diangkat perlu dilakukan pemeriksaan mikroskopis yang
seksama terhadap kemungkinan perubahan keganasan. Adanya asites dalam
hal ini mencurigakan, adanya anak sebar (metastasis) memperkuat diagnosa
keganasan.6
Helm, CW. Ovarian Cyst. 19 maret 2008. (Available at:
http://.emedicine.com/med/topic1699.htm, accessed on 15 Juni 2013)
Winkjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadi T. Ilmu Kandungan. Jakarta : Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2009. p. 346-65.
Diagnosis
a. Anamnesa
Diagnosis dimulai dari anamnesis berdasarkan keluhan pasien. Banyak tumor
ovarium tidak menunjukkan gejala dan tanda, terutama tumor ovarium yang kecil.
Adanya tumor bisa menyebabkan pembenjolan perut. Rasa sakit atau tidak nyaman
pada perut bagian bawah. Rasa sakit tersebut akan bertambah jika kista tersebut
terpuntir atau terjadi ruptur. Terdapat juga rasa penuh di perut. Tekanan terhadap alat-
alat di sekitarnya dapat menyebabkan rasa tidak nyaman, gangguan miksi dan
defekasi. Dapat terjadi penekanan terhadapat kandung kemih sehingga menyebabkan
frekuensi berkemih menjadi sering.7
Kista ovarium dapat menyebabkan obstipasi karena pergerakan usus terganggu
atau dapat juga terjadi penekanan dan menyebabkan defekasi yang sering. Pasien juga
mengeluhkan ketidaknyamanan dalam coitus, yaitu pada penetrasi yang dalam. Pada
tumor yang besar dapat terjadi tidak adanya nafsu makan dan rasa enak dan rasa
sesak. Pada umumnya tumor ovarium tidak mengubah pola haid, kecuali jika tumor
tersebut mengeluarkan hormon. Ireguleritas siklus menstruasi dan pendarahan vagina
yang abnormal dapat terjadi. Pada anak muda, dapat menimbulkan menarche lebih
awal.
Polikistik ovari menimbulkan sindroma polistik ovari, terdiri dari hirsutism,
inferilitas, aligomenorrhea, obesitas dan acne. Pada keganasan, dapat ditemukan
penurunan berat badan yang drastis.
b. Pemeriksaan Fisik
Kista yang besar dapat teraba dalam palpasi abdomen. Walau pada wanita
premonopause yang kurus dapat teraba ovarium normal tetapi hal ini adalah
abnormal jika terdapat pada wanita postmenopause. Perabaan menjadi sulit pada
pasien yang gemuk. Teraba massa yang kistik, mobile, permukaan massa
umummnya rata. Serviks dan uterus dapat terdorong pada satu sisi. Dapat juga
teraba, massa lain, termasuk fibroid dan nodul pada ligamentum uterosakral, ini
merupakan keganasan atau endometriosis. Pada perkusi mungkin didapatkan
ascites yang pasif.
c. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Tidak ada tes laboratorium diagnostik untuk kista ovarium. Cancer antigen
125 (CA 125) adalah protein yang dihasilkan oleh membran sel ovarium
normal dan karsinoma ovarium. Level serum kurang dari 35 U/ml adalah
kadar CA 125 ditemukan meningkat pada 85% pasien dengan karsinoma epitel
ovarium. Terkadang CA 125 ditemukan meningkat pada kasus jinak dan pada
6% pasien sehat.
b. Laparoskopi
Mengetahui asal tumor dari ovarium atau tidak, dan menentukan sifat- sifat
tumor.
c. Ultrasonografi
Menentukan letak dan batas tumor kistik atau solid, cairan dalam rongga perut
yang bebas dan tidak. USG adalah alat diagnostik imaging yang utama untuk
kista ovarium. Kista simpleks bentuknya unilokular, dindingnya tipis, satu
cavitas yang didalamnya tidak terdapat internal echo. Biasanya jenis kista
seperti ini tidak ganas, dan merupakan kista fungsioal, kista luteal atau
mungkln juga kistadenoma serosa atau kista inklusi.
Kista kompleks multilokular, dindingnya menebal terdapat papul ke dalam
lumen. Kista seperti ini biasanya maligna atau mungkin juga kista neoplasma
benigna. USG sulit membedakan kista ovarium dengan hidrosalfing,
paraovarian dan kista tuba. USG endovaginal dapat memberikan pemeriksaan
morfologi yang jelas dari struktur pelvis. Pemeriksaana ini tidak memerlukan
kandung kemih yang penuh. USG transabdominal lebih baik dari endovaginal
untuk mengevaluasi massa yang besar dan organ intrabdomen lain, seperti
ginjal, hati dan ascites. Ini memerlukan kandung kemih yang penuh.
d. MRI
MRI memberikan gambaran jaringan lunak lebih baik dari CT scan, dapat
memberikan gambaran massa ginekologik yang lebih baik. MRI ini biasanya
tidak diperlukan
e. CT Scan
Untuk mengidentifikasi kista ovarium dan massa pelvik, CT Scan kurang baik
bila dibanding dengan MRI. CT Scan dapat dipakai untukmengidentifikasi
organ intraabdomen dan retroperitoneum dalam kasus keganasan ovarium.
f. Foto Rontgen
Menentukan adanya hidrotoraks. Pada kista dermoid kadang dapat terlihat
gigi.
g. Parasentesis
Pungsi pada asites berguna untuk menentukan sebab asites.
h. Tes kehamilan
Dan HCG negatif, kecuali bila terjadi kehamilan.
Diagnosis kista ovarium dapat ditegakkan bila ditemukan hal-hal berikut yaitu
pada anamnesa menunjukkan gejala seperti yang disebutkan diatas disertai pada
pemeriksaan fisik:
1. Ditemukan tumor di rongga perut bagian depan dengan ukuran >5cm
2. Pada pemeriksaan dalam, letak tumor di parametrium kiri atau kanan atau mengisi
kavum douglasi
3. Konsistensi kistik, mobile, permukaan tumor umumnya rata.
DeChemey AH, Pernoll ML. Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment 8th edition.
Norwalk : Appleton & Lange; 1994. p. 744-51.
Tatalaksana (tia)
Pada prinsipnya, tumor ovarium memerlukan pembedahan, tetapi ada beberapa
kista benigna yang pada umumnya tidak memerlukan pembedahan seperti kista folikel de
graaf, kista korpus luteum dan kista endometrium. Penatalaksanaan pada tumor berbeda-
beda tergantung jenis tumor neoplastik atau tidak.8
1. Tumor ovarium non neoplastik
Tumor ovarium yang tidak memberikan gejala atau keluhan pada penderita dan yang
besarnya tidak melebihi jeruk nipis dengan diameter kurang dari 5 cm termasuk tumor
non neoplastik. Tidak jarang tumor-tumor tersebut mengalami pengecilan secara
spontan hingga menghilang.
Maka tindakan yang dilakukan ialah: 9
a. Menunggu selama 2 sampai 3 bulan.
b. Mengadakan pemeriksaan ginekologik berulang.
c. Mengamati peningkatan pertumbuhan tumor.
d. Mempertimbangkan tindakan operatif, apabila kesimpulan dari hasil observasi
tumor tersebut bersifat neoplastik.
2. Tumor ovarium neoplastik tidak ganas
Tindakan yang dilakukan pada tumor ovarium neoplastik yang tidak ganas ialah :
a. Pengangkatan tumor ini adalah dengan pengangkatan reseksi pada bagian
ovarium yang mengandung tumor.
b. Jika tumornya besar atau ada komplikasi perlu dilakukan pengangkatan ovarium
disertai dengan pengangkatan tuba.
c. Operasi kedua dilakukan pemeriksaan untuk mengetahui apakah ditemukan tumor
pada satu atau dua ovarium.
d. Operasi tumor ovarium yang diangkat harus terbuka, untuk mengetahui apakah
ada keganasan atau tidak. Jika keadaan meragukan, perlu pada saat operasi
dilakukan pemeriksaan sediaan yang dibekukan (frozen section) oleh seorang ahli
patologi anatomik untuk mendapatkan kepastian apakah tumor tersebut ganas
atau tidak.
3. Histerektomi dan salpingo-ooforektomi bilateral
Operasi yang tepat jika terdapat keganasan adalah dengan histerektomi dan salpingo-
ooforektomi bilateral (pengangkatan kedua tuba). Pada wanita muda yang masih ingin
mempunyai keturunan dan dengan tingkat keganasan tumor yang rendah (misalnya
tumor sel granulosa), dapat dipertanggungjawabkan untuk mengambil risiko dengan
melakukan operasi yang tidak bersifat radikal.10