Upload
resti-fratiwi-fitri
View
246
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
8/10/2019 BAB II ITP
1/13
15
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1.
Definisi
Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) disebut juga autoimmune
thrombocytopenic purpura, morbus Wirlhof, atau purpura hemorrhagica,
merupakan kelainan perdarahan (bleeding disorder), akibat destruksi prematur
trombosit yang meningkat akibat autoantibodi yang mengikat antigen trombosit
(Pudjiadi AH, dkk., 2010).
ITP adalah suatu penyakit perdarahan yang didapat sebagai akibat dari
penghancuran trombosit yang berlebihan, yang ditandai dengan trombositopenia
(trombosit
8/10/2019 BAB II ITP
2/13
16
akan mencapai puncak pada usia 2-5 tahun. Hampir selalu ada riwayat infeksi
bakteri, virus ataupun imunisasi 1-6 minggu sebelum terjadinya penyakit ini.
Perdarahan sering terjadi saat trombosit dibawah 20.000/mm3 (Ugrasena
IDG,2012).
Diagnosis ITP sebagian besar ditegakkan berdasarkan gambaran klinis adanya
gejala dan atau tanda perdarahan, disertai penurunan jumlah trombosit.
Pemeriksaan laboratorium lainnya hanya membantu menyingkirkan kemungkinan
penyebab trombositopeni lainnya (Ugrasena IDG,2012).
2.3.
Etiologi
Obat-obatan, misalnya heparin, sulfonamid, kuinidin/kuinin, aspirin dapat
memicu terjaidnya kekambuhan. Obat yang mengandung salisilat dapat
meningkatkan risiko timbulnya perdarahan (Pudjiadi AH, dkk., 2010).
2.4. Patogenesis
Kerusakan trombosit pada ITP melibatkan autoantibodi terhadap glikoprotein
yang terdapat pada membran trombosit. Penghancuran terjadi terhadap trombosit
yang diselimuti antibodi (antibody-coated platelets) tersebut dilakukan oleh
makrofag yang terdapat pada limpa dan organ retikuloendotelial lainnya
(Ugrasena IDG,2012).
Megakariosit dalam sumsum tulang bisa normal atau meningkat pada ITPsedangkan kadar trombopoitin dalam plasma, yang merupakan progenitor
proliferasi dan maturasi dari trombosit mengalami penurunan yang berarti,
terutama pada ITP kronis (Ugrasena IDG,2012).
Adanya perbedaan secara klinis maupun epidemiologis antara ITP akut dan
kronis, menimbulkan dugaan adanya perbedaan mekanisme pastofisiologi
terjadinya trombositopenia diantara keduanya. Pada ITP akut, telah dipercaya
8/10/2019 BAB II ITP
3/13
17
bahwa penghancuran trombosit meningkat karena adanya antibodi yang dibentuk
saat terjadi respons imun terhadap infeksi bakteri/virus atau imunisasi, yang
bereaksi silang dengan antigen dari trombosit. Mediator-mediator lainnya yang
meningkat selama terjadinya respons imun terhadap infeksi dapat berperan dalam
terjadinya penekanan terhadap produksi tromboist. Sedangkan pada ITP kronis
mungkin telah terjadi gangguan dalam regulasi sistem imun seperti penyakit
autoimun lainnya, yang berakibat terbentuknya antibodi spesifik terhadap
trombosit (Ugrasena IDG,2012).
Saat ini telah diidentifikasi beberapa jenis glikoprotein (GP) permukaan trombosit
pada ITP, diantaranya GP IIb-IIa, dan GP V. Namun bagaimana antibodi
antitrombosit meningkat pada ITP. Perbedaan secara pasti antara ITP akut dan
kronis serta komponen yang terlibat didalamnya masih belm diketahui pasti.
Hal tersebut diatas yang menjelaskan mengapa beberapa cara pengobatan terbaru
yang digunakan dalam penatalaksanaan ITP memiliki efektifitas terbatas,
disebabkan mereka gagal mencapai target spesifik jalur imunologis yang
bertanggung jawab pada perubahan produksi dan desktruksi dari trombosit
(Ugrasena IDG,2012).
2.5. Manifestasi Klinis
Pasien ITP biasanya merupakan anak sehat yang mengalami perdarahan secara
mendadak. Perdarahan tersebut dapat berupa ptekie, purpura atau perdarahan pada
mukosa hidung (Ugrasena IDG,2012).
Perdarahan yang terjadi tergantung jumlah trombosit di dalam darah. Manifestasi
perdarahan diawali dari perdarahan kulit berupa petekie hingga lebam. Pada
umumnya, bentuk perdarahan berupa purpura pada kulit dan mukosa, dapat terjadi
di hidung, gusi saluran cerna dan traktus urogenital. Perdarahan tidak disertai
gejala konstitusi berupa penurunan berat badan, nyeri tulang atau berkeringat di
malam hari (Pudjiadi AH, dkk., 2010; ASH, 2011).
8/10/2019 BAB II ITP
4/13
18
Trombositopenia dapat terjadi 1-3 minggu setelah infeksi virus atau bakteri
(infeksi saluran napas atas, saluran cerna). Trombositopenia dapat pula terjadi
setelah vaksinasi rubella, rubeola, varisela, atau setelah vaksinasi dengan virus
hidup (Pudjiadi AH, dkk., 2010).
Lama terjadinya perdarahan pada ITP dapat membantu membedakan antara ITP
akut dan kronis. Tidak didapatkannya gejala sistemik dapat membantu
menyingkirkan kemungkinan suatu bentuk sekunder dan diagnosis lainnya. Perlu
juga dicari mengenai penggunaan obat atau bahan lain yang dapat menyebabkan
trombositopeni. Riwayat keluarga umumnya tidak didapatkan (Ugrasena
IDG,2012).
Tidak dijumpai hepatosplenomegali, limfadenopati atau stigmata kondisi
kongenital. Pembesaran limpa terjadi pada 10-20% kasus. (Pudjiadi AH, dkk.,
2010; ASH, 2011).
2.6.
Pemeriksaan Penunjang
2.6.1Darah tepi (Pudjiadi AH, dkk., 2010; ASH, 2011).
Morfologi eritrosit, leukosit dan retikulosit biasanya normal.
Hemoglobin, indeks eritrosit dan jumlah leukosit normal. Anemia bisa terjadi bila
ada perdarahan spontan yang banyak.
Trombositopenia. Besar trombosit umumnya normal, hanya kadang ditemua
bentuk trombosit yang lebih besar (giant platelets).
2.6.2Bleeding time
Masa perdarahan memanjang (Pudjiadi AH, dkk., 2010).
2.6.3Pemeriksaan aspirasi sumsum tulang
Perlu tidaknya pemeriksaan sumsum tulang secara rutin dilakukan pada anak
dengan dugaan ITP, masih menimbulkan perbedaan pendapat diantara para ahli.
8/10/2019 BAB II ITP
5/13
19
Umumnya pemeriksaan ini dilakukan pada kasus yang meragukan, namun tidak
pada kasus-kasus dengan manifestasi klinis yang khas. Beberapa ahli berpendapat
bahwa leukimia tidak pernah nampak dengan trombositopenia saja.
Pemeriksaan sumsum tulang dianjurkan pada kasus-kasus yang tidak khas,
misalnya:
- Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik yang tidak umum, misalnya demam,
penurunan berat badan, kelemahan, nyeri tulang, pembesaran hati dan atau
limpa
- Kelainan eritrosit dan leukosit pada pemeriksaan darah tepi
-
Kasus yang akan diobati dnegan steroid, baik sebagai pengobatan awal atau
yang gagal diterapi dengan imounoglobulin intravena.
Pemeriksaan aspirasi sumsum tulang tidak perlu dilakukan bila gambaran klinis
dan laboratoris klasik. Pemeriksaan aspirasi sumsum tulang juga dirasakan tidak
perlu pada anak-anak yang telah mendapatkan terapi kortikosteroid, gagal
pengobatan dengan Intravenous immunoglobulin (IVIg), dan telah menjalani
spleinektomi (Pudjiadi AH, dkk., 2010; ASH, 2011).
Pemeriksaan sumsum tulang dilakukan apabila gagal terapi selama 3-6 bulan, atau
pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya pembesaran hepar/lien/kelenjar getah
bening dan pada laboratorium ditemukan bisitopenia (Pudjiadi AH, dkk., 2010).
2.7. Penegakan Diagnosis
Kunci penegakan diagnosa ITP didasarkan pada anamnesis, pemeriksaan fisik,
hasil perhitungan darah lengkap dan hapusan darah tepi. Pada umumnya pasien
ITP tampak sehat, namun tiba-tiba mengalami perdarahan ada kulit (ptekie atau
purpura) atau pada mukosa hidung (epistaksis). Perlu juga dicari riwayat tentang
penggunaan obat atau bahan lain yang dapat menyebabkan trombositopenia.
Riwayat keluarga umumnya tidak didapatkan (Setyoboedi B & Ugrasena IDG,
2004).
8/10/2019 BAB II ITP
6/13
20
Pada pemeriksaan fisik biasanya hanya didapatkan bukti-bukti adanya perdarahan
tipe trombosit (platelet-type bleeding), yaitu ptekie, purpura, perdarahan
konjungtiva, atau perdarahan mukokutaneus lainnya. Perlu dipikirkan
kemungkinan suatu penyakit lain, jika ditemukan adanya pembesaran hati dan
atau limpa, meskipun ujung limpa sedikit teraba pada lebih kurang 10% anak
dengan ITP (Setyoboedi B & Ugrasena IDG, 2004).
Selain trombositopenia, pemeriksaan darah tepi lainnya pada anak dengan ITP
umumya normal sesuai umurnya. Pada lebih kurang 15% penderita didapatkan
anemia ringan karena perdarahan yang dialaminya. Pemeriksaan hapusan darah
tepi diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan pseudotrombositopenia,
sindrom trombosit raksasa yang diturunkan (inherited giant platelet syndrome),
dan kelainan hematologi lainnya. Trombosit yang imatur (megatrombosit)
ditemukan pada sebagian besar penderita. Pada pemeriksaan dengan flow
cytometry terlihat trombosit pada ITP lebih aktif secara metabolik, yang
menjelaskan mengapa dengan jumlah trombosit yang sama, perdarahan lebih
jarang didapatkan pada ITP dibandingkan pada kegagalan sumsum tulang
(Setyoboedi B & Ugrasena IDG, 2004).
Pemeriksaan aspirasi sumsum tulang pada anak dengan dugaan ITP, masih
menimbulkan perbedaan pendapat diantara para ahli. Umumnya pemeriksaan ini
dilakukan pada kasus-kasus yang meragukan, namun tidak pada kasus-kasus
dengan manifestasi klinis yang khas. Pemeriksaan sumsum tulang dianjurkan pada
kasus-kasus yang tidak khas (Setyoboedi B & Ugrasena IDG, 2004).
Diagnosis ITP ditegakkan dengan menyingkirkan kemungkinan penyebab
trombositopenia yang lain. Bentuk sekunder kelainan ini didapatkan bersamaan
dengan systemic lupus erythematosus (SLE), sindroma antifosfolipid, leukemia
atau limfoma, defisiensi IgA, hipogamaglobunemia, infeksi HIV atau hepatitis C,
dan pengobatan dengan heparin atau quinidine (Setyoboedi B & Ugrasena IDG,
2004).
8/10/2019 BAB II ITP
7/13
21
Tabel 2.1. Diagnosis Banding ITP secara lengkap (Ugrasena IDG,2012).
Kelainan Gambaran Klinis Laboratorium
Penurunan produksi trombositKongenital
TrombocytopeniaAbsent Radius (TAR)
Syndrome
- Tidak ada tulang radius saatlahir
- Ada kelainan skeletal lain- Ada penyakit jantung
bawaan (1/3 kasus)
-Hitung trombosit 15.000 s.d.30.000
Anemia Fanconi - Perawakan pendek- Hiperpigmentasi kulit
- Hipoplasia ibu jari danradius
-
Kelainan ginjal- Mikrosefali- mikroftalmi
-pansitopenia karena anemiaaplastik
Trombositopeniaamegakariositik
- tidak ada kelainan skletalseperti pada sindrom TAR
-trombositopenia padaperiode neonatal
Didapat
Leukemia - riwayat kelelahan, demam,berat badan turun, pucat,nyeri tulang
- limfadenopati- spleinomegali- hepatomegali
-leukositosis-anemia-sel blas pada hapusan darah
tepi (leukoeritroblastosis)
Anemia aplastik -
riwayat lelah, perdarahan,infeksi berulang
-pemeriksaan fisiknonspesifik
- tidak ada spleinomegali
-
pansitopenia-neutropeni berat-hitung retikulosit rendah
Neuroblastoma - massa diabdomen- ada sindrom paraneoplastik- gejala neurologik dari korda
spinalis
-trombositopenia karenametastasis ke sumsum tulang
Difisiensi nutrisi - riwayat nutrisi buruk atau
diet khusus-pucat, lemah, lelah-
defisit neurologik karenadefisiensi B12
-anemia megaloblastik
-hiperpigmentasi neutrofil-retikulosit rendah-
kadar vit B12 dan asam folatrendah
Obat-obatan - riwayat penggunaan obatatau perubahan dosis obat
Peningkatan destruksi trombosit
Imun
Neonatal allomimune -ptekir menyeluruh beberapajam setelah lahir
-hitung trombosit ibu normal
Obat-obatan - riwayat penggunaan obat
atau perubahan dosis obat
Infeksi HIV - gejala dan tanda infeksi
sistemik HIV
-kelainan sebagian atau
seluruh deret sel
8/10/2019 BAB II ITP
8/13
22
-konfirmasi diagnostikserologi HIV
Purpura pascatransfusi
- riwayat transfusi trombositbeberapa jam sebelum
trombositopenia
-trombositopenia akut
Penyakit kolagenvaskular/autoimun
- gejala sistemik, termasuknyeri atau pembengkakansendi
-ada anemia karena penyakitkronik
-leukosit kadang abnormal
Non-imun
Sindrom uremik
hemolitik
- riwayat diare berdarah (E.
Coli O157:H7, Shigella Sp)- gagal ginjal
-anemia mikrositik
mikroangiopati
DIC (DisseminatedIntravascularCoagulation)
- tanda/gejala sepsis (demma,takikardi, hipotensi)
-PPT dan APTT meningkat-Anemia mikrositik
mikroangiopati
-Kadar fibrinogen menurun
-
D-dimerPenyakit jantungsianotik
- Sianosis- Gagal jantung
-Polisitemia kompensasi
Gangguan kualitas
trombosit
Sindrom Wiskott-Aldrich
- Menurun secara X-Link- Eksema- Infeksi berulang karena
defisiensi imun
-Trombosit 20.000 s.d.100.000/mcL
-Trombosit sangat kecil
Sindrom Bernard-Souller
- Menurun secara dominanautosom
- Sering ada ekimosis,
perdarahan gusi dangastrointestinal
-Ukuran trombosit besar,kadang lebih besardibanding limfosit
Sindrom May-Hegglin - Menurun secara dominanautosom
- Kebanyakan pasienasimptomatik
-Ukuran trombosit raksasa(Giant platelet)
-AdaInclusion bodiespadaleukosit (Dochle bodies)
Sindrom Gray Platelet - Perdarahan ringan -Trombosit kelihatan ovaldan pucat
Sekuestrasi
Sindrom Kasabach-Merrit
- Peningkatan ukuranhemangioendothelioma
periode neonatalHiperspleinisme - Riwayat penyakit
hepar/hipertensi portal- Spleinomegali
-Ada anemia dan hitungleukosit abnrmal (tergantungpenyakit)
-Dihubungkan denganleukemia dan penyakitinfiltrat lainnya.
Pada anak berusia kurang dari tiga bulan, kemungkinan suatu trombositopenia
kongenital perlu disingkirkan. Pada sindrom Bernard-Soulier perdarahan lebih
hebat dari jumlah trombosit yang diduga (contohnya, perdarahan nyata pada
8/10/2019 BAB II ITP
9/13
23
jumlah trombosit 30.000/mm3). Pada sindrom Wiskott-Aldrich didapatkan
trombosit yang lebih kecil dari normal, sedangkan pada ITP biasanya lebih besar
dari bentuk trombosit normal. Kelainan kongenital lain yang dapat menyebabkan
perdarahan pada bayi dan didiagnosa sebagai ITP adalah sindrom von
Willebrands tipe Iib, yang disebabkan faktor von willebrand abnormal aggregasi
trombosit dan trombositopenia (Ugrasena IDG,2012).
Anak yang lebih tua dan mereka yang mengalami perjalanan menjadi kronis, perlu
dipikirkan adanya kelainan autoimun yang lebih luas, serta perlu dicari adanya
tanda-tanda dan atau gejala-gejala dari ELS atau sindrom antifosfolipid (Ugrasena
IDG,2012).
Pada anak yang menderita varisela yang disertai trombositopenia perlu dilakukan
pemeriksaan yang lebih teliti, sebab meskipun jarang namun dapat mengancam
jiwa berhubungan dengan kekurangan protein S yang didapat dan trombosis
mikrovaskuler (Ugrasena IDG,2012).
Trombositopenia dapat disebabkan oleh obat-obatan. Obat-obatan yang
menyebabkan trombositopenia dapat dibagi menjadi (Ugrasena IDG,2012) :
1. Obat yang berhubungan dengan penurunan fungsi trombosit:
- Kemoterapi
- Diuretik thiazide
- Alkohol
- Estrogen
-
Kloramfenikol- Radiasi terionisasi I
2. Obat yang berhubungan dengan destruksi trombosit:
- Sulfonamid
-
Quinidine
- Kinina
- Karbamazepine
-
Asam valproat
8/10/2019 BAB II ITP
10/13
24
- Heparin
- Digoksin
3.
Obat yang berhubungan dengan perbahan fungsi trombosit:
-
Aspirin
- Dipiridamol
2.8. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan ITP pada anak terutama ITP akut masih menjadi topik
kontroversi. ITP bersifat akut dan 90% sembuh spontan, hanya 5-10% menjadi
kronis. Sebagian dokter meyakini perjalanan alami yang ringan penyakit tersebut
dan menganjurkan pengobatan hanya untuk mereka yang mengalami perdarahan
secara klinis berupa mulai petekie dan atau purpura yang banyak sampai
perdarahan hebat yang mengancam jiwa. Sedangkan sebagian yang lain
menganjurkan tindakan dan pengobatan dini pada semua anak dengan trombosit
kurang dari 20.000 30.000/mm3 tanpa menghiraukan tingkat perdarahan
(Ugrasena IDG,2012).
Sebagian besar pasien ITP tidak perlu dirawat di rumah sakit. Suasana rumah sakit
(bangsal anak) yang sibuk dan ribut tidak lebih baik daripada lingkungan rumah
sendiri. Pasien dapat kontrol di poliklinik 1-2 kali seminggu, dengan pemeriksaan
darah lengkap dan jumlah trombosit. Bila jumlah trombosit sudah mulai
meningkat, biasanya dalam 1-2 minggu maka pemeriksaan darah lengkap dan
jumlah trombosit boleh dilakukan tiap 2-3 minggu sekali sampai kembali pada
nilai normalnya (Ugrasena IDG,2012).
Strategi terapi ITP tidak bertujuan untuk mencapai jumlah trombosit normal
melainkan mencapai jumlah trombosit yang memberikan hemostasis adekuat
terhadap pasien (Pudjiadi AH, dkk., 2010; ASH, 2011).
Penatalaksanaan ITP pada anak meliputi tindakan suportif dan terapi
farmakologis. Tindakan suportif merupakan hal yang penting dalam
8/10/2019 BAB II ITP
11/13
25
penatalaksanaan ITP pada anak, diantaranya membatasi aktifitas fisik, mencegah
perdarahan akibat trauma, menghindari obat yang dapat menekan produksi
trombosit atau merubah fungsinya, dan yang paling penting adalah memberi
pengertian pada pasien dan atau orang tua tentang penyakitnya (Ugrasena
IDG,2012).
Keputusan untuk melakukan terapi harus didiskusikan pada pasien degan
mempertimbangkan derajat perdarahan, kemungkinan prosedur pembedahan, efek
samping pengobatan, dan hubungannya dengan quality of life (QoL) pasien (ASH,
2011).
Medikamentosa
Terapi ITP terdiri dari observasi, pemberian kortikosteroid, anti-D
immunoglobulin (anti-D) atau IVIg. Pemilihan terapi berdasarkan jumlah
trombosit dan manifestasi klinis seperti tercantum pada Tabel 1 (Pudjiadi AH,
dkk., 2010; ASH, 2011).
Terapi lini pertama ITP menggunakan IVIg dosis tunggal atau pemberian jangka
pendek kortikosteroid. Pemberian IVIg lebih dianjurkan dalam mempercepat
peningkatan jumlah trombosit dibandingkan kortikosteroid (ASH, 2011).
Anti-D merupakan terapi ITP lini pertama pada anak dengan Rh+ non-
splenectomized.
8/10/2019 BAB II ITP
12/13
26
1)Pengobatan dengan kortikosteroid diberikan bila:
a.
Perdarahan mukosa dengan jumlah trombosit
8/10/2019 BAB II ITP
13/13
27
d. Jumlah trombosit 50.000/uL,
pikirkan penyebab lain ( misal faktor koagulasi) sebelum memutuskan
pemberian trombosit.
e.
Kecurigaan/pasti perdarahan intrakranial
f. Menjalani operasi, dengan jumlah trombosit