Upload
anonymous-t6ejodn
View
224
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
kasus efusi pleura
Citation preview
BAB II
LAPORAN KASUS
2.1. Identifikasi
Nama : Ny. IBM
Umur : 69 tahun
Pekerjaan : Tidak bekerja, ikut anak.
Alamat : Rusun Blok 10, Lt. IV, No. 101, 24 Ilir, Bukit Kecil,
Palembang
Agama : Islam
Status : Janda
MRS : 27 Mei 2015 (Yasmin B 1.5)
No. Reg/RM : RI 15014288/811741
2.2 Anamnesis (Autoanamnesis tanggal 30 Mei 2015)
2.2.1 Keluhan Utama :
Sesak nafas bertambah hebat sejak 2 hari SMRS.
2.2.2 Riwayat Perjalanan Penyakit :
Sejak + 1 bulan SMRS, Os mengeluh sesak (+), sesak bertambah bila
beraktivitas berat (+), berkurang saat os istirahat (+), sesak tidak dipengaruhi
cuaca dan emosi. Terbangun malam hari karena sesak (+), Os lebih nyaman
tidur dengan 2 bantal tersusun tinggi (+), Batuk (-), nyeri dada (-), demam (-),
mual (-), muntah (-), sembab pada tungkai (+), Sembab pada mata dipagi hari
dan menghilang di siang hari (-) BAB (+) normal, BAK (+) lebih sedikit dari
biasanya (+). Os belum berobat.
Sejak + 2 hari SMRS. Os mengeluh sesak bertambah hebat, sesak
tidak berkurang saat os istirahat (+), sesak tidak dipengaruhi cuaca dan
emosi. Terbangun malam hari karena sesak (+), Os lebih nyaman tidur
dengan posisi duduk (+), Nyeri dada (-), menjalar ke lengan kiri (-), Batuk (-),
demam (-), mual (-), muntah (-), sembab pada tungkai (+), lemas (+), terasa
berkunang-kunang (+), Sembab pada mata dipagi hari dan menghilang di
siang hari (-) BAB (+) normal, BAK (+) lebih sedikit dari biasanya. Os
berobat ke IGD RSMH lalu Os dirawat.
2.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu dan Kebiasaan
- Os menderita kencing manis sejak ± 10 tahun yang lalu, os rutin minum obat
dari praktek dokter, os lupa nama obatnya.
- Os menderita darah tinggi sejak ± 1 tahun yang lalu, os berobat tapi tidak
rutin.
- Os pernah dirawat di RSMH pada bulan februari 2013, dikatakan sakit ginjal,
disarankan cuci darah, os menolak.
- Os dirawat kembali pada bulan oktober 2015, karena sesak, dikatakan sakit
ginjal, disarankan cuci darah, os menjalani cuci darah seminggu 2x, os
berhenti cuci darah sejak 6 bulan yang lalu.
- Riwayat kencing tidak lampias (-)
- Riwayat kencing berpasir (-)
- Riwayat kencing berbusa (-)
- Riwayat kencing manis (-)
- Riwayat alergi (-)
2.2.4 Riwayat Dalam Keluarga
- Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.
2.2.5 Riwayat Sosial Ekonomi
Os bekerja sebagai pedagang, semenjak 3 tahun ini os tidak bekerja dan tinggal
bersama anak nya.
Kesan : sosial ekonomi kurang
2.3 Pemeriksaan Fisik
(Tanggal 29 Mei 2015 Pukul 09.00 WIB):
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Sensorium : kompos mentis
TD : 140 / 80 mmHg
Nadi : 86 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 32 kali/menit
Temp : 36,5 ºC
VAS : 0
TB : 155 cm
BB : 65 kg
RBW : 119% (kesan: overweight)
Keadaan Spesifik
Kepala : Wajah tampak simetris, warna kulit sawo matang, rambut
warna hitam, alopesia (-), nyeri tekan supra dan infra orbita
(-), deformitas tulang kepala (-).
Mata : Konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil bulat,
isokor (+/+), refleks cahaya (+/+), diameter 3mm/3mm,
injeksi sillier (-).
Hidung : Deviasi septum nasal (-), sekret (-), epistaksis (-).
Mulut : Bibir pucat (-), bibir kering (-), chelitis angularis (-), lidah
basah (+), atrofi papil lidah (-), typhoid tongue (-), stomatitis
(-), gum hipertrofi (-), glossitis (-).
Telinga : MAE lapang, edem periaurikular/tofi (-), secret (-)
Leher : JVP (5 + 2 cmH2O), pembesaran KGB (-), struma (-).
Thoraks : Barrel chest (-), venektasi (-), spider nevi (-), angulus costae
<90
Cor
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung atas ICS II sinistra,
batas jantung kanan 1 jari parasternalis dextra,
batas jantung kiri linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : HR 86 x/m, bunyi jantung menjauh, BJ I dan II normal,
murmur (+) sistolik grade 3/6 di mitral, gallop (-)
Pulmo
Pulmo (anterior)
Inspeksi : Statis dinamis – paru kanan = kiri
Palpasi : Stemfremitus paru kanan = kiri
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+) menurun, ronkhi basah halus (+) pada kedua
basal paru, wheezing (-)
Pulmo (posterior)
Inspeksi : Statis dinamis paru kanan = kiri
Palpasi : Stemfremitus paru kanan = kiri
Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : vesikuler (+) menurun, ronkhi basah halus (+) pada kedua
basal paru, wheezing (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, massa (-), caput medusa (-), venektasi (-).
Palpasi : lemas, hepar teraba 1 jari di bawah arcus costaer, tepi
tumpul, permukaan datar, lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani.
Auskultasi : Bising usus (+) normal frek. 5x/menit
Ekstremitas Superior : Deformitas (-), edema (-), palmar pucat (-), akral sianosis (-),
akral dingin (-), pembesaran KGB aksilla (-), palmar eritem
(-), hematom (-), ptechiae (-), CRT <2”.
Ekstremitas Inferior : Deformitas (-), edem pretibial (-/-), pucat (-/-), akral sianosis
(-), akral dingin (-), hematom (-), ptechiae (-), NT
gastrocnemius (-), CRT <2”.
2.4. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
1. Hematologi (22 Mei 2015)
Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan Interpretasi
Hematologi
Hb 5.0 g/dl 13.2-17.3 Menurun
Eritrosit 1.90 x 106/mm3 4.20-4.87 Menurun
Leukosit 14.4 x 103/mm3 4.5-11.0 Meningkat
Hematokrit 15 % 43-49 Menurun
Trombosit 68 x 103µL 150-450 Menurun
MCV 78.9 fl 85-95 Menurun
MCH 26 pg 28-32 Menurun
MCHC 33 g/dl 33-35 Normal
LED 36 mm/jam <15 Meningkat
HITUNG JENIS
LEUKOSIT
- Basofil 0 0-1 Normal
- Eosinofil 2 1-6 Normal
- Netrofil 78
- Limfosit 13 25-40 Menurun
- Monosit 7 2-8 Normal
Retikulosit 4.0 0,5-1.5 Meningkat
Kimia Klinik
Fe 25 µ/dl 61-157 Menurun
TIBC 125 µ/dl 112-346 Normal
Hati
Protein total 5.8 gr/dl 6.4 – 8.3 Menurun
SGOT 77 U/l 0-38 Meningkat
SGPT 40 U/l 0-41 Normal
Albumin 2.5 g/dl 3.5 - 5.0 Menurun
Globulin 3.3 g/dl 2.8 – 3.6 Normal
LDH 4898 U/L 240-480 Meningkat
Metabolisme
Karbohidrat
Glukosa sewaktu 128 mg/dl < 200 Normal
Ginjal
Asam urat 5.10 mg/dl < 8.4 Normal
Ureum 42 mg/dl 16.6-48.5 Normal
Kreatinin 0.92 mg/dl 0.70 – 1.20 Normal
Elektrolit
Kalsium 8.5 mg/dl 8.4-9.7 Normal
Natrium 137 mEq/L 135-155 Normal
Kalium 4.3 mEq/L 3.5-5.5 Normal
Imunoserologi
Ferritin 1361.00 ng/ml 13-400 Meningkat
Penanda Tumor
Cyfra 21-1 86.48 ng/ml < 3.3 Meningkat
Gambaran darah tepi
- Eritrosit : mikrositik, hipokrom
- Leukosit : jumlah meningkat, netrofilia absolut
- Trombosit : jumlah menurun, bentuk normal
Kesan : gambaran anemia mikrostik hipokrom disertai proses infeksi
bakterial dan trombositopeni.
Saran : - status besi
-monitor darah tepi
2. Urinalisis
Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan
Urinalisis
Urine lengkap
Warna kuning Kuning
Kejernihan Jernih Jernih
Berat jenis 1.030 1.003-1.030
pH (urine rutin) 5.0 5-9
Protein Positif + Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Darah Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Urobilinogen 4 EU/dl 0.1 – 1.8
Nitrit Negatif Negatif
Lekosit esterase Negatif Negatif
Sedimen Urine :
-Epitel Positif + Negatif
-Lekosit 3-5/LPB 0-5
-Eritrosit 0-2/LPB 0-1
-Silinder Granular 0-1 Negatif
-Kristal Negatif Negatif
-Bakteri Positif ++ Negatif
-Mukus Positif + Negatif
-Jamur Negatif Negatif
Tinja
Makroskopik
Hasil Rujukan
-Warna Coklat kehitaman
-Konsistensi Lunak
Mikroskopik
-Amoeba Negatif Negatif
-Eritrosit 0-1 Negatif
-Leukosit 3-4 Negatif
-Bakteri ++ Negatif
-Jamur (TL) Positif Negatif
-Telur cacing Negatif Negatif
-Sisa Makanan Negatif Negatif
-Protein Negatif Negatif
-Lemak Negatif Negatif
-Karbohidrat Negatif Negatif
3. Cairan Pleura (22 Mei 2015)
Parameter Hasil Pemeriksaan Rujukan
Cairan Pleura
1. Makroskopi
- Volume 6 cc
- Warna Kekuningan Transudat
- Kejernihan Agak keruh Eksudat
- Bau Tidak berbau Eksudat
- Berat Jenis 1.005 Transudat
- Bekuan Positif Eksudat
- pH 7.0 Eksudat
- Jumlah Leukosit 8.3
Hitung Jenis Sel
- PMN sel 6 %
- MN sel 94 %
- Sel Blast Tidak ditemukan
Rivalta Positif Eksudat
Protein 2.9 g/dl Eksudat
LDH 11 U/L Transudat
Glukosa 77.5 mg/dl
Kriteria Light
- LDH cairan pleura 11
----------------------------- = ------------ = 0,002
LDH serum 4898
- Protein cairan pleura 2,9
---------------------------- = ………….. = 0,5
protein Serum 5,8
4. Foto thorax PA RSUD BETUNG (28 April 2015)
5. Foto thorax PA RSMH PALEMBANG (19 Mei 2015)
2.5 Diagnosis Sementara
Efusi pleura sinistra e.c suspek keganasan + Anemia defisiensi besi + Malnutrisi
2.6 Diagnosis Banding
Efusi pleura sinistra e.c suspek TB Paru + Anemia defisiensi besi + Malnutrisi
2.7 Penatalaksanaan
2.7.1 Non Farmakologi
- Istirahat
- Diet NB TKTP 2100 kkal
- Edukasi
2.7.2 Farmakologi
- IVFD RL gtt xx/m
- Inj. Ceftriaxon 2x1 gr (IV) -> skin test
- Ambroxol 3x1C
- Asam folat 3x1 tab
- Transfusi PRC 450 cc
Rencana Pemeriksaan
- Analisa cairan pleura
- USG thorax
- Sitologi cairan pleura
- BTA cairan pleura
- BTA sputum I/II/III
- Sitologi sputum
- Faeces rutin
2.8 Prognosis
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : Dubia ad bonam
2.9 Follow Up Pasien
Tanggal 22 Mei 2015
S Sesak nafasOKeadaan umumKesadaranTekanan darahNadiPernapasanTemperatur
Keadaan spesifikKepala
LeherThoraxCor
Tampak sakit sedangKompos mentis90/60 mmHg108x/m34x/m36,50C
Konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+), refleks cahaya (+/+)JVP (5 – 2) cmH2O, pembesaran KGB (-), struma (-).Ginekomastia bilateralHR 108 x/menit, reguler, BJ I-II normal, murmur (-)
Pulmo
Abdomen
Ekstremitas
gallop (-).I : statis dinamis kiri lebih cembungP: stem fremitus menurun mulai ICS IV kiri ke bawahP: redup mulai ICS IV kiri ke bawahA: Vesikuler (+) menurun mulai ICS IV kiri ke bawah, Wheezing (-), rhonki (-)Datar, lemas, hepar teraba 2 jari bawah arcus costae, lien tidak terabaAkral hangat, edema pretibia (-)
A - Efusi pleura sinistra e.c DD/ - keganasan - TB paru- Malnutrisi- Anemia penyakit kronis
P Non Farmakologi Istirahat Diet NB TKTP 2100 kkal Edukasi
Farmakologi IVFD RL gtt xx/m Inj. Ceftriaxon 2x1 gr (IV) -> skin test Ambroxol 3x1C Asam folat 3x1 tab Transfusi PRC 450 cc
R/ - Analisa cairan pleura- USG thorax- Sitologi cairan pleura- BTA cairan pleura- BTA sputum I/II/III- Sitologi sputum- Faeces rutin- Cek DPL, albumin, glukosa, LDH, CyFra 21-1, asam urat.
Tanggal 23 Mei 2015
S Keluhan (-)
OKeadaan umumKesadaranTekanan darahNadiPernapasanTemperatur
Keadaan spesifikKepala
LeherThoraxCor
Pulmo
Abdomen
Ekstremitas
Tampak sakit sedangKompos mentis100/60mmHg88x/m24x/m36,80C
Konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+), refleks cahaya (+/+)JVP (5 – 2) cmH2O, pembesaran KGB (-), struma (-).ginekomastia bilateral (+)HR 88 x/menit, reguler, BJ I-II normal, murmur (-) gallop (-),I : statis dinamis kiri lebih cembungP: stem fremitus menurun mulai ICS IV kiri ke bawahP: redup mulai ICS IV kiri ke bawahA: Vesikuler (+) menurun mulai ICS IV kiri ke bawah, Wheezing (-), rhonki (-)Datar, lemas, hepar teraba 2 jari bawah arcus costae, lien tidak terabaAkral hangat, edema pretibia (-)
A -Efusi pleura e.c DD/ -keganasan - TB paru- Malnutrisi- ACD- Anemia defisiensi besi- Hipoalbuminemia
P Non Farmakologi Istirahat Diet NB TKTP 2100 kkal Edukasi
Farmakologi IVFD RL gtt xx/m Inj. Ceftriaxon 2x1 gr (IV) ->hari ke 2 Ambroxol 3x1C
Asam folat 3x1 tab SF 3x1
R/ - Transfusi PRC 450 cc
Tanggal 25 Mei 2015
S Keluhan (-)OKeadaan umumKesadaranTekanan darahNadiPernapasanTemperatur
Keadaan spesifikKepala
LeherThoraxCor
Pulmo
Abdomen
Ekstremitas
Tampak sakit sedangKompos mentis100/60mmHg80x/m20x/m36,40C
Konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+), refleks cahaya (+/+)JVP (5 – 2) cmH2O, pembesaran KGB (-), struma (-).ginekomastia bilateral (+)HR 88 x/menit, reguler, BJ I-II normal, murmur (-) gallop (-),I : statis dinamis kiri lebih cembungP: stem fremitus menurun mulai ICS IV kiri ke bawahP: redup mulai ICS IV kiri ke bawahA: Vesikuler (+) menurun mulai ICS IV kiri ke bawah, Wheezing (-), rhonki (-)Datar, lemas, hepar teraba 2 jari bawah arcus costae, lien tidak terabaAkral hangat, edema pretibia (-)
A Efusi pleura sinistra + ACD + Anemia defisiensi besiP Non Farmakologi
Istirahat Diet NB TKTP 2100 kkal Edukasi
Farmakologi IVFD RL gtt xx/m
Inj. Ceftriaxon 2x1 -> hari ke 4 Ambroxol 3x1C Asam folat 3x1 tab SF 3x1
Tanggal 26 Mei 2015
S Nyeri dada kiri (-)OKeadaan umumKesadaranTekanan darahNadiPernapasanTemperatur
Keadaan spesifikKepala
LeherThoraxCor
Pulmo
Abdomen
Ekstremitas
Tampak sakit sedangKompos mentis90/60mmHg98x/m20x/m36,80C
Konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+), refleks cahaya (+/+)JVP (5 – 2) cmH2O, pembesaran KGB (-), struma (-).ginekomastia bilateral(+)HR 98 x/menit, reguler, murmur di semua katup grade 3/6, gallop (-),I : statis simetris, dinamis pergerakan paru kanan = kiriP: stem fremitus paru kiri menurun mulai ICS IIIP: redup pada paru kiri mulai ICS IIIA: Vesikuler (+) menurun mulai ICS III, wheezing (-), rhonki (-)Datar, lemas, nyeri tekan (-), hepar teraba 3 jari bawah arcus costae,tepi tumpul, permukaan licin, lien tidak terabaPalmar pucat, akral hangat, edema pretibia (-)
A -Efusi pleura sinistra e.c susp keganasan DD/ TB Paru-Anemia defisiensi besi-Malnutrisi-Ginekomastia e.c ?
P Non Farmakologi Istirahat Diet NB TKTP 2100 kkal Edukasi
Farmakologi IVFD NaCl 0,9 % gtt xx/m Inj. Ceftriaxon 2x1 -> hari ke 5 Ambroxol 3x1C Asam folat 3x1 tab SF 3x1
R/ - Transfusi PRC 450 cc- USG Abdomen