Upload
meldy-muzada-elfa
View
53
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
BAB II
KASUS
Seorang wanita usia 66 tahun, dengan alamat Prambanan, Kabupaten
Klaten, Jawa Tengah. Dirawat di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Sardjito tanggal
15-4-2013 sampai tanggal 23-4-2013, dengan nomor rekam medis 01.63.06.27.
Keluhan utama saat masuk rumah sakit adalah Muntah darah kehitaman
seperti kopi sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat penyakit sekarang: Sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit
pasien mengeluh perut kanan atas terasa penuh, mbeseseg, mual didapatkan,
muntah tidak didapatkan, didapatkan nafsu makan menurun, buang air kecil
(BAK) berwarna teh disangkal, buang air besar (BAB) normal, penurunan berat
badan didapatkan 5 kg dalam 2 bulan, kemudian pasien periksa ke Mantri
dikatakan sakit Maag. Terapi tidak diketahui.
1 bulan sebelum masuk rumah sakit keluhan perut mbeseseg dirasakan
memberat, perut sebelah kanan terasa penuh dan tidak nyaman, mual didapatkan,
muntah tidak didapatkan, Tidak dikeluhkan nyeri ulu hati, pasien tidak
mengeluhkan rasa terbakar di dada, Perubahan pola BAB disangkal, tidak
didapatkan BAB hitam atau seperti dempul, Pasien mengeluhkan BAK warna teh,
pasien BAK 5 - 6 x sehari, setiap BAK volume sekitar 1 - 2 gelas belimbing, tidak
dikeluhkan BAK anyang-anyangen, pasien tidak mengeluhkan mata dan badan
kuning, keluhan badan lemah didapatkan, tidak dikeluhkan kelemahan anggota
gerak separuh, komunikasi tak ada keluhan, tidak didapatkan pelo maupun perot,
3
pasien tidak mengeluhkan nyeri kepala, tidak didapatkan penurunan kesadaran,
pandangan kabur tidak dikeluhkan, pendengaran tak ada keluhan, mimisan
maupun gusi berdarah tidak didapatkan, pasien tidak mengeluhkan muncul
benjolan di leher, ketiak, dan selangkangan, keringat dingin tidak dikeluhkan,
tidak didapatkan demam, sesak nafas, maupun batuk, pasien tidak mengeluhkan
kaki bengkak, gatal dan bintik merah di seluruh badan tidak dikeluhkan, tidak
didapatkan nyeri sendi, pasien kemudian periksa ke Rumah Sakit Islam PDHI
Kalasan dengan dr. FI, Sp.PD, dilakukan USG perut di bagian radiologi, saat itu
pasien rawat jalan dengan diagnosa dikatakan tumor hati dan terapi pasien lupa.
± 2 jam sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami muntah darah
kehitaman seperti kopi sejumlah 2 gelas belimbing, BAB belum, BAK warna teh
didapatkan, pasien tidak demam, perut kanan atas terasa mbeseseg, kemudian
pasien memeriksakan ke Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Dr. Sardjito,
kemudian mondok bangsal.
Riwayat penyakit dahulu: Riwayat minum jamu-jamuan tidak didapatkan,
riwayat konsumsi alkohol disangkal, riwayat sering transfusi atau donor darah
tidak didapatkan, riwayat sakit kuning sebelumnya disangkal, riwayat penggunaan
kontrasepsi oral disangkal, riwayat penggunaan obat – obatan steroid jangka lama
disangkal, riwayat diabetes mellitus (DM) disangkal, riwayat kolesterol tinggi
tidak diketahui, riwayat tekanan darah tinggi disangkal, riwayat imunisasi
hepatitis disangkal.
Riwayat penyakit keluarga didapatkan ibu kandung pasien dikatakan
menderita hepatitis, tapi sudah lama sehingga pasien lupa.
4
Riwayat pribadi pasien adalah seorang pensiunan Pegawai Negri Sipil,
dulu bekerja sebagai Guru sekolah menengah pertama di Prambanan. Pasien
menikah 1 kali dengan suami sekarang, memiliki 4 anak, dengan proses kelahiran
normal, biaya rumah sakit ditanggung Asuransi Kesehatan dengan kesan ekonomi
cukup mampu.
Pada pemeriksaan fisik awal ditemukan keadaan umum lemah, kesadaran
compos mentis, dan kesan gizi cukup, tinggi badan 158 cm, berat badan 54 kg,
indeks masa tubuh 21.6 kg/m2, tekanan darah 120/60 mmHg, lengan kiri, posisi
terlentang, nadi 100 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup, respirasi 20 x/menit,
pola pernafasan thorakoabdominal, dan suhu tubuh 36,4 ºC aksiler. Pemeriksaan
kepala: mesocepal, konjungtiva anemis didapatkan, sklera tidak ikterik, atrofi
muskulus temporalis tidak didapatkan, atrofi papil lidah tidak ada, dan pada
pemeriksaan leher jugular venous pressure (JVP) tidak meningkat, limfonodi
leher tidak teraba. Pemeriksaan jantung inspeksi ictus cordis tak tampak, palpasi
ictus cordis teraba pada spatium intercostal V linea medioclavicularis sinistra,
tidak kuat angkat dan tidak melebar, pada perkusi batas jantung tidak didapatkan
kardiomegali, pemeriksaan auskultasi suara jantung 1 - 2 murni, reguler, bising
dan gallop tidak ada. Pemeriksaan paru anterior dan posterior inspeksi tidak
didapatkan venectasi maupun spider naevi, tidak didapatkan ketertinggalan gerak,
pergerakan kedua paru simetris. Palpasi didapatkan fremitus taktil kanan sama
dengan kiri. Pada perkusi didapatkan sonor di seluruh lapang paru, pada
auskultasi paru didapatkan suara dasar vesikuler, ronkhi dan wheezing tidak
didapatkan. Pemeriksaan fisik abdomen pada inspeksi tidak didapatkan hernia
5
umbilikalis, tidak didapatkan venektasi maupun caput medusa. Dinding abdomen
lebih tinggi dari dinding dada, auskultasi didapatkan peristaltik usus normal
dengan bising usus 8- 12 x / menit, perkusi abdomen didapatkan timpani dan
redup pada right upper quadrant, didapatkan hasil pemeriksaan shifting dullness
positif, palpasi abdomen teraba supel, hepar teraba 4 jari dibawah arcus costae, 4
jari dibawah processus xiphoideus, permukaan tak rata, tepi irreguler, liver span
16 cm, nyeri tekan tidak didapatkan, pemeriksaan murphy’s sign negatif dan
limpa tidak teraba. Pada alat gerak tidak didapatkan edema, palmar eritema tidak
didapatkan, pemeriksaan flapping tremor negatif, tidak terdapat petechie dan
echimosis. Pemeriksaan colok dubur didapatkan tonus muskulus sfingter ani
dalam batas normal, ampulla tidak kolaps, mukosa licin, tidak teraba massa,
melena positif.
Data laboratorium tanggal 15-4-2013 dan evaluasi 12 jam didapatkan
Darah rutin: Hemoglobin (Hb) 8,5 7,1 g/dL; Angka leukosit (AL) 15,8
12,98 ribu/µL; Angka trombosit (AT) 206 240 ribu/µL; Angka eritrosit (AE)
2,77 2,42 juta/µL; Hematokrit (Hmt) 26 22,3 %; Segmen 82,5 84,9 %;
Limfosit 11 10,2 %; Monosit 6,1 2,4 %; Eosinofil 0,2 2 %; Basofil 0,2
0 %; Mean corpuscular volume (MCV) 93,9 92,3 fL; Mean concentration
hemoglobin (MCH) 30,7 29,2 pg. Elektrolit: Natrium 147 mmol/L, Kalium 4,9
mmol/L, Klorida 107 mmol/L. Fungsi ginjal: Blood Urea Nitrogen (BUN) 35
mg/dL; Creatinin 1,26 mg/dL. Gula darah sewaktu (GDS) 141 mg/dL.
Perdarahan: Protrombin time (PPT) 16,3 detik (kontrol 12,3 detik); Activated
partial tromboplastin time (APTT) 24 detik (kontrol 30,7); International
6
normalized ratio (INR) 1,24. Fungsi hati: Anti-HCV total 0,095 COI (non reaktif);
HbsAg (-); AFP > 20.000 µL; Albumin 3,61 g/dL; Serum Glutamic Oxaloacetic
Transaminase (SGOT) 100 IU/L; Serum Glutamic Pyruvic Transaminase (SGPT)
56 IU/L; Total Bilirubin 1,49 mg/dL; Direct Bilirubin 0,86 mg/dL.
Dari foto thorak didapatkan pleural reaction bilateral terutama dekstra.
Besar cor normal dengan aortosklerosis. Tak tampak pulmonal & skeletal
metastase. EKG: irama sinus, detak jantung 100 x/menit, iskemia anteroseptal et
inferior. Pemeriksaan USG pasien didapatkan hepar membesar, tepi berbenjol,
tampak lesi nodul isoechoic multipel di lobus kiri & kanan, ren, vesica felea,
vesica urinaria, Lien normal, kesan: gambaran hepatoma.
Diagnosis kerja pada pasien ini: Observasi hematemesis et causa suspek
variseal bleeding dd non variseal, Hepatoma, Anemia normositik normokromik et
causa suspek acute blood loss, Observasi peningkatan enzim transaminase et
causa related hepatoma, Hiperbilirubinemia et causa suspek kolestasis
intrahepatal. Pengobatan yang diberikan adalah: diit hepar I, infus Aminofusin
hepar : Dekstrosa 5 % 1 : 1 20 tetes per menit, Tranfusi Packed Red Cell (PRC)
sampai Hb > 8 g/dL dan < 10 g/dL, Injeksi Cefotaxime 1 g tiap 8 jam, Injeksi
bolus Somatostatin 250 mcg dilanjutkan drip Somatostatin 250 mcg per jam, Drip
Omeprazole 8 mg per jam, Injeksi Vitamin K 10 mg tiap 8 jam, Injeksi Asam
tranexamat 500 mg tiap 8 jam, Sirup Lactulosa 3 x 15 cc, Colistin 3 x 160 mg,
Aspirasi Naso Gastric Tube (NGT) 200 cc NaCl 0,9% tiap 4 jam. Pada pasien ini
direncanakan monitor kondisi umum dan tanda-tanda vital, evaluasi darah rutin
7
post tranfusi, endoskopi, evaluasi SGOT dan SGPT tiap 3 hari, dan pemeriksaan
anti-Hbc total.
Gambar 1. Elektrokardiografi pasien
8
Gambar 2. Rontgen Thoraks Pasien
9
Gambar 3. USG abdomen Pasien
Perkembangan di rumah sakit.
Tanggal 16-4-2013 perawatan hari pertama, pasien masih mengeluhkan
lemah, ada darah di selang makan didapatkan, mulai didapatkan demam, perut
mbeseseg masih dikeluhkan, Pasien juga mengeluhkan BAB hitam seperti petis,
BAK teh didapatkan,pola tidur pasien berubah dan didapatkan day-night shift;
Kondisi umum lemah, perdarahan lewat NGT didapatkan, kesadaran
composmentis. Pemeriksaan tanda vital didapatkan tekanan darah: 140/90 mmHg,
nadi: 110 x/menit, respirasi 20 x/menit, suhu: 37,7 oC. Balans cairan input 2750
cc, output 2450 cc, balans cairan + 300; pemeriksaan fisik relatif tetap, pada
pemeriksaan ekstremitas mulai didapatkan flapping tremor positif.
Dilakukan pemeriksaan darah cito karena perdarahan yang masih profuse
sesuai advis senior penyakit dalam, didapatkan hasil darah rutin: Hb 6,7 g/dL; AL
12,6 ribu/µL; AT 145 ribu/µL; AE 2,25 juta/µL; Hmt 20,6 %; S 65,8 %; L 25,3 %;
M 8,7 %; E 0,2 %; B 0,0 %; MCV 91,4 fL; MCH 29,9 pg.
Keluhan pola tidur yang berubah pada pasien ini dikonsep sebagai
ensefalopati hepatikum grade II dan mendapatkan terapi tambahan lavemen pagi-
sore, sirup sukralfat 3 x 15 cc, sistenol 3 x 1 tablet, dan hepamerz granul 3 x I
sachet. Pasien juga diberikan tranfusi PRC golongan A sebanyak 2 kolf dengan
target Hb ≥ 8 g/dL dan < 10 g/dL.
10
Kami motivasi pasien untuk pemeriksaan anti-Hbc total di laboratorium
klinik dan keluarga pasien setuju. Kami rencanakan pasien untuk evaluasi darah
rutin keesokan paginya. Pasien telah dikonsultasikan ke senior
gastroenterohepatologi dengan advis terapi dilanjutkan dengan diit hepar I, infus
Aminofusin hepar : Dekstrosa 5 % 1 : 1 20 tetes per menit, Tranfusi PRC sampai
Hb > 8 g/dL dan < 10 g/dL, Injeksi Cefotaxime 1 g tiap 8 jam (hari ke-2), Drip
Somatostatin 250 mcg per jam, Drip Omeprazole 8 mg per jam, Injeksi Vitamin K
10 mg tiap 8 jam, Injeksi Asam tranexamat 500 mg tiap 8 jam, Sirup Lactulosa 3
x 15 cc, Colistin 3 x 160 mg, Aspirasi NGT 200 cc NaCl 0,9% tiap 4 jam,
lavemen pagi-sore, Sirup Sucralfat syr 3 x 15 cc, sistenol 3 x 1 tablet, dan
hepamerz granul 3 x I sachet.
Tanggal 17-4-2013 perawatan hari kedua, pasien masih mengeluhkan
lemah, darah dari selang makan sudah tidak didapatkan, demam tidak didapatkan,
perut mbeseseg masih dikeluhkan, BAB hitam positif, pasien mulai gelisah, dan
mulai sukar diajak berkomunikasi; Kondisi umum lemah, aspirasi darah di NGT
tidak didapatkan, jernih, kesadaran somnolen. Pemeriksaan tanda vital didapatkan
tekanan darah: 140/90 mmHg, Nadi: 108 x/menit, Respirasi 20 x/menit, suhu:
36,7 oC. Balans cairan input 2150 cc, output 2100 cc, balans cairan + 50 cc;
pemeriksaan fisik relatif tetap.
Dilakukan pemeriksaan darah post tranfusi PRC 2 kolf, didapatkan hasil
darah rutin: Hb 8,1 g/dL; AL 8,5 ribu/µL; AT 102 ribu/µL; AE 2,7 juta/µL; Hmt
24,5 %; S 72,2 %; L 19,5 %; M 7,6 %; E 0,4 %; B 0,1 %; MCV 91,0 fL; MCH
30,1 pg.
11
Advis dari senior penyakit dalam saat visite adalah Drip Proton Pump
Inhibitor (PPI) diganti Injeksi PPI 40 mg tiap 12 jam, dan penghentian drip
somatostatin. Diet hepar cair melalui NGT dimasukkan 6 x 250 cc dan pasien
diterapi dengan infus Aminofusin hepar : Dekstrosa 5% 1 : 1 20 tetes per menit,
Injeksi Cefotaxime 1 g tiap 8 jam (hari ke-5), Injeksi Omeprazole 40 mg tiap 12
jam, Injeksi Vitamin K 10 mg tiap 8 jam, Sirup Lactulosa 3 x 15 cc, Colistin 3 x
160 mg, lavemen pagi-sore, Sirup Sucralfat 3 x 15 cc, Sistenol 3 x 1 tablet, dan
Hepamerz granul 3 x I sachet.
Tanggal 18-4-2013 perawatan hari ketiga, NGT dilepas, kami berikan diet
hepar I, pasien masih mengeluhkan lemah, demam tidak didapatkan, perut
mbeseseg masih dikeluhkan, BAB hitam tidak didapatkan, gelisah membaik,
pasien sudah bisa diajak berkomunikasi dan tidak meracau; kondisi umum lemah,
kesadaran composmentis. Pemeriksaan tanda vital Tekanan darah: 120/80 mmHg,
Nadi: 100 x/menit, Respirasi 20 x/menit, Suhu: 36,7 oC. Balans cairan input 1550
cc, output 1600 cc, balans cairan – 50 cc; pemeriksaan fisik relatif tetap.
Hasil pemeriksaan anti-HBc total adalah reaktif 13,94. Pasien
direncanakan untuk dilakukan endoskopi tanggal 22-4-2013.
Pasien kami diagnosis dengan: Riwayat hematemesis melena et causa
suspek variseal bleeding dd non variseal, Hepatoma, Anemia normositik
normokromik et causa acute blood loss membaik, Observasi peningkatan enzim
transaminase et causa related hepatoma, Hiperbilirubinemia et causa kolestasis
intrahepatal, dan ensefalopati hepatikum membaik. Terapi pasien dilanjutkan
dengan infus Aminofusin hepar : Dekstrosa 5% 1 : 1 20 tetes per menit, Injeksi
12
Cefotaxime 1 g tiap 8 jam (hari ke-3), Injeksi Omeprazole 40 mg tiap 12 jam,
Injeksi Vitamin K 10 mg tiap 8 jam, Sirup Lactulosa 3 x 15 cc, Colistin 3 x 160
mg, lavemen pagi-sore, Sirup Sukralfat 3 x 15 cc, Sistenol 3 x 1 tablet, dan
Hepamerz granul 3 x I sachet.
Tanggal 22-4-2013 perawatan hari keenam, Keluhan lemah membaik,
pasien bisa duduk dengan dibantu, BAB hitam tidak didapatkan; Keadaan umum
lebih baik, kesadaran composmentis. Pemeriksaan tanda vital Tekanan darah:
120/80 mmHg, Nadi: 98 x/menit, Respirasi 20 x/menit, Suhu: 36,7 oC. Balans
cairan input 1450 cc, output 1500 cc, balans cairan – 50 cc; pemeriksaan fisik
relatif tetap.
Pasien kemudian dilakukan endoskopi.
13
Gambar 4. Endoskopi Pasien
Pemeriksaan Endoskopi pasien tanggal 22 April 2013 didapatkan hasil
Esofagus: tampak varises esofagus mulai Ls-Li, F1-F2, RWM (+); Gaster:
mukosa korpus edema (+), erosi (+), tampa gambaran mozaic pattern ringan (+),
tampak gastric varices (+), mukosa antrum normal; Duodenum: mukosa bulbus
14
dan pars descenden duodeni normal; Kesimpulan: Varises esofagus F1-F2,
Gastropati hipertensi porta.
Sesuai dengan advis senior penyakit dalam, pasien mendapatkan tambahan
terapi propanolol 2 x 5 mg, puasa 2 jam setelah endoskopi, injeksi PPI diganti
peroral lansoprazol 1 x 30 mg, rebamipid 3 x 1 tablet, sirup sukralfat dihentikan,
hepamerz granul 2 x I sachet, injeksi Cefotaxim dihentikan hari ketujuh.
Pasien kami pulangkan keesokan paginya dengan diagnosis akhir:
Varises esofagus F1-F2, Gastropati hipertensi porta, Hepatoma, Anemia
normositik normokromik et causa acute blood loss membaik, peningkatan enzim
transaminase et causa related hepatoma, hiperbilirubinemia et causa kolestasis
intrahepatal, dan ensefalopati hepatikum membaik. Terapi pasien saat pulang
adalah Propanolol 2 x 5 mg, Lansoprazol 1 x 30 mg, Rebamipid 3 x 100 mg,
Colistin 3 x 160 mg, dan hepamerz granul 3 x I sachet. Pasien direncanakan
kontrol ke poli Gastroenterohepatologi RSUP Dr Sardjito akan tetapi atas
permintaan sendiri pasien meminta kontrol ke poliklinik penyakit dalam RSI
Yogyakarta PDHI dengan senior penyakit dalam.
15