BAB II LAPORAN KASUS IA. Identitas Pasien

ISTRI Nama: Ny. R Umur: 29 thn Pendidikan: D III Kep Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga Pangkat: Suku: Sunda Agama: Islam Gol. Darah: Alamat rumah: Persada Banten No. Telp: B. Data dasar

SUAMI Nama: Umur: Pendidikan: Pekerjaan: Pangkat: Suku: Agama: Gol. Darah:

Tn. F 47 thn SMA TNI AD SERKA Sunda Islam

Dilakukan autoanamnesa pada tanggal 12 Januari 2012

1. Keluhan utama: Bengkak pada seluruh tubuh

2. Keluhan tambahan: Tidak ada

3. Riwayat penyakit sekarang Pasien datang ke RSPAD atas rujukan dari RS Kencana Serang atas

diagnosa PEB. Sebelumnya pasien datang ke RS Kencana Serang dengan keluhan bengkak pada seluruh tubuh. Keluhan tersebut sudah dirasakan Departemen Obgyn Page 3

kurang lebih selama 1 minggu SMRS. Kemudian mendapat perawatan selama 4 hari di rumah sakit tersebut dan dirujuk ke RSGS karena dikatakan tekanan darahnya tetap tinggi yaitu 160/110mmHg. Saat ini keluhan pusing (+), mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (-),

pandangan kabur (-). Sesak (-), mulas (-), keluar air-air (-).

4. Riwayat penyakit dahulu Pasien tidak memiliki riwayat penyakit seperti hipertensi, diabetes mellitus, jantung, alergi, maupun asma. Pasien juga tidak pernah menjalani operasi apapun sebelumnya.

5. Riwayat penyakit keluarga Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita penyakit kronik seperti hipertensi, diabetes mellitus, jantung, alergi maupun asma.

6. Perangai pasien: Kooperatif.

7. Riwayat haid: Menarche usia 14 tahun, siklus haid 28 hari, teratur, lamanya 3-4 hari, banyaknya 2-3 x ganti pembalut per hari. Dismenore tidak ada. HPHT 20 Mei 2011. Tafsiran partus 28 Februari 2012.

8. Riwayat KB: Departemen Obgyn Page 4

Pasien menggunakan KB suntik tahun 2008 selama 3 bulan hanya 1 kali .

9. Riwayat pernikahan: Pasien menikah saat usia 21 tahun , dengan usia suami 27 tahun.

10.Riwayat obstetri:

Anak I: Lahir tahun 2006, jenis kelamin laki-laki, BB 3400 gram, lahir spontan ditolong oleh bidan.

Anak II: Hamil ini.

11.Catatan penting selama hamil Pemeriksaan ante-natal dilakukan secara rutin di RS Kencana Serang.

C. Pemeriksaan Fisik (07 September 2011)

1. Status Generalis

Keadaan umum : Baik Page 5

Departemen Obgyn

Kesadaran Tinggi badan Berat badan

: Kompos mentis : 153 cm : 80 kg; BMI: 28,4

Tanda-tanda vital:

o o o o

Tekanan darah : 140/100 mmHg Nadi Jumlah napas Suhu : 82x/menit : 18x/menit : Afebris

Mata Jantung Paru Abdomen Ekstremitas

: Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/: BJ I-II reguler, murmur (-), Gallop (-) : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/: Membuncit sesuai kehamilan : akral hangat, edema (-)

2. Status Obstetri: Periksa luar: TFU 27 cm, DJJ: 136x/menit, HIS (-) Leopold 1: Teraba bagian agak keras, prakiraan kepala janin. Departemen Obgyn Page 6

Leopold 2: Teraba bagian kecil-kecil janin yang mudah digerakkan di kiri kanan yaitu ekstremitas janin. Teraba bagian keras, besar dan panjang di kiri ibu, yaitu punggung janin. Leopold 3: Teraba bagian lunak, nodular dan besar yaitu bokong janin Leopold 4: Konvergen, bokong belum masuk PAP.

Inspekulo Periksa dalam

: portio livid, ostium tertutupn fluor (-) : tidak dilakukan

Pelvimetri klinik : tidak dilakukan

D. Pemeriksaan Penunjang 1. Laboratorium

Pemeriksaan HEMATOLOGI Darah rutin Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit MCV MCH

05-012012

09-012012

10-012012

11-012012

12-012012

Nilai Normal

9.3 30 4.5 10700 326000 66 21 Page 7

8.8 28 4.3 8600 27600 0 66 21

9.2 28 4.4 9300 30300 0 64 21

10.2 32 4.6 10100 356000 65 22

12-16 g/dL 37-47% 4.3-6.0 jt/uL 480010800/uL 150000400000/uL 80-96 fl 27-32 pg

Departemen Obgyn

MCHC Kimia Albumin SGOT SGPT LDH Ureum Kreatinin Glukosa sewaktu Glukosa 2 jam URINALISA Urin Esbach Urin lengkap pH Berat jenis Protein Glukosa Bilirubin Eritrosit Leukosit Torak Kristal Epitel Bakteri

31 3.4 12 14 317 19 0.5 95

31 3.2 14 23 310 15 0.6

33

33

32-36 g/dL 3.5-5.0 g/dL 90 mmHg Menurut Setiarsih, Pengukuran untuk peningkatan tekanan darah ini harus dilakukan sekurangnya 2 kali dengan selang waktu 6 jam dan ibu dalam keadaan istirahat 6. 2). Proteinuri adalah : adanya protein dalam urine yang melebihi trace dengan kriteria 1: a) Melebihi 0,3 gr/l dalam 24 jam b) Melebihi 1 gr/l dalam 2 kali pengambilan urin selang 6 jam secara sembarang atau c) Pemeriksaan kualitatif 2+ pada pengambilan urin sembarang 3). Edema adalah akumulasi cairan ekstravaskuler secara menyeluruh dengan kriteria1

:

a) Mempunyai nilai 1+ pitting edema di daerah pretibia, dinding abdomen, lumbosacral, wajah dan tangan setelah malam tirah baring. b) Kenaikan berat badan melebihi : 500 gr/minggu, 2000 gr/bulan dan 13 kg selama kehamilan. Diagnosis preeklampsia berat ditegakkan bila didapatkan adanya gejala preeklampsia ringan disertai satu atau lebih gejala di bawah ini 2:

Departemen Obgyn

Page 26

a) Tekanan darah sistolik 160 mmHg dan tekanan darah diastolik 110 mmHg yang terjadi dalam 2 kali pengukuran dengan selang waktu 6 jam pada keadaan ibu istirahat. b) Proteinuri 5 gr/24 jam atau 3+ dipstik dalam sedikitnya pemeriksaan urin secara acak dengan selang waktu 4 jam. c) Oliguria (produksi urin < 500 cc/24 jam) d) Gangguan visus atau serebral e) Nyeri epigastrik f) Sianosis atau udem pulmonum g) Pertumbuhan janin intrauterin yang terhambat h) Adanya HELLP syndrome (Hemolisis, Elevated Liver Enzym, Low Platelet Count). Pada tabel 2 dapat dilihat manifestasi klinis yang dapat mengarahkan pada kejadian Preeklampsia maupun gangguan hipertensi dalam kehamilan lainnya.G. Tabel 2. Diagnosis Preeklampsia dan gangguan Hipertensi

dalam kehamilan lainnya

13

.

Departemen Obgyn

Page 27

Hipertensi Gestasional TD > 140/90 mmHg untuk pertama kali selama kehamilan Tidak ada protein uria TD kembali ke normal , 12 minggu postpartum Diagnosis akhir hanya bisa dibuat postpartum Mungkin memperlihatkan tanda-tanda preeklamsia, misalnya nyeri epigastrium dan trombositopenia.

Hipertensi Kronik TD > 140/90 mmHg sebelum kehamilan atau didiagnoisa

sebelum usia gestasi20 minggu Hipertensi yang pertama kali didiagnosa setelah gestasi 20 minggu dan menetap setelah 12 minggu postpartum

Preeklamsia Kriteria minimum TD > 160/100 mmHg Proteinuria > 300 mg/ 24 jam atau > +1 pada dipstik Peningkatan kepastian Preeklamsia TD > 160/100 mmHg Proteinuria > 2,0 gr/ 24 jam atau > +2 pada dipstik Kreatinin serum > 1,2 mg/dl kecuali apabila diketahui telah Departemen Obgyn Page 28 meningkat sebelumnya Trombosit < 100.000/mm3

H. MANIFESTASI KLINIS Derajat beratnya penyakit ditandai oleh keadaan klinik maupun laboratorik. Faktor-faktor tersebut mencakup kadar trombosit, tekanan darah, uji fungsi hati, proteinuria, haemoglobin serta hematokrit. Nilai dari keadaan tersebut dijadikan parameter faktor prognosis untuk keadaan maternal. Adapun manifestasi klinis lainnya adalah: 1). Menurut Kartha dkk. pada preeklampsia terjadi hiperlipidemia yang ditandai dengan meningkatnya kadar trigliserida (TG) dan asam lemak bebas dibanding pada kehamilan normal17

.

2). Kadar VCAM-1 (Vascular Cell Adhesion Molecule-1), jumlah lekosit, dan hitung jenis18

lekosit

meningkat

(kecuali

limfosit)

pada

preeklampsia

.

3). Meningkatnya kadar asam urat serum dapat dipakai sebagai tolok ukur dalam menilai beratnya penyakit, prognosis kehamilan maupun janinnya. Terminasi kehamilan dapat dipertimbangkan pada kadar asam urat serum yang tinggi atau cenderung meningkat19

.

4). Terdapat perbedaan kadar fibronektin plasma antara kehamilan normal, kehamilan dengan preeklampsia ringan, preeklamsi berat dan eklampsia. Semakin tinggi kadar fibronektin plasma semakin berat preeklampsianya 7.

Departemen Obgyn

Page 29

5). Peningkatan kadar ET-1 (Endotelin-1) yang berhubungan dengan peningkatan kadar TNF- (Tumor Nekrosis Faktor-) mencerminkan kondisi patofisiologik preeklampsia 6. 6). Kadar Ht (Hematokrit) yang meningkat terjadi pada preeklampsia karena adanya volume plasma yang menurun akibat vasokonstriksi 7).Ditemukan preeklampsia peningkatan agregasi trombosit pada16

.

penderita

dibanding dengan kehamilan normal 6.

8). Terdapat perbedaan bermakna kadar -hCG pada preeklampsia dengan kehamilan normal. Kadar lebih besar atau sama dengan 20.000 mIU/ml dapat dipakai sebagai cut off point dalam menduga preeklampsia38

.

I. PENGELOLAAN PREEKLAMSIA Tujuan utama penanganan preeklampsia adalah mencegah terjadinya preeklampsia berat dan eklampsia, melahirkan janin hidup, dan melahirkan janin dengan trauma sekecil-kecilnya11

.

Menurut Hutajulu dkk, Asetil salisilat dosis rendah dapat menurunkan kejadian preeklampsia pada kelompok berisiko dan secara bermakna pada kelompok usia reproduksi risiko tinggi6

. Penelitian ini sesuai

dengan studi pendahuluan yang telah dilakukan oleh Caritis pada tahun 1998 yang menyatakan bahwa Asetil salisilat bermanfaat untukDepartemen Obgyn Page 30

menunda kehamilan preterm dan mengurangi secara bermakna morbiditas preeklampsia20

. Pada kebanyakan pasien preeklampsia

berat, nifedipin masih merupakan obat pilihan pertama. Labetalol dapat dianjurkan pemberiannya pada pasien yang pada pemeriksaan awal memiliki frekuensi nadi yang tinggi (100 kali/ menit) atau selama pemberian nifedipin diketahui mengalami takikardia21

.

Ditinjau dari umur kehamilan dan perkembangan gejala preeklampsia berat selama perawatan, maka pengelolaan preeklampsia dibagi menjadi : 1). Pengelolaan Konservatif Preeklampsia Berat Partus biasa atau partus normal atau partus spontan adalah bila bayi lahir dengan presentasi belakang kepala tanpa memakai alat-alat atau pertolongan istimewa serta tidak melukai ibu dan bayi, dan umumnya berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam11

.

Pengelolaan konservatif adalah tetap mempertahankan kehamilan bersamaan dengan pengobatan medisinalis. Namun masih terdapat kontroversi. preeklampsia Terdapat berat banyak pendapat bahwa semua kasus

harus

ditangani

secara

aktif,

penanganan

konservatif tidak dianjurkan karena gejala dan tanda eklampsia seperti hiperefleksi dan gangguan penglihatan sering tidak sahih.

Departemen Obgyn

Page 31

Indikasi untuk melakukan pengelolaan konservatif

adalah bila umur

kehamilan < 37 minggu tanpa disertai tanda- tanda impending eclampsia dengan keadaan janin baik. Pengelolaan konservatif dan medisinalis sama dengan perawatan aktif. Observasi dan evaluasi keadaan ibu dan janin pada pengelolaan obstetrik sama perawatan aktif, hanya disini tidak ada terminasi. 2). Pengelolaan Aktif Preeklampsia Berat Yang dimaksud pengelolaan aktif disini adalah kehamilan segera diakhiri bersamaan dengan pengobatan medisinalis. Penanganan aktif dilakukan dengan indikasi : a) Indikasi ibu : (1) Bila kehamilan > 37 minggu (2) Adanya tanda impending eklampsia (3) Kegagalan terapi konservatif : (a) Dalam waktu setelah 6 jam dimulainya pengobatan medisinalis terjadi kenaikan desakan darah (b) Setelah 24 jam sejak dimulainya perawatan medisinalis tidak ada perbaikan b) Indikasi janin : (1) Terjadi gawat janinDepartemen Obgyn Page 32

dengan

(2) Intrauterine Growth Retardation (IUGR) c) Laboratorik : adanya HELLP Syndrome ( Hemolysis, Elevated Liver Enzym, Low Platelet Count) Pengelolaan aktif meliputi penanganan umum, pengobatan medisinalis dan pengelolaan obstetrik. Penanganan umum penderita preeklampsia meliputi : a) Istirahat baring, sebaiknya dalam posisi miring ke salah satu sisi dan monitor denyut jantung janin. b) Pasang infus jarum besar ( 16 G ). Infus Ringer laktat 60-125 cc/jam. c) Diet cukup protein, rendah karbohidrat, lemak dan garam. d) Keseimbangan cairan. Jangan sampai terjadi overload cairan. Kateterisasi urin untuk memantau pengeluaran urin dan proteinuria. Sebaiknya pengeluaran urin dinilai setiap jam. Tujuannya untuk memelihara output urin 30 ml/jam, bila kurang dari 100 cc/4 jam maka input cairan juga dikurangi. e) Evaluasi keadaan organ vital dengan melakukan pemeriksaan EKG, melengkapi laboratorium untuk mengetahui fungsi hemopoetik, ginjal, hepar seperti darah rutin, studi koagulasi, elektrolit, asam urat, fungsi

Departemen Obgyn

Page 33

hati,

fungsi

ginjal

dan

urinalisis.

Pemeriksaan

serial

sebaiknya

dilakukan untuk menilai progresifitas penyakit. f) Jangan tinggalkan pasien sendirian. Kejang disertai aspirasi muntah dapat mengakibatkan kematian ibu dan janin. g) Observasi tanda-tanda vital, refleks dan denyut jantung janin setiap jam. h) Auskultasi paru untuk mencari tanda-tanda edema paru. i) Hentikan pemberian cairan intravena dan berikan diuretik bila ditemukan edema paru. Pengobatan medisinalis meliputi : a) Pemberian antihipertensi Diberikan bila tekanan darah sistolik > 180 mmHg, diastolik >110 mmHg. Obat antihipertensi yang digunakan : Hidralazin, labetalol, nifedipin, clonidin22

sodium .

nitroprusid,

diazoxide,

metildopa,

nitrogliserin,

Menurut Childress dan Katz, Penggunaan antihipertensi golongan dihidropirin, seperti nifedipin dapat menurunkan tekanan darah pada 95,8 % kasus dan terbukti aman digunakan dalam kehamilan, efektif sebagai antihipertensi akut, dan sedikit menimbulkan efek samping

Departemen Obgyn

Page 34

terhadap ibu dan tidak ditemukan adanya efek samping terhadap janin21

.

Hasil penelitian Anita, Sofyan dkk menyatakan bahwa nifedipin efektif digunakan pada penderita preeklampsia berat uang mendapatkan perawatan konservatif, tidak mempunyai efek samping terhadap janin dan sedikit menimbulkan efek samping terhadap ibu21

.

b) Pemberian obat anti kejang Magnesium sulfat digunakan untuk menghentikan dan mencegah kejang. Bila tak tersedia atau tak memenuhi syarat pemberian maka diberikan diazepam atau fenitoin c) Pemberian diuretik bila23

. indikasi udema, gagal jantung

ada

kongestif, dan udem paru.

Departemen Obgyn

Page 35

DAFTAR PUSTAKA1. Soefoewan S, Preeklampsia-Eklampsia di Beberapa Rumah Sakit

di Indonesia, Patogenesis dan Kemungkinan Pencegahannya. Indonesian Journal of Obstetrics and Gynecology 2003: 27(3): 141-151

Departemen Obgyn

Page 36

2. Roeshadi RH. Upaya Menurunkan Angka Kesakitan dan Angka

Kematian Ibu Pada Penderita Preeklampsia dan Eklampsia. Indonesian Journal of Obstetrics and Gynecology 2007: 31(3): 123-1333. Decherney

AH, Pernoll ML, editor. Current Obstetric and

Gynecologic Diagnosis and Treatment. A Lange Medical Book, 8th ed. Connecticut: Prentice-Hall International. 1994: page 380-3974. Meizia, D. , Mose, J.C. 1999. Tinjauan Faktor Risiko pada

Kematian

Ibu

dan

Anak

Akibat

Preeklampsia

Berat

dan

Eklampsia di RSU Dr. Hasan Sadikin. Indonesian Journal of Obstetrics and Gynecology. 23(4), 194-2005. Karkata, M.K. 2006. Faktor Risiko Terjadinya Hipertensi Dalam

Kehamilan. Indonesian Journal of Obstetrics and Gynecology. 30 (1), 55-586. Irmitasari. 2006. Hubungan Nilai APGAR Dengan Cara Persalinan

Pada Preeklampsia Berat di RSUD Moewardi Surakarta. Tesis. Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret7. Santoso, B. , Mose, J.C. , Effendi, J.S. 2005. Perbandingan Antara

Kadar

Fibronektin

Plasma

pada

Kehamilan

Normal

dan

Preeklampsia-Eklampsia serta Hubungannya dengan Tekanan Darah dan Derajat Proteinuri. Indonesian Journal of Obstetrics and Gynecology. 29(4), 201-209

Departemen Obgyn

Page 37

8. Prawirohardjo S.

Asfiksia Neonatorum. Ilmu Kebidanan, Edisi III, Cetakan

kedelapan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawihardjo,2006: hal. 70915 9. Azam M, Malik FA. Birth Asphyxia. The Proffesional 2004;11(04):416-2310. Behrman RE, Kliegman R, Arvin AM. Nelson textbook of pediatric.

15th Ed Vol.1. Philadelphia : WB Saunders; 200011. Wiknjosastro, H, dkk, editor. 2002. Preeklampsia dan Eklampsia.

Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo : Jakarta, 281-30112. Hermawan A, Mose JC, Effendi JS, Anwar AD. Perbandingan Kadar

Molekul Perekat Sel Vaskuler (VCAM-1) Antara Kehamilan Normal dan Preeklampsia. Indonesian Journal of Obstetrics and

Gynecology 2001: 25(4): 203-20913. Cunningham, Mc Donald, Gant. Preeklampsia dan Eklampsia. William Obstetric,

21st USA. Prentice Hall International, 2001, page 64414. Cunningham, Mc Donald, Gant. Preeklampsia dan Eklampsia. William Obstetric,

21st USA. Prentice Hall International, 2001, page 637 15. Mustadjab I. Evaluasi Bayi Yang Lahir Dari Ibu

Preeklampsia dan Eklampsia. Sari Pediatri 2001: 3(1): 2-716. Sulistyowati, S. , Mose, J.C. 2002. Hematokrit sebagai Faktor

Prognosis Kematian Maternal pada Preeklampsia- Eklampsia. Indonesian Journal of Obstetrics and Gynecology. 26(2), 92-96

Departemen Obgyn

Page 38

17. Kartha IBM, Sudira N, Gunung K. Hubungan Kadar Trigliserida

Serum Pada Umur Kehamilan Kurang Dari 20 Minggu dengan Resiko Terjadinya Preeklampsia Pada Primigravida. Indonesian Journal of Obstetrics and Gynecology 2000: 24(2): 88-9218. Botefilia,

Wibowo, N. 2005. Kadar Vasculer Cell Adhesion

Molecule-1 (VCAM-1), Jumlah Lekosit dan Hitung Jenis Lekosit pada Preeklampsia. Indonesian Journal of Obstetrics and

Gynecology. 29 (3), 168-17619. Wilutomo, P. , Hadisaputro, H. 1998. Hubungan Peningkatan

Kadar Asam Urat Serum terhadap Hasil Pengelolaan Konservatif pada Preeklampsia Berat. Indonesian Journal of Obstetrics and Gynecology. 22(3), 111-11420. Cunningham, Mc Donald, Gant. William Obstetric, 21st Ed. USA. Prentice Hall

International, 2001, page 135521. Anwar DA, Syahid S, Mose JC, Purwara BH. Penggunaan Nifedipin

Pada Penderita Preeklampsia Berat. Indonesian Journal of Obstetrics and Gynecology 1998: 22(1): 8-1322. Gaduh, D.S., Handaya, Wiknjosastro, G.H. 1999. Perbandingan

Antara Labetalol dan Nifedipin sebagai Antihipertensi pada Preeklampsia Berat. Indonesian Journal of Obstetrics and

Gynecology. 23 (2), 92-9823. Suparman E, Semibiring E. Karakteristik Penderita Eklampsia

dan Luaran Perinatal Akibat Eklampsia di RSUP Manado.Departemen Obgyn Page 39

Indonesian Journal of Obstetrics and Gynecology 2004: 28(2): 96-102

Departemen Obgyn

Page 40