29
BAB IITINJAUAN PUSTAKA
2.1 RokokAsap rokok mengandung sekitar 4000 senyawa, antara lain
nikotin, tar dan 3,4-benozopiren, karbon monoksida, karbon
dioksida, nitrogen oksida, amonia, sulfur. Nikotin dalam asap rokok
yang masuk ke paru-paru dengan cepat diabsorpsi dari paru-paru ke
dalam darah dan efisiensinya hampir sama dengan apabila diberikan
secara intravena. Senyawa ini mencapai otak dalam waktu 8 detik
setelah inhalasi.422.1.1 Definisi RokokRokok adalah gulungan
tembakau yang kira-kira sebesar kelingking yang dibungkus daun,
nipah atau kertas.41Merokok adalah suatu kata kerja yang berarti
melakukan kegiatan atau aktifitas menghisap rokok, sedangkan
perokok adalah orang yang suka merokok.412.1.2 Bahan Baku
rokokTembakau kering merupakan bahan baku utama rokok yang
didapatkan dari tanaman family Solanaceae, genus Nicotina tabacum,
Nicotina rustica, Nicotina africana yang merupakan spesies asli
dari Afrika Selatan. Tembakau dipergunakan sebagai bahan untuk
sigaret, cerutu, rokok pipa serta tembakau tanpa asap atau chewing
tobacco atau tembakau kunyah. Di Indonesia, tembakau ditambah
cengkih dan campuran bahan lain untuk dijadikan rokok kretek.42
2.1.3 Jenis Rokok Dan Jumlah Rokok Yang DihisapTembakau
digunakan dengan berbagai banyak cara di dunia, seperti merokok
bidi di Asia Tenggara, chewing tobacco di India, dan tembakau hisap
di Swedia. Di Indonesia jenis rokok yang sering digunakan adalah
rokok filter yang bahan baku atau isinya berupa daun tembakau
dicampur cengkeh dengan perasa untuk mendapatkan efek rasa dan
aroma tertentu dan mengandung eugenol yang memiliki efek anastesi,
rokok kretek dengan komposisi utama tembakau yang diparut atau
dilarutkan lalu diolah dengan berbagai bahan kimia dan berbagai
rasa seperti menthol dan digulung dengan kertas yang diujungnya
terdapat selulosa asetat sebagai filter, rokok gulung merupakan
rokok yang digulung sendiri menggunakan kertas rokok, nipah atau
daun dan diisi dengan tembakau yang memiliki konsentrasi partikulat
tinggi, rokok pipa yang menempatkan pembakaran tembakau di ujung
pipa berbentuk mangkuk lalu asap dari pembakaran dihisap melalui
ujung pipa lainnya, pipa air atau lebih dikenal dengan nama shisha
menggunakan tembakau bubuk yang dibakar dalam mangkuk tertutup
dengan batu bara lalu asap didinginkan dengan filtrasi dan
disalurkan untuk dihirup melalui pipa.43Jumlah rokok yang dihisap
dapat dalam satuan batang, bungkus atau pak per hari. Jenis perokok
dapat dibagi atas tiga kelompok yaitu perokok ringan apabila
merokok kurang dari 10 batang per hari. Perokok sedang jika
menghisap 10-20 batang per hari. Perokok berat jika menghisap lebih
dari 20 batang per hari.44
2.1.4 Bahan-Bahan Kimia Dalam RokokAsap rokok dibagi menjadi dua
fase bagian yaitu fase tar dan fase gas. Fase tar atau partikulat
dengan partikel berukuran > 0,1 m dalam asap rokok fase ini
bahan radikal bebas yang terkandung sebanyak > 107/g. dan >
1015 radikal bebas setiap kali isapan. Radikal bebas yang
terkandung dalam rokok fase tar bertahan lama dalam hitungan bulan
sampai tahun, sedangkan radikal bebas yang terdapat dalam rokok
fase gas hanya dapat bertahan sekitar 16-18 detik.7Asap rokok yang
dihisap langsung oleh perokok aktif disebut mainstream smoke, 15%
asap yang dihasilkan perokok adalah mainstream smoke dan 85%
merupakan sidestream smoke atau asap rokok yang dihembuskan oleh
perokok aktif dan asap yang dipancarkan dari pembakaran ujung
rokok. Sidestream smoke mengandung konsentrasi zat beracun lebih
tinggi dibandingkan mainstream smoke. Dari semua zat beracun yang
terdapat dalam fase tar diantaranya adalah nikotin yang merupakan
zat adiktif dalam rokok dan tar yang merupakan zat
karsinogenik.7Nikotin merupakan zat alkaloid yang terkandung dalam
nicotiana tabacum plantsii, yang terdapat dalam asap rokok atau
tembakau yang tidak dibakar. Nikotin dapat cepat diserap ke dalam
aliran darah, terutama di lingkungan dengan pH tinggi. Zat ini
sangat adiktif dan memiliki cara kerja yang mirip dengan heroin dan
kokain, ketika dialirkan darah menuju otak akan memberikan efek
menyenangkan. Dengan berat rata-rata rokok kretek adalah 1,14
gr/batang dengan komposisi 60% tembakau dan 40% cengkeh. Berat
rata-rata rokok putih adalah 1 gr/batang dengan komposisi
seluruhnya tembakau.44Selama proses pembuatan rokok, banyak bahan
tambahan atau aditif yang dicampurkan kedalamnya seperti ammonia,
pestisida, pemanis dan humektan. Bahan aditif ini ditambahkan
selain untuk memperkaya rasa juga sebagai bahan pengawet,
mengurangi bau dari asap tembakau, dan mempercepat transmisi
nikotin ke otak.44Asap rokok memiliki lebih dari 4000 komponen
kimia yang dikeluaran sebagai gas udara atau partikel yang bersifat
karsinogenik, iritasi, atau beracun. Senyawa gas asap dari
pembakaran tembakau mengandung antara 400-500 gas termasuk karbon
monoksida dan dimetil-nitrosamin.44Tar yang hanya dijumpai pada
rokok yang dibakar ini adalah substansi yang menyebabkan noda
coklat lengket pada gigi, jari dan paru-paru perokok dan 70% dari
tar dalam rokok tetap berada dalam paru-paru. Sumber tar adalah
tembakau, cengkeh, pembalut rokok, dan bahan organik lain yang
dibakar yang mengandung karsinogen.44Kadar nikotin dan tar
diasumsikan dapat dikurangi dengan ditambahkan filter pada pangkal
hisap rokok, filter ini mengandung asetat selulosa. Tapi fungsi
dari filter sebagai penghambat masuknya zat kimia berbahaya ke
dalam tubuh belum dapat dibuktikan karena rokok dengan filter
sekalipun masih berhasil membunuh setengah dari perokok
tersebut.44
2.2 Stroke2.2.1 Definisi StrokeStroke adalah manifestasi klinis
yang disebabkan oleh karena gangguan pada pembuluh darah otak yang
dapat memberikan gangguan fungsi sistem saraf pusat fokal atau
global dan berkembang cepat dalam detik atau menit yang
gejala-gejalanya berlangsung lebih dari 24 jam atau menimbulkan
kematian. Stroke dapat disebabkan oleh karena pecah pembuluh darah
otak atau terdapat sumbatan di pembuluh darah otak karena
penyempitan pembuluh darah (aterosklerosis) atau tersumbat emboli
dari jantung atau trombus yang terlepas, sehingga menyebabkan
gangguan suplai darah ke otak dan menghentikan pasokan oksigen juga
nutrisi hingga terjadi kerusakan susunan saraf pusat. 16,17,182.2.2
Epidemiologi StrokeDi negara maju insidensi stroke relatif
cenderung mengalami penurunan setiap tahunnya. Kondisi ini antara
lain disebabkan oleh pembatasan peredaran rokok melalui peningkatan
bea cukai rokok, peningkatan kepatuhan penderita hipertensi dalam
mengatur tekanan darahnya, serta kebiasaan diet rendah lemak.
Meskipun demikian prevalensi penderita stroke terus bertambah
seiring usia harapan hidup. Sementara itu di negara berkembang
seperti Indonesia, insidensi stroke cenderung meningkat setiap
tahunnya. Fenomena peningkatan insidensi ini dipengaruhi beberapa
alasan terutama pola hidup yang tidak sehat seperti kebiasaan
merokok, mengkonsumsi alkohol dosis tinggi maupun makanan cepat
saji yang tinggi kalori, garam, lemak jenuh yang berbahaya bagi
kesehatan. Minimnya komunikasi, informasi dan edukasi mengenai
stroke, serta lemahnya kontrol pemerintah atas peredaran dan
pembatasan usia merokok, yang tercermin dari rendahnya bea cukai
tembakau. Didukung oleh minimnya akses dan pemanfaatan jaminan
pelayanan kesehatan, rendahnya kepatuhan berobat secara teratur
pasien penderita penyakit kronis seperti diabetes mellitus tipe 2,
hipertensi, penyakit dan kelainan irama jantung dan lain
sebagainya.19Prevalensi stroke di Amerika pada tahun 2005 adalah
2,6% dan pada tahun 2006 menyumbang sekitar satu dari setiap tujuh
belas kematian. Dari 1995-2005 tingkat kematian akibat stroke turun
30% dan. Pada tahun 2000 di kanada, stroke menyumbang 7% dari
15.409 kematian.20Menurut riskesdas prevalensi stroke di Indonesia
ditemukan sebesar 8,3 per 1000 penduduk, dengan angka kematian
pasien stroke di Rumah Sakit di Indonesia mencapai angka 5,24%.
Prevalensi stroke tertinggi dijumpai di Nanggroe Aceh Darussalam
sebesar 16,6 per 1000 penduduk dan terendah di Papua sebesar 3,8
per 1000 penduduk. Jumlah kasus baru untuk pasien rawat inap di
Rumah Sakit Indonesia terbanyak merupakan penyakit pembuluh darah
otak yaitu stroke.21Dari hasil penelitian yang dilakukan pada 2065
klien di 28 rumah sakit di Indonesia selama enam bulan, didapatkan
hasil bahwa rata-rata klien yang terserang stroke berumur antara
1895 tahun dengan usia rata-ata wanita lebih tua dari pada pria.
Usia kurang dari 45 tahun sebanyak 12,9% dan lebih dari 65 tahun
sebanyak 35,8%. Rata-rata mereka datang terlambat ke rumah sakit
dengan alasan terbesar adalah tidak menyadari terkena stroke
(56.3%). Faktor risiko terbanyak adalah hipertensi (73.9%), disusul
dengan merokok (20.45%), penyakit jantung iskemik (19.9%), diabetes
mellitus (17.3%), dan hiperkolesterolemia (16.4%).11,222.2.3
Anatomi dan Fisiologi OtakSistem saraf tubuh manusia dibagi menjadi
2 bagian yaitu sistem saraf pusat dan sistem saraf tepi. Serebrum
dan medula spinalis adalah bagian dari sistem saraf pusat,
bagian-bagian dari serebrum adalah hemisfer serebri yang dibagi
menjadi hemisfer dextra dan hemisfer sinistra, mesensefalon, pons,
serebelum dan medula oblongata yang bersambungan dengan medula
spinalis, serebrum dan batang otak (mesensefalon, pons, serebelum
dan medula oblongata) terletak dalam rongga tengkorak, sedangkan
medula spinalis terletak dalam kanalis vertebralis.23,27Hemisper
serebri merupakan bagian otak yang paling besar dan dipisahkan oleh
fissura longitudinalis serebri. Hemispherium serebri dibagi menjadi
beberapa lobus, diantaranya adalah lobus frontalis, lobus
parietalis, lobus temporalis, dan lobus oksipitalis.28Lobus
frontalis menempati daerah di anterior sulkus sentralis dan di
superior sulkus lateralis. Permukaan superolateral lobus frontalis
dibagi oleh tiga sulkus menjadi empat girus, diantaranya adalah
girus presentralis, girus frontalis superior, girus frontalis
medius, dan girus frontalis inferior.23Girus presentralis terletak
diantara sulkus presentralis yang berjalan sejajar dengan sulkus
sentralis. Pada girus presentralis terdapat area presentralis yang
dibagi menjadi daerah posterior dan anterior. Daerah posterior
disebut sebagai area motorik primer atau area Broadmann 4. Fungsi
area ini adalah untuk menimbulkan gerakan-gerakan individual pada
berbagai bagian tubuh yang stimulusnya berasal dari serabut-serabut
aferen dari area premotorik, korteks sensorik, talamus, serebelum,
dan ganglia basalis. Daerah anterior disebut sebagai area
premotorik, area motorik sekunder, atau area Brodmann 6 serta
sebagian area 8, 44, dan 45. Area ini berfungsi menyimpan program
aktivitas motorik yang dikumpulkan berdasarkan pengalaman masa lalu
dan meneruskannya ke area motorik primer.23,24Lobus parietalis
terletak didaerah posterior sulkus sentralis dan di superior sulkus
lateralis dan meluas ke posterior sampai sejauh sulkus parieto
oksipitalis. Lobus temporalis menempati daerah di inferior sulkus
lateralis. Dan lobus oksipitalis menempati daerah kecil di belakang
sulkus parieto-oksipitalis.23,24Lobus temporalis yang berfungsi
untuk mengintegrasikan sensasi pengeceap, penciuman, dan
pendengaran juga memori jangka pendek. Lobus oksipitalis yang
terletak pada posterior hemisfer serebri, bertanggung jawab
menginterpretasikan penglihatan.23,24
Gambar 2.1 Lobus hemisper otak. Dikutip dari : Grays
anatomy27
Otak diperdarahi oleh dua arteri karotis interna dan dua arteri
vertebralis. Ke empat arteri terletak didalam ruang subarahnoid dan
cabang-cabangnya beranastomosis pada permukaan inferior otak untuk
membentuk Circulus Willisi.23Arteri karotis interna dimulai pada
bifurcatio arteri karotis komunis. Disini biasanya terdapat
dilatasi tempat yang disebut sinus karotikus. Arteri ini berjalan
naik melalui leher dan menembus basis kranii melalui kanalis
karotikus os. Temporale. Selanjutnya arteri berjalan secara
horizontal ke depan melalui sinus kavernosus dan muncul pada sisi
medial prosesus clinoideus anterior dengan menembus durameter.
Arteri tersebut lalu masuk ke dalam ruang subarahnoid dengan cara
menembus arahnoideameter dan berbelok ke posterior menuju ujung
medial sukus lateralis serebri. Disini, arteri karotis interna
terbagi menjadi dua yaitu arteri serebri anterior yang memperdarahi
hampir seluruh permukaan medial dan permukaan superior serta polus
frontalis dan arteri serebri media yang memperdarahi permukaan
lateral dan polus temporalis.23,26Arteri vertebralis merupakan
cabang bagian utama arteri subklavia yang naik kedalam leher
melalui enam foramen prosesus transverses vertebrae servikalis
bagian atas. Arteri ini masuk kedalam kranium melalui foramen
magnum serta menembus durameter dan arhnoideameter untuk masuk
kedalam ruang subarahnoid. Selanjutnya, arteri berjalan ke atas,
depan dan medial terhadap medula oblongata. Pada pinggir bawah
pons, arteri vertebralis beranastomisis dengan arteri
vertebralisisi kontralateral untuk membentuk arteri
basilaris.23
Gambar 2.2 Arteri menuju otak. Dikutip dari : Grays atlas
anatomy27
Cabang-cabang arteri basilaris diantaranya adalah arteri pontis
merupakan pembuluh-pembuluh kecil yang masuk kedalam substansi
pons. Arteri labirinthi yang merupakan arteri panjang dan sempit
yang menyertai nervus fascialis dan nervus vestibulokokhlearis yang
masuk kedalam meatus akustikus internus dan memperdarahi telinga
dalam. Sering berasal dari cabang arteri inferior anterior
serebeli. Arteri inferior anterior serebeli yang berjalan kearah
posterior dan anterior untuk memperdarahi anterior dan posterior
cerebellum. Beberapa cabang berjalan menuju pons dan bagian atas
medula oblongata. Arteri superior serebeli yang berasal didekat
bagian terminal arteri basilaris. Arteri ini berkelok-kelok
disekitar pediculus serebri dan memperdarahi permukaan superior
cerebellum. Arteri serebri posterior berbentuk melengkung kearah
lateral dan belakang disekeliling mesencephalon, kemudian bergabung
dengan ramus comunicans posterior arteri karotis interna.23Sekitar
50ml sampai 65ml per 100 gr rata-rata aliran darah normal yang
melalui otak pada orang dewasa per menit. Untuk keseluruhan bagian
otak berjumlah 750ml sampai 900ml per menit atau 15% dari curah
jantung saat istirahat. Ambang batas aliran darah otak (ADO) yang
menunjukan fungsi penurunan fungsi otak jika ADO < 23ml per
100gr per menit. Penurunan ADO dibawah 10ml sampai 12ml per 100gr
per menit akan menyebabkan infark. Jika ADO enam sampai delapan
milliliter per 100gr per menit akan meningkatkan K+ intraselular,
peningkatan Ca+2 intraselular dan asidosis seluler yang akan
menimbulkan nekrosis.252.2.4 Etiologi dan Faktor Risiko
StrokeFaktor yang dapat menimbulkan stroke dibedakan menjadi faktor
risiko yang tidak dapat dimodifikasi dan faktor risiko yang dapat
dimodifikasi. Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi
diantaranya peningkatan usia, jenis kelamin, ras, riwayat keluarga.
Faktor risiko yang dapat dimodifikasi antara lain hipertensi,
diabetes melitus, merokok, penggunaan alkohol dosis tinggi dan
dislipidemia.29,39Hipertensi diartikan sebagai suatu keadaan dimana
tekanan darah seseorang melebihi batas tekanan darah normal yaitu
135/90 mmHg. Hipertensi merupakan faktor risiko yang potensial pada
kejadian stroke karena hipertensi dapat mengakibatkan
ateriosklerotik dan aneurisma. Pecahnya pembuluh darah otak akan
mengakibatkan perdarahan otak yang menekan jaringan otak sekitarnya
dan kekurangan oksigen di daerah distal dari pembuluh darah yang
pecah tersebut, sedangkan jika terjadi plak aterosklerosis akan
mengganggu aliran darah ke otak yang pada akhirnya menyebabkan
kematian sel-sel otak.29Diabetes melitus adalah suatu keadaan yang
ditandai dengan hiperglikemia yang terjadi karena adanya gangguan
sekresi insulin atau kerja insulin ataupun keduanya dan termasuk
suatu kelompok penyakit metabolik. Diagnosis diabetes melitus
ditegakkan jika konsentrasi glukosa darah sewaktu 200 mg/dl atau
konsentrasi glukosa darah puasa >126 mg/dl. Diabetes melitus
menyebabkan stroke melalui kemampuannya menyebabkan aterosklerosis
di pembuluh darah otak yang berukuran besar. Hal tersebut akan
mengakibatkan diameter pembuluh darah mengecil yang akhirnya
menyebabkan gangguan aliran darah ke otak yang berujung pada
kematian sel-sel otak.29Low density lipoprotein (LDL) berfungsi
membawa kolesterol dari hati ke dalam sel. Jika kadar LDL tinggi
dapat mengakibatkan terjadinya penimbunan kolesterol didalam sel
yang dapat memicu terjadinya pengerasan dinding pembuluh darah
arteri yang disebut sebagai proses aterosklerosis. Sedangkan
High-density lipoprotein (HDL) memiliki kerja yang berlawanan
dengan LDL, yaitu membawa kolesterol dari sel ke hati. Kadar HDL
yang rendah justru memiliki efek buruk, memicu timbulnya
pembentukan plak aterosklerosis pada dinding pembuluh darah
arteri.29,30Merokok memicu peningkatan kekentalan darah, pengerasan
dinding pembuluh darah, dan penimbunan plak aterosklerosis pada
dinding pembuluh darah. Merokok meningkatkan risiko stroke sampai
dua kali lipat, dengan penggunaan sepuluh batang rokok perhari akan
meningkatakan risiko stroke sebanyak satu setangah kali.31Alkohol
dalam dosis rendah atau kurang lebih 12% yang hanya dikonsumsi
sedikitnya tiga sampai empat kali dalam satu minggu memang dapat
meningkatkan kadar HDL, menurunkan peradangan arteri, memperbaiki
resistensi insulin, memperbaiki kemampuan pengembangan pembuluh
darah dan menurunkan risiko pembekuan darah dengan menurunkan
produksi fibrinogen. Namun efek ini hanya berpengaruh pada pengguna
alkohol pemula dan pengguna alkohol dosis sedang. Bila digunakan
berlebihan maka alkohol dapat meningkatkan cardiac output dan
meningkatkan risiko terjadinya stroke hemoragik, juga berhubungan
dengan berbagai kelainan pembekuan darah dan platele yang mendasari
terjadinya stroke iskemik.32,33Kelainan jantung juga dapat
menyebabkan gangguan pada aliran pembuluh darah dengan terjadinya
kardioemboli yang menyebar ke otak dan menyumbat pembuluh darah
yang mempunyai ukuran sama dengan diameter emboli tersebut, lalu
karena akumulasi plak aterosklerosis di lumen arteri besar dan
sedang dan akibat infark yang terjadi akibat oklusi arteri yang
berdiameter kurang dari satu sentimeter atau karena
mikroemboli.26
2.2.5 Patogenesis StrokePenurunan fungsi vasodilatasi merupakan
salah satu manifestasi awal dari penyakit arteri yaitu
aterosklerosis yang berkembang secara perlahan dengan penebalan
intima yang terjadi akibat penumpukan fibrosa yang akan
menyempitkan lumen lalu menjadi tempat perdarahan dan pembentukan
trombus.7Paparan asap rokok mengandung radikal bebas yang dapat
merusak endotel dan menginaktifkan nitric oxide (NO) yang berperan
penting untuk penghambatan adhesi trombosit dan monosit di endotel
serta efek anti ploriferatif dan vasodilatasi otot pembuluh darah
Berkurangnya aktifitas oksida nitrat juga meningkatkan endothelin I
molekul vasoaktif yang belum banyak diketahui, mempunyai potensi
sebagai vasokonstriktif yang dapat menjadi mediator terjadinya
hipertensi karena menyempitnya pembuluh darah. Perubahan patologik
yang terjadi pada pembuluh darah kecil di otak akibat hipertensi
berupa lipohialinsosis yang merupakan tahap pertengahan dari
nekrosis fibrinoid, hal ini dapat menyumbat lumen dan menimbulkan
infark lakunar atau mikro aneurisma yang dapat pecah dan
menyebabkan perdarahan.7,34Radikal bebas yang tidak dapat
dinetralkan oleh tubuh disebut stress oksidatif, dimana hal ini
juga dapat menyebabkan penuaan sel endotel yang premature yang akan
menurunkan keberadaan NO.Kolesterol yang teroksidasi disebutkan
berkontribusi menghasilkan radikal bebas di sel endotel dinding
pembuluh darah. LDL yang teroksidasi menjadi OxLDL menstimuli
terbentuknya super oksida (O2-) yang menimbulkan apoptosis pada
dinding sel vaskuler Stress oksidatif (ROS) dapat menimbulkan
peroksidasi lemak pada dinding sel termasuk sel endotel yang
menimbulkan jejas pada sel tersebut. Jejas di dalam sel endotel
inilah yang ditunjukkan oleh munculnya respon NO dalam bentuk
peningkatan yang diikuti dengan respon imunologik. Di samping itu
ROS yang berlangsung terus menerus walaupun ringan dapat
mengaselerasi sel menjadi cepat tua. Kejadian ini bila berulang
terus akan memendekkan telomere sel endotel disamping juga memicu
munculnya Advanced glycation end products (AGE), dan AGE yang
terakumulasi akan mengaktivasi NAD(P)H oksidase yang akan
meningkatkan produksi anion superoksida disamping juga dapat
mengaktifkan monosit menjadi makrofag. Proses berlangsung terus
yang menimbulkan disfungsi endotel yang mengarah kepada trombosis.
NAD(P)H oksidase terjadi juga pada keadaan patofisiologis yang
menyebabkan penyakit kardiovaskuler seperti hiperkolesterolemia,
hipertensi dan diabetes. Makrofag dan lemak terutama low-density
lipoprotein (LDL) terakumulasi di daerah injury di mana LDL akan
teroksidasi dan dimakan oleh makrofag dan atau makrofag sendiri
juga teroksidasi sehingga memproduksi foam cell, yang dapat
berkembang menjadi plak aterosklerosis. Proses oksidasi lemak lebih
disebabkan oleh lamanya LDL yang terakumulasi di endotel
dibandingkan dengan tingginya kadar LDL dan LDL yang teroksidasi
akan bersifat toksik untuk makrofag yang dapat
berkontribusi.Setelah satu menit menghisap asap rokok maka denyut
jantung akan meningkat, karena zat adiktif dalam rokok yaitu
nikotin menstimulasi medula suprarenal untuk melepaskan hormon
adrenalin kedalam aliran darah. Efek dari dikeluarkannya hormon ini
selain meningkatkan kerja jantung dan menciptakan ketegangan
dinding arteri karena darah yang mengalir cepat juga mengerahkan
glikogen hepar untuk meningkatkan gula darah. Asap rokok
meningkatkan 20%-25% leukosit perifer dan dikaitkan dengan
peningkatan beberapa faktor penanda inflamasi termasuk protein
C-reaktif, IL-6, dan TNF-. Adanya leukosit pada permukaan endotel
merupakan awal dari aterosklerosis.7,35,33Merokok tembakau
meningkatkan paparan karbonmonoksida yang menyebabkan kemapuan
darah untuk mengikat oksigen menjadi rendah, ini terjadi karena
karbonmonoksida lebih mudah berikatan dengan hemoglobin
dibandingkan hemoglobin dengan oksigen. Hal ini yang menyebabkan
perokok seringkali mengalami sesak napas dan peningkatan denyut
jantung yang juga dipengaruhi hormon adrenalin. Tembakau yang
mengalami pembakaran tidak sempurna juga mengakibatkan nilai
kolesterol serum, trigliserida dan low-density lipoprotein (LDL)
yang tinggi dan high-density lipoprotein (HDL) yang rendah.
Rendahnya kadar HDL ini berhubungan dengan resistensi insulin.
Merokok akan menurunkan aktivitas plasma paraoxonase yaitu enzim
yang melindungi LDL terhadap oksidasi. Hal ini menyebabkan
meningkatnya modifikasi oksidatif LDL yang akan merusak endotel dan
merangsang ekspresi molekul adhesi yang memungkinkan otot pembuluh
darah berpoliferasi. Makrofag lebih aktif memfagosit LDL yang
teroksidasi dan merubahnya menjadi sel busa yang akan membentuk
matriks ekstrasel seperti kolagen, elastin dan proteoglikan yang
juga berperan dalam pembentukan aterom. Akibat penumpukan aterom
ini dapat menyebabkan penyemitan lumen dan menyebabkan terganggunya
pasokan oksigen ke otak atau iskemia. Emboli dapat terjadi jika
aterom pecah dan menyumbat salah satu arteri otak dan menyebabkan
iskemia.7,33,36Penghentian total aliran darah ke otak menyebabkan
hilangnya kesadaran dalam waktu 15-20 detik dan kerusakan otak yang
irreversibel terjadi setelah tujuh hingga sepuluh menit.
Penyumbatan pada satu arteri menyebabkan gangguan di area otak yang
terbatas (stroke). Mekanisme dasar kerusakan ini disebabkan
defisiensi energi karena iskemia. Perdarahan juga menyebabkan
iskemia dengan menekan pembuluh darah disekitarnya.7Dengan
menghambat Na+/K+ ATPase, defisiensi energi menyebabkan penimbunan
Na+ dan Ca+2 didalam sel, serta meningkatkan konsentrasi K+
ekstrasel sehingga menimbulkan depolarisasi yang akhirnya
menyebabkan penimbunan Cl- didalam sel, pembengkakan sel dan
kematian sel. Depolarisasi juga meningkatakan pelepasan glutamat
yang akan mempercepat kematian sel melalui masuknya Na+ dan Ca+2.34
Gambar patogenesis rokok dapat dilihat pada gambar 2.3.
Gambar 2.3 Mekanisme merokok dengan terjadinya aterosklerosis.
Dikutip dari : Ambrose JA5
Gejalayang terjadi ditentukanoleh tempat perfusi yang terganggu,
yakni daerah yang disuplai oleh pembuluh darah
tersebut.37Penyumbatan arteri serebri media, menyebabkan kelemahan
otot dan spastisitas kontralateral, serta defisit sensorik
(hemianestesia) akibat kerusakan girus lateral presentralis dan
postsentralis. Akibat selanjutnya adalah deviasi okular,
hemianopsia, gangguan bicara motorik dan sensorik, gangguan
persepsi spasial, apraksia, dan hemineglect. Penyumbatan arteri
serebri anterior, menyebabkan hemiparesis dan defisit sensorik
kontralateral, kesulitan berbicara serta apraksia pada lengan kiri,
jika korpus kalosum anterior dan hubungan dari hemisfer dominan ke
arah korteks maka motorik kanan terganggu. Penyumbatan bilateral
pada arteri serebri anterior menyebabkan apatis karena kerusakan
dari sistem limbik. Penyumbatan pada arteri serebri
posteriormenyebabkan hemianopsia kontralateral parsial dan
kebutaanpada penyumbatanbilateral,selain itu akanterjadikehilangan
memori. Terganggunya oksigenasi pada arteri karotis atau basilaris,
menyebabkan defisit di daerah yang disuplai oleh arteri serebri
media dan anterior. Jika arteri korois anterior tersumbat, ganglia
basalis (hipokinesia), kapsula interna (hemiparesis) dan traktus
optikus (hemianopsia) akan terkena. Penyumbatan pada arteri
komunikans posterior di thalamus terutama akan menyebabkan defisit
sensorik. Penyumbatan total arteri basilaris menyebabkan paralisis
semua ekstremitas dan otot-otot mata serta koma. Penyumbatan pada
cabang arteri basilaris dapat menyebabkan infark pada serebelum,
mesensefalon, pons dan medula oblongata. Efek yang ditimbukan
tergantung dari lokasi kerusakan.32.2.6 Klasifikasi
StrokeBerdasarkan penyebabnya, stroke dibagi menjadi dua:a. Stroke
iskemik / non hemoragik80% stroke merupakan stroke iskemik yang
terjadi karena terhentinya aliran darah ke otak karena suatu
sumbatan atau terjadi aterosklerosis di pembuluh darah yang
menghentikan pasokan nutrisi dan oksigen ke otak. Hal tersebut
dapat karena trombus dibentuk langsung di lokasi penyumbatan
(stroke iskemik trombotik), atau menjadi emboli dari trombus yang
terbentuk di bagian lain dari sirkulasi yang mengikuti aliran darah
sampai menghalangi arteri di otak (emboli iskemik stroke).38,39b.
Stroke HemoragikStroke hemoragik terjadi karena pecah pembuluh
darah otak yang akan menekan pembuluh darah disekitarnya dan
menyebabkan iskemia di bagian distal dari tempat pecah pembuluh
darah. 20% stroke yang terjadi adalah stroke hemoragik.38,392.2.7
Gejala Klinis StrokeTanda dan gejala stroke tergantung dari area
vaskular yang terkena. Jika terjadi infark total pada sirkulasi
anterior atau pada karotis maka penderita akan mengalami kerusakan
pada bagian atas traktus kortikospinal dengan gejala paralisis
salah satu sisi tubuh (hemiplegia) juga mengalami kerusakan pada
radiasio optikus dengan gejala hemianopia dan terjadi defisit
kortikal misalnya disfasia karena rusaknya hemisfer yang dominan
juga visuospasial karena rusaknya hemisfer yang nondominan, jika
terjadi infark parsial pada sirkulasi anterior maka akan terjadi
hemiplegia dan hemianopia atau hanya defisit kortikal saja, infark
pada pembuluh darah lakunar dapat menyebabkan penyakit intrinsik
pada arteri kecil profunda menyebabkan sindrom yang karakteristik
misalnya stroke motorik murni atau stroke sensorik murni atau
hemiparesis ataksik, infark lakunar yang multiple dapat menyebabkan
defisit neurologis multiple termasuk gangguan kognitif dan gangguan
pola berjalan, infark pada sirkulasi posterior atau pada vertebra
basilar dapat terjadi tanda-tanda lesi batang otak yaitu vertigo,
diplopia, perubahan kesadaran dan juga dapat terjadi hemianopia
homonim.37Secara umum pada pasien stroke akan tampak kelumpuhan
setengah badan, gangguan berbicara yang terjadi secara
mendadak.452.2.8 Penatalaksanaan StrokePada seluruh pasien yang
mengalami stroke langsung dilakukan langsung penanganan airway,
breathing, circulation dan detection of focal neurologic deficit,
penanganan umum ini dilakukan untuk mempertahankan fungsi vital
pasien.Stroke iskemik atau non hemoragik dilakukan penatalaksanaan
umum pemberian nutrisi, hidrasi intravena dengan Nacl 0,9% jika
hipovolemik, jika hiperglikemi berikan insulin skala luncur,
neurorehabilitasi dini dengan stimulasi dini secepatnya dan
fisioterapi gerak anggota badan aktif maupun pasif, perawatan
kandung kemih menggunakan kateter pada keadaan khusus seperti
kesadaran menurun, demensia atau afasia global. Penatalaksanaan
khusus utnuk stroke yang disebabkan oleh kardioemboli dilakukan
pemberian trombolisis antipaltelet agregasi intravena atau
intraarteril pada kurang dari tiga jam pertama setelah onset dengan
dosis 0,9mg/kg maksimal 90mg dengan 10% sebagai dosis awal
selanjutnya diberikan menggunakan infus selama satu jam,
antiplatelet asam salisilat 160-325mg/hari selama 48 jam setelah
onset atau clopidrogel 75mg/hari, turunkan tekanan darah apabila
tekanan sistolik lebih dari 220mmHg dan atau tekanan diastolik
lebih dari 120mmHg dengan peurunan maksimal 20% dari tekanan
arteril rata-rata (MAP) awal per hari.30Stroke hemoragik karena
terjadi suatu hematom yang bisa meningkatkan tekanan intrakranial
maka dilakukan pemberian cairan hipotonik untuk menurunkan tekanan
intrakranial atau pembedahan dengan indikasi lebar perdarahan lebih
dari tiga sentimeter yang memburuk, perdarahan intraserebral dengan
lesi structural, penderita muda dengan perdarahan lobus yang sedang
atau berat yang memburuk. Diberikan medikamentosa bila GCS kurang
dari atau sama dengan empat perdarahan kecil atau defisist
neurologi yang minimal.302.2.9 Pencegahan StrokeMenurut WHO
pencegahan stroke dibagi menjadi tiga kelompok yaitu pencegahan
primer yang bertujuan untuk mengurangi terjadinya stroke dengan
meningkatkan aktifitas fisik atau undang-undang untuk mengendalikan
peredaran rokok dan atau merokok, pencegahan sekunder bertujuan
untuk mengurangi angka kejadian stroke pada orang yang telah
memiliki faktor risiko stroke, pencegahan tersier bertujuan untuk
mengurangi tingginya angka kecacatan pada pasien stroke diantaranya
dengan pengobatan infeksi dalam tahap akut, pengelolaan penyakit
penyerta, meningkatkan rehabilitasi. Namun pencegahan yang efisien
bergantung pada mudahnya mendapatkan informasi mengenai stroke dan
mudahnya mendapatkan akses kesehatan.31
2.3 Pengetahuan StrokePengetahuan adalah hasil penginderaan
manusia, atau hasil tahu seseorang terhadap objek melalui indera
yang dimilikinya (mata, hidung, telinga, dan sebagainya). Menurut
Bloom dalam Notoadmojdo pengetahuan yang mencakup dalam domain
kognitif mempunyai enam tingkatan yaitu: tahu, memahami, aplikasi,
analisis, sintesis, evaluasi.46Pengetahuan dipengaruhi oleh
beberapa faktor diantaranya jenis kelamin, usia, tingkat pendidikan
dan pekerjaan. Pekerjaan merupakan suatu kegiatan atau aktivitas
seseorang. Ditinjau dari jenis pekerjaan yang sering berinteraksi
dengan orang lain lebih banyak pengetahuannya bila dibandingkan
dengan orang tanpa ada interaksi dengan orang lain. Pengalaman
belajar dalam bekerja yang dikembangkan memberikan pengetahuan dan
keterampilan profesional serta pengalaman belajar dalam bekerja
akan dapat mengembangkan kemampuan dalam mengambil keputusan yang
merupakan keterpaduan menalar secara ilmiah dan etik.46Pengetahuan
mengenai faktor risiko stroke sudah baik, berdasarkan penelitian
yang dilakukan di Australia 76,2% responden dapat menyebutkan >1
faktor risiko stroke dengan benar, namun rokok sebagai faktor
risiko stroke masih belum begitu banyak diketahui karena
berdasarkan penelitian di Berlin hanya 39% responden mengetahui
rokok sebagai faktor risko stroke.3
2.4 Kerangka pemikiranStroke merupakan penyebab utama kecacatan
dan penyebab kematian ke tiga setelah penyakit kardiovaskuler dan
kanker. Dalam kurun waktu tiga puluh tahun terakhir, rokok telah
ditetapkan sebagai faktor risiko mayor yang dapat dimodifikasi dan
berkontribusi secara signifikan untuk morbiditas dan mortalitas
dari penyakit stroke, namun dari banyak penelitian yang dilakukan
ternyata pengetahuan masyarakat mengenai rokok sebagai faktor
risiko stroke masih rendah. Padahal prevalensi merokok terus
meningkat setiap tahun disertai peningkatan angka kematian akibat
penyakit tidak menular seperti stroke, hipertensi, penyakit
jantung, kanker.1,4,5,8,9Stroke adalah manifestasi klinis dari
gangguan fungsi sistem saraf pusat fokal atau global karena terjadi
penyumbatan pembuluh darah di otak karena aterosklerosis atau pecah
pembuluh darah otak. Faktor risiko stroke terbagi menjadi faktor
risiko yang dapat dimodifikasi dan tidak dapat dimodifikasi. Usia,
jenis kelamin dan ras adalah faktor risiko yang tidak dapat
dimodifikasi, sedangkan faktor risiko yang dapat dimodifikasi
adalah hipertensi, diabetes melitus, merokok, penggunaan alkohol
dosis tinggi dan dislipidemia. Stroke iskemik dan stroke hemoragik
merupakan klasifikasi dari stroke. Rokok merupakan salah satu
faktor risiko untuk terjadinya stroke iskemik yang diawali dari
pembentukan aterosklerosis.16,29,46Pengetahuan adalah hasil tahu
setelah melakukan pengindraan melalui panca indra meliputi
pendengaran, penciuman, rasa dan raba untuk mengenali benda atau
kejadian tertentu. Pengetahuan memiliki 6 tingkat yaitu tahu,
memahami, aplikasi, analisis, sintesis dan evaluasi. Tingkat
pengetahuan dipengaruhi oleh usia, jenis kelamin, tingkat
pendidikan, pekerjaan dan sumber informasi.46
Faktor risiko dapat dimodifikasiFaktor risiko tidak dapat
dimodifikasiPekerjaanPengetahuanTahuMemahamiAplikasiAnalisisSintesisEvaluasiStrokeHipertensi,
rokok, alkohol, diabetes, dll
Gambar 2.4 Kerangka Pemikiran
6
