7

BAB II

TINJAUAN KONSEP DAN TEORI

A. Nyeri

1. Definisi

Nyeri adalah pengalaman sensoris atau emosional yang tidak

menyenangkan yang berhubungan dengan potensi maupaun kerusakan

jaringan yang sebenarnya, atau dideskripsikan sebagai kerusakan tersebut

(International Association for The Study of Pain [IASP],1979).

Nyeri adalah segala sesuatu yang dikatakan seseorang tentang nyeri

tersebut dan terjadi kapan saja seseorang mengatakan bahwa ia sedang

nyeri (Potter & Perry, 2005).

a. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Nyeri (Potter & Perry, 2005)

1) Usia

Anak yang masih kecil mempunyai kesulitan memahami nyeri dan

prosedur yang dilakukan perawat yang menyebabkan nyeri, sedang pada

lansia untuk menginterpretasi nyeri dapat mengalami komplikasi dengan

keberadaan berbagai penyakit disertai gejala samar-samar yang mungkin

mengenai tubuh yang sama.

2) Jenis kelamin

Secara umum pria dan wanita tidak berbeda secara bermakna dalam

berespon terhadap nyeri, toleransi terhadap nyeri dipengaruhi oleh faktor-

faktor biokimia tanpa memperhatikan jenis kelamin.

8

2) Kebudayaan

Individu mempelajari apa yang diharapkan dan diterima oleh kebudayaan

mereka, hal ini meliputi bagaimana bereaksi terhadap nyeri.

3) Makna nyeri

Dikaitkan secara dekat dengan latar belakang budaya individu yang akan

mempersepsikan nyeri secara berbeda-beda.

4) Perhatian

Perhatian yang meningkat dikaitkan dengan nyeri yang meningkat,

sedangkan upaya pengalihan (distraksi) dihubungkan dengan respon nyeri

yang menurun.

5) Ansietas

Seringkali meningkatkan persepsi nyeri, tetapi nyeri juga dapat

menimbulkan suatu perasaan ansietas, pola bangkitan otonom adalah sama

dalam nyeri dan ansietas, sulit untuk memisahkan dua sensasi.

6) Keletihan

Rasa lelah menyebabkan sensasi nyeri semakin intensif dan menurunkan

kemampuan koping.

7) Pengalaman

Klien yang tidak pernah merasakan nyeri, maka persepsi pertama nyeri

dapat mengganggu koping terhadap nyeri.

9

8) Gaya koping

Klien yang memiliki fokus kendali internal mempersepsikan diri mereka

sebagai individu yang dapat mengendalikan lingkungan mereka dan hasil

akhir suatu peristiwa, seperti nyeri.

9) Dukungan sosial dan keluarga

Klien dari kelompok sosiobudaya yang berbeda memiliki harapan yang

berbeda tentang orang, tempat mereka menumpahkan keluhan mereka

tentang nyeri, klien yang mengalami nyeri seringkali bergantung kepada

anggota keluarga atau teman dekat untuk memperoleh dukungan, bantuan,

atau perlindungan. Apabila tidak ada keluarga atau teman, seringkali

pengalaman nyeri membuat klien semakin tertekan.

b. Mekanisme Nyeri

Salah satu teori mengenai nyeri dari Melzack dan Wall (1965)

adalah tentang pengendalian nyeri (Gate Control Theory) yang

menjelaskan bagaimana dua jenis serat saraf yang berbeda (tebal dan tipis)

bertemu di korda spinalis dapat dimodifikasi sebelum ditransmisi ke otak.

Sinaps dalam dorsal medulla spinalis beraktifitas seperti pintu untuk

mengijinkan impuls masuk ke otak. Serat yang tebal akan lebih kuat dan

lebih cepat menangani rasa sakit daripada yang tipis. Ketika kedua sinyal

rasa sakit bertemu, sinyal yang lebih kuat cenderung menekan yang lebih

lemah. Teknik yang menggunakan stimulasi kutaneous pada kulit (seperti

vibrasi, menggosok-gosok atau massage) yang mempunyai banyak serat

10

berdiameter besar, bisa membantu menutup gate pada transmisi impuls

yang menimbulkan nyeri, sehingga dapat meringankan/ menghilangkan

sensasi nyeri (Maryunani, 2010).

Ada empat tahapan proses terjadinya nyeri:

1) Transduksi

Merupakan proses dimana suatu stimulus nyeri (noxious stimuli) dirubah

menjadi suatu aktifitas listrik yang akan diterima ujung-ujung saraf.

Stimulus ini dapat berupa stimulus fisik (tekanan), suhu (panas) atau kimia

(substansi nyeri). Terjadi perubahan patofisiologis karena mediator-

mediator nyeri mempengaruhi juga nosiseptor diluar daerah trauma

sehingga lingkaran nyeri meluas. Selanjutnya terjadi proses sensitivisasi

perifer yaitu menurunnya nilai ambang rangsang nosiseptor karena

pengaruh mediator tersebut dan penurunan pH jaringan. Akibatnya nyeri

dapat timbul karena rangsang yang sebelumnya tidak menimbulkan nyeri

misalnya rabaan.

2) Transmisi

Merupakan proses penyampaian impuls nyeri dari nosiseptor saraf perifer

melewati korda dorsalis, dari spinalis menuju korteks serebri. Transmisi

sepanjang akson berlangsung karena proses polarisasi, sedangkan dari

neuron presinaps ke pasca sinaps melewati neurotransmitter.

11

3) Persepsi

Adalah proses terakhir saat stimulasi tersebut sudah mencapai korteks

sehingga mencapai tingkat kesadaran, selanjutnya diterjemahkan dan

ditindaklanjuti berupa tanggapan terhadap nyeri tersebut.

4) Modulasi

Adalah proses modifikasi terhadap rangsang. Modifikasi ini dapat terjadi

pada sepanjang titik dari sejak transmisi pertama sampai ke korteks serebri.

Modifikasi ini dapat berupa augmentasi (peningkatan) ataupun inhibisi

(penghambatan).

Gambar 1.1 Mekanisme Nyeri

c. Pengkajian Nyeri

1) Subyektif (Self Report)

a) NRS (Numeric Rating Scale)

Merupakan alat penunjuk laporan nyeri untuk mengidentifikasi tingkat

nyeri yang sedang terjadi dan menentukan tujuan untuk fungsi kenyamanan

12

bagi klien dengan kemmapuan kognitif yang mampu berkomunikasi atau

melaporkan informasi tentang nyeri.

Gambar 1.2 Numeric Rating Scale (NRS)

b) Faces Analog Scale

Skala ini digunakan untuk mengetahui tingkat nyeri, terdiri dari enam

wajah kartun yang diurutkan dari seorang yang tersenyum (tidak ada rasa

sakit), meningkat wajah yang kurang bahagia hingga ke wajah yang sedih,

wajah penuh airmata (rasa sakit yang paling buruk).

Gambar 1.3 Faces Analog Scale

c) Deskriptif / VRS (Verbal Rating Scale)

Pasien dapat diminta untuk membuat tingkatan nyeri pada skala verbal

(misal: tidak nyeri, sedikit nyeri, nyeri hebat, atau sangat hebat; atau 0

sampai 10; 0= tidak ada nyeri, 10= nyeri sangat hebat), nomor yang

menerangkan tingkat nyeri yang dipilih oleh pasien akan mewakilkan

tingkat intensitas nyerinya.

13

Gambar 1.4 Verbal Rating Scale (VRS)

Keterangan:

0: Tidak nyeri

1-3: Nyeri ringan ( secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik)

4-6: Nyeri sedang (secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat

menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti

perintah dengan baik)

7-9: Nyeri berat ( secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti

perintah tetapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi

nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih

posisi, nafas panjang dan distraksi).

10: Nyeri sangat berat ( klien tidak mampu lagi berkomunikasi, memukul).

d) Visual Analog Scale (VAS)

Cara lain untuk menilai intensitas nyeri yaitu dengan menggunakan Visual

Analog Scale (VAS). Skala berupa suatu garis lurus yang panjangnya

biasanya 10 cm (atau 100 mm), dengan penggambaran verbal pada masing-

masing ujungnya, seperti angka 0 (tanpa nyeri) sampai angka 10 (nyeri

terberat). Nilai VAS 0 - <4 = nyeri ringan, 4 - <7 = nyeri sedang dan 7-10 =

nyeri berat.

14

Gambar 1.5 Visual Analog Scale (VAS)

2) Obyektif

Pada pasien yang tidak dapat mengkomunikasikan rasa nyerinya,

yang perlu diperhatikan adalah perubahan perilaku pasien. CPOT (Critical

Care Pain Observation Tool) dan BPS (Behavioral Pain Scale) merupakan

instrumen yang terbukti dapat digunakan untuk menilai adanya perubahan

perilaku tersebut.

a) Behavioral Pain Scale (BPS)

BPS digunakan untuk menilai rasa nyeri yang dialami pasien pada

prosedur yang menyakitkan seperti tracheal suctioning ataupun mobilisasi

tubuh. BPS terdiri dari tiga penilaian yaitu ekspresi wajah, pergerakan

ekstremitas, dan komplians dengan mesin ventilator. Setiap subskala

diskoring dari 1 (tidak ada respon) hingga 4 (respon penuh). Karena itu

skor berkisar dari 3 (tidak nyeri) hingga 12 (nyeri maksimal). Skor BPS

sama dengan 6 atau lebih dipertimbangkan sebagai nyeri yang tidak dapat

diterima (unacceptable pain).

15

Tabel 1 The Behavioral Pain Scale (BPS)

Item Description Score

Facial Relaxed 1

Partially tightened 2

Fully tightened 3

Grimacing 4

Upper limbs No movement 1

Partially bent 2

Fully bent with finger flexion 3

Permanently retracted 4

Compliance Tolerating movement 1

with ventilator Coughing but tolerating

ventilation for most of the time 2

Fighting ventilator 3

Unable to control ventilation 4

b) Critical Care Pain Observation Tool (CPOT)

CPOT dapat dilakukan pada pasien dengan kondisi antara lain:

mengalami penurunan kesadaran dengan GCS >4, tidak mengalami brain

injury, memiliki fungsi motorik yang baik. CPOT terdiri dari empat

domain yaitu ekspresi wajah, pergerakan, tonus otot dan toleransi terhadap

ventilator atau vokalisasi (pada pasien yang tidak menggunakan ventilator).

Penilaian CPOT menggunakan skor 0-8, dengan total skor ≥ 2

menunjukkan adanya nyeri.

16

Tabel 2 Critical Care Pain Observation Tool (CPOT)

Indikator Kondisi Skor Keterangan

Ekspresi Rileks 0 Tidak ada ketegangan

wajah otot

Kaku 1 Mengerutkan kening

Meringis 2 Menggigit selang ETT

Gerakan Tidak ada gerakan abnormal 0 Tidak bergerak (tidak kesakitan

Tubuh

17

d. Manajemen Nyeri

Tujuan dari penatalaksanaan nyeri adalah menurunkan nyeri sampai

tingkat yang dapat ditoleransi. Upaya farmakologis dan non-farmakologis

diseleksi berdasarkan pada kebutuhan dan tujuan pasien secara individu.

Semua intervensi akan sangat berhasil bila dilakukan sebelum nyeri

menjadi parah dan jika diterapkan secara simultan.

1) Intervensi Farmakologis

Dilakukan melalui kolaborasi dengan dokter atau pemberi perawatan

utama lainnya dan pasien. Sebelum memberikan obat apa saja , pasien

ditanyakan mengenai alergi terhadap medikasi dan sifat dari segala respon

alergi sebelumnya. Pereda nyeri farmakologis dibagi menjadi tiga yakni

golongan opioid, non-opioid dan anestetik. Anestesi lokal yang bekerja

dengan memblok konduksi saraf, dapat diberikan langsung ke tempat yang

cedera, atau langsung ke serabut saraf melalui suntikan atau saat

pembedahan. Golongan opioid (narkotik) dapat diberikan melalui berbagai

rute, yang karenanya efek samping pemberian harus dipertimbangkan dan

diantisipasi, diantaranya adalah depresi pernafasan, sedasi, mual dan

muntah, konstipasi, pruritus dan peningkatan risiko toksik pada penderita

hepar atau ginjal. Jenis opioid diantaranya adalah morfin, kodein,

meperidine. Sedang golongan non-opioid diantaranya adalah obat-obatan

antiinflamasi nonsteroid (NSAID) yang menurunkan nyeri dengan

menghambat produksi prostaglandin dari jaringan yang mengalami trauma

atau inflamasi. Jenis NSAID diantaranya adalah ibuprofen.

18

2) Intervensi Non-Farmakologis

Saat nyeri hebat berlangsung selama berjam-jam atau berhari-hari,

mengkombinasikan teknik non-farmakologis dengan obat-obatan mungkin

cara yang efektif untuk menghilangkan nyeri, diantaranya adalah stimulasi

dan massage kutaneus, terapi es dan panas, stimulasi saraf elektris

transkutan, distraksi, teknik relaksasi, imajinasi terbimbing dan hipnosis.

Stimulasi kutaneus dan massage bertujuan menstimulasi serabut-

serabut yang mentransmisikan sensasi tidak nyeri, memblok atau

menurunkan transmisi impuls nyeri. Massage dapat membuat pasien lebih

nyaman karena massage membuat relaksasi otot.

Terapi es dan panas bekerja dengan menstimulasi reseptor tidak

nyeri dalam bidang reseptor yang sama seperti pada cedera, terapi es dapat

menurunkan prostaglandin dengan menghambat proses inflamasi.

Penggunaan panas mempunyai keuntungan meningkatakan aliran darah ke

suatu area dan kemungkinan dapat turut menurunkan nyeri dengan

mempercepat penyembuhan. Terapi panas dan es harus digunakan dengan

hati-hati dan dipantau dengan cermat untuk menghindari cedera kulit.

Stimulasi saraf elektris transkutan (TENS) menggunakan unit yang

dijalankan oleh baterai dengan elektroda yang dipasang pada kulit untuk

menghasilkan sensasi kesemutan, menggetar atau mendengung pada area

nyeri. TENS menurunkan nyeri dengan menstimulasi reseptor tidak nyeri

dalam area yang sama sperti pada serabut yang mentransmisikan nyeri.

19

Distraksi yang memfokuskan perhatian pasien pada sesuatu selain

nyeri merupakan mekanisme yang bertanggung jawab terhadap teknik

kognitif. Distraksi menurunkan persepsi dengan menstimulasi sistem

kontrol desenden, yang mengakibatkan lebih sedikit stimulasi nyeri yang

ditransmisikan ke otak, keefektifan distraksi tergantung kemampuan pasien

untuk menerima dan membangkitkan input sensori selain nyeri, distraksi

berkisar dari hanya pencegahan monoton hingga menggunakan aktivitas

fisik dan mental seperti misalnya kunjungan keluarga dan teman,

menonton film, melakukan permainan catur.

Teknik relaksasi dapat menurunkan nyeri dengan merilekskan

ketegangan otot yang menunjang nyeri. Teknik relaksasi yang sederhana

terdiri atas napas abdomen dengan frekuensi lambat, berirama. Pasien

dapat memejamkan matanya dan bernapas dengan perlahan dan nyaman,

irama yang konstan dapat dipertahankan dengan menghitung dalam hati

dan lambat bersama setiap inhalasi dan ekhalasi. Pada saat mengajarkan

teknik ini, akan sangat membantu bila menghitunng dengan keras bersama

pasien pada awalnya.

Imajinasi terbimbing adalah menggunakan imajinasi seseorang

dalam suatu cara yang dirancang secara khusus untuk mencapai efek

positif tertentu. Imajinasi terbimbing untuk meredakan nyeri dan relaksasi

dapat terdiri atas menggabungkan napas berirama lambat dengan suatu

bayangan mental relaksasi dan kemyamanan. Dengan mata terpejam,

individu diinstruksikan untuk membayangkan bahwa dengan setiap napas

20

yang diekshalasi secara lambat, ketegangan otot dan ketidaknyamanan

dikeluarkan, menyebabkan tubuh rileks dan nyaman. Setiap kali napas

dihembuskan, pasien diinstruksikan untuk membayangkan bahwa udara

yang dihembuskan membawa pergi nyeri dan ketegangan. Pasien harus

diinformasikan bahwa imajinasi terbimbing dapat berfungsi hanya pada

beberapa orang.

Hipnosis efektif dalam meredakan nyeri dan menurunkan jumlah

analgesik yang dibutuhkan pada nyeri akut dan kronis, mekanisme kerja

hipnosis tampak diperantarai oleh sistem endorphin, keefektifan hipnosis

tergantung pada kemudahan hipnotik individu, bagaimanapun pada

beberapa kasus teknik ini tidak akan bekerja (Smeltzer, 2001).

Relaksasi genggam jari menghasilkan impuls yang dikirim melalui

serabut saraf aferen non nosiseptor sebagai counter stimulasi dari rasa

nyeri di korteks serebri, menyebabkan intensitas nyeri berubah atau

mengalami modulasi akibat stimulasi relaksasi genggam jari yang terlebih

dahulu dan lebih banyak mencapai otak (Pinandita, Purwanti & Utoyo,

2012).

B. Relaksasi Genggam Jari

1. Definisi

Relaksasi genggam jari yang juga disebut sebagai finger hold

adalah sebuah teknik relaksasi yang digunakan untuk meredakan atau

21

mengurangi intensitas nyeri pasca pembedahan (Pinandita, Purwanti &

Utoyo, 2012).

2. Tujuan

Terapi relaksasi genggam jari sebagai pendamping terapi

farmakologi yang bertujuan untuk meningkatkan efek analgesik sebagai

terapi pereda nyeri post operasi. Dilakukan saat nyeri tidak dirasakan

pasien. Terapi relaksasi bukan sebagai pengganti obat-obatan tetapi

diperlukan untuk mempersingkat episode nyeri yang berlangsung beberapa

menit atau detik. Kombinasi teknik ini dengan obat-obatan yang dilakukan

secara simultan merupakan cara yang efektif untuk menghilangkan nyeri

(Smeltzer, 2001).

3. Teknik Relaksasi Genggam Jari

Teknik ini dilakukan pada pasien post operasi laparatomi pada hari

pertama, sekitar 7-8 jam setelah pemberian analgesik, pasien dalam

keadaan sadar dan kooperatif saat akan dilakukan tindakan. Lakukan

pengkajian nyeri terlebih dahulu sebelum melakukan tindakan. Langkah

prosedurnya adalah sebagai berikut:

a. Jelaskan tindakan dan tujuan dari tindakan yang akan dilakukan

pada pasien serta menanyakan kesediaannya.

b. Posisikan pasien dengan berbaring lurus di temapat tidur, minta

pasien untuk mengatur nafas dan merilekskan semua otot.

22

c. Perawat duduk berada di samping pasien, relaksasi dimulai

dengan menggenggam ibu jari pasien dengan tekanan lembut,

genggam hingga nadi pasien terasa berdenyut.

d. Pasien diminta untuk mengatur nafas dengan hitungan teratur.

e. Genggam ibu jari selama kurang lebih 3-5 menit dengan

bernapas secara teratur, untuk kemudian seterusnya satu persatu

beralih ke jari selanjutnya dengan rentang waktu yang sama.

f. Setelah kurang lebih 15 menit, alihkan tindakan untuk tangan

yang lain.

g. Session selesai dengan menanyakan kembali bagaimana tingkat

intensitas nyeri yang dirasakan pasien setelah dilakukan

tindakan.

h. Rapikan pasien dan tempat kembali.

4. Mekanisme Relaksasi Genggam Jari dalam Menurunkan Nyeri

Jenis relaksasi ini sangat sederhana dan mudah dilakukan oleh

siapapun yang berhubungan dengan jari tangan serta aliran energi di dalam

tubuh kita. Apabila individu mempersepsikan sentuhan sebagai stimulus

untuk rileks, kemudian akan muncul respons relaksasi (Potter & Perry,

2005). Mekanisme relaksasi genggam jari dijelaskan melalui teori gate-

control yang menyatakan bahwa stimulasi kutaneous mengaktifkan

transmisi serabut saraf sensori A-beta yang lebih besar dan lebih cepat.

Proses ini menurunkan transmisi nyeri melalui serabut C dan delta-A yang

berdiameter lebih kecil. Proses ini terjadi dalam kornu dorsalis medula

23

spinalis yang dianggap sebagai tempat memproses nyeri. Sel-sel inhibitori

dalam kornu dorsalis medula spinalis mengandung enkefalin yang

menghambat transmisi nyeri, gerbang sinaps menutup transmisi impuls

nyeri sehingga bila tidak ada informasi nyeri yang disampaikan melalui

saraf asenden menuju otak, maka tidak ada nyeri yang dirasakan

(Pinandita, Purwanti & Utoyo, 2012).

Gambar 1.6 Finger Hold Relaxation (Henderson, 2007)

C. Laparatomi

1. Definisi

Salah satu jenis tindakan operasi bedah mayor adalah laparatomi.

Laparatomi merupakan pembedahan yang melibatkan suatu insisi pada

dinding abdomen hingga ke cavitas abdomen (Sjamsuhidajat & Jong,

2005).

Laparatomi merupakan teknik yang digunakan untuk menampakkan

organ-organ abdomen untuk pembedahan (Cook, 1995)

Laparatomi adalah insisi pembedahan melalui pinggang atau lebih

umum, melalui setiap bagian perut (Kamus saku kedokteran Dorland,

1998).

24

2. Indikasi dan Kontraindikasi Laparatomi

Indikasi dilakukannya laparatomi yakni ditemukan adanya trauma

abdomen (tumpul atau tajam), peritonitis, perdarahan saluran cerna

(internal bleeding), sumbatan pada usus halus dan besar, massa pada

abdomen. Sementara beberapa kontraindikasi yang terjadi dengan

dilakukannya laparatomi adalah ventilasi paru tidak adekuat, terjadi

gangguan kardiovaskuler, gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit,

serta akan terjadi adanya gangguan rasa nyaman.

3. Jenis Insisi

a. Midline Incision

Dibuat melalui linea alba. Linea alba adalah tendon berserat, tidak

mempunyai pembuluh darah dan tidak terdapat darah, yang terletak

membujur ke bawah pada abdomen anterior dan membagi otot rectus

abdominus kanan dan kiri. Insisi ini cepat dan mudah diakses, mudah

dibuat, diperpanjang atau saat ditutup kembali. Di bawah umbilicus, linea

laba berdekatan dengan pembuluh darah, perlu kehati-hatian untuk tidak

merusak kandung kemih.

b. A sub umbilical incision

Dibuat di bawah umbilicus yang berguna untuk pangkal masuknya

laparoskopi dan perbaikan hernia umbilical.

25

c. Transverse incision

Dibuat melintang melalui seluruh otot abdomen dengan sehingga

kemungkinan dapat merusak saraf interkosta. Biasanya dilakukan pada

anak-anak, neonates, karena belum adanya cekungan diafragma atau pelvis

seperti pada orang dewasa. Waktu pemebedahan lama, tetapi penyembuhan

dapat cepat dan tidak terdapat nyeri sebagaimana insisi membujur.

Perdarahan yang banyak dapat terjadi karena melewati beberapa

penampang otot.

d. Pfannenstiel incision

Merupakan insisi transverse yang umum dibuat pada genetalia perempuan

untuk sectio caesaria, perbaikan hernia bilateral, prostat dan kandung

kemih. Insisi dibuat dengan sayatan konveks turun melalui lipatan kulit

dari supra pubic, 2 cm di atas pubis.

e. Paramedian incision

Dilakukan 1,5 cm menyamping dari arah midline. Merupakan insisi

vertikal yang paling efektif saat hanya terdapat catgut yang tersedia,

pembedahan memerlukan waktu yang lama dibanding dengan insisi

midline, tampilan estetika tidak terlihat bagus dan juga berisiko tinggi

terhadap infeksi, serta dapat memutuskan saraf dari rectus tengah karena

terpisahnya otot rectus yang lebih dari 1 cm dari bagian tengah yang

kemudian akan mengganggu saraf interkostal.

26

f. Para rectal incision

Saat ini jarang dilakukan karena merusak lapisan rectus, dapat

mengakibatkan buruknya penyembuhan luka dan pembentukan hernia

setelah operasi.

g. Kocher’s incision

Dilakukan 3 cm di bawah dan parallel dari pinggir costa dari midline ke

batas lateral dari rectus. Dilakukan di bagian kanan untuk kolesistektomi

(insisi untuk pengangkatan empedu) atau splenektomi (pengangkatan

limpa). Hati-hati dengan arteri superior epigastrik saat melakukan inisisi

ini. Insisi kocher tidak dapat diperpanjang menjauh dan jika insisi/ luka

memanjang secara latela akan banyak saraf interkostal yang akan rusak.

h. Double Kocher’s incision line (rooftop incision)

Dilakukan pada berbagai operasi intra-hepatic. Dilakukan untuk operasi

radikal lambung dan pankreas dan juga adrenelektomi bilateral.

Memungkinkan akses yang mudah pada limpa dan liver.

i. Gridiron incision/ McBurney incision

Merupakan insisi klasik yang dilakukan untuk kasus appendicitis. Point

insisi adalah pada sudut kanan dari persimpangan luar ⅓ luar pertengahan

garis yang menghubungkan anterior superior iliac spine (SIAS) ke

umbilicus. Kewaspadaan harus diambil untuk menghindari berbagai

kerusakan pada arteri dalam circumflex, ilio inguinal, dan saraf

hypogastric.

27

j. Rutherford-Morrison incision

Dibuat dengan memperpanjang insisi McBurney secara lateral dan dangkal

yang membagi oblique eksternal untuk mendapatkan akses pada appendix,

caecum dan kolon kanan.

k. Lanz incision

Digunakan untguk membagi iliohypogastric dan saraf ilioinguinal yang

dapat mengakibatkan pemotongan saraf kanal iguinal dan pembentukan

hernia inguinal. Insisi Lanz terletak lebih dekat pada anterior superior iliac

spine dan dekat / di bawah point McBurneys. Insisi ini menghasilkan

tampilan estetika yang lebih baik.

Gambar 1. 7 Jenis-jenis Insisi

(1-Kocher incision) (2- Midline incision) (3- McBurney incision) (4-Battle

incision) (5-Lanz incision) (6-Paramedian incision) (7- Transverse

incision) (8-Rutherford Morrison incision) (9- Pfannenstiel incision)

28

4. Penatalaksanaan Post Laparatomy

a. Pemantauan tanda vital

Tanda vital dipantau dan status umum pasien dikaji pada setidaknya setiap

15 menit. Kepatenan jalan nafas dan fungsi pernafasan selalu dievaluasi

pertam kali, diikuti pengkajian fungsi kardiovaskuler (termasuk tanda

vital), kondisi letak yang dioperasi dan fungsi sistem saraf pusat. Sasaran

utama intervensi adalah untuk mempertahankan ventilasi pulmonal dan

dengan demikian mencegah hipoksemia (penurunan oksigen dalam darah)

dan hiperkapnea (kelebihan karbon dioksida dalam darah), hal ini dapat

terjadi jika jalan nafas tersumbat dan ventilasi berkurang. Shock dapat

dihindari dengan pemberian cairan intravena, darah dan medikasi yang

meningkatkan tekanan darah.

b. Pertimbangan respiratori

Kesulitan bernafas berkaitan dengan tipe spesifik anesthesia.Untuk

mengetahui apakah pasien bernafas atau tidak adalah dengan menempatkan

telapak tangan di atas hidung dan mulut pasien untuk merasakan hembusan

nafas. Tindakan terhadap obstruksi hipofaringeus termasuk mendongakkan

kepala ke belakang dan mendorong ke depan pada sudut rahang bawah,

seperti jika mendorong gigi bawah di depan gigi atas, maneuver ini

menarik lidah kearah depan dan membuka saluran udara. Sering ahli

anastesi meletakkan karet keras atau jalan nafas plastik dalam mulut pasien

untuk mepertahankan patensi jalan nafas, alat tersebut jangan dilepaskan

29

sampai tanda seperti menelan, yang menandakan bahwa refleks telah

kembali.

c. Membersihkan sekresi dari jalan nafas

Membalikkan pasien dari satu sisi ke sisi lainnya memungkinkan cairan

yang terkumpul untuk keluar dari sisi mulut. Jika gigi pasien mengatup,

mulut dapat dibuka secara manual tetapi hati-hati dengan spatel lidah yang

dibungkus kasa. Jika terjadi muntah, pasien dibalikkan miring dan vomitus

dikumpulkan dalam basin emesis, wajah diusap dengan kasa atau kertas

tisu dan sifat serta jumlah muntahan dicatat. Mukus atau muntahan yang

menyumbat faring atau trakea dihisap dengan ujung penghisap faringeal

atau kateter nasal yang dimasukkan ke dalam nasofaring atau orofaring.

d. Pengaturan posisi

Tempat tidur dijaga agar tetap datar sampai pasien kembali sadar, kecuali

bila ada kontra indikasi, pasien yang tidak sadar diposisikan miring ke satu

sisi dengan bantal pada bagian punggungnya dan dengan dagu

diekstensikan untuk meminimalkan setiap bahaya aspirasi. Lutut

difleksikan dan bantal diletakkan diantara tungkai untuk mengurangi

teganagan pada sutura abdomen. Jika berbaring miring merupakan

kontraindikasi, maka hanya bagian kepala pasien saja yang dimiringkan.

e. Dukungan psikologi

Jika satu perawat menemani pasien sepanjang pengalaman praoperatif dan

operatif, maka perawat tersebut dapat memberikan informasi yang

30

berharga tentang status mental pasien, seperti segala bentuk ketakutan dan

kekhawatiran.

D. Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

a. Jalan nafas dan pernafasan

Agen anestesi tertentu menyebabkan depresi pernapasan. Kaji patensi jalan

nafas, laju nafas,irama, kedalaman, ventilasi, simetri gerakan dada, suara

nafas, dan warna mukosa. Jika bernafas tidak biasanya dangkal, letakkan

tangan di dekat hidung atau mulut pasien untuk merasakan hembusan

udara.

b. Sirkulasi

Klien berisiko mengalami komplikasi kardiovaskuler yang disebabkan oleh

hilangnya darah aktual atau potensial dari tempat pembedahan, efek

samping dari anestesi, ketidakseimbangan elektrolit, dan depresi

mekanisme yang mengatur sirkulasi normal. Kaji denyut dan irama

jantung, bersama dengan tekanan darah, sirkulasi kapiler dengan mencatat

pengisian kembali kapiler, denyut serta warna kuku dan temperature kulit.

c. Kontrol suhu

Pasien secara anestesi menurunkan tingkat fungsi tubuh dan akhirnya

menurunkan metabolisme dan suhu tubuh. Ketika pasien mulai terbangun

mereka mengeluh merasa dingin dan tidak nyaman. Suhu yang berubah

31

menjadi tinggi juga meyebabkan kemungkinan adanya indikasi pertama

infeksi.

d. Keseimbangan cairan dan elektrolit

Kaji status hidrasi dan pantau fungsi jantung dan saraf untuk tanda-tanda

perubahan elektrolit. Monitor dan bandingkan nilai-nilai laboratorium

dengan nila-nilai dasar pasien.

e. Fungsi neurologi

Kaji refleks pupil dan muntah, cengkeraman tangan, dan gerakan kaki.

f. Integritas kulit dan kondisi luka

Kaji kondisi kulit pasien, titik-titik ruam, peteki, lecet, atau luka bakar.

Ruam menunjukkan sensivitas obat atau alergi, lecet atau peteki didapat

dari hasil posisi yang tidak sesuai atau tahanan yang melukai lapisan kulit

atau dan gangguan pembekuan. Rasa terbakar mungkin menunjukkan

bahwa landasan alas kauterisasi listrik salah ditempatkan pada kulit pasien.

g. Fungsi perkemihan

Raba perut bagian bawah tepat di atas simpisis pubis untuk mengkaji

distensi kandung kemih, jika terpasang kateter urin harus ada aliran urin

terus menerus sebanyak 30-50 ml/jam pada orang dewasa.

h. Fungsi gastrointestinal

Anestesi melambatkan motilitas gastrointestinal dan sering menyebabkan

mual. Auskultasi abdomen di empat kuadran, inspeksi untuk memeriksa

perut kembung yang mungkin disebabkan oleh akumulasi gas. Tanyakan

apakah pasien membuang gas (flatus) yang menunjukkan tanda penting

32

fungsi usus normal, jika terpasang NGT, kaji kepatenan selang, warna, dan

jumlah drainase lambung.

i. Kenyamanan

Nyeri insisi akut menyebabkan pasien menjadi gelisah dan mungkin

bertanggung jawab atas perubahan sementara tanda vital. Skala nyeri

merupakan metode yang efektif bagi perawat untuk menilai nyeri setelah

operasi, mengevaluasi respon terhadap analgesik, dan obyektif dokumen

keparahan nyeri.

j. Harapan pasien

Kaji harapan pasien dan keluarga terhadap pemulihan dan kemajuan yang

dirasakan dalam fase pemulihan.

2. Diagnosa Keperawatan

a. Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan

perdarahan

Tujuan :

Kekurangan volume cairan dapat dihindari

Kriteria hasil :

Mempertahankan hidrasi adekuat dengna membrane mukosa lembab,

turgor kulit dan pengisian kapiler baik, tanda vital stabil dan haluaran urine

adekuat

33

Intervensi:

1) Pantau tanda vital dengan sering,perhatikan peningkatan nadi,

perubahan TD postural, takipnea, dan ketakutan. Periksa balutan dan luka

dengan sering selama 24 jam pertama terhadap tanda-tanda darah merah

teramg atau bengkak insisi berlebihan

Rasional:

Tanda-tanda awal hemoragi usus dan/atau pembentukan hematoma, yang

dapat menyebabkan shock hipovolemik

2) Palpasi nadi perifer. Evaluasi pengisian kapiler, turgor kulit dan status

membran mukosa

Rasional:

Memberikan informasi tentang volume sirkulasi umum dan tingkat hidrasi

3) Perhatikan adanya edema

Rasional:

Edema dapat terjadi karena perpindahan cairan berkenaan dengan

penurunan kadar albumin serum/protein

4) Pantau masukan dann haluaran (mencakup semua sumber, misal:

emesis, selang, diare), perhatikan haluaran urine, berat jenis. Kalkulasi

keseimbangan 24 jam, dan timbang berat badan setiap hari

Rasional:

Indikator langsung dari hidrasi/perfusi organ dan fungsi. Memberikan

pedoman untuk penggantian cairan.

5) Perhatikan adanya/ukur distensi abdomen

34

Rasional:

Perpindahan cairan dari ruang vaskuler menurunkan volume sirkulasi dan

merusak perfusi ginjal

6) Pertahankan patensi NG/usus. Pertahankan penghisap intermiten dan

rendah, sesuai indikasi

Rasional:

Meningkatkan dekompresi usus untuk menurunkan distensi/tekanan pada

garis jahitan dan menurunkan mual/muntah, yang dapat menyertai

anesthesia, manipulasi usus, atau kondisi yang sebelumnya ada, mis kanker

7) Pantau pemeriksaan laboratorium misal: Hb/Ht, elektrolit, BUN/Cr

Rasional:

Memberikan informasi tentang hidrasi dan kebutuhan penggantian fungsi

organ

8) Berikan cairan, darah, albumin, elektolit sesuai indikasi

Rasional:

Mempertahankan volume sirkulasi dan keseimbangan elektrolit.

b. Nyeri akut berhubungan dengan cedera fisik/trauma pembedahan

Tujuan :

Nyeri hilang / terkontrol

Kriteria hasil :

Tampak rileks, mampu beristirahat/tidur dengan tepat

35

Intervensi:

1) Pastikan klien mengalami nyeri pada saat awal pengkajian. Jika ada

nyeri lakukan dan dokumentasikan pengkajian nyeri secara komprehensif

dan implementasikan intervensi penatalaksanaan nyeri untuk mencapai

kenyamanan. Komponen awal pengkajian: lokasi, kualitas, durasi/onset,

riwayat sementara, faktor pengganggu dan penurun nyeri dan efek nyeri

pada fungsi dan kualitas hidup.

Rasional:

Pengkajian awal penting untuk mengetahui penyebab mendasar dari nyeri

dan efektivitas perawatan.

2) Kaji tingkat nyeri klien menggunakan alat pengkaji nyeri individu yang

terpercaya seperti skala analog visual (VAS) atau penilaian skala nyeri

menggunakan angka 0-10.

Rasional:

Langkah pertama pengkajian nyeri adalah memastikan jika klien dapat

menyediakan laporan individual. Alat pengukur skala nyeri termasuk alat

yang berlaku dan terpercaya untuk mengukur tingkat intensitas nyeri.

3) Sebagai tambahan pemberian analgesik, dukung klien untuk

mempraktekkan metode non-farmakologi untuk mengontrol nyeri seperti

distraksi, imagery, relaksasi dan aplikasi panas dingin.

36

Rasional:

Strategi perilaku kognitif dapat mengembalikan pengontrolan diri sendiri

pada klien, efisiensi perorangan dan partisipasi aktif dalam perawatan

dirinya sendiri.

4) Ajarkan dan implementasikan intervensi non-farmakologi genggam jari

saat nyeri terkontrol dengan baik dengan intervensi farmakologi.

Rasional:

Intervensi non-farmakologi sebaiknya digunakan sebagai tambahan bukan

pengganti intervensi farmakologi.

5) Libatkan atau ajarkan keluarga dalam melakukan menejemen nyeri

kepada pasien

Rasional:

Keterlibatan keluarga memberikan efek positif kepada pasien.

6) Berikan anlagesik sesuai yang diresepkan untuk meningkatkan peredaan

yang optimal.

Rasional:

Analgetik lebih efektif bila di berikan pada awal siklus nyeri.

7) Berikan kembali skala pengkajian nyeri.

Rasional:

Memungkinkan pengkajian terhadap keefektifan analgesik dan

mengidentifikasi kebutuhan terhadap tindak lanjut bila tidak efektif.

8) Catat keparahan nyeri yang di rasa pasien.

37

Rasional:

Membantu dalam menunjukkan kebutuhan analgesik tambahan atau

pendekatan alternatif terhadap penatalaksananan nyeri.

c. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan efek pembedahan

Tujuan :

Infeksi tidak terjadi

Kriteria hasil :

Mencapai pemulihan luka tepat waktu, bebas dari drainase purulent atau

eritema dan demam

Intervensi:

1) Pantau tanda-tanda vital, perhatikan peningkatan suhu

Rasional:

Suhu malam hari memuncak yang kembali ke normal pada pagi hari adalah

karakteristik infeksi. Demam 38 C segera setelah pembedahan dapat

menandakan infeksi pulmonal/urinarius/luka atau pembentukan

tromboflebitis. Demam 38.3 C dari awitan tiba-tiba dan disertai dengan

menggigil, kelelahan, kelemahan, takipnea, takikardia, dan hipotensi

menandakan shock septik. Peningkatan suhu 4-7 hari setelah pembedahan

sering menandakan abses luka atau kebocoran cairan dari sisi anastomosis.

2) Observasi penyatuan luka, karakter drainase, adanya inflamasi

Rasional:

Perkembangan infeksi dapat memperlambat pemulihan.

38

3) Pantau pernafasan, bunyi nafas. Pertahankan kepala tempat tidur tinggi

35-45 derajat, bantu pasien untuk membalik, batuk, dan nafas dalam, bantu

dengan spirometer insentif, meniup botol.

Rasional:

Infeksi pulmonal dapat terjadi karena depresi pernafasan ( anestesia,

narkotik); ketidakefektifan batuk (insisi abdomen) dan distensi abdomen (

penurunan ekspansi paru-paru)

4) Pertahankan perawatan luka aseptic. Pertahankan balutan kering

Rasional:

Melindungi pasien dari kontaminasi silang selama pengantian balutan.

Balutan basah bertindak sebagai sumbu retrograde, menyerap kontaminan

eksternal

5) Kultur terhadap kecurigaan drainase/sekresi; kultur baik dari bagian

tengah dan tepi luar luka dan dapatkan lultur anaerobic sesuai indikasi

Rasional:

Organisme multiple mungkinada pada luka terbuka dan setelah bedah usus.

Bakteri anaerobic hanya terdeteksi melalui kultur anaerobic.

Mengidentifikasi semua organisme yang terlibat memungkinkan terapi

antibiotik lebih khusus

6) Berikan obat-obatan sesuai indikasi

Rasional:

Diberikan secara profilaktik dan untuk mengatasi infeksi

7) Lakukan irigasi luka sesuai kebutuhan

39

Rasional:

Mengatasi infeksi bila ada

d. Kerusakan integritas kulit/ jaringan

Tujuan:

Mencapai pemulihan luka tepat waktu tanpa komplikasi

Intervensi:

1) Pantau tanda-tanda vital dengan sering, perhatikan demam, takipnea,

takikardia, dan gemetar. Periksa luka dengan sering terhadap bengkak

insisi berlebihan, inflamasi, drainase

Rasional:

Mungkin indikatif dari pembentukan hematoma/terjadinya infeksi, yang

menunjang pelambatan pemulihan luka dan meningkatkan risiko

pemisahan luka/dehisens

2) Bebat insisi selama batuk dan latihan nafas. Berikan pengikat atau

penyokong untuk lansia dan pasien gemuk bila diindikasikan.

Rasional:

Meminimalkan stress/ tegangan pada tepi luka yang sembuh. Proses

penuaan dan ateleskeloris menunjang penurunan sirkulasi pada luka.

Jaringan lemak sulit menyatu, dann garis jahitan lebih mudah terganggu.

3) Waspadai faktor risiko lanjut misal: keganasan, seperti limfosarkoma

dan myeloma multiple, terapi radiasi dari sisi operasi

40

Rasional:

Menurunkan imunokompetensi, ini mempengaruhi pemulihan luka dan

tahanan pada infeksi. Meningkatkan vaskulitis dan fibrosis pada jaringan

penyambung, mempengaruhi pengiriman oksigen dan nutrien yang perlu

untuk pemulihan.

e. Konstipasi / diare b/d efek-efek anestesi, manipulasi pembedahan,

ketidakaktifan fisik, imobilisasi, inflamasi, iritasi, malabsorpsi usus

Tujuan :

Mendapatkan kembali pola fungsi usus yang normal

Intervensi:

1) Auskultasi bising usus

Rasional:

Kembalinya fungsi GI mungkin terlambat oleh efek depresan dari anestesi,

ileus paralitik, obat-obatan. Adanya bunyi abnormal (misal: gemericik

nada tinggi atau gemuruh panjang) menunjukkan terjadinya komplikasi

2) Selidiki keluhan abdomen

Rasional:

Mungkin berhubungan dengan distensi gas atau terjadinya komplikasi

misal: ileus

3) Anjurkan makanan/cairan yang tidak mengiritasi bila masukan oral

diberikan

Rasional:

Menurunkan risiko iritasi mukosa/diare

41

4) Berikan pelunak feses, supositoria gliserin sesuai indikasi

Rasional:

Mungkin perlu untuk merangsang peristaltik dengan perlahan/evakuasi

feses.

f. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi,

prognosis, dan kebutuhan pengobatan

Tujuan :

Mengungkapkan pemahaman tentang proses penyakit dan pengobatan

Kriteria hasil :

Mengidentifikasikan hubungan tanda/gejala pada proses penyakit dan

menghubungkan gejala dengan faktor penyebab, memperbaiki penampilan

prosedur tertentu dan menjelaskan rasional tindakan

Intervensi:

1) Tinjau ulang prosedur dan harapan setelah operasi

Rasional:

Memberikan dasar pengetahuan di mana pasien dapat membuat pilihan

berdasarkan informasi

2) Diskusikan pentingnya masukan cairan adekuat, kebutuha diet

Rasional:

Meningkatkan penyembuhan dan normalisasi fungsi usus

3) Demonstarsikan perawatan luka/mengganti balutan yang tepat.

Anjurkan mandi pancuran dan menggunakan sabun ringan untuk

membersihkan luka.

42

Rasional:

Meningkatkan penyembuhan, menurunkan risiko infeksi, memberikan

kesempatan untuk mengobservasi pemulihan luka

4) Identifikasi tanda-tanda yang memerlukan evaluasi medis misal: demam

menetap, bengkak, eritema, atau terbukanya tepi luka, perubahan

karakteristik drainase

Rasional:

Pengenalan dini dari komplikasi dan intervensi segera dapat mencegah

progresi situasi serius, mengancam hidup.