31
BAB IIIILUSTRASI KASUS
3.1 Identitas PasienNama : Ny. NJenis kelamin : PerempuanUsia :
85 tahunSuku : Jawa Agama : IslamPendidikan : SDPekerjaan : Ibu
Rumah TanggaAlamat : Jl. Kartini no.40 Depok Tanggal berobat : 9
Juni 2015Kunjungan : Kunjungan I 15 Juni 2015Kunjungan II 23 Juni
2015Kunjungan III 28 Juni 2015
3.2 Anamnesa 1. Keluhan Utama :Sering nyeri kepala 2. Keluhan
Tambahan :- Leher pegal- Tangan kesemutan 3. Riwayat Penyakit
Sekarang : Pasien datang ke Puskesmas Pancoran Mas dengan keluhan
nyeri kepala. Keluhan ini sudah dirasakan pasien sejak 5 tahun
terakhir dan bersifat hilang timbul. Sejak 2 minggu ini pasien
merasakan keluhan ini secara terus menerus sehingga membuat pasien
datang berobat ke Puskesmas Pancoran Mas. Nyeri kepala dirasakan
dalam sehari bisa timbul > 3 kali, lebih berat jika pasien
kecapaian atau stress. Keluhan ini membuat kepala pasien terasa
berat dan menjalar hingga ke leher dan leher terasa pegal setelah
berobat ke Puskesmas, pasien didiagnosis hipertensi. Pasien mengaku
adanya kencing yang banyak, namun tidak berwarna merah, tidak
gatal, nyeri atau kencingnya berpasir dan buang air besar pasien
normal tidak ada keluhan. Pasien turut menyangkal adanya perubahan
pada penglihatannya tapi mempunyai keluhan penurunan berat badan
yang bermakna. Pasien tidak pernah mengeluhkan nyeri dada, sesak
atau bengkak pada kaki.Pasien hanya berobat ke dokter apabila
terdapat keluhan saja. Pasien jarang meminum obat yang di dapat
dari dokter setelah pasien berobat dan pasien juga jarang melakukan
kontrol pengobatan. 4. Riwayat Penyakit Dahulu :Riwayat penyakit
dahulu: didiagnosis hipertensi sejak 5 tahun yang laludiabetes
didiagnosis sejak 6 tahun yang lalu asam urat disangkal penyakit
paru disangkal penyakit jantung disangkalRiwayat alergi
obat/makanan: disangkalRiwayat dirawat di Rumah Sakit :pasien
pernah dirawat di Rumah SakitRiwayat operasi : disangkal5. Riwayat
Penyakit Keluarga :Ayah dan adik pasien mempunyai riwayat DM
sedangkan ibu dan kakak pasien mempunyai riwayat Hipertensi.
Riwayat penyakit paru dan jantung disangkal. 6. Riwayat Sosial
Ekonomi : Pasien tinggal bersama dengan anak dan menantunya yang
sudah berusia lanjut. Dalam hal ekonomi, keluarga penderita
termasuk ke dalam keluarga dengan ekonomi menengah. Perekonomian
pasien dibantu oleh anaknya yang bekerja sebagai wirausaha dan uang
pensiunan. Penghasilan dari anaknya Rp 5.500.000,00 per bulan. 7.
Riwayat Kebiasaan :Pasien mempunyai kebiasan bangun pagi kemudian
solat subuh sesudah solat subuh pasien sering jalan pagi disekitar
rumah kemudian sarapan pagi diikuti dengan membaca koran di halaman
depan. Diakui pasien jarang memasak sendiri dan sering membeli
makanan di warung makan siap saji semasih muda dahulu. Menu makanan
yang sering pasien makan adalah sayur bening biasanya di sertai
dengan lauk pauk seperti ayam dan daging. Pasien sangat jarang
mengkonsumsi buah-buahan. Dalam sehari pasien makan dua kali
sehari. Pasien memiliki kebiasaan minum teh kental tiap pagi.
Pasien tidak merokok dan meminum alkohol. Pasien jarang berolah
raga. Kegiatan senam di daerahnya jarang diikuti pasien.
3.3 Pemeriksaan Fisik1. Keadaan UmumBaik, kesadaran compos
mentis2. Tanda Vitala. Tekanan darah: 150/90 mmHgb. Nadi: 80 x
/menit, regularc. RR: 20 x /menitd. Suhu: 36,6O C3. Status
Generalis : Kulit: Sianosis (-), turgor kulit kembali S2, regular,
bising (-)Palpasi : Nyeri tekan (-). ictus cordis tidak kuat
angkatPerkusi : Batas kanan atas di SIC II LPSD Batas kiri atas di
SIC II LPSSBatas kanan bawah di SIC IV LPSDBatas kiri bawah di SIC
V 2 jari medial LMCSPulmo : Inspeksi : Bentuk dada simetris normal,
pergerakan paru simetrisPalpasi : Pergerakan paru simetris, tidak
ada gerakan yangtertinggal, vokal fremitus kanan = kiriPerkusi :
Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiriAuskultasi: Suara dasar
paru kanan kiri vesikular normal, wheezing (-) ronki (-)Punggung :
kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok kostovertebra
(-)Abdomen: Inspeksi : hernia umbilikalis (-), asites (-), strie
(-), lesi (-)Auskultasi : bisung usus (+) normalPalpasi : nyeri
tekan (-), hepar dan lien tidak terabaPerkusi: timpaniGenitalia:
Tidak dilakukanAnorektal: Tidak dilakukanEkstremitas: Superior :
Edema (-/-), clubbing finger (-/-), akral dingin (-/-) Inferior :
Edema (-/-), clubbing finger (-/-), akral dingin (-/-)
4. Status Lokalis : --
3.4 Usulan Pemeriksaan Penunjang: Laboratorium darahGlukosa
puasa : 363 mg/dL n : < 110 mg/dlGlukosa 2 jam PP: 256 mg/dL n :
40 mg/dlLDL kolesterol : 112 mg/dLn : < 150 mg/dlTrigliserid :
117 mg/dLn :
