Upload
mazrizz
View
230
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
preskas kasus kmb
Citation preview
BAB III
TINJAUAN KASUS
I. Pengkajian
A. Identitas
1. Nama : Ny. I
2. Umur : 70 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Status perkawinan : kawin
5. Pendidikan : SD
6. Pekerjaan : Tani
7. Agama : Islam
8. No. Medrek : 15182933
9. Tanggal Masuk : 11 Januari 2015
10. Tanggal Pengkajian : 12 januari 2015
11. Diagnosa Medis : Stroke infark
12. Alamat : Cicongkok 14/004, kel/desa kerta rahayu, kec:
jatiwaras, kota/kab tasikmalaya Jawa barat
B. Identitas Penanggung Jawab
1. Nama : Ny. M
2. Umur : 48 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Pendidikan : SMP
5. Pekerjaan : Swasta
6. Hubungan dengan klien : anak
7. Alamat : Cicongkok 14/04, kel/desa kerta rahayu, kec: jatiwaras,
kota/kab tasikmalaya Jawa barat
C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama
Klien mengeluh kaki dan tangan kanan lemes.
2. Riwayat penyakit sekarang
Pada saat dikaji (12 januari 2015) klien mengatakan tangan dan kaki kanan
lemas tidak bisa di gerakan. Lemas di rasakan setelah jatuh 5 hari yang lalu
tangan dan kaki kanan tidak bisa di gerakan, kekuatan otot 1 5
1 5.
Lemas dirasakan pada kedua extremitas kanan. Kelemahan otot dengan
nilai . Bicara rero.
3. Riwayat penyakit dahulu
Klien mempunyai riwayat hipertensi dan klien berkunjung berobat ke
puskesmas ketika merasa pusing dan meminum obat seperti paracetamol,
kaptropil.
4. Riwayat penyakit keluarga
Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti ini
D. Pola Fungsi Kesehatan
Kebutuhan Sebelum sakit Setelah sakit
Nutrisi
a. Berat badan
b. Diet
c. Kemampuan
- Mengunyah
- menelan
d. Frekuensi
e. Porsi
f. Makanan yang
menimbulkan alergi
50 kg
Tidak ada
Baik
Baik
3x sehari
Sedang / 1 piring
(-)
-
BBRG
Kurang
Kurang
2x sehari
Kecil, 1/4 piring
(-)
Cairan
a. Intake
Oral
- Jenis
- Jumlah…cc/hari
- bantuan
intravena
- jenis
Air putih
2000 cc/hari
Tidak ada
(-)
Air putih
1000 cc/hari
Bantuan
Infus 2A
(20tetes/menit)
- jumlah…cc/hari
b. output
- jenis
- jumlah…cc/hari
(-)
Urine
1800 cc/hari
1500 cc/hari
DC
2200 cc/hari
Eliminasi
a. BAB
- Frekuensi
- Konsistensi
- Warna
- Keluhan
b. BAK
- Frekuensi
- Warna
- Keluhan
1 x/hari
padat
Kuning
Tidak ada
3-5 x/hari
Kuning
Tidak ada
1x/2 hari
padat
Kuning
Tidak ada
Klien terpasang kateter
Kuning
Tidak ada
Istirahat tidur
a. Lama tidur
b. Kesulitan memulai tidur
c. Gangguan tidur
d. Kebiasaan
6-8 jam
Tidak ada
Tidak ada
Nonton tv
5-7 jam
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Personal Hygiene
2x washlap
a. Mandi
b. Gosok gigi
c. Cuci rambut
d. Gunting kuku
e. Ganti pakaian
2 x/hari
2 x/hari
3 x/minggu
1x/minggu
2x/hari
tidak ada
Tidak pernah
Tidak pernah
2x/hari
Akitifitas
a. Rekreasi
b. Olahraga
Jarang
Jarang
Tidak pernah
Tidak pernah
E. Data Psikologis
Klien dan keluarga kooperatif. Keluarga menyanyakan tentang kondisi klien
F. Data Sosial
Hubungan klien dengan keluarga,dan tim medis baik.hanya saja kemampuan
komunikasi klien kurang, ini ditandai dengan klien bicaranya rero.
G. Data Spiritual
Klien beragama islam dan ingin cepat sembuh.
H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum klien : sakit sedang
2. Tanda-tanda vital :
- Tensi darah : 190/90 mmHg
- Nadi : 82 x/menit
- Suhu : 36 c
- Pernapasan : 20x/menit
3. System pernapasan
- Inspeksi : bentuk dada simetris,saat inspirasi dada naik ke atas saat
ekspirasi dada turun ke bawah (kembang kempis) kebersihan hidung
bersih dan tidak terpasang alat bantu nafas.
- Palpasi : tidak terdapat benjolan atau luka di daerah hidung,
pergerakan paru- paru kanan kiri bersamaan
- Pekusi : dada bunyi resonance
- Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak ada suara tambahan (ronchi,
whezing).
4. System kardiovaskular
- Inspeksi : pergerakan jantung setinggi garis klavikula sinistra tidak
ada sianosis
- Palpasi : frekuensi nadi 82 x/menit, irama teratur
- Pekusi : tidak ada pembesaran jantung
- Auskultasi : irama jantung reguler,suara lub-dup, tidak ada suara
tambahan. Mur-mur (-), gallop (-).
5. System gastrointestinal
- Inspeksi : permukaan datar, warna seperti kulit di sekitar
- Palpasi : pekak hepar (+)
- Pekusi : timpani seuruh regio abdomen, ascites (-) ikterik
(-)tidak nyeri ketok ginjal dextra/sinistra
- Auskultasi : bising usus (+) normal
-
6. System persyarafan
Kemampuan bergerak klien baik.
Nerfus I olfaktorius : daya cium baik,klien dapat
membedakan bau
Nerfus II optikus : lapang pandang mata kanan mata
kiri (+)
Nerfus III okulomotorius :
Nerfus IV troclearis :
Nerfus VI Abdusen :
Nerfus V trigeminus :
reflek berkedip bagus
Nerfus VII facialis : dapat mengerutkan dahi dan
mengangkat halis,susah menjulurkan lidah
Nerfus VIII vestibula koklearis : dapat mendengar dengan baik
Nerfus IX glosofangireus : dapat merasakan rasa manis atau
asam
Nerfus X vagus : dapat menelan namun harus pelan-
pelan
Bola mata dapat bergerak
dengan baik
Nerfus XI asesorius : klien mampu mengangkat bahu
sebelah kiri dan mampu menggerakanya, pada bahu sbelah kanan
terganggu, klien tidak bisa mengangkat dan menggerakanya.
Nerfus XII hipoglosus : lemah dalam menggerakan dan
menjulurkan lidah
7. System integument
Tidak ada sianosis,turgor baik,akral hangat
8. Sistem musculoskeletal
Inspeksi : terpasang infus tangan kanan, tidak terdapat edema diperut
dan ekstremitas atas bawah
Palpasi : kekuatan otot
1 5
1 5
9. System genitourinaria
Nyeri saat BAK (-), BAK terpasang selang kateter warna kuning.
I. Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium
Tanggal 12 januari 2015
Pemeriksa Hasil Nilai normal Satuan Metode
HEMATOLOGY
H 48 Laju endap
darah
FAAL HATI
K11 SGOT (ASAT)
K12 SGPT (ALAT)
LEMAK
K07 Kolesterol Total
K08 Kolesterol HDL
K09B kolesterol
LDL
K10 Trigliserida
KIMIA LAIN
K06 Asam Urat
64/75
23
14
197
57
125
73
5.0
P=<20 ; L= <15
P=10-31; L=10-38
P=9-32 ; L= 9-40
<200
P= >45; L = >35
<150
P= 35-135 ; L = 40-
160
P = 2,5 – 6,8 ; L =
3,6-7,7
mm/jam
U/L/37
U/L/37
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Ves Matic
Kinetik UV-
`IFCC
Kinetik UV-
`IFCC
CHOD-POD
HDL Presipitat
LDL Direk
GOD – POD
Uricase-POD
Hasil laboratorium
Tanggal 11 januari 2015
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan Metode
HEMATOLOGI
H01 Hemoglobin
H14 Hematokrit
H15 Jml Leuosit
H22 jml Trombosit
KARBOHIDRAT
K01 Glukosa swaktu
FAAL GINJAL
K04 Ureum
K05 Kreatinin
ELEKTROLIT
K27 Natrium, Na
K28 Kalium, K
K29 Kalsium,Ca
12,3
39
5700
232000
133
33
0,63
140
3,0
1,07
P:12-16; L:14-18
P:35-45;L:40-50
Dws:5000-10000
Bayi:7000-17000
150000-350000
76-110
15-45
P:0,5-0,9; L:0,7-
1,20
135-145
3,5-5,0
0,80-1,10
g/dl
%
/mm3
/mm3
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L
Autoanalyzer
Autoanalyzer
Autoanalyzer
Autoanalyzer
GOOD-POD
ureaseinetikufi
inetikjafe
ise
Ise
Ise
Pemeriksaan Radiologi
Hasil pemeriksaan
Cor membesar, sinurses dan diagfragma normal
Pulmo: hili dan corakan normal, tidak tampak infiktrat kranialisasi
Hasil pemeriksaan CT Scan
CT Scan kepala dari OML sampai vertex, slice interval 10 mm, potongan axial
polos tanpa kontras
Tampak lesi hipodens di capcula interna kiri
Tak tampak mass effect
Sistem ventrikel normal, simetris, letak di tengah
Batang otak dan otak kecil baik
Sisterna, fisura dan sulci cortical normal
Kesan : CT Scan kepala polos tanpa kontras menunjukan infark di capsula interna kiri.
J. Terapi
No Nama obat Dosis Jam pelaksana
Obat oral
1 Aspilet 1-0-1 08:00 – 20:00
2 CPG 1-0-1 08:00- 20:00
3 Amlodipin 1- 0- 0 08:00- 20:00
Obat Injek
1 Ceftriaxone 2 x 1 08:00- 20:00
2 Ranitidine 2 x 1 08:00- 20:00
3 Citikolin 2x 1 08:00- 20:00
II. ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah
1 DS:
Klien mengatakan tangan
dan
kaki kanan lemas.
DO: - klien tampak lemah
- Klien tidak bisa
menggerakan tangan
dan kaki kanan nya
1 5
1 5
TD: 190/90 mmHg
P: 88/menit
R: 20X/menit
S: 36,2ºC
Trombus / emboli di cerebral
Suplai darah ke cerebral
tidak adekuat
vasospasme arteri cerebral
Iskemik/infark
Defisit neurologis
hemisfer kiri
Hemiparese kana
Gangguan Mobilitas Fisik
Gangguan
mobilitas fisik
2 Ds:
Klien mengatakan sulit
Trombus,emboli cerebral
suplai darah ke jaringan
Gangguan
bicara
Do:
Bicara klien rero
Kata yang diungkapkan
tidak jelas
serebral tidak adekuat
perfusi jaringan serebral
tidak adekuat
vasos spasme arteri serebral
Infark jaringan serebral
gangguan wernick dan broca
area
gangguan fungsi nervus
VII&XII
apacia/disarthia
Gangguan Komunikasi
Verbal
Komunkasi Verbal
3 DS:
Klien mengeluh BB turun
Klien mengatakan nafsu
makan turun
Klien mengeluh lemah
DO:
Porsi makan tidak
dihabiskan (1/4 porsi)
Trombus/emboli di serebral
Suplai darah ke jaringan
serebral tidak adekuat
Vasospasme arteri serebral
Gangguan wernicke & broca
area
Gangguan fungsi N VII &
XII
Gangguan menelan
Gangguan Nutrisi Kurang
Dari Kebutuhan
Gangguan nutrisi
kurang dari
kebutuhan
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan anggota gerak
Di tandai dengan: penurunan kekuatan otot,pada ekstremitas kanan atas dan
bawah ,keterbatasan rentang gerak
2. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan neuromuskular
di tandai dengan bicara tidak jelas,kemampuan bicara menurun atau klien
susah berbicara
3. Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan proses menelan tidak efektif ditandai dengan sakit saat menelan
IV. PERENCANAAN
No Dx.keperawatan PERENCANAAN
Tujuan Intervensi Rasional
1. Gangguan mobilitas fisik b.d hemiparase
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam mobilitas fisik teratasi dengan KH:
- Klien dapat mempertahankan/meningkatakan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena/kompensasi
a) Kaji kemampuan fungsional dengan cara yang teratur, klasifiaksi melalui skala 0-4
b) Ubah posisi setiap 2 jam dan sebagiannya jika memungkinkan lebih sering
c) Lakukan gerakan ROM aktif dan pasif pada semua aktifitas.
d) Bantu keseimbangan duduk ,meninggikan kepala, tempat tidur, bantu untuk duduk disisi tempat tidur
e) Konsultasi dengan ahli fisioterapi
a) Untuk mengidentifikasi kelemahan dan dapat memberikan informasi mengenai pemulihan
b) Menurunkan terjadinya trauma/iskemia jaringan.
c) Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi dan mencegah kontraktur
d) Membantu melatih kembali jaringan saraf, meningkatkan respon proprioseptik dan motorik.
e) Program yang khusus dapat dikembangkan untuk menemukan kebutuhan klien.
2 Gangguan komunikasi verbal b.d kerusakan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
a) Kaji tingkat kemampuan klien dalam berkumunikasi.
a) Perubahan dalam isi kognitif dan bicara merupakan indikator dari derajat gangguan cerebral
b) Melakukan penilaian terhadap adanya
neuromuskular selama 3x24 jam klien dapat berkomunikasi sesuai dengan keadaannya dengan KH:
- Klien dapat mengemukakan bahasa isyarat dengan tepat
- Terjadi kesepahaman bahasa antara klien perawat dan keluarga
b) Minta klien untuk mengikuti perintah sederhana
c) Tunjukan objek dan minta klien menyebutkan nama benda tersebut seperti pulpen.
kerusakan sensorikc) Melakukan penilaian terhadap adanya
kerusakan motorik
3 Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kelemahan otot
Setelah dilakukan tiindakan keperawatan selama 2 x 24 jam gangguan nutrisi
a) Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk
b) Letakan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama
a) Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien
b) Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya grafitasi
c) Membantu dalam melatih kembali sensori
terpenuhi dengan KH:
- BB dapat dipertahankan/ditingkatkan
- Kemampuan menelan klien kembali normal
- Porsi makan meningkat(1 piring )
dan sesudah makan.c) Stimulasi bibir untuk
menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir atau di bawah dagu jika di butuhkan.
dan meningkatkan kontrol muskular
V. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No Dx.keperawatan Tanggal/jam Implementasi Evaluasi Paraf
1 Gangguan mobilitas fisik b.d hemiparase
12-01-2015 pukul 11.15 wib
a) Mengkaji tingkat kemampuan klien dalam berkomunikasi
b) Meminta klien untuk mengikuti perintah sederhana
S:- Klien mengatakan tangan dan
kaki kanan lemes.O:
- Klien tidak bisa menggerakan tangan dan kaki kanannya
sepreti A I Oc) Menunjukan objek
dan meminta klien menyebutkan nama benda tersebut
A:- Gangguan mobilitas fisik
P:- Kaji TTV- Mengubah posisi setiap 2 jam
dan sebagainya, jika memungkinkan lebih sering pada area terganggu
- Lakukan gerakan ROM aktif dan pasif
- Bantu kesimbangan duduk, meninggikan kepala tempat tidur
- Bantu untuk duduk di tempat sisi tidur
I:- Mengkaji TTV
TD: 190/90 mmHgP : 80 x/menitR: 20x/menitS: 36,2 0C
- Membantu mengubah posisi setiap 2 jam
- Membantu melakukan gerakan non aktif dan pasif
E:- Masalah belum teratasi
R:-
2 Gangguan komunikasi verbal b.d kerusakan neuromuskular
12-01-20 wib11.50 wib
a) Mengkaji kemampuan fungsional dengan cara yang teratur, klasifikasi melalui skala 0-4.
b) Mengubah posisi setiap 2 jam dan sebagiannya jika memungkinkan lebih sering
c) Melakukan gerakan ROM aktif dan pasif semua aktifitas
S:- Klien mengatakan susah
berbicara (11.50)O:
- Klien berbicara reroA:
- Gangguan komunikasi vebalP:
- Kaji tingkat kemampuan klien dalam berkomunikasi
- Minta klien untuk mengikuti perintah sederhana seperti(A,I,U,E,O)
- Tunjukan objek dan meminta nya untuk menyebutkan nama benda tersevut misal menunjukan pulpen
I:- Mengkaji tigkat kemampuan
dalam berkomunikasi(11.55)- Meminta klien menyebutkan
huruf (A,I,U,E,O) (12.00)- Meminta klie menyebutkan
nama benda yang kita tunjukan (pulpen)
Hasil :Klien mampu menyebutkan benda tersebut, lamu soremya rero(12.05)
E:- Masallah belum teratasi
R:
3 Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kelemahan otot menelan
(12.01.2015)Pukul 12.10
a) Menentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk
b) Meletakan posisi kepala lebih tiinggi pada waktu selama atau sesudah makan
c) Menstimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual, dan menekan ringan diatas bibir atau dibawah dagu jika dibutuhkan
S:- Klien mengatakan susah
menelan atau mengunyahO:
- Porsi makan tidak habis (1/4 porsi)
-A:
- Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan
P: 12.18- Tentukan kemmampuan klien
dalam mengunyah- Letakan posisi lebih tinggi pada
waktu, selama dan sesudah makan
I:- Menentukan kamampuan klien
dalam mengunyah dan menelanHasil: kemampuan klien dalam mengunyah dan menelan, lemah
12.25- Membantu memposisikan kepala
lebih tinggiHasil:Posisi kepala lebih tinggi1235
E:- Masalah belum teratasi
R:
VI. CATATAN PERKEMBANGAN
No Diagnosa Kepeawatan Tanggal Jam Catatan Perkembangan Paraf
1. Gangguan mobilitas
fisik b.d hemiparese
atau hemiplagia.
Ditandai dengan :
Ds : klien mengatakan
kaki dan tangan kanan
lemas.
13/01/2015 09.30 S : klien mengatakan kaki dan tangan lemas.
O : klien tampak lemah
- Klien tidak bisa menggferakan tangan
dan kaki kanannya. Klien tidak bisa
menggerakan tangan dan kaki kanan
nya.
Do : - klien tampak
lemah.
- Klien tidak bisa
menggferakan
tangan dan kaki
kanannya. Klien
tidak bisa
menggerakan
tangan dan kaki
kanan nya
1 5
1 5
TD: 190/90 mmHg
P: 88/menit
R: 22X/menit
- TD : 190/90 mmHg
- P : 88 x/menit
- R : 22x /menit
- S : 36,2ºC
A : masalah gangguan mobilitas fisik belum
teratasi
P : - Kaji kemampuan fungsional dengan
cara yang teratur, klasifiaksi melalui skala 0-4
- mengubah posisi setiap 2 jam dan sebagiannya jika memungkinkan lebih sering
- Lakukan gerakan ROM aktif dan pasif pada semua aktifitas.
- Bantu keseimbangan duduk ,meninggikan kepala, tempat tidur, bantu untuk duduk disisi tempat tidur
- Konsultasi dengan ahli fisioterapi
S: 37ºC