Postmaturitas adalah suatu sindroma dimana plasenta mulai
berhenti berfungsi secara normal pada kehamilan post-matur dan hal
ini membahayakan janin.Jika kehamilan berlangsung sampai lebih dari
42 minggu dari hari pertama menstruasi terakhir, dilakukan
pemeriksaan untuk mengetahui tanda-tanda postmaturitas pada ibu dan
janin, yaitu penciutan rahim dan berkurangnya gerakan janin.
Pemeriksaan bisa dimulai pada usia kehamilan 41 minggu, untuk
menilai gerakan dan denyut jantung janin serta jumlah cairan
ketuban (yang menurun secara drastis pada kehamilan
post-matur).
Insufisiensi uteroplasenter akut (kurangnya aliran darah
uterus-plasenta dalam waktu singkat. Insufisiensi uteroplasenta
(solusio plasenta, preeklampsia, sindroma postmaturitas) menurunkan
perfusi ginjal dan produksi uribne
MEKANISME KONTRAKSI MIOMETRIUMDua pengaruh utama kontraktilitas
miometrium adalah konsentrasi intraseluler kalsium dan aktivitas
miosin light chain kinase, suatu enzim yang juga bergantung pada
kalsium
Kalsium intraseluler yang meningkat mengikat diri dengan
calmodulin. Kompleks ini mengaktivasi enzim miosin light chain
kinase, yang kemudian akan memfosforilasi miosin. Miosin yang telah
difosforilase akan berinteraksi dengan aktin menghasilkan kontraksi
uterus.Tempat utama dimana kalsium diregulasi adalah pada membran
sel dan pada penyimpanan intraseluler di retikulum
sarkoplasma.TOKOLISISTerapi utama yang digunakan dalam pencegahan
persalinan preterm adalah menggunakan tokolisis. Sifat dari
tokolisis adalah mengurangi gejala, bukan merupakan pengobatan
maupun pencegahan.
Terapi tokolisis dapat memberikan keuntungan jangka pendek dalam
menangani persalinan preterm, dimana persalinan yang dihambat dapat
dimanfaatkan untuk pemberian kortikosteroid untuk meningkatkan
pematangan paru dan mengurangi beratnya sindrom gawat nafas dan
mengurangi resiko perdarahan intraventrikular.
Tokolisis paling berguna sebelum usia kehamilan 32 minggu.
Efektivitas tokolisis tergantung dari kematangan dan dilatasi
serviks. Bila serviks belum matang, tokolisis lebih mungkin untuk
berhasil. Untuk prediksi keberhasilan dari tokolisis, dapat
digunakan skor tokolisis Baumgarten.
Skor Tokolisis BaumgartenTandaJumlah Angka
01234
Kontraksi uterusTidak adaIregulerReguler
Selaput ketubanUtuhPecah di atasPecah di bawah
PerdarahanTidak adaBercakPerdarahan
Dilatasi serviksTidak adaSatu angka untuk setiap 1
sentimeter
Skor tokolisis didapat dengan menjumlah semua tanda yang ada
dengan,Skor 1 : Keberhasilan 97%Skor 2 : Keberhasilan 90%Skor 3 :
Keberhasilan 84%Skor 4 : Keberhasilan 38%Skor 5 : Keberhasilan
11%Skor 6 : Keberhasilan 7%Skor 7 atau lebih gagalAGEN
TOKOLITIKBerbagai macam obat telah digunakan untuk menekan
kontraksi uterus, yaitu : 1. Antagonis calcium channel :
Nifedipin
2. Magnesium sulfat
3. Beta Agonis : Terbutalin, Ritodrine
4. Inhibitor prostaglandin sintetase : Indometasin, Movicox
5. Antagonis oksitosin : Atosiban
ANTAGONIS CALCIUM CHANNEL
Nifedipin adalah calcium channel blocker yang paling sering
digunakan dalam tokolisis. Mekanisme kerjanya adalah blokade pada
channel kalsium. Nifedipin dapat menghambat pengeluaran kalsium
dari retikulum sarkoplasma serta meningkatkan refluks kalsium dari
dalam sel. Sehingga terjadi penurunan kalsium bebas intraselluler
yang mengakibatkan inhibisi fosforilase MLCK sehingga terjadi
relaksasi miometrium.Konsentrasi serum maksimum dapat dicapai lebih
cepat bila obat dikunyah lebih dahulu sebelum ditelan. Obat ini
menunjukkan efektifitas 85-95% dalam menghentikan persalinan untuk
48-72 jam. Dosis yang diberikan adalah 5-10 mg sub lingual setiap
15-20 menit (sampai 4 kali pemberian) kemudian 10-20 mg oral setiap
4-6 jam.Nifedipin dapat mengakibatkan gejala mual, flushing, sakit
kepala, pusing dan palpitasi. Nifedipin juga dihubungkan dengan
penurunan tekanan arterial rata-rata karena relaksasi otot polos
arteriolar dan refleks peningkatan denyut jantung ringanNifedipin
dikategorikan C pada penggunaan dalam kehamilan yang berarti
potensi teratogenik masih belum jelas. Rekomendasi diberikan karena
keuntungan maternal lebih banyak dibanding potensi efek terhadap
fetus. Tidak ada kelainan kongenital spesifik yang disebabkan
penggunaan obat ini.Dari Cochrane Review yang meliputi 12 uji acak
dengan kontrol melibatkan 1029 wanita, disebutkan bahwa
dibandingkan dengan obat tokolitik lainnya (terutama beta mimetik),
antagonis channel calcium mengurangi jumlah wanita yang melahirkan
dalam 7 hari setelah pengobatan. (resiko relatif (RR) 0.76) dan
sebelum usia kehamilan 34 minggu (RR 0.83). MAGNESIUM SULFAT
Magnesium menurunkan frekuensi depolarisasi sel otot polos,
berkompetisi dengan kalsium untuk masuk dalam sel melalui channel
calcium. Disebutkan pula bahwa magnesium secara kompetitif terikat
pada tempat penyimpanan kalsium dalam reticulum endoplasme sel.
Walaupun sejak lama telah digunakan untuk tokolitik namun
efisiensinya tidak terbukti.BETA AGONISBeta agonis yang sering
digunakan sebagai tokolitik adalah terbutalin atau ritodrin. Beta
agonis mengikat diri pada reseptor di membran dan kompleks ini akan
mengaktivasi adenilat siklase sehingga terjadi peningkatan cyclic
AMP yang menurunkan kalsium intraseluler dan menghambat MLCK secara
langsung.Pada umumnya, beta agonis efektif menghentikan kontraksi
untuk 48 jam pada 80-90% wanita. Beta agonis dimetabolisme di hati
dan diekskresikan melalui urin.Dosis terbutalin adalah 0.25-05 mg
sub kutan setiap 3-4 jam. Terbutalin juga dapat diberikan secara
intravena dengan dosis awal 10ug/menit dan ditingkatkan setiap
15-20 menit sampai kontraksi hilang atau efek samping timbul atau
dosis maksimum 25 ug/menit telah dicapai. Protokol lain adalah
dosis awal 2,5-5 ug/menit dan ditingkatkan tiap 20 menit dengan
peningkatan 5ug/menit sampai dosis maksimum 25 ug/menit. Ketika
kontraksi telah hilang, dosis ini dipertahankan hingga 1 jam dan
kemudian dikurangi 2,5 ug/menit tiap 30 menit sampai dosis efektif
terkecil. Pemberian ini dipertahankan selama 12 jam.Berbagai efek
samping dikarenakan stimulasi reseptor beta di hati dan jantung.
Efek samping pada sistem kardiovaskuler ibu termasuk hipotensi,
takikardia dan aritmia jantung. INHIBITOR PROSTAGLANDIN
SINTETASEProstaglandin berperan pada proses persalinan dengan
menstimulasi terbentuknya gap junction dan meningkatkan kadar
kalsium bebas intraseluler dengan meningkatkan masuknya kalsium
melalui membran sel dan menstimulasi pelepasan kalsium dari
retikulum sarkoplasma. Prostaglandin juga menyebabkan produksi
protease dan kolagenase yang mematangkan serviks dan dapat pula
menyebabkan pecahnya selaput ketuban.Inhibitor sintesis
prostaglandin, seperti indometasin, Movicox (meloxicam) adalah
inhibitor reversibel siklooksigenase, sehingga menurunkan kadar
prostaglandin dan menghilangnya kontraktilitas
miometrium.Indometasin dapat diberikan per oral atau rektal dengan
dosis awal 50-100 mg diikuti 25 mg setiap 4-6 jam. Indometasin
dimetabolisme di hati dan dieksresikan melalui urin. Waktu paruhnya
adalah 4,5 jam.ATOSIBANAtosiban adalah antagonis reseptor
oksitosin-vasopresin yang dapat menghambat kontraksi moimetrium.
Mekanismenya tampaknya adalah inhibisi kompetitif reseptor
oksitosin. Oksitosin sendiri menstimulasi kontraksi melalui
stimulasi pelepasan kalsium intraseluler dari retikulum
sarkoplasma. Jadi antagonis oksitosin mengakibatkan menurunnya
kalsium bebas intraseluler yang mengakibatkan menurunnya
kontraktilitas miometrium.TOKOLISIS KOMBINASINifedipin sebaiknya
tidak digunakan bersamaan dengan magnesium, karena kedua obat ini
mempunyai dasar kerja yang sama sebagai antagonis kalsium.
Nifedipin dapat digunakan bersamaan dengan indometasin. Penggunaan
beta agonis dan nifedipin mempunyai masalah lebih sedikit
dibandingkan nifedipin dan magnesium; namun, observasi ketat
kelainan kardiovaaskuler harus dilakukan. Nifedipin dan beta agonis
dapat menyebabkan hipotensi diastolik maternal sehingga volume
intravaskuler yang cukup perlu dipertahankan.
