Rangkuman Bedah di RS PAU11.2012.294
Definisi KolelitiasisKolelitiasis (kalkuli/kalkulus,batu empedu)
merupakan suatu keadaan dimana terdapatnya batu empedu di dalam
kandung empedu (vesika felea) yang memiliki ukuran,bentuk dan
komposisi yang bervariasi.Kolelitiasis lebih sering dijumpai pada
individu berusia diatas 40 tahun terutama pada wanita dikarenakan
memiliki faktor resiko,yaitu : obesitas, usia lanjut, diet tinggi
lemak dan genetik.
2. Patologi kolelitiasisBatu empedu merupakan endapan satu atau
lebih komponen empedu, yang terdiri dari : kolesterol, bilirubin,
garam empedu, kalsium, protein, asam lemak, fosfolipid (lesitin)
dan elektrolit.Batu empedu memiliki komposisi yang terutama terbagi
atas 3 jenis :1. batu pigmen2. batu kolesterol3. batu campuran
(kolesterol dan pigmen)
3. Etiologi kolelitiasisEtiologi batu empedu masih belum
diketahui secara pasti,adapun faktor predisposisi terpenting, yaitu
: gangguan metabolisme yang menyebabkan terjadinya perubahan
komposisi empedu, statis empedu, dan infeksi kandung empedu.
Perubahan komposisi empedu kemungkinan merupakan faktor terpenting
dalam pembentukan batu empedu karena hati penderita batu empedu
kolesterol mengekresi empedu yang sangat jenuh dengan kolesterol.
Kolesterol yang berlebihan ini mengendap dalam kandung empedu
(dengan cara yang belum diketahui sepenuhnya) untuk membentuk batu
empedu. Statis empedu dalam kandung empedu dapat mengakibatkan
supersaturasi progresif, perubahan komposisi kimia, dan pengendapan
unsur-insur tersebut. Gangguan kontraksi kandung empedu atau spasme
spingter oddi, atau keduanya dapat menyebabkan statis. Faktor
hormonal (hormon kolesistokinin dan sekretin ) dapat dikaitkan
dengan keterlambatan pengosongan kandung empedu. Infeksi bakteri
dalam saluran empedu dapat berperan dalam pembentukan batu. Mukus
meningkatakn viskositas empedu dan unsur sel atau bakteri dapat
berperan sebagai pusat presipitasi/pengendapan.Infeksi lebih timbul
akibat dari terbentuknya batu ,dibanding panyebab terbentuknya
batu.
4. Patofisiologi kolelitiasis1. Batu pigmenBatu pigmen terdiri
dari garam kalsium dan salah satu dari keempat anion ini :
bilirubinat, karbonat, fosfat dan asam lemakPigmen (bilirubin) pada
kondisi normal akan terkonjugasi dalam empedu. Bilirubin
terkonjugasi karna adanya enzim glokuronil tranferase bila
bilirubin tak terkonjugasi diakibatkan karena kurang atau tidak
adanya enzim glokuronil tranferase tersebut yang akan mengakibatkan
presipitasi/pengendapan dari bilirubin tersebut. Ini disebabkan
karena bilirubin tak terkonjugasi tidak larut dalam air tapi larut
dalam lemak.sehingga lama kelamaan terjadi pengendapan bilirubin
tak terkonjugasi yang bisa menyebabkan batu empedu tapi ini jarang
terjadi.
Pigmen (bilirubin) tak terkonjugasi dalam empeduAkibat berkurang
atau tidak adanya enzim glokuronil tranferasePresipitasi /
pengendapanBerbentuk batu empeduBatu tersebut tidak dapat
dilarutkan dan harus dikeluarkan dengan jalan operasi Batu
kolesterolKolesterol merupakan unsur normal pembentukan empedu dan
berpengaruh dalam pembentukan empedu. Kolesterol bersifat tidak
larut dalam air, kelarutan kolesterol sangat tergantung dari asam
empedu dan lesitin (fosfolipid).
Proses degenerasi dan adanya penyakit hatiPenurunan fungsi
hatiPenyakit gastrointestinal Gangguan metabolisme Mal absorpsi
garam empedu Penurunan sintesis (pembentukan) asam
empeduPeningkatan sintesis kolesterolBerperan sebagai
penunjangiritan pada kandung empedu Supersaturasi (kejenuhan) getah
empedu oleh kolesterol Peradangan dalam Peningkatan sekresi
kolesterolkandung empedu Kemudian kolesterol keluar dari getah
empeduPenyakit kandung empedu (kolesistitis)Pengendapan
kolesterolBatu empedu
5. Manifestasi klinis kolelitiasisGejala kolelitiasis dapat
terjadi akut atau kronis dan terjadinya gangguan pada epigastrium
jika makan makanan berlemak, seperti: rasa penuh diperut, distensi
abdomen, dan nyeri samar pada kuadran kanan atas.
Rasa nyeri hebat dan kolik bilierJika duktus sistikus tersumbat
batu, maka kandung empedu mengalami distensi kemudian akan terjadi
infeksi sehingga akan teraba massa pada kuadran I yang menimbulkan
nyeri hebat sampai menjalar ke punggung dan bahu kanan sehingga
menyebabkan rasa gelisah dan tidak menemukan posisi yang nyaman.
Nyeri akan dirasakan persisten (hilang timbul) terutama jika habis
makan makanan berlemak yang disertai rasa mual dan ingin muntah dan
pada pagi hari karena metabolisme di kandung empedu akan
meningkat.
Mekanisme nyeri dan kolik bilier
Batu empeduAliran empedu tersumbat (saluran duktus
sistikus)Distensi kandung empeduBagian fundus (atas) kandung empedu
menyentuh bagian abdomen padakartilago kosta IX dan X bagian
kananMerangsang ujung-ujung saraf sekitar untukmengeluarkan
bradikinin dan serotoninImpuls disampaikan ke serat saraf aferen
simpatisMenghasilkan substansi P (di medula spinalis)
ThalamusKorteks somatis sensori Bekerjasama dengan pormatio
retikularis(untuk lokalisasi nyeri) Serat saraf eferen
HipotalamusNyeri hebat pada kuadran kanan atasdan nyeri tekan
daerah epigastriumterutama saat inspirasi dalamPenurunan
pengembangan thorak Menjalar ke tulang belikat(sampai ke bahu
kanan)Nyeri meningkat pada pagi hariKarena metabolisme meningkat di
kandungempedu
Mekanisme mual dan muntahPerangsangan mual dapat diakibatkan
dari adanya obstruksi saluran empedu sehingga mengakibatkan alir
balik cairan empedu ke hepar (bilirubin, garam empedu dan
kolesterol) menyebabkan terjadinya proses peradangan disekitar
hepatobiliar yang mengeluarkan enzim-enzim SGOT dan SGPT,
menyebabkan peningkatan SGOT dan SGPT yang bersifat iritatif di
saluran cerna sehingga merangsang nervus vagal dan menekan
rangsangan sistem saraf parasimpatis sehingga terjadi penurunan
peristaltik sistem pencernaan di usus dan lambung, menyebabkan
makanan tertahan di lambung dan peningkatan rasa mual yang
mengaktifkan pusat muntah di medula oblongata dan pengaktifan saraf
kranialis ke wajah, kerongkongan serta neuron-neuron motorik
spinalis ke otot-otot abdomen dan diafragma sehingga menyebabkan
muntah.Apabila saraf simpatis teraktifasi akan menyebabkan
akumulasi gas usus di sistem pencernaan yang menyebabkan rasa penuh
dengan gas maka terjadilah kembung.
Obstruksi saluran empeduAlir balik cairan empedu ke hepar
(bilirubin, garam empedu, kolesterol)Proses peradangan disekitar
hepatobiliarPengeluaran enzim-enzim SGOT dan SGPTPeningkatan SGOT
dan SGPT
Bersifat iritatif di saluran cernaMerangsang nervus vagal (N.X
Vagus)Menekan rangsangan sistem saraf parasimpatis
Penurunan peristaltik sistem Akumulasi gas ususpencernaan (usus
dan lambung) di sistem pencernaan Makanan tertahan di lambung Rasa
penuh dengan gas Peningkatan rasa mual KembungPengaktifan pusat
muntah (medula oblongata)Pengaktifan saraf kranialis ke wajah,
kerongkongan,serta neuron-neuron motorik spinaliske otot-otot
abdomen dan diafragmaMuntah
Mekanisme ikterik, BAK berwarna kuning
Akibat adanya obstuksi saluran empedu menyebabkan eksresi cairan
empedu ke duodenum (saluran cerna) menurun sehingga feses tidak
diwarnai oleh pigmen empedu dan feses akan berwarna pucat kelabu
dan lengket seperti dempul yang disebut Clay Colored.Selain
mengakibatkan peningkatan alkali fospat serum, eksresi cairan
empedu ke duodenum (saluran cerna) juga mengakibatkan peningkatan
bilirubin serum yang diserap oleh darah dan masuk ke sirkulasi
sistem sehingga terjadi filtrasi oleh ginjal yang menyebabkan
bilirubin dieksresikan oleh ginjal sehingga urin berwarna kuning
bahkan kecoklatan.
Obstuksi saluran empeduEkresi cairan empedu ke duodenum (saluan
cerna) menurun
Feses tidak diwarnai Peningkatan alkali fosfat serum Peningkatan
bilirubin serumoleh pigmen empedu Diserap oleh darahFeses pucat/
berwarna kelabu Masuk kedan lengket (seperti dempul) sirkulasi
sistem Disebut Clay Coroled Filtrasi oleh ginjalBilirubin
dieksresikan oleh giWarna urin kuning/ kecoklatan
6. Nilai hasil pemeriksaan laboratorium
1.Uji eksresi empeduFungsinya mengukur kemampuan hati untuk
mengonjugasi dan mengekresikan pigmen. Bilirubin direk
(terkonjugasi) merupakan bilirubin yang telah diambil oleh sel-sel
hati dan larut dalam air.Makna klinisnya mengukur kemampuan hati
untuk mengonjugasi dan mengekresi pigmen empedu. Bilirubin ini akan
meningkat bila terjadi gangguan eksresi bilirubin
terkonjugasi.Nilai normal :0,1-0,3 mg/dl
Bilirubin indirek (tidak terkonjugasi) merupakan bilirubin yang
larut dalam lemak dan akan meningkat pada keadaan hemolitik (lisis
darah).Nilai normal :0,2-0,7 mg/dl
Bilirubin serum total merupakan bilirubin serum direk dan total
meningkat pada penyakit hepatoselularNilai normal :0,3-1,0
mg/dl
Bilirubin urin / bilirubinia merupakan bilirubin terkonjugasi
dieksresi dalam urin bila kadarnya meningkat dalam serum,
mengesankan adanya obstruksi pada sel hatiatau saluran empedu. Urin
berwarna coklat bila dikocok timbul busa berwarna kuning.Nilai
normal :0 (nol)
2.Uji enzim serum
Asparte aminotransferase (AST / SGOT ) dan alanin
aminotransferase (ALT / SGPT) merupakan enzim intrasel yang
terutama berada di jantung, hati, dan jaringan skelet yang
dilepaskan dari jaringan yang rusak (seperti nekrosis atau terjadi
perubahan permeabilitas sel dan akan meningkat pada kerusakan hati.
Nilai normal AST / SGOT dan ALT / SGPT : 5-35 unit/ml.Alkaline
posfatase dibentuk dalam hati dan dieksresikan ke dalam empedu,
kadarnya akan meningkat jika terjadi obstuksi biliaris. Nilai
normalnya : 30-120 IU/L atau 2-4 unit/dl.
7. Pemeriksaan diagnostic
1. Ronsen abdomen / pemeriksaan sinar X / Foto polos
abdomenDapat dilakukan pada klien yang dicurigai akan penyakit
kandung empedu. Akurasi pemeriksaannya hanya 15-20 %. Tetapi bukan
merupakan pemeriksaan pilihan.
2. Kolangiogram / kolangiografi transhepatik perkutanYaitu
melalui penyuntikan bahan kontras langsung ke dalam cabang bilier.
Karena konsentrasi bahan kontras yang disuntikan relatif besar maka
semua komponen sistem bilier (duktus hepatikus, D. koledukus, D.
sistikus dan kandung empedu) dapat terlihat. Meskipun angka
komplikasi dari kolangiogram rendah namun bisa beresiko peritonitis
bilier, resiko sepsis dan syok septik.
3. ERCP ( Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatographi)Yaitu
sebuah kanul yang dimasukan ke dalam duktus koledukus dan duktus
pancreatikus, kemudian bahan kontras disuntikkan ke dalam duktus
tersebut. Fungsi ERCP ini memudahkan visualisasi langsung stuktur
bilier dan memudahkan akses ke dalam duktus koledukus bagian distal
untuk mengambil batu empedu, selain itu ERCP berfungsi untuk
membedakan ikterus yang disebabkan oleh penyakit hati (ikterus
hepatoseluler dengan ikterus yang disebabkan oleh obstuksi bilier
dan juga dapat digunakan untuk menyelidiki gejala gastrointestinal
pada pasien-pasien yang kandung empedunya sudah diangkat.ERCP ini
berisiko terjadinya tanda-tanda perforasi/ infeksi
8. Penatalaksanaan
a. Non Bedah, yaitu :Therapi Konservatif Pendukung diit : Cairan
rendah lemak Cairan Infus Pengisapan Nasogastrik Analgetik
Antibiotik Istirahat
Farmako TherapiPemberian asam ursodeoksikolat dan
kenodioksikolat digunakan untuk melarutkan batu empedu terutama
berukuran kecil dan tersusun dari kolesterol.Zat pelarut batu
empedu hanya digunakan untuk batu kolesterol pada pasien yang
karena sesuatu hal sebab tak bisa dibedah. Batu-batu ini terbentuk
karena terdapat kelebihan kolesterol yang tak dapat dilarutkan lagi
oleh garam-garam empedu dan lesitin. Untuk melarutkan batu empedu
tersedia Kenodeoksikolat dan ursodeoksikolat. Mekanisme kerjanya
berdasarkan penghambatan sekresi kolesterol, sehigga kejenuhannya
dalam empedu berkurang dan batu dapat melarut lagi. Therapi perlu
dijalankan lama, yaitu : 3 bulan sampai 2 tahun dan baru dihentikan
minimal 3 bulan setelah batu-batu larut. Recidif dapat terjadi pada
30% dari pasien dalam waktu 1 tahun , dalam hal ini pengobatan
perlu dilanjutkan.
Pembedahan CholesistektomyMerupakan tindakan pembedahan yang
dilakukan atas indikasi cholesistitis atau pada cholelitisis, baik
akut /kronis yang tidak sembuh dengan tindakan konservatif .
Tujuan perawatan pre operasi pada bedah cholesistectomy1.
Meningkatkan pemahaman klien dan keluarga tentang prosedur
operasi.2. Meningkatkan kesehatan klien baik fisik maupun
psikologis3. Meningkatkan pemahaman klien dan keluarga tentang
hal-hal yang akan dilakukan pada post operasi.
Tindakan Keperawatan Pada Cholecystotomy1. Posisi semi Fowler2.
Menjelaskan tujuan penggunaan tube atau drain dan lamanya3.
Menjelaskan dan mengajarkan cara mengurangi nyeri : Teknik
Relaksasi Distraksi
Terapi
1.RanitidinKomposisi : Ranitidina HCl setara ranitidina 150 mg,
300 mg/tablet, 50 mg/ml injeksi.Indikasi : ulkus lambung termasuk
yang sudah resisten terhadap simetidina, ulkus duodenum,
hiperekresi asam lambung ( Dalam kasus kolelitiasis ranitidin dapat
mengatasi rasa mual dan muntah / anti emetik).Perhatian :
pengobatan dengan ranitidina dapat menutupi gejala karsinoma
lambung, dan tidak dianjurkan untuk wanita hamil.
2.Buscopan (analgetik /anti nyeri)Komposisi : Hiosina
N-bultilbromida 10 mg/tablet, 20 mg/ml injeksiIndikasi : Gangguan
kejang gastrointestinum, empedu, saluran kemih
wanita.Kontraindikasi : Glaukoma hipertrofiprostat.
3. Buscopan PlusKomposisi : Hiosina N-butilbromida 10 mg,
parasetamol 500 mg,.Indikasi : Nyeri paroksimal pada penyakit usus
dan lambung, nyeri spastik pada saluran uriner, bilier, dan organ
genital wanita.
4. NaCli. NaCl 0,9 % berisi Sodium Clorida / Natrium Clorida
yang dimana kandungan osmolalitasnya sama dengan osmolalitas yang
ada di dalam plasma tubuh.ii. NaCl 3 % berisi Sodium Clorida /
Natrium Clorida tetapi kandungan osmolalitasnya lebih tinggi
dibanding osmolalitas yang ada dalam plasma tubuh.
Penatalaksanaan Diet
Pada kasus kolelitiasis jumlah kolesterol dalam empedu
ditentukan oleh jumlah lemak yang dimakan karena sel sel hepatik
mensintesis kolesterol dari metabolisme lemak, sehingga klien
dianjurkan/ dibatasi dengan makanan cair rendah lemak. Menghindari
kolesterol yang tinggi terutama yang berasal dari lemak hewani.
Suplemen bubuk tinggi protein dan karbohidrat dapat diaduk ke dalam
susu skim dan adapun makanan tambahan seperti : buah yang dimasak,
nasi ketela, daging tanpa lemak, sayuran yang tidak membentuk gas,
roti, kopi / teh.
9. Diagnosa yang muncul Nyeri akut berhubungan dengan proses
biologis yang ditandai dengan obstruksi kandung empedu Mual
berhubungan dengan iritasi pada sistem gastrointestinal Defisit
pengetahuan berhubungan dengan salah dalam memahami informasi yang
ada
10. Asuhan KeperawatanDiagnosa : Nyeri akut berhubungan dengan
proses biologis yang ditandai dengan obstruksi kandung empeduTujuan
: Nyeri akan berkurang dengan kriteria : Tingkat kenyamanan
terpenuhi : perasaan senang secara fisik dan psikologis (Comfort
Level ). Tingkat nyeri berkurang atau menurun (Pain Level)
.Intervensi :Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif, meliputi :
lokasi, karakteristik, awitan / durasi, Frekuensi, Kualitas,
Intesitas dan keparahan nyeri.Berikan Informasi tentang nyeri,
seperti : Penyebab nyeri, seberapa akan berlangsung dan
antisipasinya serta ketidaknyamanan dari prosedur.Ajarkan
penggunaan teknik Non-farmakologis, seperti : Relaksasi, Distraksi,
Kompres Hangat / dingin, Masase )Mempertahankan Tirah
BaringPemberian AnalgetikRasional :Agar kita mengetahui seberapa
parah nyeri yang dirasakan klienAgar klien mengetahui tenyang nyeri
yang bdirasakan klienAgar klien dapat mengalihkan rasa nyeriDengan
tirah baring akan mengurangi nyeri tekanan pada intra abdomen
terutama posisi fowler rendahUntuk mengurangi nyeri
Diagnosa : Mual berhubungan dengan iritasi pada gangguan sistem
gastrointestinalTujuan :Status Nutrisi : Asupan makanan dan cairan
dalam 24 jam terpenuhi / adekuatPasien terbebas dari mualTingkat
kenyamanan terpenuhi : Perasaan lega secara fisik dan
psikologisIntervensi : Penatalaksanaan Cairan : peningkatan
keseimbangan cairan Pemantauan Cairan : Pengumpulan dan Analisis
data klien Pemantauan Nutrisi : Pengumpulan dan Analisa data klien
Berikan therapi IV sesuai dengan anjuranRasional :Untuk pencegahan
komplikasi yang disebabakan oleh kadar cairan yang tidak
normalUntuk mengatur keseimbangan cairanUntuk mencegah atau
meminimalkan malnutrisiUntuk meminimalkan rasa mual dan membantu
intake nutrisi
Anatomi Ginjal
Ginjal adalah organ saluran kemih yang terletak retroperitoneal
bagian yang berjumlah 2 buah, sebelah dorsal cavum
abdominale,terletak dari T12-L3 dan pada posisi berdiri letak
ginjal kanan lebih rendah karena terdesak oleh hepar. Ginjal dengan
berat + 150 gr (125 170 gr pada Laki-laki, 115 155 gr pada
perempuan); panjang 5 7,5 cm; tebal 2,5 3 cm.
Setiap ginjal terbungkus oleh selaput tipis yang disebut kapsula
fibrosa, dan diluar kapsul ini terdapat jaringan lemak perirenal.
Di sebelah krnaial terdapat kelenjar anak ginjal atau glandula
adrenal yang berwarna kuning dan bersama dengan ginjal dan jaringan
lemak perirenal dibungkus oleh fascia gerota yang befungsi sebagai
barier yang menghambat meluasnya perdarahan dari parenkim ginjal
serta mencegah ekstravasasi urine pada saat terjadi trauma ginjal.
Selain itu juga fascia ini untuk menghambat metastasis tumor ke
jaringan sekitar ginjal. Di luar fascia gerota terdapat jaringan
lemak retroperitoneal atau disebut jaringan lemak pararenal. Di
sebelah luar terdapat cortex renalis yang berwarna coklat gelap dan
terdapat berjuta juta nefron, dan medulla renalis di bagian dalam
yang berwarna coklat lebih terang dibandingkan cortex terdapat
duktuli duktuli. Bagian medulla berbentuk kerucut yang disebut
pyramides renalis, puncak kerucut tadi menghadap kaliks yang
terdiri dari lubang-lubang kecil disebut papilla renalis.
Hilum adalah pinggir medial ginjal berbentuk konkaf sebagai
pintu masuknya pembuluh darah, pembuluh limfe, ureter dan nervus.
Pelvis renalis berbentuk corong yang menerima urinyang diproduksi
ginjal. Terbagi menjadi dua atau tiga kaliks renalis majores yang
masing-masing akan bercabang menjadi dua atau tiga kaliks renalis
minores.
Medulla terbagi menjadi bagian segitiga yang disebut piramid.
Piramid-piramid tersebut dikelilingi oleh bagian korteks dan
tersusun dari segmen-segmen tubulus dan tubulus collecting nefron.
Papila atau apeks dari tiap piramid membentuk duktus papilaris
bellini yang terbentuk dari kesatuan bagian terminal dari banyak
duktus pengumpul.
Nefron adalah unit terkecil penyusun ginjal yang terdiri dari
glomerolus, kapsula bowman, tubulus kontortus proksimal, lengkung
henle, tubulus kontortus distal dan tubulus collecting yang
semuanya berperan dalam produksi urin.
2. Proses Terbentuk Batu Ginjal
Batu terbentuk pada tempat dimana sering mengalami hambatan
aliran urine. Batu terdiri dari kristal kristal yang tersusun oleh
bahan bahan organik maupun anorganik yang terlarut dalam urine.
Kristal kristal tersebut tetap dalam keadaan terlarut dalam urine
jika tidak ada keadaan keadaan tertentu yang menyebabkan terjadinya
presipitasi kristal. Kristal kristal yang saling mengadakan
presipitasi membentuk batu yang kemudian mengadakan agregasi dan
menarik bahan bahan lain hingga menjadi kristal yang lebih besar.
Meskipun ukurannya cukup besar, agregat kristal masih rapuh untuk
menyebabkan sumbatan. Untuk itu agregat kristal menempel pada
epitel saluran kemih dan kemudian dari sini terjadi pengendapan
pada agregat untuk membentuk batu yang cukup besar untuk menyebaban
obstruksi.
Kondisi tetap terlarutnya kristal dalam urin (metastable)
dipengaruhi oleh suhu, ph, adanya koloid dalam urine, konsentrasi
solute dalam urine , laju aliran urine atau adanya corpus alienum
dalam saluran kemih yang bertindak sebagai inti batu.
Komposisi batu Batu KalsiumBatu jenis ini paling banyak dijumpai
yaitu kurang lebih 70-80 % dari seluruh batu ginjal. Kandunganya
terdiri atas kalsium oksalat, kalsium phospat, maupun campuran dari
keduanya. Sebagian besar berpendapat bahwa batu kalsium oksalat
awalnya terutama dibentuk oleh agregasi dari kalsium phospat yang
ada pada renal calyx epithelium. Konkresi kalsium phospat mengikis
urothelium dan kemudian terpapar pada urine dan membentuk suatu
nidus/inti batu untuk deposisi kalsium oxalat. Kemudian deposisi
kalsium oxalat tumbuh hingga batu tersebut cukup besar untuk
menghancurkan urothelial dan kemudian tersebar ke dalam ductus
collecting.
Faktor faktor yang mempengaruhi tebentuknya batu kalsium adalah
hiperkalsiuri yaitu kadar kalsium di dalam urine lebih besar dari
250-300 mg/24 jam. Selain itu hiperoksaluri dimana eksresi oksalat
lebih dari 45 gr per hari. Keadaan ini banyak dijumpai pada pasien
yang banyak mengkonsumsi makanan kaya oksalat seperti soft drink,
arbei, jeruk sitrun, teh, kopi, dan sayuran berwarna hijau terutama
bayam. Kadar asam urat melenihih 850 mg/24 jam juga merupakan
faktor predisposisi terbentuknya batu, karna asam urat ini akan
berperan sebagai nidus untuk terbentuknya batu kalsium oksalat.
Sitrat dan magnesium dapat berikatan dengan kalsium dan
membentuk ikatan yang mudah larut sehingga menghalangi ikatan
kalsium dengan oksalat. Sehingga keadaan hipositraturia dan
hipomagnesuria dapat menjadi faktor predisposisi terbentuknya batu
kalsium.
Batu asam uratAsam urat adalah hasil metabolisme dari purin.
Asam urat 100x lebih larut dalam pH > 6 dibanding pad pH105
CFU/ml (Coloni Form Unit)
USG USG memberikan info tentang ukuran dan anatomi ginjal,
termasuk kista dan dilatasi kalix USG Doppler menilai aliran dalam
arteri dan vena ginjal CT scan dan MRI (Magnetic Resonance Image)
menggambarkan sistem ginjal
RADIOGRAFI Radiografi polos ukuran ginjal dan batu radioopak
Kontras IV (IVP) garis bentuk ginjal dan saluran kemih
Sistouretrogram tanpa kontras dx reflux vesikuloureteral Angiografi
ginjal kontras radioopak lewat kateter a. Femoralis
BIOPSI Diagnosis histologi membutuhkan biopsi ginjalBiopsi
perkutaneus dilakukan dengan jarum pemotong melalui punggung dengan
bantuan ultrasonic
Ureter adalah suatu saluran muskuler berbentuk silinder yang
menghantarkan urin dari ginjal menuju kandung kemih. Panjang ureter
adalah sekitar 20-30 cm dengan diameter maksimum sekitar 1,7 cm di
dekat kandung kemih dan berjalan dari hilus ginjal menuju kandung
kemih. Ureter dibagi menjadi pars abdominalis, pelvis,dan
intravesikalis. Dindingnya terdiri atas mukosa yang dilapisi oleh
sel-sel transisional, otot-otot polos sirkuler dan longitudinal
yang dapat melakukan gerakan peristaltik (berkontraksi) guna
mengeluarkan urine ke buli-buli. Secara anatomis terdapat beberapa
tempat yang ukuran diameternya relative lebih sempit daripada di
tempat lain Sehingga batu atau benda-benda lain yang berasal dari
ginjal seringkali tersangkut. Tempat-tempat penyempitan itu antara
lain adalah :
1) Pada perbatasan antara pelvis renalis dan ureter atau
pelvi-ureter junction2) Tempat ureter menyilang arteri iliaka di
rongga pelvis3) Pada saat ureter masuk ke buli-buliSistem
perdarahan ureter bersifat segmental dan berasal dari pembuluh
arteri ginjal, gonad, dan buli-buli dengan hubungan kolateral kaya
sehingaa umumnya perdarahan tidak terancam pada tindak bedah
ureter. Persyarafan ureter bersifat otonom.
BATU URETER (URETEROLITHIASIS)II.1 PENGERTIANUreterolithiasis
adalah kalkulus atau batu di dalam ureter. Batu ureter pada umumnya
berasal dari batu ginjal yang turun ke ureter. Batu ureter mungkin
dapat lewat sampai ke kandung kemih dan kemudian keluar bersama
kemih. Batu ureter juga bisa sampai ke kandung kemih dan kemudian
berupa nidus menjadi batu kandung kemih yang besar. Batu juga bisa
tetap tinggal di ureter sambil menyumbat dan menyebabkan obstruksi
kronik dengan hidroureter dan hidronefrosis. Jika disertai dengan
infeksi sekunder dapat menimbulkan pionefrosis, urosepsis, abses
ginjal, abses perinefrik, abses paranefrik, ataupun pielonefritis.
Tidak jarang terjadi hematuria yang didahului oleh serangan
kolik.
II.2 ETIOLOGIEtiologi pembentukan batu meliputi idiopatik,
gangguan aliran kemih, gangguan metabolisme, infeksi saluran kemih
oleh mikroorganisme berdaya membuat urease (Proteus mirabilis),
dehidrasi, benda asing, jaringan mati (nekrosis papil) dan
multifactor. Banyak teori yang menerangkan proses pembentukan batu
di saluran kemih; tetapi hingga kini masih belum jelas teori mana
yang paling benar.
Beberapa teori pembentukan batu adalah :a.Teori NukleasiBatu
terbentuk di dalam urine karena adanya inti batu sabuk batu
(nukleus). Partikel-partikel yang berada dalam larutan yang kelewat
jenuh (supersaturated) akan mengendap di dalam nukleus itu sehingga
akhirnya membentuk batu. Inti batu dapat berupa kristal atau benda
asing di saluran kemih.b.Teori MatriksMatriks organik terdiri atas
serum/protein urine (albumin, globulin, dan mukoprotein) merupakan
kerangka tempat diendapkannya kristal-kristal batu.c.Penghambatan
kristalisasiUrine orang normal mengandung zat penghambat pembentuk
kristal, antara lain : magnesium, sitrat, pirofosfat, mukoprotein
dan beberapa peptida. Jika kadar salah satu atau beberapa zat itu
berkurang, akan memudahkan terbentuknya batu di dalam saluran
kemih.
II.4 PATOFISIOLOGI
Komposisi batu saluran kemih yang dapat ditemukan adalah dari
jenis urat, asam urat, oksalat, fosfat, sistin, dan xantin. Batu
oksalat kalsium kebanyakan merupakan batu idiopatik. Batu campuran
oksalat kalsium dan fosfat biasanya juga idiopatik; di antaranya
berkaitan dengan sindrom alkali atau kelebihan vitamin D. Batu
fosfat dan kalsium (hidroksiapatit) kadang disebabkan
hiperkalsiuria (tanpa hiperkalsemia). Batu fosfat amonium magnesium
didapatkan pada infeksi kronik yang disebabkan bakteria yang
menghasilkan urease sehingga urin menjadi alkali karena pemecahan
ureum. Batu asam urin disebabkan hiperuremia pada artritis urika.
Batu urat pada anak terbentuk karena pH urin rendah (R.
Sjamsuhidajat, 1998 Hal. 1027).
Pada kebanyakan penderita batu kemih tidak ditemukan penyebab
yang jelas. Faktor predisposisi berupa stasis, infeksi, dan benda
asing. Infeksi, stasis, dan litiasis merupakan faktor yang saling
memperkuat sehingga terbentuk lingkaran setan atau sirkulus
visiosus.Jaringan abnormal atau mati seperti pada nekrosis papila
di ginjal dan benda asing mudah menjadi nidus dan inti batu.
Demikian pula telor Schisotoma kadang berupa nidus batu
II.5 DIAGNOSISII.5.1 AnamnesisPasien mengeluh nyeri yang hebat
(kolik). Nyeri ini dapat menjalar hingga ke perut bagian depan,
perut sebelah bawah, daerah inguinal, dan sampai ke kemaluan.
Gerakan pristaltik ureter mencoba mendorong batu ke distal,
sehingga menimbulkan kontraksi yang kuat dan dirasakan sebagai
nyeri hebat (kolik). Pasien juga mengeluh nyeri pada saat kencing
atau sering kencing. Ini disebabkan oleh letak batu yang berada di
sebelah distal ureter. Hematuria sering kali dikeluhkan oleh pasien
akibat trauma pada mukosa saluran kemih yang disebabkan oleh batu
Batu yang ukurannya kecil (
