Upload
dwi-arnhilah-miranda
View
47
Download
11
Embed Size (px)
Citation preview
BAHAN KULIAH BEDAH IIIBEDAH ANAK
Prof. Dr. Farid Nurmantu, Sp.BA (K)Sub Bagian Bedah Anak Bagian Bedah Fakultas Kedokteran
Universitas Hasanuddin
Makassar
1. Investigasi Kelainan Pada Bayi dan anak2. Atresia Esofagus (EA) dan Trakeoesofagus Malformasi (TEM)3. Pilorik Stenosis (HP) & Atresia4. GER5. Bezoars6. Stenosis Usus dan Atresia Usus halus7. Stenosis colon8. Malformasi Anorektal 9. Hirschsprung
Muhriani 02
Selama kehamilan
Polihidramnion
Ibu DM
BJB
Umur kehamilan lahir
Selama PersalinanApgar skor / menangis pergerakan
Kemampuan menelan ludah
Posisi partus
Warna ketuban
TB / BB anak
Baru lahirReflek menelan ludah
Pengeluaran BAB / mekonium– Warna, lamanya
Pengeluaran urine– Warna, lamanya setelah lahir– Muntah, kembung
Perkembangan TubuhPerut kembung
BB menurun dengan umur >
Kerdil ~ anak sebaya
Perut besar
Riwayat Orang Tua
Penyakit-penyakit orang tua
Berapa kali hamil, Lahir hidup ?a
Ditolong siapa
Ada saudara mati, umur berapa,
karena apa ?
Saudara kandung
Berapa laki-laki, berapa perempuan
Hidup ?
Mati ?
Penyakit-penyakit pada saudara
Keadaan sekarangPertumbuhan makin kurus / tidak
IQ ?
TB / BB
Pernah berobat dimana ?
Diberi Apa ?
Hasilnya apa ?
ATRESIA ESOFAGUS (EA) DAN TRAKEOESOFAGUS MALFORMASI (TEM)
T dan E terbentuk dari 2 tonjolan yang tumbuh terpisah, memanjang.
Foregut pada embrio 19 hari terbentuk dari faring sampai lambung.
Hari 22 / 23 terjadi lekukan ventral yang kelak jadi trache yang memisahkan diri secara total umur 36 hari.
Bila terjadi gangguan Malformasi.
Insiden1 : 3000 – 4500 kelahiran hidup
Twin > tunggal
Pada twin bisa kedua-duanya / tidak
Biasanya berhubungan dengan sindrom VATER / VACTERL
Vertebra
Anal
Cardiac
Trachea
Esofagus
Ren
Limb
85%
3-5% 6% 2%3-5%
Gejala
1. Perinatal Polihidramnion
2. Post partum Kegagalan menelan ludah (excesrive secretion) Bila terjadi aspirasi ludah melalui fistula :
Batuk Takipneu Sianosis / hipoksia
Bila diberi minum Segera : regurgitasi, tersedak, batuk sampai sianosis
Pemeriksaan
1. Test NGT konfirmasi RO – Bila sampai lambung EA (-)
2. Radiologi : Foto polos Stomach bubble Bila (+) mungkin kombinasi
Tindakan koreksi• Karena risiko besar / adanya penyulit Waterston
kriteria yang berdasar1. Prematuritas2. Kelainan lain yang menyertai
GroupBB
(LBS)Kelainan yang menyertai Tindakan
Survival Rate (%)
A >5 ½ -Early primary
repair99
B 4 – 5 ½
Moderate penumonia
Delayed 95Mild moderate
Congenital anomali
C <4Severe pneumonia
Bertahap 71Severe congenital anomali
Syarat operasi1. Auskultasi paru kiri / kanan bersih
2. RO paru bersih
3. Tidak ada kelainan jantung
4. PaO2 >60 mmHg
Disfagia
Gastro Esofagus Reflux (GER)
Striktur daerah anastomosis
Kebocoran anastomosis
Rekurensi
Komplikasi operasi
Hipertropik Pilorik Stenosis (HP)
Infatil (HPS)
Congenital (HPS)
Insiden1 – 3 : 1000
Laki laki : Perempuan (4:1)
Prematur 10%
Etiologi
Tak diketahui
Bisa kongenital / didapat
Teori hipercaditi spasme otot hipertrofi
Gejala• Onset umur 3 – 6 mgg
• Muntah yang rapid / gradual dan progresif projektil non bilous/empedu
• Lama-lama :– BB menurun– Tumbuh kembang terhambat
Muntah
• Segera setelah makanselalu lapar
• Powerful / projektil
• 66% terjadi esofagitismuntah mengandung darah
• Gangguan elektrolit Na, Kalium, Cl
• Dehidrasi
DiagnosaInpeksi • Perut bagian atas kembung dan tampak
gelombang peristaltik• Kadang tampak massa dan seperti telur (“Olive
piloric”) di quadran kanan atas
Palpasi • Teraba massa 2 cm di kanan garis tengah
Radiologi
Ba Meal / MD / Upper GI
String signShoulder efek
Dougnat signTarget Bull’s eye sign
USG
2. USG : Minimal invasif > aman Gambar :
Dougnut sign Target Bull’s eye sign
Gambar sagital Penebalan dd Pilorus
• R/ para ahli mencoba R/ non operatif1. Porsi makan kecil tapi sering2. Atropin p.o/i.v– Diharapkan hipertropic muscle akan
resolusi 4 –12 bl
• R/ operatif– Tehnik Ramstedt piloromiotomi
• Incisi serosa diatas otot hipertropi secara longitudinal – Didalamkan Secara tumpul dan hati-hati sampai ke otot hipertropi – sampai terjadi herniasi / prolap mukosa
Perawatan post-op1. NGT dipasang 24 – 48 jam
2. Intake oral mulai 6 jam p.o secara sedikit-sedikit dan dalam 24 jam sudah full feeding
3. Fungsi pengosongan lambung biasanya kembali dalam 7 hari
4. Bila masih muntah UGI kontras
Congenital Gastric Outlet Obstruction• Insiden
• 1 : 100.000
• Macam – Piloric web / membran paling sering– Antral atresia
• Kausa : ?• Gejala :
– Tergantung beratnya obstruksi– Muntah tidak mengandung empedu (warna hijau)– RO : mono / single bubble– RO UGI : membrane (+)
Gastric antral web in a 2-years-old child
• Bezoars• Masa yang terjadi karena pengerasan bahan organik /
non organik, yang dijumpai :– Stomach– Usus halus
• Macam :– Phytobezoar
• Material tumbuh-tumbuhanO.K :
– Proses penguyahan yang <– Motilitas lambung <
– Trichobezoars• Karena laparemosimenelan rambut, wool dll.• Rapunzen Sindrom seluruh usus terisi
trichobezoars.
– Lactobezoars• Mengentalan susu formula terutama pada bayi
prematur yang diberi diet High kalori yang mengandung kalsium
– Bahan-bahan lain :• Antacid, cimetidin dapat membentuk bezoars
Gejala1. Biasanya tidak ada gejala sampai tercapai
ukuran kritis dari bezoars : Abdomen pain
Muntah
anoreksia
Weight loss
2. Complet gastric obstruction3. Teraba massa
Diagnosa• RO plain / polos
• UGI kontras
• Endoskopi
Penanganan
Endoskopi– Phytobezoars dilakukan fragmentasi dengan alat
endoskopi dengan memasukkan NaCl, papain, acetilcistein, cellulase
– Lactobezoars : endoskopi
ESWLPembedahan : bila trichobezoars sangat besar
GATROESOFAGUS REFLUX (GER)
Barier Esofagus• Sfinger esofagus bagian bawah• Esofagus masuk ke lambung dengan cara obliq
membentuk flap katub …….. Angle of His• Panjang segmen esofagus intra abdomen < 1 cm dan
tekanan esofagus bagian bawah 0 – 5 mmHg lebih sering reflux
• Esofagus clearence oleh peristaltik esofagus• Peran diafragma : dengan kontraksi crus diafragma• Menurunkan delayed pengosongan lambung
Gejala klinik• Anak irritable• Anorhexia• Rasa terbakar abdomen bagian atas• Muntah waktu umur 1 minggu bila
dibaringkan setelah posisi dada dan kepala lebih tinggi muntah hilang
• Gangguan pertumbuhan
Diagnosa• Foto kontras esofagus• Scintigrafi zat radioaktifgambar reflux • Monitoring pH esofagus 1/3 tengah – 1/3
distal bila pH <4• Endoskopi : tampak peradangan• Manometer : mengukur tekanan peristaltik
TERAPI NON OPERATIF
• Bayi dibaringkan posisi kepala 300 naik
• Diit sering dengan posisi kecil-kecil : cereal, oat meal
• Obat-obatan : antacid, H2 receptor antagonis prokinetik agen, proton pump inhibitor
Operasi• Dilakukan bila terjadi kegagalan tindakan non
operatif • Bila terjadi perdarahan, strictur dan adanya
keganasan• Prinsip :
– Memperpanjang segmen esopagus bagian abdomen – Menajamkan angle of His– Meningkatkan tekanan pada segmen esopagus bagian
distal– Merapatkan crura
Komplikasi GER• Strictur o.k. esofagitis
• Barret’s Esofagus displasi epitel pada distal esofagus biasanya bisa berubah menjadi keganasan
• Perdarahan o.k. esofagitis ulkus
A B C
ED
Atresia UsusStenosis Usus
Pilorik Duodenum Jejunoilial Colon
• Jarang• Berhubungan
dengan epidermiolisis bulosa
• 1 : 2500• Down’s syn
• 1 : 1000• Intra uterin
iskemik
• Berhubungan dengan jejunoilial
• Jarang dengan duodenal atresin
Pilorik Atresia• Jarang
• Autosomal gene defek lumen pilorik tertutup :
– Diafragma
– Massa solid
Gejala• Distensi perut bagian atas
• Muntah tidak mengandung empedu (warna kuning)
• RO :– Single bubble– No distal air
Komplikasi• Perforasi
• Peritonitis
Penanganan• Eksisi membran
• Side to side gastroduodenostomi
ATRESIA DUODENUMSTENOSIS DUODENUM
Etiologi1. Kegagalan rekanalisasi
Pada minggu III duodenum yang berupa massa solid mengalami vacuolisasi pada lumennya antara minggu VIII – X
Bila terjadi kegagalan :1. Membran / web
2. Atresia
3. Stenosis
Gambar
Sites of duodenal obstruction
StenosisN = 21
Fenestrated membrane
N = 13
AtresiaN = 60
• Pada minggu III duodenum bagian II memberi 2 tonjolan 1. Biliar bud
2. Pancreas bud
• Tonjolan pancreas ada 2 :1. Ventral pancreas bud
2. Dorsal pancreas bud
Gambar
• Ventral pancreas bud bergerak memutar ke dorsal bila gagal maka kedua tonjolan pankreas akan menjepit duodenum Pankreas anulare
Gejala• Intra uterin
1. Obstruksi tinggi ditekan
DD uterus decompresi
Karena itu jarang perforasi
2. Polihidramnion : gangguan menelan amnion
3. Prematuritas kelahiran
4. Retardasi : diduga karena menelan amnion
• Dilatasi lambung – duodenum
• Muntah tanpa / dengan empedu <4 jam post partum
• Aspirasi test pada bayi baru lahir– Isap gastric content
• >20cc (+) obstruksi (N<5cc)
Radiologi• Double bubble
– Bila partial obstruksi ada udara dibagian usus lain lakukan UGI kontras untuk membedakan dengan :
• Malrotasi
• Volvulus
ATRESIA JEJUNOILIALSTENOSIS JEJUNOILIAL
Etiologi• Intra uterin vascular accident iskemik necrosis
Pathogenesis of intestinal atresia
Classification of small bowel atresia
Stenosis Type I Type II
Type (IIIa) Type (IIIb) Type IV
Gejala1. Perinatal
USG tampak dilatasi abdomen
Polihidramnion (+)
Tipe IIIB familial
2. Postnatal Perut kembung
Muntah empedu hari I, II dan III
Sering perforasi peritonitis mekonium bila terjadi kalsifikasi mekoniumgambaran string of pearls
Stenosis : • RO tergantung derajat stenosis• Diagnosa bisa terlambat sampai beberapa tahun
DD
• Colon atresia : ok colon neonatus tak ada haustra
• Midgut volvulus
• Mekonium ileus
• Duplication cyst
• Hernia internal
Penanganan• Decompresi NGT
• Resusitasi TPN
• Operasi koreksi
Atresia Colon
Insiden• 1.8 – 15% dari seluruh atresia
• Tipe III kanan flexura lienalis
• Tipe I
Kelainan yang menyertai• Defek dinding depan abdomen
• Defek genitourinaria
• Ischiofagus conjoint twins
Kausa• Mesenterik vaskular impairment
• Volvulus intra uterine
Diagnosa• Prenatal : USG colon > besar• RO : dilatasi proksimal colon yang hebat
gambaran mirip pneumoperitoneum
Komplikasi• Perforasi
Tindakan Reseksi distal colon
Colostomi– Tidak dilakukan :
• Reseksi – anastomosa karena banyak terjadi komplikasi sebab keadaan segmen colon distal tak diketahui
Malformasi Anorektal
Insiden1 : 4000 - 5000
PembagianLetak rendah, intermediate, tinggi
Klasifikasi berdasar tindakan / penanganan
KlasifikasiGENDER MALFORMASI KOLOSTOMI
Male
Fistula cutaneus / perineal (-)
Rektourethral fistula
• Bulbus (+)
• Prostatik (+)
Rektovesika fistula (+)
Anorekto agenesis tanpa fistula (+)
Rektal atresia (+)
Female
Fistula cutaneus / perineal (-)
Vestibular fistula (+)
Anorektal L agenesis tanpa fistula (+)
Rektal atresia (+)
Persisten cloaca (+)
PENANGANAN
Male New Born
Inspeksi perineal + urinalisis (setelahm 24 jam)
Kelainan (+)Urinalisis : meconium
(+)
Perineal fistulaBucket handle
Midline raptu fistulaAnal stenosis
Minimal PSARP Cut back Incisi Anoplasti
Flat bottomMeconium urine
(+)
Colostomi
PSARP
4 – 8 mgg
Meragukan
Foto lateral posisitelungkup
Bowel skin > 1 cm
< 1 cm
Minimal PSARPPSARP
FEMALE ANOREKTAL MALFORMASI
Perineal inspeksi (24 jam)
Urinalisis tak dilakukan !!
Fistula Non Fistula
Cloaca VestibularKutaneus perineal
Foto lateral posisi prone
ColostomiVaginotomiUrine diversi
Colostomi
PSARVUP PSARPMinimal PSARP
Minimal PSARP
PSARP
3 bulan 4 –8 minggu4 –8 minggu
< 1 cm bowel-skin
> 1 cm
Colostomi
PENYAKIT HIRSCHSPRUNG
• Penyakit ini oleh karena Aganglionosis, hipoganglionosis dan disganglionosis intermuskularis AUERBACH
• Biasa Distal Rectum tapi bisa seluruh colon terjadi aganglionosis / total aganglionosis.
Aganglioniosis colon
PERISTALTIK REFLEKRelaxasi segmen usus bawah bolus dan kontraksi otot sirkuler di atas bolus otot
longitudinal berkontraksi simultan di atas bolus sehingga gerakan bolus ke distal.
Syarat Defikasi :
1. Kontraksi peristaltik
2. Relaxasi sfingter ani internum
3. Relaxasi sfingter ani externum
Aganglionosis
FISIOLOGI DEFIKASII. Persyaratan Rektum – anus
1. Fungsi : Relaxasi dan spasme sfingter ani
externum.
Saraf somatik N Pudendus
2. Syaraf otonom
a. Saraf post ganglionik simpatik berasal dari
ganglion paravertebralis yang berasal dari
th 12 – L I
Fungsi : memberi tonus sfingter ani internum
b. Saraf parasimpatik berasal dari S2-4
Fungsi : 1. Kontraksi otot seluler dan longitudinal rektum
2. Inhibisi tonus simpatis sehingga terjadi relaxasi sfingter ani internum
SFINGTER ANI INTERNAPengaruh :
1. ADRENERGIC mill N.Hypoceestriaus- tonus sfingter
2. ADRINERGIC --- relaxasi otot polos
3. CHOLIVERGIC – fungsi ….. ?
4. Non Adrenergic and non cholinergic – ralaxasi stigter internum melalui mediater NO.VIP (vasialitivi internal
peptida) dan lain-lain peptidergic saraf.
Pd H.D – malformasi komplex dan sistem saraf internal usus - …..
1. Ganglur cholinergit
2. NANC internun
3. Serabut-serabut peptidergic saraf
Gejala Klinik
1. Pengeluaran inkronium terlambat yaitu beberapa hari sampai minggu. (normal : beberapa jam – hari)
2. Gejala obstruksi usus atau opstipasi berat :
- Muntah
- Distensi abdomen
- Bila lama - drum like belly
3. Entero colitus
4. Gangguan pertumbuhan
Komplikasi
1. Enterocolitus dengan gejala diare dan muntah Bik keadaan berat LIFE THREATHINGTOXIC MEGACOLON Demam,muntah empedu diare explosif, distensi abdomen, dehidrasi dan syok
2. Ulserasi dan Ischemic nekrotic mucosa di atas segmen aganglionosis – sepsis pneumatosis dan perotonitis
3. Perforasi4. Gangguan pertumbuhan
Terjadinya enterocolitis
• Stasis feces iskemik mukosa invasi bakteri translokasienterokolitis
• Stasis feces perubahan komponen mucin defans mukosa menurun infeksi rota virus enterokolitis
DIAGNOSA
• Radiologi :1. Foto polos abdomen tegak
tampak gambaran air fliud level 2. Zone Transisi : batas
aganglionosis dan normalGambaran :
- ekor tikus - Corong
3. Retensi kontras sampai lebih 24 jam
4. Instestinal transit trine memanjang
Distensi proximal dan mengempul pada
aganglionosis
PENGUKURAN Elektromanometri
• Tak ada relaxasi sfingter ani internum
• Otot-otot lain terkontraksi
BIOPSI RECTUM
• Yaitu biopsi isap – mudah , - tak perlu GA
Diambil diatas linea dentata yaitu proximalnya diatur 2 cm, 3cm dan 5 cm atau lebih.
O.k. 1 cm diatas L.D. normal memang aganglionosis
Diambil jaringan mukosa … 3.5mm
Bila ganglion meissner / submukosa tak tampak biasanya ganglion intermuskularis juga tak ada.
PENANGANAN
1. Rektal wash out : dengan NaCl hangat yang dimasukan mll rectal tube biasanya berhasil
2. Colostomi
- Dilakukan pada neonatus sebab Operasi definitif berhasil baik bila
dilakukan untuk umur 3-5 bulan
- Waktu colostomi bisa dilakukan frozen section untuk menentukan batas aganglionosis
3. Operasi Definitif
Swenson’s Soave Rehbein Duhamel
DAFTAR PUSTAKA• Kuliah Bedah Anak
Oleh : Prof. Dr. Farid Nurmantu
• Pediatric Surgery Volume (3)
Oleh : Ashcraft, et al
Pediatric Surgery (2)
Oleh : Mark M. Ravitch, et al
Normal oblique fixation of the midgut mesentery extends from the ligamentum of Treitz to the cecum in the right iliac secum
Nonrotation
Incomplete rotation is illustrated.