EPIDEMIOLOGIPada tahun 2005, World Health Organization (WHO) memperkirakan bahwa jumlah kasus TB baru terbesar terdapat di Asia Tenggara (34 persen insiden TB secara global) termasuk Indonesia. Jumlah penderita diperkirakan akan terus meningkat . Satu hingga lima persen penderita TB, mengalami TB osteoartikular. Separuh dari TB osteoartikular adalah spondilitis TB.

PATOFISIOLOGISpondilitis TB dapat terjadi akibat penyebaran secara hematogen/limfogen melalui

nodus limfatikus para-aorta dari fokus tuberkulosis di luar tulang belakang yang sebelumnya sudah ada. Dari paru-paru, kuman dapat sampai ke tulang belakang melalui pleksus venosus paravertebral Batson.

Lesi tuberkulosis pada tulang belakang dimulai dengan inflamasi paradiskus. Setelah tulang mengalami infeksi, hiperemia, edema sumsum tulang belakang dan osteoporosis terjadi pada tulang. Destruksi tulang terjadi akibat lisis jaringan tulang, sehingga tulang menjadi lunak dan gepeng terjadi akibat gaya gravitasi dan tarikan otot torakolumbal. Selanjutnya, destruksi tulang diperberat oleh iskemi sekunder akibat tromboemboli, periarteritis, endarteritis. Karena transmisi beban gravitasi pada vertebra torakal lebih terletak pada setengah bagian anterior badan vertebra, maka lesi kompresi lebih banyak ditemukan pada bagian anterior badan vertebra sehingga badan vertebra bagian anterior menjadi lebih pipih daripada bagian posterior. Resultan dari hal-hal tersebut mengakibatkan deformitas kifotik. Deformitas kifotik inilah yang sering disebut sebagai gibbus Pada vertebra servikal dan lumbal, transmisi beban ebih terletak pada setengah bagian posterior badan vertebra sehingga bila segmen ini terinfeksi, maka bentuk lordosis fisiologis dari vertebra servikal dan lumbal perlahan-lahan akan menghilang dan mulai menjadi kifosis.

Defisit neurologis oleh kompresi ekstradural medula spinalis dan radiks terjadi akibat banyak proses, yaitu: 1) penyempitan kanalis spinalis oleh abses paravertebral, 2) subluksasio sendi faset patologis, 3) jaringan granulasi, 4) vaskulitis, trombosis arteri/ vena spinalis, 5) kolaps vertebra, 6) abses epidural atau 7) invasi duramater secara langsung. Selain itu, invasi medula spinalis dapat juga terjadi secara intradural melalui meningitis dan tuberkulomata sebagai space occupying lesion.MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis spondilitis TB relatif indolen (tanpa nyeri). Pasien biasanya mengeluhkan nyeri lokal tidak spesifik pada daerah vertebra yang terinfeksi. Demam subfebril, menggigil, malaise, berkurangnya berat badan atau berat badan tidak sesuai umur pada anak yang merupakan gejala klasik TB paru juga terjadi pada pasien dengan spondilitis TB.

Apabila sudah ditemukan deformitas berupa kifosis, maka patogenesis TB umumnya spinal sudah berjalan selama kurang lebih tiga sampai empat bulan. Defisit neurologis terjadi pada 12 – 50 persen penderita. Defisit yang mungkin antara lain: paraplegia, paresis, hipestesia, nyeri radikular dan/ atau sindrom kauda equina. Nyeri radikuler menandakan adanya gangguan pada radiks (radikulopati). Nyeri lokal dan nyeri radikular disertai gangguan motorik, sensorik dan sfingter distal dari lesi vertebra akan memburuk jika penyakit tidak segera ditangani.

Paraplegia pada spondilitis TB (Pott’s paraplegia), sebagai komplikasi yang paling berbahaya, hanya terjadi pada 4 – 38 persen penderita. Gejala motorik biasanya yang lebih dahulu muncul karena patologi terjadi dari anterior, sesuai dengan posisi motoneuron di kornu anterior medula spinalis, kecuali jika ada keterlibatan bagian posterior medula spinalis, keluhan sensorik bisa lebih dahulu muncul. Penelitian di Nigeria melaporkan bahwa paraplegia terjadi pada 54 persen pasien yang mengalami gangguan kekuatan motorik. Sedangkan deformitas tulang belakang hanya terjadi pada 21 persen pasien-pasien tersebut. Tingginya angka paraplegia mungkin disebabkan tingkat sosioekonomi dan pendidikan yang masih rendah sehingga pasien baru datang ke layanan kesehatan jika penyakit sudah melanjut dengan gejala yang berat.

DIAGNOSISDiagnosis dini spondilitis TB sulit ditegakkan dan sering disalahartikan sebagai

neoplasma spinal atau spondilitis piogenik lainnya. Ironisnya, diagnosis biasanya baru dapat ditegakkan pada stadium lanjut, saat sudah terjadi deformitas tulang belakang dan defisit neurologis.

Anamnesis dan Pemeriksaan FisikNyeri punggung belakang adalah keluhan yang paling awal, sering tidak spesifik dan

membuat diagnosis yang dini menjadi sulit. Demam lama merupakan keluhan yang paling sering ditemukan namun cepat menghilang (satu hingga empat hari) jika diobati secara adekuat. Paraparesis adalah gejala yang biasanya menjadi keluhan utama yang membawa pasien datang mencari pengobatan. Gejala neurologis lainnya yang mungkin: rasa kebas, baal, gangguan defekasi dan miksi.

Pemeriksaan fisik umum dapat menunjukkan adanya fokus infeksi TB di paru atau di tempat lain, meskipun pernah dilaporkan banyak spondilitis TB yang tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi TB ekstraspinal. Pernapasancepat dapat diakibatkan oleh hambatan pengembangan volume paru oleh tulang belakang yang kifosis atau infeksi paru oleh kuman TB. Infiltrat paru akan terdengar sebagai ronkhi, kavitas akan terdengar sebagai suara amforik atau bronkial dengan predileksi di apeks paru. Kesegarisan (alignment) tulang belakang harus diperiksa secara seksama. Infeksi TB spinal dapat menyebar membentuk abses paravertebra yang dapat teraba, bahkan terlihat dari luar punggung berupa pembengkakan. Permukaan kulit juga harus diperiksa secara teliti untuk mencari muara sinus/fistel hingga regio gluteal dan di bawah inguinal (trigonum femorale). Tidak tertutup kemungkinan abses terbentuk di anterior rongga dada atau abdomen. Terjadinya gangguan neurologis menandakan bahwa penyakit telah lanjut, meski masih dapat ditangani. Pemeriksaan fisik neurologis yang teliti sangat penting untuk menunjang diagnosis dini spondilitis TB. Pada pemeriksaan neurologis bisa didapatkan gangguan fungsi motorik, sensorik, dan autonom. Jika kelumpuhan sudah lama, otot akan atrofi, yang biasanya bilateral. Sensibilitas dapat diperiksa pada tiap dermatom untuk protopatis (raba, nyeri, suhu), dibandingkan ekstremitas atas dan bawah untuk proprioseptif (gerak, arah, rasa getar, diskriminasi 2 titik)

Pemeriksaan Radiologi

1. Sinar-XPada fase awal, akan tampak lesi osteolitik pada bagian anterior badan vertebra dan

osteoporosis regional. penyempitan ruang diskus intervertebralis menandakan terjadinya kerusakan diskus. Pada fse lanjut, kerusakan bagian anterior semakin memberat dan membentuk angulasi kifotik (gibbus). 2. CT Scan

CT-scan dapat memperlihatkan dengan jelas sklerosis tulang, destruksi badan vertebra, abses epidural, fragmentasi tulang, dan penyempitan kanalis spinalis 3. MRI

MRI merupakan pencitraan terbaik untuk menilai jaringan lunak. Kondisi badan vertebra, diskus intervertebralis, perubahan sumsum tulang, termasuk abses paraspinal dapat dinilai dengan baik dengan pemeriksaan ini.4. Pencitraan lainnya

Ultrasonografi dapat digunakan untuk mencari massa pada daerah lumbar. Dengan pemeriksaan ini dapat dievaluasi letak dan volume abses/massa iliopsoas yang mencurigakan suatu lesi tuberkulosis.

Biopsi dan pemeriksaan mikrobiologisUntuk memastikan diagnosis secara pasti, perlu dilakukan biopsi tulang belakang atau

aspirasi abses. Kultur BTA positif pada 60–89 persen kasus. Studi histologi jaringan penting untuk memastikan diagnosis jika kultur negatif, pewarnaan BTA negatif, sekaligus menyingkirkan diagnosis banding lainnya.

Pemeriksaan laboratorisPolymerase Chain Reaction (PCR) dapat digunakan untuk mendeteksi DNA kuman

tuberkulosis. Laju endap darah (LED) biasanya meningkat, namun tidak spesifik menunjukkan proses infeksi granulomatosa TB. Peningkatan kadar C-reactive protein (CRP) diasosiasikan kuat dengan formasi abses.

Diagnosis DiferensialSpondilitis piogenik

Spondilitis piogenik umumnya disebabkan oleh Staphylococcus aureus, Streptococcus, dan Pneumococcus. Spondilitis piogenik memiliki perjalanan yang lebih akut dengan gejala yang hampir sama dengan spondilitis TB. Vertebra servikal dan lumbal lebih sering terlibat, dibandingkan dengan spondilitis TB yang lebih sering menyerang vertebra torakolumbal lebih dari satu vertebra. Telah dilakukan studi untuk membedakan kedua penyakit melalui MRI. Kultur dan pewarnaan Gram spesimen tulang yang diambil melalui biopsi perkutan/terbuka dapat memastikan diagnosis, namun tindakan ini termasuk tindakan invasif.Tumor metastatik spinal

Sekitar 85 persen bagian dari semua tumor tulang belakang yang mengakibatkan kompresi medula spinalis. Insiden tertinggi kasus tumor metastasik spinal pada usia di atas 50 tahun. Urutan segmen yang sering terlibat yaitu torakal, lumbar dan servikal. Neoplasma dengan kecenderungan bermetastasis ke medula spinalis meliputi tumor payudara, prostat,

paru, limfoma, sarkoma, dan mieloma multipel. Metastasis keganasan saluran cerna dan rongga pelvis relatif melibatkan vertebra lumbosakral, sedangkan keganasan paru dan mamae lebih sering melibatkan vertebra torakal.Keganasan primer

Pada pasien anak-anak ang cukup sering menyebabkan kompresi medula spinalis meliputi neuroblastoma, Sarkoma Ewing, dan hemangioma. Keluhan yang sering berupa nyeri punggung belakang yang kronis progresif yang tidak spesifik, hal inilah yang menyebabkan neoplasma spinal sulit dibedakan dengan spondilitis TB. Defisit neurologis terjadi tergantung tingkat lesi, muncul jika tumor sudah menekan epidural dan medula spinalis. Kolaps vertebra dengan deformitas kifotik atau skoliotik terjadi akibat destruksi badan vertebra/ fraktur oleh invasi tumor dengan diskus yang bebas dari kerusakan. MRI belum dapat secara pasti menyingkirkan atau memastikan diagnosis tumor spinal. Semua temuan-temuan MRI spondilitis TB bisa ditemukan pada tumorspinal.Fraktur kompresi

Badan vertebra berpotensi menyebabkan deformitas kifotik disertai gangguan neurologis dengan derajat yang bervariasi. Trauma harus dengan kekuatan yang besar untuk membuat badan vertebra yang bersangkutan retak, kecuali jika didapatkan osteoporosis, usia tua atau penggunaan steroid jangka panjang. Mekanisme fleksi-kompresi biasanya menyebabkan fraktur kompresi dengan bagian anterior mengecil (wedge-shaped) dengan derajat kerusakan bagian tengah dan posterior yang bervariasi. Medula spinalis segmen torakal lebih sering mengalami cedera karena merupakan segmen yang paling panjang dibandingkan segmen lainnya dan juga karena kanalis spinalisnya yang lebih sempit dengan vaskularisasi yang tentatif. Diagnosis ditegakkan dengan temuan klinis dan adanya riwayat trauma yang bermakna dikombinasikan dengan ada/tidaknya faktor risiko seperti osteoporosis atau usia tua.

KLASIFIKASI

PENATALAKSANAANSebelum ditemukannya OAT yang efektif, penganganan spondilitis TB hanya dengan

metode imobilisasi, yaitu tirah baring dan korset/bidai. Mortalitas dan angka relaps sangat tinggi saat itu. Sekarang, penanganan spondilitis TB secara umum dibagi menjadi dua bagian yang berjalan dapat secara bersamaan, medikamentosa dan pembedahan.

1. MedikamentosaSpondilitis TB dapat diobati secara sempurna hanya dengan OAT saja hanya jika

diagnosis ditegakkan awal, dimana destruksi tulang dan deformitas masih minimal. Deksametason jangka pendek dapat digunakan pada kasus dengan defisit neurologis yang

akut untuk mencegah syok spinal. Terapi medikamentosa dikatakan gagal jikadalam 3–4 minggu, nyeri dan atau defisit neurologis masih belum menunjukkan perbaikan setelah pemberian OAT yang sesuai, dengan atau tanpa imobilisasi atau tirah baring.2. Pembedahan

Dengan berkembangnya penggunaan OAT yang efektif, terapi pembedahan relatif ditinggalkan sebagai penatalaksanaan utama pada spondilitis TB. Tindakan bedah yang dapat dilakukan pada spondilitis TB meliputi drainase abses; debridemen radikal; penyisipan tandur tulang; artrodesis/fusi; penyisipan tandur tulang; dengan atau tanpa instrumentasi/ fiksasi, baik secara anterior maupun posterior; dan osteotomi.

3. ImobilisasiImobilisasi yang singkat akan mengurangi morbiditas pasien. Dengan instrumentasi,

kebutuhan imobilisasi semakin berkurang sehingga pasien dapat cepat mencapai status ambulatorik. Jenis imobilisasi spinal tergantung pada tingkat lesi. Pada daerah servikal dapat diimobilisasi dengan jaket Minerva; pada daerah vertebra torakal, torakolumbal dan lumbal bagian atas dapat diimobilisasi menggunakan body cast jacket.Sedangkan pada lumbal bawah, lumbosakral, dan sakral dilakukan imobilisasi dengan body jacket atau korset dari gips yang disertai dengan fiksasi salah satu sisi panggul.

Terapi pada penderita spondilitis TB dapat pula berupa tirah baring disertai dengan pemberian kemoterapi, dengan atau tanpa imobilisasi. Tindakan ini biasanya dilakukan pada penyakit yang telah lanjut atau bila tidak tersedia keterampilan dan fasilitas yang cukup untuk melakukan operasi tulang belakang, atau bila terdapat permasalahan teknik operasi yang dianggap terlalu berbahaya. Jenis imobilisasi yang dilakukan sama dengan Imobilisasi dilakukan setidaknya selama enam bulan. Tirah baring diikuti dengan pemakaian gips untuk melindungi tulang belakang pada posisi ekstensi, terutama pada keadaan akut atau fase aktif. Pemasangan gips ini ditujukan untuk imobilisasi spinal, mengurangi kompresi medula spinalis dan progresi deformitas lebih lanjut. Istirahat di tempat tidur dapat berlangsung hingga empat minggu.

Fisioterapi diperlukan sepanjang ditemukan adanya gangguan fungsional. Dalam hal ini gangguan fungsional dikaitkan dengan cedera medula spinalis yang menimbulkan kelumpuhan motorik, sensorik, dan autonom. Intervensi fisioterapi yang diberikan disesuaikan dengan modalitas yang terganggu.

Paraplegia yang mengharuskan pasien untuk terus duduk atau tidur berpotensi menyebabkan ulkus dekubitus. Maka dari itu, posisi baring harus sering diganti. Selain itu, pemeriksaan kulit secara menyeluruh harus rutin dilakukan. Pasien dengan gangguan defekasi dan berkemih dapat dibantu dengan kateterisasi intermiten dan evakuasi feses setiap hari. Mobilisasi dengan kursi roda (wheelchair) dianjurkan setidaknya 10 hari setelah dimulai pengobatan. Jika pasien sudah stabil, dapat rencanakan untuk pelatihan kemandirian, kemampuan sosial dan melakukan aktivitas sehari-hari dan berikutnya dapat diberikanpelatihan vokasional.PROGNOSIS

Prognosis pasien spondilitis TB dipengaruhi oleh: 1) usia, 2) deformitas kifotik, 3) letak lesi, 4) defisit neurologis, 5) diagnosis dini, 6) kemoterapi, 7) fusi spinal, 8) komorbid, 9) tingkat edukasi dan sosioekonomi.

KA