Univerzita Palackého v Olomouci

Fakulta zdravotnických věd

Ústav radiologických metod

Bakalářská práce

2014 Kamila Špunarová

UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI

FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD

Ústav radiologických metod

Kamila Špunarová

Sarkomy měkkých tkání a jejich terapie

Bakalářská práce

Vedoucí práce: MUDr. Yvona Klementová

Olomouc 2014

Anotace bakalářské práce

Název práce: Sarkomy měkkých tkání a jejich terapie

Název práce v AJ: Soft tissue sarcomas and their therapy

Datum zadání: 2013-12-01

Datum odevzdání: 2014-04-30

Vysoká škola: Univerzita Palackého v Olomouci

Fakulta: Fakulta zdravotnických věd

Ústav: Ústav radiologických metod

Autor práce: Špunarová Kamila

Vedoucí práce: MUDr. Yvona Klementová

Oponent práce: MUDr. Vlastislav Šrámek

Abstrakt v ČJ:

Přehledová bakalářská práce předkládá publikované poznatky o sarkomech měkkých

tkání. Podává poznatky o příčinách, příznacích, diagnostice a jejich léčbě. Hlavním cílem této

práce je podat ucelené informace týkající se tohoto závažného onemocnění a předložit veškeré

nejnovější poznatky o léčbě sarkomů měkkých tkání. Poznatky a veškeré informace byly

dohledány v odborných recenzovaných publikacích a internetových stránkách od roku 1995

až po současnost.

Abstrakt vAJ:

This bachelor thesis presents various published findings concerning soft tissue sarcomas.

This work provides information about the causes of soft tissue sarcomas, their symptoms,

diagnosis and their treatment. The main objective of this work is to present the currently

available information and to create an overview of the latest knowledge of methods and

treatments regarding this severe disease. The Resources which were necessary for the creation

of this thesis were found in peer-reviewed journals and scientific websites from 1995 to

present.

Klíčová slova v ČJ:

Sarkomy měkkých tkání, diagnostika, chirurgická resekce, radioterapie, brachyterapie,

chemoterapie

Klíčová slova vAJ:

Soft tissue sarcomas, diagnosis, surgical resection, radiotherapy, brachytherapy, chemotherapy

Rozsah: 41 s., 14 příl.

Místo uložení: Ústav radiologických metod, FZV UP- sekretariát

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a použila jen uvedené

bibliografické a elektronické zdroje.

Olomouc 30. dubna 2014 --------------------------------

Podpis

Poděkování

Děkuji MUDr. Yvoně Klementové za odborné vedení, cenné připomínky a rady při

zpracování této bakalářské práce.

- 6 -

OBSAH

ÚVOD…………………………………………………………………………..…. - 8-

1. Charakteristika sarkomů měkkých tkání…………………………………... -10-

1.1. Rizikové faktory ……………………………………………………… -14-

1.2. Prognostické faktory………………………………………………….. -15-

1.3. TNM klasifikace……………………………………………………… -15-

1.4. Histopatologický grading...................................................................... -16-

1.5. Klinické příznaky.................................................................................. -18-

1.6. Diagnostika……………………………………………………….….. -18-

1.6.1. RTG snímek……………………………………………………… -18-

1.6.2. Ultrasonografie…………………………………………………... -19-

1.6.3. Angiografie………………………………………………….….... -19-

1.6.4. Biopsie…………………………………………………………… -19-

1.6.5. Výpočetní tomografie……………………………………………. -20-

1.6.6. Magnetická rezonance…………………………………………… -20-

1.6.7. PET/CT…………………….………………………………….…. -21-

1.7. Prevence …………………………………………………………...... -21-

1.8. Psychologický přístup………………………………………………... -21-

2. Léčba sarkomů měkkých tkání……………………………………………. -23-

2.1. Chirurgická léčba…………………………………………………….. -23-

2.2. Radioterapie…………………………………………………………. -24-

2.2.1. Zevní radioterapie……………………………………………….. -25-

2.2.2. Předoperační radioterapie……………………………………….. -28-

2.2.3. Intraoperační radioterapie ( IORT)………………...…………… -28-

2.2.4. Kurativní pooperační radioterapie………………………………. -28-

2.2.5. Brachyradioterapie (BRT)……………………………………..….. -29-

2.2.6. Paliativní radioterapie………………………….…………………. -31-

2.3. Chemoterapie…………………………….…………………………… -31-

2.3.1. Adjuvantní chemoterapie………………………………………….. -33-

2.3.2. Předoperační intraarteriální chemoterapie...…..……………….…. -33-

2.3.3. Paliativní chemoterapie …………………………………………….-33-

2.4. Nežádoucí reakce……………………………………………………… -33-

2.5. Prognóza………………………………………………………………. -34-

- 7 -

2.6. Dispenzarizace……………………………………………….………... -34-

ZÁVĚR…………………………………………………………………………… -35-

LITERATURA A PRAMENY………………………………………………..… -36-

SEZNAM ZKRATEK…………………….…………………………………....... -38-

SEZNAM TABULEK………………………………………………………....… -40-

SEZNAM PŘÍLOH…………………………………………………………..….. -40-

PŘÍLOHY ………………………………………………………………………. -41-

- 8 -

ÚVOD

Sarkomy měkkých tkání (STS) jsou různorodou skupinou zhoubných nádorů, jejichž

podklad tvoří mezenchymální původ buněk. Vyskytovat se mohou v kterékoliv části lidského

těla. Jejich nevýhodou je, že na počátku nepůsobí žádné obtíže. Ložiska jsou nebolestivá a

pacienty k lékaři přivádí pocit tlaku, bolestivost, porušená funkce orgánu nebo končetiny. Pro

správné naplánování léčby je u sarkomů měkkých tkání nutné znát stupeň malignity, který

nám udává histopatologický grading a stupeň diferenciace nádoru. Základem léčby většiny

sarkomů je chirurgický výkon, při kterém je snaha o úplné odstranění nádorů spolu s okolní

makroskopicky ověřenou zdravou tkání. Pokud se jedná o operaci recidiv, jsou tyto výkony

spojeny s menší nadějí na úplné vyléčení.

Jako hlavní úkol této přehledové bakalářské práce je najít co nejvíce odborných informací o

současných možnostech léčby zhoubných sarkomů měkkých tkání.

Po prozkoumání a dohledání všech informací a podkladů byly stanoveny tyto cíle:

1. cíl: Předložit publikované informace o zhoubných nádorech měkkých tkání.

2. cíl: Předložit informace o možnostech léčby sarkomů měkkých tkání se

zaměřením na možnost léčby radioterapií.

Pro seznámení se s problematikou sarkomů měkkých tkání byla použita tato vstupní literatura:

1. ADAM Zdeněk, KREJČÍ Marta, VORLÍČEK Jiří. 2010. Speciální onkologie,

Příznaky, diagnostika a léčba maligních chorob. 1. Vydání. Praha: Galén, 2010.

ISBN 978-80-762-648-9.

2. ADAM Zdeněk, VORLÍČEK Jiří, VANÍČEK Jiří et al. 2002. Diagnostické a

léčebné postupy u maligních chorob. 1. Vydání. Praha: Grada, Avicenum, 2002.

ISBN 80-7169-792-3.

3. NOVOTNÝ Jan, VÍTEK Pavel et al. 2012. Onkologie v klinické praxi, standardní

přístupy v diagnostice a léčbě vybraných zhoubných nádorů. 1. Vydání. Praha.

2012. ISBN 978-80-204-2663-5.

4. SPURNÝ Vladimír. 1999. Moderní terapeutické metody. Brno: Institut pro další

vzdělávání ve zdravotnictví. 1999. ISBN 57-860-98.

- 9 -

5. ŠLAMPA Pavel, PETERA Jiří et al. 2007. Radiační onkologie. 1. Vydání. Praha:

Galén. 2007. ISBN 978-80-7262-469-0. Praha: Karolinum. 2007. ISBN 978-80-246-

1443-4.

6. VORLÍČEK Jiří. 2012. Onkologie. 1. Vydání. Praha: Triton. 2012. ISBN 978-80-

7387-603-6.

Informace potřebné pro tvorbu přehledové bakalářské práce byly čerpány z odborných

publikací, internetových databází Google scholar a následujících periodik: Klinická

onkologie, Postgraduální medicína, Zdravotnické noviny, Radiační onkologie, Praktická

radiologie atd.

Na základě zvolených klíčových slov bylo dohledáno 25 článků. Pro tvorbu této

bakalářské práce bylo použito 10 článků, 15 článků neobsahovalo potřebné informace, a proto

z nich nebylo čerpáno. Ostatní důležité informace byly doplněny z odborných publikací.

Dohledané informace jsou použité z období od roku 1995 do roku 2013 v českém jazyce.

- 10 -

1. Charakteristika sarkomů měkkých tkání

Sarkomy měkkých tkání (STS) jsou heterogenní skupinou maligních nádorů, které

vychází z mezenchymálních buněk. Tyto buňky vznikají z fibroblastů a histiocytů vaziva,

myoblastů hladké a příčně pruhované svaloviny, adipocytů tukové tkáně, synoviálních

buněk kloubních výstelek, chondrocytů chrupavek, cévních endotelií, pericytů a

Swannových buněk. Nádory se objevují v oblasti hlavy a krku v 10%, na horních

končetinách v 15%, v oblasti trupu 15%, v retroperitoneu v 15% a na dolních končetinách v

45%. Výskyt sarkomů měkkých tkání v České republice od útlého dětství až do stáří má

pozvolný narůst. Největší počet pacientů je diagnostikován ve věkové kategorii 65-69 let

(Adam a kol., 2010, s. 235). Každý rok je u nás diagnostikováno kolem 250 případů

sarkomů měkkých tkání, lokalizovaných v oblasti hlavy, krku a trupu. Dalších 100 případů

je diagnostikováno v oblasti nitrobřišních orgánů a 100 případů sarkomů kostí a chrupavek

(viz příl. 1-2). Z toho vyplývá, že nejde o nádory příliš časté. Jejich nebezpečnost je

v pozdní diagnostice, kdy dosáhnou na objemu a stávají se nedostupné pro chirurgické

řešení. Sarkomy patří k radiorezistentním nádorům (Žaloudík, 2010, s. 1).

„Podle klasifikace WHO jsou děleny do 40 morfologických jednotek a dále v podskupinách

do více než 80 histopatologických entit“ (Žaloudík a kol., 2000, s. 143).

Mezi nejčastější typy maligních sarkomů měkkých tkání patří:

Nádory z fibrózní tkáně:

• Fibrosarkom - jedná se o tumor postihující především starší pacienty. Pod tímto

názvem rozlišujeme několik variant:

1. Sklerotizující epiteloidní fibrosarkom

2. Fibromyxosarkom

3. Nízce maligní fibromyxoidní sarkom (Evansův tumor)

A. Varianta Evansova tumoru - Hyalinizující vřetenobuněčný tumor s obrovskými

kolagenními rozetami

B. Myofibrosarkom ( myofibroblastický sarkom)

C. Fibrosarkom na podkladě dermatofibrosarkoma protuberans

Všechny tyto typy fibrosarkomů jsou mikroskopicky tvořeny z fibroblastů a velkého množství

kolagenních vláken, které produkují nádorové buňky. Fibrosarkomy velice často metastazují

- 11 -

cestou lymfatických a krevních cév. Nádory vypadají jako červený uzel s hladkým povrchem,

který se tlačí do okolí.

Nádory z fibrohistiocytické tkáně:

• Myxoinflamatorní fibroblastický sarkom (inflamatorní myxohyalinní tumor). Tento

tumor se nejčastěji vyskytuje na distální části končetin, velice často dochází k jeho

recidivě a ve výjimečných případech metastazuje do lymfatických uzlin. Vzácně se

vyskytuje vysoce maligní varianta tohoto tumoru, která je velmi agresivní a záhy

metastazuje.

• Dermatofibrosarkoma protuberans - jedná se o expanzivně rostoucí nádor, který se

nejčastěji vyskytuje na hrudníku, končetinách a hlavě v oblasti dermis, subkutis a

měkkých tkáních. Projevuje se jako tuhý, nebolestivý, pomalu rostoucí, špatně

ohraničený recidivující uzlík. Jeho zvláštní variantou je

1. Bednářův tumor

2. Obrovsko-buněčný fibroblastom.

• Maligní fibrózní histiocytom, je nádor vyskytující se u starších lidí. Tvoří hrbolky

s agresivním růstem v oblasti stehen a hýždí. Vzácně metastazuje do plic. Má několik

variant:

1. Pleomorfní maligní fibrózní histiocytom

2. Myxoidní maligní fibrózní histiocytom

3. Inflamatorní maligní fibrózní histiocytom

Všechny tyto hystiocytomy jsou vysoce maligní, neohraničené, které velmi často recidivují a

tvoří druhotné metatstázy. Podle WHO se všechny tyto druhy maligního fibrózního

histiocytomu označují souhrně jako ,,nediferencované sarkomy“.

• Angiomatoidní fibrózní histiocytom- jedná se o nádor vyskytující se hlavně u dětí

v oblasti mediastina, retroperitonea nebo ve viscerálních orgánech.

Nádory z periferních nervů:

• Psamomatózní melanotický schwannom- jde o nádor vycházející z nervových

pochev. Tento nádor je považován za nízce maligní, zřídka metastazuje, je tvořen

velkým množstvím melaninového pigmentu.

• Maligní nádor z periferních nervových pochev (maligní schwannom) - existuje

mnoho morfologických variant, jedná se o vysoce maligní nádor.

- 12 -

Nádory z tukové tkáně:

• Liposarkom jedná se o uzlovitý, infiltrativně rostoucí tumor. Nejčastěji je

diagnostikován v hlubších vrstvách končetin a hýždí. Postihuje pacienty středního a

vyššího věku. Má několik podtypů:

1. Dobře diferencovaný liposarkom

2. Pleomorfní liposarkom

3. Inflamatorní liposarkom

4. Myxoidní liposarkom

5. Dediferencovaný liposarkom

Nádory této skupiny jsou velice maligní a prognóza pacientů závisí na určení podtypu těchto

tumorů.

Tumory vycházející z krevních a lymfatických cév:

• Epiteloidní hemangioendoteliom- je nízce maligní sarkom, který se nejčastěji

vyskytuje v měkkých tkáních, plicích, kostech, játrech nebo ve všech současně. Jde o

nádor nízce maligní s dobrou prognózou, pokud se vyskytuje samostatně.

• Retiformní hemangioendoteliom- jedná se o vzácný tumor, nízce maligní s možností

recidivy.

• Angiosarkom- jde o maligní tumor z endoteliálních buněk, prognóza tumoru závisí na

gradingu a lokalizaci.

• Lymfangiosarkom- představuje vysoce maligní a agresivní tumor, rychle

metastazující. Postihuje nejčastěji ženy po radikální mastektomii, jako následek

dlouhotrvajícího lymfedému.

Nádory z hladké svaloviny:

• Leiomyosarkom měkkých tkání- jedná se o nádor postihující nejčastěji dospělé a

starší lidi. Zvýšený výskyt je prokázán u pacientů HIV pozitivních. Prognóza je

závislá na lokalizaci a gradingu tumoru.

Nádory z příčně pruhované svaloviny

• Rabdomyosarkom - dělíme ho:

- 13 -

1. Pleomorfní rabdomyosarkom - postihující převážně dospělé

2. Embryonální rabdomyosarkom - nejčastěji nacházející se v oblasti měkkých tkání

hlavy a krku, žlučových cest, urogenitálního traktu a oblasti retroperitonea.

Variantou tohoto tumoru je:

A. Botroidní sarkom - vyrůstající ze slizničních membrán v oblasti dutiny nosní,

vaginy a močového měchýře.

B. Vřetenobuněčný typ embryonálního rabdomyosarkomu - nejčastěji se

vyskytuje v oblasti hlavy a krku a v paratestikulárně.

C. Alveolární rabdomyosarkom - vyskytuje se u pacientů mezi 10-25 rokem života,

vzniká nejčastěji v oblasti měkkých tkání končetin, má nejistou prognózu.

Chemoterapeutická léčba rabdomyosarkomů je největším úspěchem v onkologické léčbě.

Nádory z metaplastického mezenchymu:

• Extraskeletální myxoidní chondrosarkom - jedná se o nízce maligní, pomalu

rostoucí, recidivující tumor, který se objevuje u dospělých a starších pacientů.

• Extraskeletální mezenchymální chondrosarkom - nádor objevující se u mladých

lidí, nejčastěji je diagnostikován v oblasti orbity, tvrdé pleny mozkové, oblasti

retroperitonea a končetin. Jde o vysoce maligní nádor, který velmi brzy metastazuje.

• Extraskeletální osteosarkom měkkých tkání - je vysoce maligní a agresivní nádor.

Nádory ze synoviální tkáně:

• Synoviální sarkom - nejčastěji se vyskytuje u dětí a mladých dospělých v oblasti

kolene a kotníku. Synoviální sarkomy do velikosti 5 cm mají výrazně lepší prognózu

vyléčení než větší tumory. Mikroskopicky se rozděluje:

1. Monofazický synoviální sarkom

2. Bifazický synoviální sarkom

Nádory měkkých tkání specificky nezařazené:

• Alveolární sarkom měkkých tkání - vyskytuje se v měkkých tkáních dutiny ústní,

orbity, mediastina a vaginy, jde o nádor vysoce maligní postihující mladé ženy.

- 14 -

• Epiteloidní sarkom měkkých tkání - nádor postihuje mladší dospělé. Nejčastěji

začíná na končetinách, dochází k jeho perineurálnímu šíření až do velké vzdálenosti.

Tento vysoce maligní nádor má nepříznivou prognózu.

• Osifikující fibromyxoidní tumor měkkých tkání – až 15% těchto tumorů se může

chovat maligně a vytvářet vzdálené metastázy.

• Extraskeletální Ewingův sarkom/ PNET- nejčastěji se vyskytuje u adolescentů a

mladších dospělých pacientů. Bývá lokalizován v paravertebrálních měkkých tkáních,

tkáních hrudníku a končetin.

• Maligní rhabdoidní tumor - jedná se o vysoce maligní tumor se špatnou prognózou,

který se vyskytuje v měkkých tkáních vulvy a perianálních měkkých tkáních

(Kreuzberg a kol., 1998, s. 11-27).

1.1. Rizikové faktory:

Mezi genetické faktory mající vliv na vznik sarkomů se řadí:

• Li- Fraumeniho syndrom s delecí genu p53 při neurofibromatóze

• Reclinghausenova neurofibromatóza s výskytem neurofibrosarkomu

• Kassabach-Merrittův syndrom s výskytem angiosarkomů

• Gorlinův syndrom s výskytem fibrosarkomu

• Familiární adenomatózní polypy

• Retinoblastom

• Gardnerův syndrom

• Wernerův syndrom

Dalšími faktory podílejícími se na vzniku sarkomů jsou:

• Radiace, následkem které za 8 a více let může dojít k nádorovému růstu

• Fetální expozice při požívání drog matkou nebo otcem- má 3-5x vyšší riziko pro

vznik rabdomyosarkomu

• Chemická expozice fenolacetátovými herbicidy, chlorfenoly a dioxiny

• oblast chronického lymfedému je rizikovou oblastí pro vznik lymfangiosarkomu

(Novotný, 2012, s. 229), (Vorlíček, 2012, s. 147).

- 15 -

1.2. Prognostické faktory

Mezi obecné prognostické faktory patří věk pacienta, lokalizace a velikost tumoru,

histotyp, mitotická aktivita, rozsah tumoru a grading. Sarkomy vznikají na základě

specifických genetických alterací, ke kterým patří chromozomální translokace, delece,

amplifikace a bodová mutace. U ostatních jsou genetické alterace nespecifické.

K využívaným prognostickým faktorům majících vliv na prognózu onemocnění patří velikost

tumoru, typ, grade a radikalita výkonu (Novotný a kol., 2012, s. 227-228).

1.3.TNM klasifikace, staging

V diagnostice sarkomů měkkých tkání o stádiu nemoci rozhoduje velikost nádoru a jeho

šíření do vzdálených orgánů a lymfatických uzlin.

TNM klasifikace sarkomů měkkých tkání

T - (tumor) primární tumor, určuje rozsah primárního tumoru, číslice znamená velikost

nádorového ložiska. Stanovení rozsahu tumoru se udává na podkladě klinických vyšetření.

TX - primární tumor nelze hodnotit

T0 - bez známek primárního tumoru

T1 - tumor do 5cm v největším rozměru

T1a - tumor povrchově uložený nad superficiální fascií

T1b - tumor v hloubce uložený pod superficiální fascií

T2 - tumor nad 5cm v největším rozměru

T2a - tumor povrchově uložený nad superficiální fascií

T2b - tumor v hloubce uložený pod superficiální fascií

N - (nodulli) regionální lymfatické uzliny. Pro daný typ nádorů jsou určené regionální

uzliny.

NX - uzliny nelze hodnotit

N0 - bez přítomnosti metastáz v regionálních uzlinách

N1 - přítomnost metastáz v regionálních uzlinách

- 16 -

M - ( metastases) vzdálené metastázy

MX - metastázy nelze hodnotit

M0 - bez přítomnosti vzdálených metastáz

M1 - vzdálené metastázy

Klasifikace TNM se v průběhu vyšetřování a léčby nesmí měnit. Bývá doplňována o

dodatečné informace, které poskytne histologické vyšetření vyoperovaného tumoru. Po

operaci se značí jako pTNM. Klinický popis a klasifikace tumoru slouží k naplánování

strategie a taktiky léčby, ke stanovení prognózy a následnému vyhodnocení výsledků léčby

(Novotný a kol., 2012, s. 228), (Macháček a kol., 1996, s. 21-22).

Tab. č. 1- Rozdělení TNM kategorií do klinických stádií

Stádium T N M G

IA 1a, 1b N 0, NX M0 Nízký stupeň diferenciace

IB 2a, 2b N 0, NX M0 Nízký stupeň diferenciace

IIA 1a, 1b N 0, NX M0 Vysoký stupeň diferenciace

IIB 2a N 0, NX M0 Vysoký stupeň diferenciace

III 2b N 0, NX M0 Vysoký stupeň diferenciace

IV jakékoliv T N 1 M0 Jakýkoliv stupeň diferenciace

jakékoliv T jakékoliv N M1 Jakýkoliv stupeň diferenciace

Zdroj: Šlampa, Petera et al. Radiační onkologie, 2007, s. 367

1.4. Histopatologický grading (G)

Histologický grading je prognostický faktor který je součástí klinických stagingových

systémů pro sarkomy. Znamená stanovení histologického typu a určení stupně malignity.

Důležité je předoperační stanovení histologického typu nádoru pro správně zvolenou

léčebnou strategii. Systém obsahuje 3 základní informace, histotyp nádoru, mitotická aktivita

a rozsah nádorové nekrózy. Tato kritéria jsou důležitá pro určení typu nádoru a zvolení

správné strategie léčby (Veselý, 2010, s. 293).

- 17 -

Tab. č. 2- Tabulka převádějící troj- a čtyřstupňový systém gradingu na dvoustupňový

TNM dvoustupňový trojstupňový čtyřstupňový

Nízký stupeň (low grade) G1 G1, G2

Vysoký stupeň (high grade) G2, G3 G3, G4

Zdroj: Novotný, Vítek. Onkologie v klinické praxi, 2012, s. 228.

G1 - dobře diferencovaný karcinom

G2 - středně diferencovaný karcinom

G3-4 - nízce diferencovaný karcinom

Při stanovení sarkomů s gradingem G3, G4 je nutná vyšší radikalita operace s následnou

zajišťovací léčbou radioterapií nebo chemoterapií. U těchto sarkomů je vyšší riziko lokální

recidivy a diseminace. Riziko vzniku recidivy má souvislost s anatomickou lokalizací tumoru,

vztahu k okolním strukturám, radikalitou operace a stavu resekčních okrajů. Se stanovením

histologického gradingu je vyšetřován stav resekčního okraje, udávající se v symbolech R0,

R1, R2. Podle NOR není u sarkomů měkkých tkání histopatologický grading uváděn v 60% a

resekční okraje u 20% případů. U sarkomů v dutině břišní a retorperitoneu chybí

histopatologický grading v 70% a stanovení resekčních okrajů v 31%. Oba tyto ukazatele jsou

důležitými parametry pro zvolení kvalitní diagnostiky a prognostiky. (Duda a kol., 2013, s.

76-77).

Tab. č. 3- Hodnocení na přítomnost reziduálního tumoru po operaci

RX Přítomnost reziduálního tumoru nelze hodnotit

R0 Nevyskytující se reziduální tumor

R1 Přítomnost mikroskopického reziduálního tumoru

R2 Výskyt makroskopického reziduálního tumoru

Zdroj: Šlampa, Petera. Radiační onkologie, 2007, s. 457.

- 18 -

1.5. Klinické příznaky

Sarkomy se projevují nespecifickými příznaky, které souvisí s velikostí tumoru, jeho

lokalizací a dynamikou růstu. Prvotním příznakem bývá nebolestivá pomalu rostoucí

rezistence vyvolávající pocit tlaku nebo omezení při pohybu končetinou. Při tumorech

v oblasti retroperitonea bývají prvotními příznaky pocit plnosti, tlaku, střevní obstrukce,

porucha střevní pasáže, bolesti zad. Urogenitální nádory působí potíže s vyprazdňováním

močového měchýře, dysurií, hematurií nebo zvětšením varlete. Rezistence v blízkosti

nervových a cévních svazků způsobuje jejich útlak, otok končetiny a neuralgii. Nádory

v oblasti očnice se projevují poruchou pohyblivosti očního bulbu, protruzí, bolestí oka až

ztrátou vidění. Pokud se nádor nachází v oblasti nosu, vedlejších dutin a nosohltanu může se

projevovat sekrecí z nosu, opakovaným krvácením, poruchou průchodnosti. Nádory

lokalizované v oblasti středouší a zevního zvukovodu způsobují bolest ucha s chronickou

sekrecí. Sarkomy povrchově uložené mohou způsobit zarudnutí kůže s ulcerací následkem

infiltrativního prorůstání nádoru s poruchou cirkulace. Ložisko, které se po 2-3 týdnech

neabsorbuje, je nutné vyšetřit, zda se nejedná o nádor (Žaloudík a kol., 2001, s. 25),

(Drahokoupilová, 2007, s. 1). Sarkomy metastazují hematogenní cestou do plic, mozku, jater.

Do lymfatických uzlin se v 10-15% šíří synoviální sarkom a maligní fibrózní histiocytom

(Žaloudík, 2010, s. 298).

1.6. Diagnostika

Pro stanovení správné diagnózy je nezbytná řada klinických a diagnostických vyšetření.

Základem je anamnéza a důkladné fyzikální vyšetření nemocného. Navazují zobrazovací

metody, které podají informace o uložení tumoru, jeho velikosti a vztahu k okolním

strukturám.

1.6.1. RTG snímek

Mezi prvotní kroky diagnostického procesu patří prosté rentgenové snímky skeletu a plic.

Snímky skeletu se provádí ve dvou na sebe kolmých projekcích. Výhodné je použití měkké

techniky, při které se dosáhne lepšího zobrazení stínů měkkých tkání a lepšího projasnění

lineárních struktur subfasciálního tuku, který odděluje jednotlivé svalové struktury. Prosté

- 19 -

snímky plic se provádí k prokázání nebo vyloučení přítomnosti metastáz v plicním

parenchymu (Kreuzberg a kol., 1998, s. 30-33).

1.6.2. Ultrasonografie ( UZ)

Ultrasonografie je základní metodou při vyšetřování sarkomů měkkých tkání. Při vyšetření

se tumor zobrazuje v různých rovinách. Vyšetření ultrasonografií lze rozdělit do dvou skupin:

• ultrasonografická metoda odstupňované šedi, kdy získáme dvourozměrný obraz

v tzv. B- modu v různých rovinách. Vyšetření slouží ke stanovení přítomností tumoru

a jeho vztahu k okolním strukturám. Ultrasonografie má své místo i po skončení léčby

k vyloučení přítomnosti recidivy tumoru.

• Dopplerovské vyšetření – při kterém se detekuje krevní průtok zobrazovanou oblastí

v B modu, určuje rychlost, směr toku krve a rozložení ve tkáni. Metoda je využívána

ke stanovení přítomnosti a posouzení patologické vaskularizace v nádoru. Po

radioterapeutické léčbě slouží ke sledování vývoje patologické změny v krevním

průtoku nádorem (Kreuzberg a kol., 1998, s. 34-38).

1.6.3. Angiografie

Angiografie se používá při vyšetření v hloubce uložených tumorů, především v oblasti

horních a dolních končetin. Vyšetření se provádí pro stanovení zásobení tumoru a před

plánovanou intraarteriální aplikací cytostatik (Duda a kol, 2013, s. 78).

1.6.4. Biopsie

Biopsií odebíráme vzorek tkáně k histologickému ověření povahy tumoru. Provádí se jako

tru-cut biopsie nebo otevřená biopsie.

• Tru-cut biopsie silnou jehlou se provádí pod UZ nebo CT kontrolou. Tato metoda

odběru poskytne patologovi dostatečný vzorek tkáňového materiálu k určení

histologického typu nádoru, gradingu a dalších parametrů důležitých pro zvolení

správné léčebné taktiky. (Žaloudík, 2010, s. 299).

U končetinových sarkomů by měla být tru cut biopsie provedena vždy. Určení

- 20 -

typu nádoru a jeho rozsah má vliv na zvolený chirurgický výkon (Žaloudík, 2010, s.

143).

• Otevřená biopsie se provádí jako druhá v pořadí a to z důvodů většího množství rizik

spojených s otevřeným operačním výkonem. K těmto rizikům se řadí možnost vzniku

implantační metastázy, parenchymatózní krvácení prokrvených nádorů, infekce a

riziko dvojí narkózy u starších pacientů (Duda a kol., 2013, s. 79).

1.6.5. Výpočetní tomografie (CT)

CT patří mezi hlavní vyšetřovací metody v diagnostice sarkomů. Poskytují důležité

informace v předoperačním stagingu. Vyšetření se provádí nativně a po aplikaci jodové

kontrastní látky. Použitím kontrastní látky se zvýší kontrast mezi zdravou a nádorovou tkání.

Dává možnost přesně změřit velikost tumoru, určit jeho vztah k okolním strukturám a

vyloučit nebo potvrdit přítomnost metastáz v regionálních lymfatických uzlinách. K vyšetření

se používají:

• ionické kontrastní látky s nižším výskytem vedlejších účinků po intravenózní aplikaci

• neionické kontrastní látky se používají u pacientů s anamnézou alergické reakce, u

malých dětí a u starších pacientů v těžkém celkovém stavu (Kreuzberg a kol., 1998, s.

55).

1.6.6. Magnetická rezonance (MR)

MR je vysoce senzitivní, ale nespecifickou metodou, která dokáže vymezit rozsah

patologického procesu. MR se provádí před biopsií a v průběhu neadjuvantní chemoterapie

k posouzení odpovědi organismu na léčbu. Nádory měkkých tkání mají prodloužené T1 a T2

relaxační časy (Skotáková a kol., 2013, s. 81).

MR v oblasti končetin a páteře určuje prorůstání sarkomů do oblasti fascie, svalů, kloubů,

obratlů a míšního kanálu (Novotný a kol., 2012, s. 230).

Po nativním vyšetření se aplikuje intravenózně paramagnetická kontrastní látka. V odstupu

10-20minut od aplikace jsou získány informace o prokrvení vyšetřované oblasti, o odlišení

prokrvené části nádoru od nekrotické léze. MR se po skončení radioterapie a chemoterapie

využívá k posouzení úspěšnosti léčby (Kreuzberg a kol., 1998, s. 70-91).

- 21 -

1.6.7. PET/CT

PET/CT je hybridní metodou, která kombinuje vysoce senzitivní zobrazení metabolizmu

radiofarmaka a strukturální informaci z CT. PET/CT se používá ke stanovení rozsahu

onemocnění před léčbou, k detekci recidivy nádoru a měkkotkáňových metastáz (Skotáková a

kol., 2013, s. 81).Vyšetření je přínosné u nádorů rychle rostoucích a proliferujících, naopak

nádory s nízkým stupněm proliferace nemusí PET zobrazit( Žaloudík, 2010,s. 298).

1.7. Prevence

Prevence obecně znamená předcházení nemocem. V onkologii má souvislost se vznikem a

progresí zhoubných onemocnění. Onkologickou prevenci dělíme do 4 skupin.

• Primární prevence se snaží o predcházení rizikových faktorů, které se podílí na vzniku

zhoubných onemocnění. Patří sem boj proti kouření, boj proti alkoholové závislosti u

mladších skupin, ochrana před slunečním zářením, zdravý životní styl.

• Sekundární prevence se zaměřuje na zachycení nádorového onemocnění v počátečních

stádiích. Zahrnuje také dostupnost skreeningových programů a sledování jedinců se

zvýšeným rizikem vzniku nádorového onemocnění.

• Terciální prevence se zabývá zachycení relapsu onemocnění po primární léčbě.

Terciální prevence má úzkou souvislost s dispenzarizací pacientů, jejich sledování po

prodělané léčbě. Ukazatelem kvality je doba celkového přežití pacientů v klinickém

stádiu I-III.

• Kvartétní prevence . Jejím úkolem je předcházení důsledků postupujícího a

nevyléčitelného onemocnění. Věnuje se aplikaci analgetické léčby, aplikaci stentů,

stentgrafů a dalších léčebných postupů, které pacientovi uleví v závěru jeho života.

Klade důraz na psychický stav nemocného (Binarová, 2010, s. 239-241).

1.8. Psychologický přístup

Každá osobnost je individuální a jedinečná a z toho hlediska bychom měli k pacientům

přistupovat. Psychologická podpora by měla začít už při podezření na onkologické

onemocnění. Problémy, které souvisejí s onemocněním, vedlejšími účinky a komplikacemi

působí na psychiku v negativním smyslu. Pacienti přicházející k lékaři pociťují strach a

úzkost. Je důležité, aby od prvního kontaktu pacienta s lékařem nebo jiným zdravotnickým

pracovníkem došlo k navození důvěry. Pacient má právo znát pravdu o svém zdravotním

stavu, možnostech a způsobu léčby a možných komplikacích. Zdravotničtí pracovníci by

- 22 -

měli vždy vystupovat příjemné, profesionálně, pozorně a vlídně při jednání s pacientem

v každé fázi jeho onemocnění a následné péče. Důležitou problematikou je sdělování

diagnózy nemocnému, aby nedošlo ke ztrátě důvěry v lékaře. Snadněji se tato otázka řeší při

dobré prognóze onemocnění než u pacientů, kdy kurativní vyhlídky jsou minimální. Je nutno

podat informace opatrně, nezamlčovat závažnost onemocnění a dát naději na zlepšení.

Při každém kontaktu s pacientem je nutno působit dojmem, že právě v tuto chvíli je pro nás

nemocný a jeho problémy prvořadým (Macháček a kol., 1996, s. 70).

- 23 -

2. Léčba sarkomů měkkých tkání

Sarkomy měkkých tkání se řadí k méně častým diagnózám a jejich léčba by měla být

soustředěna do specializovaných center, která již mají zkušenosti s jejich léčebnou strategií

(Žaloudík a kol., 2000, s. 149). Různorodá histologická struktura sarkomů má vliv na

rozdílnost rychlosti jejich růstu, jejich radiosenzitivitu, chemosenzitivitu, na prognózu a tedy i

na léčebnou strategii. Léčebnými možnostmi je léčba chirurgická, systémová a radioterapie.

Standartně po klinickém, diagnostickém a histologickém vyšetření ložiska následuje resekce a

pooperační léčba. Jako následná pooperační léčba se indikuje pooperační radioterapie nebo

pooperační chemoterapie. V závislosti na histologickém vyšetření se u některých typů před

resekcí volí předoperační ozáření nebo chemoterapie (Novotný a kol., 2012, s. 231).

2.1. Chirurgická léčba

Radikální chirurgický výkon je základním léčebným postupem, při kterém je snaha o úplné

odstranění nádoru s mikroskopicky ověřeným lemem zdravé tkáně. Zvolená taktika a kvalita

provedené operace má rozhodující vliv na vyléčení pacienta. Při operaci recidiv existuje

menší možnost úplného vyléčení. Sarkomy se mohou vyskytovat v jakékoliv lokalizaci a

proto neexistují jednotné postupy pro radikální výkony, ale pouze určité principy (Adam a

kol., 2010, s. 237).

Mezi základní typy chirurgických výkonů se řadí:

• Marginální excize je výkon při kterém je odstraněn tumor s 1cm resekčním okrajem a

pseudokapsulou. U těchto výkonů bývá 80% riziko vzniku recidivy v důsledku

ponechání subklinického mikroskopického rezidua (Šlampa a kol., 2007, s. 369).

• Široká lokální excize představuje výkon při kterém se odstraní tumor s 2cm lemem

zdravé tkáně. U dobře diferencovaných sarkomů (G1) není nutná pooperační

radioterapie. U málo, středně diferencovaných tumorů a nediferencovaných sarkomů

(G2, G3) se pooperační radioterapie doporučuje. Touto strategií se riziko recedivy

snižuje na 10-15%( Adam a kol., 2010, s. 238).

• Radikální resekce znamená odstranění tumoru s celým svalovým kompartmentem

v jednou bloku. Resekce v oblasti retroperitonea a pánve často znamenají i resekci

přilehlého orgánu s následným rekonstrukčním výkonem (Žaloudík a kol., 2000, s.

147).

- 24 -

• Paliativní chirurgická léčba se volí u pacientů kdy primární nádor s jeho metastázami

nelze radikálně odstranit a neexistuje jiná méně zatěžující léčba. Léčba je zaměřena na

řešení komplikací a zlepšení přežívání (Duda a kol. , 2013, s. 39).

• Amputacím se v dnešní době lékaři snaží vyhnout díky předoperačnímu odhadu hranic

nádorového prorůstání za pomoci chemoterapie, radioterapie, brachyterapie. Důležitou

složkou celého léčebného protokolu jsou po skončení léčby pravidelné kontroly.

Mutilující amputační výkon by měl být poslední možností léčby (Žaloudík, 2010, s.

300).

Součástí každé operace při které je odstraněn nádor s nejistými hranicemi by mělo být

vyznačení resekčního lůžka tumoru pomocí kovových klipů, které pomáhaji k lepšímu cílení

radioterapie (Duda a kol. , 2013, s. 82).

2.2. Radioterapie

Hlavním cílem radioterapie je dodat dostatečnou dávku záření do nádorové tkáně a způsobit

letální smrt buňky. Záření způsobí ionizaci, excitaci a jadernou absorpci. Z biofyzikálních

účinků umožní záření vznik volných radikálů a reaktivních oxidačních činidel, které poškodí

molekulu DNA a další buněčné struktury. Tyto změny vlivem expozice záření jsou za 4-6

hodin opraveny prostřednicím proliferačních enzymů (Duda a kol., 2013, s. 48). Mezi faktory,

které je nutné znát pro indikaci a naplánování léčby zářením jsou velikost nádoru, anatomická

lokalizace, hloubka uložení nádoru, stav chirurgického okraje a stupeň malignity - grade

(Žaloudík, 2010, s. 303).

Radioterapie prošla velkým technickým pokrokem od rentgenových ozařovačů po lineární

urychlovače a možností trojrozměrného plánování ( 3D plánování). 3D plánování umožňuje

lepší konformitu a dávkovou distribuci v cílovém objemu, snížení zatížení zdravých okolních

tkání a zobrazení kritických orgánů. Při definování cílového objemu a plánování léčby

musí být určen:

• Nádorový objem ( GTV- gross tumor volume), jedná se o samotný nádor, který je

hmatný nebo viditelný

• Klinický cílový objem (CTV- clinical target volume) je objem ve kterém se nachází

makroskopicky daný nádor a lem s možným mikroskopickým rozsevem nádorových

buněk. Snahou je úplné vyléčení tohoto objemu nebo alespoň dosáhnout paliativního

efektu.

- 25 -

• Plánovací cílový objem (PTV- planning target volume) určuje velikost a uspořádání

svazků v zevní radioterapii a polohu katétru v brachyterapii

• Léčený objem (treated volume) je objem kolem kterého se určuje izodóza

(Soumarová a kol., 2006, s. 9-17).

Cílem předoperační a pooperační radioterapie je snížení rizika vzniku lokální recidivy.

Jak uvádí Novotný, není významný rozdíl mezi efektem předoperačního a pooperačního

ozáření (Novotný a kol., 2012, s. 233).

Radioterapie se dělí na dvě základní modality v závislosti na vzdálenosti zdroje záření od

pacienta:

• Teleterapie, zevní terapie nebo také transkutánní radioterapie

• Brachyterapie neboli vnitřní radioterapie (Soumarová a kol., 2006, s. 9).

Sarkomy patří mezi radiorezistentní nádory. Léčba radioterapií je indikována u:

• sarkomů s gradingem G2-G4 po široké nebo marginální resekci.

• sarkomů s gradingem G1 po marginální resekci (Adam a kol., 2010, s. 238).

2.2.1. Zevní radioterapie (Teleterapie)

Radioterapie je metoda, která se používá k léčbě nádorových a nenádorových chorob za

použití ionizujícího záření (Šlampa, 1999, s. 6).

Součástí každé operace při které je odstraněn nádor s nejistými hranicemi, by mělo být

vyznačení resekčního lůžka tumoru pomocí rentgen kontrastních klipů, které pomáhaji

k lepšímu cílení radioterapie (Duda a kol., 2013, s. 82).

Pro plánování léčby je nutno mít detailní popis od operujícího chirurga. Při ozařování se

volí poloha, která bude pro pacienta pohodlná a snadno reprodukovatelná. Pro sarkomy

lokalizované v oblasti dolní končetiny se používají vakuové dlahy nebo orfitové masky (viz.

přil. 9). Při ozařování v oblasti břicha a retroperitonea je poloha na zádech s rukama za

hlavou. U povrchově uložených nádorů se k prevenci poddávkování cílového objemu

přikládá bolus (jde o tkáň ekvivalentní materiál, který se pokládá na ozařovaný objem).

Přesná poloha dlahy a bolusu se zaznamená do ozařovacího protokolu, označí na pacienta a

provede se fotodokumentace.

Dalším krokem přípravy je plánovací CT. Pořízené CT řezy z vyšetřované oblasti jsou

poslány radiačnímu onkologovi do plánovací konzoly. Poté následuje vytvoření ozařovacího

plánu ve spolupráci radiologického fyzika a radioterapeuta. Pro každého pacienta je plán zcela

- 26 -

individuální. Do pořízených CT skenů lékař zaznačí kontury cílového objemu (PTV) ve 3

rovinách, okraje rizikových orgánů, stanoví uložení izocentra k tzv. „nulovému bodu“. Pro

zhodnocení o rozložení homogenity dávky se provádí výpočet dávky v ICRU bodě, stanovuje

se maximální a minimální dávka, maximální a střední dávka na kritických orgánech (viz. příl.

3-7). Optimalizace plánu se vytvoří pomocí objemovým histogramům. (DVH - dose volume

histogram). Výsledné křivky vykazují objemovou expozici plánovaného objemu a kritických

orgánů. Porovnáním DVH se zvolí vhodná ozařovací technika (viz. příl. 8). K vykrývání

rizikových orgánů se používají stínící bloky nebo vícelamelový kolimátor (MLC). Dávka

záření se stanovuje vzhledem k izocentru a odpovídá hodnotě 100% (Binarová, 2010, s. 34-

40). Na končetinách se ve většině případů volí komplexní ozáření 3D technikou ze dvou

polí. V závislosti na gradingu a velikosti samotného nádoru se doporučuje bezpečnostní lem

kolem nádorového lůžka 5-10cm v dlouhé ose. Při plánování je nutno dodržet volný pás 1/3

zdravé tkáně, aby se předešlo vzniku pozdního lymfedému a elefantiázy ( Lovas a kol., 2010,

s. 305).

Při zvolení techniky dvou protilehlých polí jsou centrální paprsky v jedné ose. Při ozáření

je vstupní pole zatíženo o dávku výstupní z protilehlého pole. Průběh izodóz závisí na

velikosti pole, energii záření, velikosti OK. Zvláštní postupem ozařování je technika

postupného zmenšování ozařovaných polí, tzv. shrinking technika (Spurný a kol., 1999, s.

54-55). Další možností je technika 2 konvergentních polí, kdy centrální paprsky obou polí

svírají určitý úhel. Čím je větší úhel, tím je maximum dávky blíže průsečíku. Čím jsou menší

pole, tím je blíže maximum dávky k průsečíku centrálních paprsků. Technika se používá u

nádorů, které lze ozařovat z jedné strany, nebo pokud se v jeho blízkosti nachází kritické

orgány. Aby maximum dávky zůstalo v průsečících centrálních paprsků, je nutno použít

klínových filtrů. Tyto filtry mění průběh plató izodózních křivek. Filtry jsou destičky

z absorpčního materiálu klínového tvaru, které se vkládají do svazku záření. Pod silnějším

koncem klínu je dávka záření nižší čímž se dosáhne změny tvaru izodózních křivek

(Binarová, 2010, s. 54-55, Spurný a kol., 1999, s. 52-53).

Při ozařování v oblasti břicha a pánve je možno použít techniku radioterapie

s modulovanou intenzitou (IMRT). IMRT je moderní metodou ozařování, při které dochází

k modulaci intenzity svazku záření a změně tvaru pole během ozařování. Každé pole je

individuálně tvarované pomocí MLC kolimátoru, který tvoří jednotlivé lamely.

K výhodám IMRT techniky patří:

• vyšší dávka v cílovém objemu

• nižší dávka v rizikových orgánech

- 27 -

• šetření okolních zdravých tkání

Nevýhodou IMRT techniky je:

• vysoké technické požadavky na ozařovač a plánovací software, který umožňuje

inverzní plánování

• přesná definice jednotlivých objemů v CT, MR, SPECT, PET obrazech

• náročná příprava před zahájením léčby v rámci definování cílových objemů,

inverzního plánování, dosimetrie

• cenová náročnost celého vybavení potřebného k ozařování a plánování

IMRT technika pracuje ve dvou režimech. Prvním je přerušovaný režim (Step and shoot),

kdy lamely kolimátoru vytvarují ozařované pole v pauze mezi segmenty. Po spuštění ozáření

zůstává jejich tvar neměnný do další pauzy mezi segmenty. Druhý režim se nazývá

kontinuální (Sliding Windows). Během vlastního ozáření se lamely nepřetržitě přemisťují do

zadaného tvaru bez přerušení záření. Spolu s lamelami dochází ke změně úhlu hlavice,

nastavení kolimátoru a kontinuální změně dávkového příkonu (Binarová, 2010, s. 78-83).

Při prvním nastavení pacienta na začátku ozařovací série je nutná přítomnost radiačního

onkologa. Jeho úkolem je kontrola nastavení kostěných struktur vůči izocentru pomocí

portálového snímkování EPID (elektronický portálový systém - Electronic portal imaging

devies) (Lovas a kol., 2010, s. 305), (viz. příl. 10-12). K léčbě pacientů se používá lineární

urychlovač. V závislosti na uložení nádoru se volí energie fotonů 6 nebo 18 MeV (Binarová,

2010, s. 121-123).

U adjuvantní radioterapie, u sarkomů stádia II a III, po resekci R1, R2 se aplikují tyto dávky:

Ozařovaný objem u končetinových sarkomů:

CTV-1 obsahuje svalový kompartment s 5cm lemem v kraniálním a kaudálním směru,

ozařuje se po 2,0 Gy, celkově do dávky 50Gy, k ozáření se volí konvenční 3D technika,

energií 6 MeV.

CTV-2 představuje zmenšený objem, svalový kompartment s 2 cm lemem v kraniálním a

kaudálním směru. Dávka je po 2 Gy, celkově 20 Gy.

Při plánování se neozařuje celá končetina, v důsledku možného vzniku lymfedému.

- 28 -

Ozařování retroperitoneálních sarkomů:

CTV-1 je tvořeno lůžkem tumoru s 1cm lemem v horizontálním směru a 2cm

v kraniokaudálním. Aplikuje se dávka 2Gy, celková dávka je 50-70Gy. Při ozařování se

používá energie 18Mev s využitím techniky IMRT (Novotný a kol., 2012, s. 234).

Při prokázání rezidua makroskopického zbytku tumoru může být dávka překročena i nad 66

Gy (Lovas a kol., 2010, s. 304-305).

2.2.2. Předoperační radioterapie

Předoperační radioterapie se volí u nediferencovaných sarkomů s vysokou mitotickou

aktivitou (Adam a kol., 2010, s. 239). Předoperační radioterapie má za úkol zabránit rozšíření

nádorových buněk při operaci s následným vznikem recidiv a redukci případných krevních

ztrát u vaskularizovaných nádorů. Při využití radioterapie je aplikována celková dávka 20-40

Gy během 2-4 týdnů. Naplánovaný operační výkon je možno provést v rozmezí 2-3 týdnů po

skončené radioterapii (Duda a kol., 2013, s. 50, 83). Při ozařování se používá technika,

shrinking“. Do CTV-1 je zahrnut cílový objem s 3-6cm lemem, v CTV-2 je lůžko tumoru s 2-

3cm lemem (Šlampa a kol., 2007, s. 372).

2.2.3. Intraoperační radioterapie ( IORT)

IORT je metoda, kdy je jednorázově do cílového objemu aplikována vyšší dávka. Kritické

zdravé tkáně jsou mimo ozařované pole. Zdrojem bývá mobilní rentgenový ozařovač nebo

elektronový svazek lineárního urychlovače. Aplikovaná jednorázová dávka je 10-30 Gy.

Tento výkon se nejčastěji indikuje u resekcí nedosahujících radikality, u lokálně

inoperabilních nádorů karcinomu pankreatu a pokročilých nádorů pánve. Pro malý počet

případů a velké množství organizačně- technických problémů se výkon provádí výjimečně

(Duda a kol., 2013, s. 50).

2.2.4. Kurativní pooperační radioterapie

Cílem pooperační radioterapie je zničení zbytkových nádorových buněk tumoru a

mikrometastáz po neúplných resekcích u R1, R2 a vyšší rizikovosti prognostických faktorů.

Celkově se aplikuje dávka 50Gy (Duda a kol., 2013, s. 50). Radioterapie je doporučována u

pacientů, kdy chirurgický výkon nebyl zcela radikální, tumor prokazuje vyšší mitotickou

- 29 -

aktivitu nebo během operace došlo ke kontaminaci nádorového lůžka nádorovými buňkami.

Nejčastěji se ozařují sarkomy v oblasti trupu a končetin. Komplikace se mohou vyskytnout při

ozařování v oblasti retroperitonea, pánve a dutiny břišní následkem aplikace vysokých dávek

záření. Může dojít k poškození střeva, močovodů, žlučových cest a přilehlých struktur.

Výsledkem je poradiační fibrosní reakce, která může zkomplikovat případnou reoperaci

lokálních recidiv (Žaloudík a kol., 2000, s. 147).

2.2.5. Brachyradioterapie (vnitřní radioterapie) BRT

BRT je jedna z metod radioterapie, kdy zdroj záření se zavádí do nádorového ložiska.

Intenzita záření je nejvyšší v bezprostřední blízkosti zářiče a se vzdáleností od zdroje dochází

k jejímu prudkému poklesu (Binarová, 2010, s. 137). Při plánování léčby je nutno znát dávku,

kterou si lékař přeje vpravit do ozařovaného objemu. Minimální ložisková dávka je dávka na

okraji CTV. Je stanovená jako referenční dávka a rovná se 90% předepsané dávky

(Soumarová a kol., 2006, s. 17-18).

BRT se využívá jako

• Primární radikální léčba. Používá se pro malé, ohraničené nádory s minimálním

rizikem jejich šíření do regionálních uzlin.

• Boost k zevnímu ozařování. Metoda se používá v průběhu operačního výkonu

zavedením záření přímo do lůžka tumoru, nebo se zavádí do tumoru bez předchozí

operace.

• Opakované ozáření. K této možnosti se přistupuje po předcházející radikální léčbě

radioterapií, v případech kdy je možno provést pouze reiradiaci (Soumarová a kol.,

2006, s. 15).

K výhodám brachyterapie před zevním ozářením patří aplikace vysokých dávek v cílovém

objemu, šetření okolní zdravé tkáně, krátká doba léčby omezující novotvorbu kmenových

nádorových buněk, ozařovaný objem je menší, záření se aplikuje ve velmi krátké době od

operace (Petera a kol., 2005, s. 19). Intersticiální brachyterapie je indikována u low,

intermediate a high grade sarkomů končetin v kombinaci se zevní radioterapií, po resekcích

sarkomů k ozáření recidiv nebo u pacientů k opakovanému ozáření po předcházející léčbě

radioterapií. Mezi kontraindikace intersticiální brachyterapie se řadí ozařování rozsáhlých

tumorů, nádory nacházející se v kosti nebo její těsné blízkosti, nádory hůře přístupné

(Soumarová a kol., 2006, s- 92-93).

- 30 -

Během operačního výkonu je nutno k následné léčbě pomocí brachyterapie zavést

afterloadingové katétry. Lůžko tumoru s 2-5 cm bezpečnostním lemem je označeno

kontrastními klipy, které slouží k lepšímu zacílení léčby. Poté jsou do lůžka paralelně v 10-

20mm odstupech zavedeny duté jehly. Tyto jehly mohou být různého tvaru, tak aby co

nejlépe kopírovaly lůžko tumoru (Žaloudík, 2010, s. 306). Kovové jehly jsou následně

zaměněny za plastikové afterloadingové katétry. Katétry se zavádí dvojím způsobem. První

metodou je pushing technika, která spočívá v navlečení katétru na silikonové vlákno, které

vyčnívá z konce jehly. Tlakem katétr jehlu vytlačí a nahradí ji.

Druhou metodou je Pulling technika, kdy je peánem katétr připevněn k silikonovému vláknu,

následně se jehla vytáhne a na její místo se protáhne katétr (Petera, 1998, s. 28). Tyto katétry

se umisťují 1-2cm za laterální okraj a 2-5cm za longitudinální okraj od cílového objemu.

Nakonec se fixují ke kůži, aby nedošlo ke změně jejich polohy (Šlampa a kol., 2007, s. 373),

(viz. příl. 14). Za 5-7 dní od operace se provede plánovací CT, MR nebo UZ vyšetření, které

slouží k 3D rekonstrukci a naplánování léčby.

K brachyterapeutickému ozařování se využívá technika afterloadingu. Jde o techniku

dodatečného zavádění zdroje záření do aplikátoru prováděnou manuálně nebo automaticky.

Při manuálním afterloadingu je zářič připevněn v hadičce a manuálně zaveden do dutého

aplikátoru, kde se fixuje. U automatického afterloadingu je zdroj přesunut z kovového trezoru

do aplikátoru (Soumarová a kol., 2006, s. 13-14). Zdrojem manuálních afterloadingů jsou

drátky tvořené ze slitiny 25% iridia a 75% olova, které na povrchu mají plášť z čistého olova.

U automatického afterloadingu je zdrojem iridiové zrno (IR 192), jeho poločas rozpadu je 74

dní (Binarová, 2010, s. 139). K léčbě se využívají afterloadingy s

• nízkým dávkovým příkonem ( LDR - low dose rate) s příkonem 0,4- 2,0 Gy/hod.

• středním dávkovým příkonem (MDR - medium dose rate), kdy se příkon pohybuje

v rozmezí 2,0-12,0 Gy/hod

• vysokým dávkovým příkonem (HDR - high dose rate) o dávkovém příkonu nad 12,0

Gy/hod (Binarová, 2010, s. 142).

U samostatné intersticiální brachyterapie s nízkým dávkovým příkonem je dávka 60-75Gy,

v kombinaci se zevním ozářením se celková dávka pohybuje od 70-80Gy, kdy dávka z BRT

je 25-35Gy. U BRT s vysokým dávkovým příkonem se aplikuje hyperfrakcionovaně dávka

3,0Gy. Mezi jednotlivými ozářeními je nutno dodržet 6 hodinový odstup. U samostatné BRT

se dávka 3,0Gy, aplikuje v 16-18 frakcích. Pokud se kombinuje se zevním ozářením je dávka

40-50Gy, dávka BRT je 6-8x po 3,0Gy (Žaloudík, 2010, s. 306).

- 31 -

Léčba BRT se zahajuje za 5-7 dní od operace, jakmile dojde ke zmenšení otoku po operaci

(Šlampa a kol., 2007, s. 373).

2.2.6. Paliativní radioterapie

Paliativní radioterapie se volí u inoperabilních typů sarkomů, aplikuje se celková dávka 40-

50Gy (Adam a kol., 2010, s. 239). Záření se indikuje k redukci bolesti a zmenšení obtíží

způsobených velikostí tumoru (Žaloudík, 2010, s. 305).

2.3. Chemoterapie

Chemoterapie je metodou léčby, která poškozuje nádorové ale i zdravé buňky. Její aplikace

je spojena s velkým množstvím nežádoucích reakcí. U nových cytostatik je kladen větší důraz

na zvýšení protinádorové účinnosti a eliminování nežádoucích reakcí po léčbě.

Chemoterapeutika se používají v monoterapii nebo v kombinaci. Podle mechanismu jejich

účinku se cytostatika dělí do několika skupin- antimetabolity, genotoxika, látky štěpící nebo

poškozující DNA, inhibitory topoizomerázy, antimitotika, inhibitory proteosyntézy,

epigenetická chemoterapeutika, liposomální formy cytostatik, fotoaktivovaná onkoterapeutika

(Duda a kol. 2013, s. 53-57). Standartně je v I. linii léčby metastatických sarkomů aplikován

doxorubicin v monoterapii. Při léčbě v II. linie se podává ifosfamid nebo trabecin. Průměrná

doba přežití u pacientů se pohybuje 12 měsíců. V roce 2007 bylo pro léčbu schváleno další

cytostatikum, trabecin, který je aplikován u pacientů s myxoidním liposarkomem. Od roku

2012 je schváleno užívání pazopanibu u pacientů se sarkomem měkkých tkání předléčených

chemoterapií nebo u kterých došlo k progresi do 12 měsíců po skončení neadjuvantní nebo

adjuvantní léčby (Kubáčková, 2013, s. 80).

- 32 -

Tab.č.4. přehled užívaných cytostatik v léčbě sarkomů měkkých tkání

I. linie léčby AI Doxorubicin, ifosfamid I k adjuvantní léčbě

EI Epirubicin, ifosfamid I k adjuvantní léčbě

EIA Etoposid, ifosfamid, doxorubicin K neoadjuvantní

chemoterapii

MAID Doxorubicin, ifosfamid, dakarbazin

II.linie léčby DTIC Dakarbazin

GD Gemcitabin, docetaxel

GV Gemcitabin, vinorelbin

TRAB trabektedin

TEMO Temoozlomid

Zdroj: Novotný J., Vítek P. Onkologie v klinické praxi. 2012, s. 233.

Genotoxika - patří mezi alkylační cytostatika, které způsobují pevné kovalentní vazby mezi

alkylační látkou a cytosinem, guaninem a adeninen, což zabraňuje odloučení řetězců DNA.

Doxorubicin - interkalátor podílející se na replikaci a transkripci DNA. Mechanismem účinku

je zasunutí molekuly interkalačního cytostatika mezi dvojspirálu DNA a její nekovalentní

vazba s vodíkovými můstky.

Dakarbazin s temozolomidem- triazinová sloučenina

Ifosfamid - je derivát dusíkatého yperitu

Látky štěpící nebo poškozující DNA - cytostatika působící zlomy v DNA

Trabectedin- způsobuje ohyb zářezu molekuly DNA a blokádu transkripce.

Inhibitory topoizomerázy - jedná se o jaderné enzymy, které se podílí na hladkém průběhu

replikace a napojení částí molekul DNA, což je pro buňky smrtelné.Topoizoméra I na jednom

řetězci umožňuje separaci chromozomů v mitóze. Do této skupiny patří Etoposid (Duda a

kol., 2013, s. 53-57)

Taxany - látky způsobující inhibici mitózy, zvyšují apoptózu a reoxygenaci

Docetaxel- zpomaluje mikrotubulární depolymerizaci (Binarová, 2010, s. 165).

- 33 -

2.3.1. Adjuvantní chemoterapie

Adjuvantní chemoterapie se indikuje u sarkomů málo diferencovaných a infiltrativně

rostoucích. Nejčastěji používaným cytostatikem je doxorubicin a ifosfamid v monoterapii.

Podle meta-analýzy studií je adjuvantní chemoterapie přínosná, prokazuje lepší výsledky

dvouletého a pětiletého celkového přežití (Žaloudík a kol., 2000, s. 148). Kombinace

cytostatik doxorubicin/ dacarbazin, doxorubicin/ ifosfamid/ dacarbazin, doxorubicin/

ifosfamid přináší benefit v bezpříznakovém období, ale celkové přežití neovlivňují (Šlampa a

kol., 2007, s. 371).

2.3.2. Předoperační intraarteriální chemoterapie Předoperační intraarteriální chemoterapie se provádí u sarkomů končetin a v místech

s přístupným arteriálním řečištěm. Umožňuje redukci a devitalizace nádorového ložiska a

zjišťuje citlivost na dané cytostatikum in vivo. Regionální aplikace chemoterapie umožní

dodat vyšší koncentraci cytostatika do nádoru. Nejčastěji aplikovaným cytostatikem je

doxorubicin. Lepších léčebných výsledků bylo dosaženo aplikaci doxorubicinu pomocí isolované

hypertermické perfúze. Působení cytostatika zvýšilo teplotu v nádoru na 40,5 st.C (Žaloudík a

kol., 2000, s. 148).

2.3.3. Paliativní chemoterapie

Paliativní chemoterapie se uplatňuje u pacientů se vzdálenými metastázami. Mezi

nejefektivnější cytostatika, která se aplikují, patří doxorubicin dakarbazin a ifosfamid. Druhou

kombinací je doxorubicin společně s dakarbazinem (Žaloudík a kol., 2001, s. 28).

2.4. Nežádoucí reakce

Nežádoucí reakce radioterapie se mohou vyskytnout v průběhu ozařování nebo těsně po

skončení léčby. K akutním potížím patří vlhká deskvamace, která se objevuje nejčastěji při

tangenciálním směru svazku záření. Při zvolení léčebného postupu spojeného

s brachyterapeutickým výkonem je vhodné začít s ozařováním až 5. den po operaci.

K pozdním nežádoucím účinkům po ozáření a po předešlém chirurgickém výkonu patří

omezení pohybu končetinou, svalové a kloubní kontraktury, edém, bolest a možnost následné

- 34 -

kostní fraktury. Na hojení má také vliv zvolený typ radioterapie a její načasování. Výskyt

pozdních nežádoucích komplikací se pohybuje kolem 10%. Po ukončení léčby je doporučena

dlouhodobá rehabilitace.(Šlampa a kol., 2007, s. 374).

2.5. Prognóza Pro stanovení prognózy je důležité znát stádium a rozsah nemoci, grading, radikalitu

primární operace, zvolený způsob pooperačního zajištění rány. Lokální recidivy se objevují

nejčastěji do 2 let od léčby, následně jejich výskyt klesá. Celkové pětileté přežití pacientů v I.klinickém stádiu nemoci dosahuje 80-90%, u II.stádia

65-77%, ve III.stádiu se pohybuje 42-50% pacientů a v posledním IV.stádiu je to 10-25%

(Adam a kol., 2010, s 239-240).

2.6. Dispenzarizace

Sarkomy recidivují díky svým biologickým a růstovým vlastnostem a na základě nejisté

radikality operace. Reoperace časných recidiv jsou možné a přináší trvale dobré výsledky. Dispenzarizace by měla být prováděna na pracovišti, kde pacient podstoupil léčbu (Duda a

kol., 2013, s. 84-85). U pacientů s nízce maligními sarkomy měkkých tkání se během prvních

2 let provádí každé 3 měsíce klinické vyšetření, následně po 6 měsících. Po 5 roce se kontroly

provádí 1x ročně. UZ, CT vyšetření na oblast primárního tumoru a RTG hrudníku podstupuje

pacient během prvních 3let vždy 2x ročně. Po 3 letech se provádí UZ a RTG hrudníku

v ročních intervalech. Pacienti s vysoce maligním sarkomem přichází na kontrolu, UZ a RTG

plic každé 3 měsíce po dobu prvních 2 let, ve 3 roce kontroly, UZ a RTG plic jsou ve 4.

měsíčních intervalech. Ve 4 a 5 roce přichází 2x ročně a poté 1x ročně. První 3 roky přichází

1x za rok na CT oblasti primárního nádoru, CT plic a scintigrafii skeletu (Novotný a kol.

2012, s. 240).

- 35 -

ZÁVĚR

Cílem bakalářské práce bylo dohledání a předložení veškerých poznatků o zhoubných

sarkomech měkkých tkání, se zaměřením na možnosti jejich léčby.

Prvním stanoveným cílem bylo shrnout všechny informace o charakteristice sarkomů,

jejich rizikových a prognostických faktorech důležitých pro vznik nádoru, jejich klasifikací

podle histologického typu a diagnostických postupech, které vznik nádorového onemocnění

potvrdí. Prvořadým úkolem by měla být dostatečná prevence. Pokud je diagnostikováno

nádorové onemocnění je nutné se zaměřit na podporu psychiky onkologicky nemocných.

Z dohledaných informací je důležité nepodceňovat příznaky počínající choroby a v případě

nehojící se rezistence provést nezbytná klinická vyšetření.

Druhá část bakalářské práce se zaměřuje na možnosti léčby sarkomů. V závislosti na typu

nádoru a histopatologickém gradingu se volí léčba chirurgická, radioterapie, chemoterapie

nebo jejich léčebné modality. Na základě těchto informací a z tvrzení, že sarkomy patří mezi

nádory radiorezistentní, je důležitá včasná terapie. Sarkomy měkkých tkání jsou relativně

méně časté nádorové onemocnění a proto je tedy vhodné, aby léčba probíhala ve

specializovaných moderně vybavených centrech, kde se multidisciplinární týmy zaměřují na

tuto léčbu. Pouze takto lze dosáhnout dobrých funkčních výsledků, lokální kontroly a lepší

prognózy.

- 36 -

LITERATURA A PRAMENY

1. ADAM, Zdeněk, KREJČÍ, Marta, VORLÍČEK, Jiří et al, 2010. Speciální onkologie.

1.vyd. Praha: Galén, 2010. ISBN 978-80-7262-648-9.

2. ANONYMUS. 2013. Sarkomy (online). Dostupné z:www. registrsystem.cz/akce-

brněnské onkologické dny, konference pro NLZP.

3. BINAROVÁ, Andrea. 2010. Radioterapie. 1.vyd. Ostrava: Ostravská univerzita

v Ostravě, Fakulta zdravotnických studií, 2010. ISBN 978-80-7368-701-4.

4. DRAHOKOUPILOVÁ, Eva. 2007. Nádory měkkých tkání (online). Č. 51, s. 26-28.

Dostupné z: www.sanquis.cz/index 1.php?link ID=art117

5. DUDA, Miloslav, ŽALOUDÍK, Jan. 2013. Onkochirurgie I. 1.vyd. Praha: Institut

postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, 2013. ISBN 978-80-87023-18-1.

6. DUDA, Miloslav, ŽALOUDÍK, Jan, RYSKA, Miroslav. 2013. Onkochirurgie II.

1.vyd.. Praha: institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, 2013. ISBN 978-

80-87023-19-8.

7. KUBÁČKOVÁ, K. 2013. Pazopanib: Nová léčba pro pokročilé sarkomy měkkých

tkání (online). Brno: XXXVII. Brněnské onkologické dny a XXVII. Konference pro

NLZP. Dostupné z: www.registr systém.cz/akce- brněnské onkol. dny 2013

8. KREUZBERG, Boris a kol. 1998. Zobrazovací metody v diagnostice nádorových

procesů měkkých tkání. 1.vyd. Praha: Grada Publishing, 1998. ISBN 80-7169-514-9.

9. LOVAS, Pavel, LOVASOVÁ, Zuzana, GARČICOVÁ, Jana. 2010. Role radioterapie

v léčbě sarkomů měkkých tkání (online). Dostupné z:

www.onkologie.cz/pdfs/xon/2010/05/03.pdf

10. MACHÁČEK, Jindřich, CWIERTKA, Karel. 1996. Základy radiační a klinické

onkologie. 1. vyd. Olomouc: Vydavatelství Univerzity Palackého, 1996. ISBN 80-

7067-661-2.

11. NOVOTNÝ, Jan, VÍTEK, Pavel, a kolektiv. 2012. Onkologie v klinické praxi. 1.vyd.

Praha: Mladá fronta. a.s., 2012. ISBN 978-80-204-2663-5.

12. PETERA, Jiří. 1998. Moderní radioterapeutické metody. Brachyterapie. 1.vyd. Brno:

Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1998. ISBN 80-7013-266-3.

13. PETERA, J., NEUMANOVÁ, R., ODRÁŽKA, K., ONDRÁK, M., ŽALOUDÍK, J.,

JANÍČEK, P., PROCHÁZKA, E., KOHLOVÁ, T. 2005. Perioperační

hyperfrakcionovaná brachyterapie s vysokým dávkovým příkonem v léčbě sarkomů

- 37 -

měkkých tkání (online). Klinická onkologie, 2005, roč. 18, s. 19-22. ISSN 0862-495X.

Dostupné z: www.linkos.cz/onkologie-časopis/časopis-klinická-onkologie

14. SPURNÝ, Vladimír, ŠLAMPA, Pavel. Moderní radioterapeutické metody. 1999. 1.

vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1999. ISBN 80-

7013-267-1.

15. SOUMAROVÁ, Renata, HOMOLA, Luboš. 2006. Intersticiální brachyterapie. 1.vyd.

Brno: Edice kontinuálního vzdělávání v medicíně, 2006. ISBN 80-210-4107-2.

16. SKOTÁKOVÁ, J., VAŠINA, J., ČERVINKOVÁ, I., CHARVÁTOVÁ, M. 2013.

Diagnostické zobrazovací metody sarkomů kostí a měkkých tkání. Sarkomy. Brno:

XXXVII. Brněnské onkologické dny a XXXVII. konference pro nelékařské

zdravotnické pracovníky. (online). Dostupné z: www.registr.system.cz/akce-brněnské

onkol. dny- 2013.

17. ŠLAMPA, Pavel, PETERA, Jiří et.al. 2007. Radiační onkologie. 1. vyd. Praha: Galén,

Karolinum, 2007. ISBN 978-80-7262-469-0 (Galén), ISBN 978-80-246-1443-4

(Karolinum).

18. VESELÝ, Karel. 2010. Histopatologická diagnostika nádorů měkkých tkání. (online).

Onkologie. Dostupné z: www.onkologie.cz/pdfs/xon/2010/05/03.pdf

19. VORLÍČEK, Jiří. 2012. Onkologie. 1.vyd. Praha: Triton, 2012. ISBN 978-80-7387-

603-6.

20. ŽALOUDÍK, J., TALAČ, R., VAGUNDA, V., HAJDÚCH, M., JANÍČEK, P.,

COUFAL, O., ONDRAÁK, M., KOCÁK, I.,VYZULA, R. 2000. Sarkomy měkkých

tkání- přehled novějších diagnostických a léčebných postupů (online). Klinická

onkologie, 2000, roč. 13, s. 147-149. ISSN 0862-495X. Dostupné z: www.

linkos.cz/onkologie- časopis/časopis- klinická- onkologie

21. ŽALOUDÍK, Jan, JANÍČEK, Pavel, KOCÁK, Ivo, VAGUNDA. Václav. 2001.

Diagnostika a léčba sarkomů měkkých tkání (online). Lékařské listy, 2001, roč. 46, s.

20-29.

Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/archiv/priloha-lekarske-listy/?id=3263&yar=2001

22. ŽALOUDÍK, Jan. 2010. Chirurgické aspekty léčby sarkomů měkkých tkání (online).

Dostupné z: www. onkologie. cz/pdfs/xon/2010/05/03.pdf

23. ŽALOUDÍK, Jan. 2010. Seriál: Onkologické choroby- nádory pojivové tkáně (online).

Dostupné z: www.angis.cz/angis revue/ar clanek.php?CID=190, 25. 11. 2010.

- 38 -

SEZNAM ZKRATEK

B- MODE Dynamický barevný kontrast (Brightness mode)

BRT Brachyradioterapie

CT Výpočetní tomografie (Computed Tomography)

CTR Kritický cílový objem (Clinical target volume)

ČR Česká Republika

3D Trojrozměrný obraz

DNA Deoxyribonukleová kyselina

DVH Objemový histogram (Dose volume histogram)

EPID elektronický portálový systém (elektronic portal imaging devies)

HDR Vysoký dávkový příkon (High dose rate)

HIV Virus lidské imunitní nedostatečnosti (Human Immunodeficiency Virus)

G Histopatologický grading

GTV Objem nádoru (gross tumor volume)

Gy Absorbovaná dávka (Gray)

ICRU International Comission on Radiation Units and Measurements

IMRT Radioetrapie s modulovanou intenzitou svazku (Intensity modulated radiation

Therapy)

IORT Intraoperační radioterapie

LDR Nízký dávkový příkon (Low dose rate)

MDR Střední dávkový příkon (Medium dose rate)

MLC Vícelamelový kolimátor (Multileaf collimator)

MR Magnetická rezonance (Magnetic resonance paging)

NOR Národní onkologický registr

OK Vzdálenost ohnisko- kůže

PET Pozitronová emisní tomografie (Positron emission Tomography)

PTV Plánovací cílový objem (Planning target volume)

RT Radioterapie (Radiotherapy)

RTG Rentgen

STS Sarkomy měkkých tkání

TAB. Tabulka

TNM Tumor- Nodus- Metastasis

- 39 -

UZ Ultrazvuk

WHO Světová zdravotnická organizace (World Health Organisation)

- 40 -

SEZNAM TABULEK

Tab. č. 1. Rozdělení TNM kategorií do klinických stádií s. 16

Tab. č. 2. Tabulka převádějící troj- a čtyřstupňový systém

gradingu na dvoustupňový s. 17

Tab. č. 3. Hodnocení na přítomnost reziduálního tumoru po

operaci s. 17

Tab. č. 4 . Tabulka užívaných cytostatik v léčbě sarkomů měkkých

tkání s. 32

SEZNAM PŘÍLOH

Příl. 1 - Graf incidence a mortality u nádorů pojivové a měkké tkáně

v ČR v letech 1977- 2010 s. 42

Příl. 2 - Graf výskytu a počtu případů v krajích nad 100 000 obyvatel

v letech 1977-2010 s. 42

Příl. 3 - Plánovací CT v transverzálním řezu se zaznačeným cílovým

objemem, dávkovou distribucí, ozařovanými poli s klíny s. 43

Příl. 4 - Plánovací CT v sagitálním řezu se zaznačeným cílovým

objemem, dávkovou distribucí, ozařovanými poli s klíny s. 43

Příl. 5 - Plánovací CT v koronárním řezu se zaznačeným cílovým

objemem, dávkovou distribucí, ozařovanými poli s klíny s. 44

Příl. 6 - Celková rekonstrukce ozařovaného objemu s rozložením dávky s. 44

Příl. 7 - Pohled z ohniska s. 45

Příl. 8 - Dose volume histogram s. 45

Příl. 9 - Fixace pacienta v blueBAG s. 46

Příl.10- Fúze plánovacího CT s CBCT před korekcí stolu s. 47

Příl.11- Fúze plánovacího CT s CBCT po korekci pozice stolu s. 47

Příl.12- Příklad portálového zobrazení s. 48

Příl. 13- Portálové zobrazení ke kontrole správnosti nastavení a tvaru

ozařovaného pole s. 48

Příl. 14- Jednorovinná punktura u intersticiální brachyradioterapie s. 49

- 41 -

PŘÍLOHY

- 42 -

Příl. 1 - Graf incidence a mortality u nádorů pojivové a měkké tkáně v ČR v letech 1977-

2010.

Zdroj: http://www.svod.cz/?sec=analyzy

Příl. 2 - Graf výskytu a počtu případů v krajích na 100 000 obyvatel v letech 1977-2010.

Zdroj: http://www. svod.cz/?sec=analyzy

- 43 -

Příl. 3 - Plánovací CT v transverzálním řezu se zaznačeným cílovým objemem, dávkovou

distribucí, ozařovanými poli s klíny

Zdroj: FNOL

Příl. 4 - Plánovací CT v sagitálním řezu se zaznačeným cílovým objemem, dávkovou

distribucí, ozařovanými poli s klíny

Zdroj: FNOL

- 44 -

Příl. 5 - Plánovací CT v koronárním řezu se zaznačeným cílovým objemem, dávkovou

distribucí, ozařovanými poli s klíny

.

Zdroj: FNOL

Příl. 6 – Celková rekonstrukce ozařovaného objemu s rozložením dávky

Zdroj. FNOL

- 45 -

Příl. 7 - Pohled z ohniska

Zdroj: FNOL

Příl.8- Dose volume histogram

Zdroj: FNOL

- 46 -

Příl.9- Fixace pacienta v blueBAG

Zdroj FNOL

- 47 -

Příl. 10 - Fúze plánovacího CT s CBCT před korekcí stolu

Zdroj FNOL

Příl. 11 - Fúze plánovacího CT s CBCT po korekci pozice stolu

Zdroj FNOL

- 48 -

Příl. 12 - Příklad portálového zobrazení

Zdroj FNOL

Příl. 13- Portálové zobrazení ke kontrole správnosti nastavení a tvaru ozařovaného pole

Zdroj FNOL

- 49 -

Příl. 14 - Jednorovinná punktura u intersticiální brachyradioterapie

Zdroj P. Lovas a kol.,Onkologie, 2010.(Online)