ZÁPADOČESKÁ UNIVERZITA V PLZNI

FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH STUDIÍ

BAKALÁŘSKÁ PRÁCE

2012 Hana Hrdličková

FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH STUDIÍ

Studijní program: Specializace ve zdravotnictví B 5345

Hana Hrdličková

Studijní obor: Fyzioterapie

VERTIKALIZACE

U DĚTÍ S DĚTSKOU MOZKOVOU OBRNOU

Bakalářská práce

Vedoucí práce: Mgr. Pavel Wanka

PLZEŇ 2012

Prohlášení:

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité

prameny jsem uvedla v seznamu použitých zdrojů.

V Plzni dne 20. 3. 2012 ………………………………..

vlastnoruční podpis

Na tomto místě bych chtěla poděkovat panu Mgr. Pavlu Wankovi za trpělivé a

odborné vedení mé práce a za poskytování cenných připomínek a rad při jejím

vypracovávání. Dále bych ráda poděkovala rodinám dětí a dětem samotným za jejich

neskonalou ochotu a laskavou pomoc. Veliké děkuji, patří také paní Evě Čermákové,

Mgr. Zuzaně Bartoňové, Vladimíře Burešové a Janě Knězové.

Anotace

Příjmení a jméno: Hana Hrdličková

Katedra: Fyzioterapie a ergoterapie

Název práce: Vertikalizace u dětí s dětskou mozkovou obrnou

Vedoucí práce: Mgr. Pavel Wanka

Počet stran: číslované: 96, nečíslované: 26

Počet příloh: 14

Počet titulů použité literatury: 40

Klíčová slova: dětská mozková obrna, vertikalizace

Souhrn:

Tato bakalářská práce pojednává o problematice dětské mozkové obrny u dětí se

specifickým zaměřením na vertikalizaci. V teoretické části je zahrnuta charakteristika

onemocnění, jeho etiologie a možnosti prevence, jednotlivé formy dětské mozkové

obrny a přidružená postižení sužující nemocné nejvíce, dále vertikalizace, diagnostika

a možnosti léčby těchto dětí. Zaměřuje se i na popis rehabilitační léčby pomocí hlavních

metod a konceptů a na léčbu lázeňskou. Dále následuje praktická část, kde jsou

v kazuistikých šetřeních na třech pacientech provedena vhodná vstupní vyšetření, je

stanoven krátkodobý rehabilitační plán a popsán možný způsob vertikalizace. Po

uplynutí přibližně čtyř měsíců jsou provedena vyšetření výstupní a je stanoven

dlouhodobý cíl spolu s dlouhodobým rehabilitačním plánem. Ve čtvrté kazuistice je

místo krátkodobého rehabilitačního plánu a vertikalizace ve stručnosti uveden způsob

lázeňské léčby, ale jinak je kazuistika totožná s ostatními. Součástí každé kazuistiky je

také polostrukturovaný rozhovor s matkou dítěte a fotodokumentace.

Annotation

Surname and name: Hana Hrdličková

Department: Physiotherapy and occupational therapy

Title of thesis: Verticalization in Children Suffering from Cerebral Palsy

Consultant: Mgr. Pavel Wanka

Number of pages: numbered: 96, unordered: 26

Number of appendices: 14

Number of literature items used: 40

Key words: Cerebral Palsy, verticalization

Summary:

The bachelor thesis deals with cerebral palsy in children with specific focus on

verticalization. A theoretical part comprises the characteristics of disease, etiology and

prevention options, various forms of cerebral palsy and associated disabilities afflicting

patients, further verticalization, diagnostics and therapeutical options suitable for

impaired children. I have focused on description of rehabilitative therapy through the

main methods and concepts, and spa treatment. A practical part comprises case reports

of three patients. I concentrated on appropriate entrance examination, a short-term

rehabilitation plan and description of a possible way of verticalization. Four months

later output examinations were performed and long-term goal with a long-term

rehabilitation plan was established. The fourth case report includes spa treatment

instead of a short-term rehabilitation plan and verticalization, however this case report

is identical with others. Each case report comprises a semi-structured interview with the

child's mother and photographs.

OBSAH

ÚVOD .............................................................................................................13

TEORETICKÁ ČÁST ...................................................................................14

1 CHARAKTERISTIKA ..........................................................................15

2 PREVALENCE ......................................................................................16

3 ETIOLOGIE ..........................................................................................17

3.1 PRENATÁLNÍ ..............................................................................................17

3.2 PERINATÁLNÍ .............................................................................................17

3.3 POSTNATÁLNÍ ............................................................................................17

4 PREVENCE ...........................................................................................18

5 FORMY ..................................................................................................19

5.1 SPASTICKÁ FORMA.....................................................................................19

5.1.1 Diparetická forma ..................................................................................19

5.1.2 Hemiparetická forma .............................................................................20

5.1.3 Kvadruparetická forma ..........................................................................21

5.2 NESPASTICKÁ FORMA ................................................................................22

5.2.1 Dyskinetická forma ...............................................................................22

5.2.2 Hypotonická forma ................................................................................22

6 PŘIDRUŽENÁ POSTIŽENÍ .................................................................23

6.1 MENTÁLNÍ RETARDACE .............................................................................23

6.2 EPILEPSIE...................................................................................................23

6.3 PORUCHY ZRAKU .......................................................................................24

6.4 PORUCHY ŘEČI ...........................................................................................24

6.5 PORUCHY TĚLESNÉHO VÝVOJE ...................................................................25

6.6 PORUCHY CHOVÁNÍ ...................................................................................25

6.7 PORUCHY ČITÍ ............................................................................................25

6.8 PORUCHY SLUCHU .....................................................................................25

7 VERTIKALIZACE ................................................................................26

7.1 ZÁKLADNÍ POLOHY VE VZTAHU K VERTIKALIZACI .....................................27

7.1.1 Poloha na zádech ...................................................................................27

7.1.2 Šikmý a podélný sed ..............................................................................27

7.2 LOKOMOCE ................................................................................................28

8 VYŠETŘENÍ A DIAGNOSTIKA..........................................................29

8.1 ZÁKLADNÍ VYŠETŘENÍ ...............................................................................29

8.1.1 Apgar skóre ...........................................................................................29

8.1.2 Posturální aktivita ..................................................................................29

8.1.3 Posturální reaktivita ...............................................................................30

8.1.4 Primitivní reflexy ..................................................................................30

8.1.5 Centrální koordinační porucha ...............................................................32

8.1.6 Lokomoční stádia dle Vojty ...................................................................32

8.1.7 The Gross Motor Function Classification System ...................................33

8.1.8 Test Barthelové .....................................................................................33

8.1.9 Ashworthova škála ................................................................................34

8.2 PŘÍSTROJOVÁ VYŠETŘENÍ...........................................................................34

9 LÉČBA ...................................................................................................35

9.1 FYZIOTERAPIE ...........................................................................................35

9.2 NEUROCHIRURGICKÁ LÉČBA ......................................................................35

9.2.1 Selektivní dorzální rhizotomie ...............................................................35

9.2.2 Intratekální baclofen ..............................................................................36

9.3 CHIRURGICKÁ A ORTOPEDICKÁ LÉČBA .......................................................37

9.3.1 Botulotoxin ...........................................................................................38

9.4 POMOCNÉ PROSTŘEDKY .............................................................................38

9.4.1 Ortotika .................................................................................................38

9.4.2 Adjuvatika .............................................................................................39

9.4.3 Kalceotika .............................................................................................40

9.5 FARMAKOTERAPIE .....................................................................................40

10 FYZIOTERAPEUTICKÉ METODY A KONCEPTY .........................41

10.1 VOJTŮV PRINCIP REFLEXNÍ LOKOMOCE ......................................................41

10.1.1 Reflexní plazení ....................................................................................41

10.1.2 Reflexní otáčení ....................................................................................42

10.1.3 První pozice ..........................................................................................44

10.2 METODIKA MANŽELŮ BOBATHOVÝCH .......................................................45

10.2.1 Důležité pojmy spojené s Bobath konceptem .........................................45

10.2.2 Polohy a postoje, které je nutno dítě učit přednostně ..............................46

10.3 PROPRIOCEPTIVNÍ NEUROMUSKULÁRNÍ FACILITACE ...................................48

10.4 METODA DLE TARDIEU ..............................................................................49

10.5 KONCEPT KONDUKTIVNÍ PODPORY DLE PETÖHO ........................................50

10.6 HIPOTERAPIE .............................................................................................51

10.7 CANISTERAPIE ...........................................................................................52

11 LÁZEŇSKÁ LÉČBA .............................................................................53

PRAKTICKÁ ČÁST ......................................................................................54

12 CÍLE PRÁCE A HYPOTÉZY...............................................................55

13 CHARAKTERISTIKA SLEDOVANÉHO SOUBORU .......................56

14 KAZUISTICKÉ ŠETŘENÍ ...................................................................57

14.1 KAZUISTIKA A ...........................................................................................57

14.2 KAZUISTIKA B ...........................................................................................67

14.3 KAZUISTIKA C ...........................................................................................78

14.4 KAZUISTIKA D ...........................................................................................88

15 VÝSLEDKY ...........................................................................................98

16 DISKUZE ............................................................................................. 100

17 ZÁVĚR ................................................................................................. 103

SEZNAM POUŽITÝCH ZDROJŮ ............................................................. 104

SEZNAM PŘÍLOH ...................................................................................... 108

PŘÍLOHY .................................................................................................... 109

SEZNAM TABULEK

Tabulka 1 Hlavní úskalí domácí terapie .......................................................................98

Tabulka 2 Vliv dětí na psychiku jedince s DMO ..........................................................98

Tabulka 3 Vliv dětí na vertikalizaci jedince s DMO .....................................................99

SEZNAM ZKRATEK

ADL Activities of Daily Living

BK Bobath koncept

CNS Centrální nervová soustava

CKP Centrální koordinační porucha

DK Dolní končetina

DKK Dolní končetiny

DMO Dětská mozková obrna

DRP Dlouhodobý rehabilitační plán

FN Fakultní nemocnice

FPIT Terapie falešnou proprioceptivní informací

GMFCS Gross Motor Function Classification Systém

HK Horní končetiny

HKK Horní končetiny

IQ Inteligenční qocient

JIP Jednotka intenzivní péče

JIRP Jednotka intenzivní a resuscitační péče

KRP Krátkodobý rehabilitační plán

PMV Psychomotorický vývoj

RHC Rehabilitace

RQ Retardační kvocient

SDR Selektivní dorzální rhizotomie

VRL Vojtova reflexní lokomoce

ZTP/P Zvlášť těžké postižení s potřebou průvodce

Poznámka: V seznamu nejsou uvedeny všeobecně známé zkratky nebo zkratky

používané jen ojediněle s vysvětlením v textu.

13

„Každý pohyb začíná v určité poloze a v určité poloze končí –

poloha doprovází pohyb jako stín.“

Magnus, 1916

ÚVOD

V životě každého jedince, ať už zdravého či s tělesným postižením, je velmi

důležité držení vlastního těla. Zdraví lidé si však většinou svou možnost, žít ve

vertikální poloze, ani neuvědomují a nezamýšlí se nad eventualitou, že by tuto

samozřejmost mohli nadobro pozbýt a přijít tak o výhody, které s sebou vzpřímená

poloha přináší. V první řadě se jedná o zcela nepopiratelný pozitivní vliv na naše zdraví

a psychiku. Jsou zde ale ještě další aspekty, a to například že vertikální pozice

usnadňuje rovnocenné navázání kontaktu s druhou osobou a umožňuje bipedální

lokomoci, která je oproti jiným žijícím tvorům výsadou pouze člověka. O tohle vše

a o mnohé další jsou děti s DMO, které jsou uvězněny v horizontální poloze ochuzeny,

a právě proto je vertikalizace jeden z hlavních cílů, kterého se u pacientů s DMO

snažíme dosáhnout.

K výběru bakalářské práce s názvem „Vertikalizace u dětí s dětskou mozkovou

obrnou“ především přispělo, že pomoci takto znevýhodněným dětem je, dle mého

názoru, priorita. Vždyť, kdo má větší budoucnost než dítě, a kdo bude za sebemenší

pomoc více vděčný než handicapovaný a jeho rodina?

Právě při spolupráci s rodinou těchto dětí a s dětmi samotnými se mi v hlavě

začaly rodit otázky, které mě v souvislosti s problematikou vertikalizace začaly zajímat

a na jejichž podkladě byly následně stanoveny hypotézy, které jsou předmětem diskuze

v praktické části práce. V této části je také, na základě polostrukturovaného rozhovoru

s matkou dítěte, patrno, zda byly tyto hypotézy potvrzeny či naopak vyvráceny.

V souladu s hypotézami byly zvoleny i cíle této práce: zmapovat situaci

a problémy rodiny s dítětem s DMO v souvislosti s pravidelnou domácí terapií a dále

zhodnotit vhodnost vertikalizace a význam socializace u jedince s DMO.

14

TEORETICKÁ ČÁST

15

1 CHARAKTERISTIKA

Dětská mozková obrna (DMO) je definována jako neurovývojové neprogresivní

onemocnění zapříčiněné poškozením nezralého mozku a charakterizované zejména

postižením motorického systému, tedy postižením hybnosti a postury. Mnohdy také

poruchu motoriky doprovází široká škála přidružených postižení. Především se jedná

o mentální retardaci a epilepsii. K poškození mozku s následným rozvojem obrazu

DMO dochází během časné maturace mozku v období prenatálním, perinatálním

a časném postnatálním (Zezuláková, 2004, s. 18).

První, kdo popsal jednu z forem DMO, a to spastickou diplegii, byl v roce 1859

londýnský lékař William John Little, podle kterého dříve nesla název Littleova choroba.

U nás se v 19. století DMO zabýval český psychiatr a neurolog Antonín Heveroch a ve

20. století zakladatel oboru dětské neurologie profesor Ivan Lesný, který použil pro

onemocnění označení perinatální encefalopatie a později je zaměnil za název dětská

mozková obrna, který se užívá i nadále (Kolář, 2009, s. 393; Kábele, 1988, s. 11).

Také se můžeme setkat s termínem Attention Deficit Hyperactivity Disorders

(ADHD) dříve známým jako lehká dětská encefalopatie či malá mozková dysfunkce.

Jedná se o mírné příznaky postižení, které se obvykle projevují deficitem pozornosti

(Seidl, 2008, s. 144; Pactl, 2007, s. 13).

16

2 PREVALENCE

Podle aktuálních informací za rok 2010 pro Českou republiku je dle údajů

Ústavu zdravotnických informací a statistiky DMO postiženo 0, 41 % dětí ve věku od

narození do čtrnácti let (ÚZIS ČR, 2011, s. 3).

Údaje o počtu nemocných se v každém státě liší. Celkově ale platí, že počet dětí

trpících DMO vzrůstá. Hlavním důvodem je zvýšená frekvence porodů dětí, jejichž

život se vlivem lepší úrovně lékařské a novorozenecké péče zachrání i při extrémních

podmínkách (Seidl, Obenberger, 2004, s. 319).

17

3 ETIOLOGIE

Etiologické činitele, z nichž se nadále vyvine diagnóza DMO, mohou být

rozmanité, ne vždy prokazatelné a často se mohou jednotlivé příčiny kombinovat.

Dle doby vzniku, ve které se uplatňují, je dělíme do tří skupin na prenatální,

perinatální a postnatální (Lesný, 1972, s. 37).

3.1 Prenatální

Mezi prenatální činitele řadíme intrauterinní infekce, jež matka prodělala v prvé

části gravidity. Dále je v této kategorii často zastoupena skupina TORCH

(toxoplazmóza, rubeola, cytomegalie, herpetická infekce). Mezi další příčiny patří

opětovná onemocnění či ozáření matky v těhotenství, užívání drog, alkoholu, léků,

apod. (Kolář, 2009, s. 394; Seidl, Obenberger, 2004, s. 319).

Stále diskutovatelným etiologickým faktorem DMO je dědičnost. Její skutečný

vliv se však zatím stále neprokázal (Kolář, 2009, s. 394).

3.2 Perinatální

Nejčastějšími zástupci perinatálních faktorů jsou abnormální porody, mezi které

například řadíme prolongovaný porod, předčasně narozené nebo naopak přenášené dítě,

porod koncem pánevním či porod kleštěmi. Jejich důsledkem jsou mozková traumata

ale především ischémie a hypoxie, které poškozují jednotlivé mozkové struktury.

U nedonošených dětí je hypoxie a ischémie důsledkem periventrikulární leukomacie

(PVL), jejíž cystická forma (cPVL) se považuje za hlavní predisponující činitel pro

vývoj DMO. Dalším z faktorů může být nízká porodní hmotnost (pod 2000 g),

mnohočetné těhotenství, hypotrofie placenty či porodní asfyxie (Kolář, 2009, s. 394;

Seidl, Obenberger, 2004, s. 319).

3.3 Postnatální

Z poporodních příčin se uvádějí rané kojenecké infekce, nejčastěji

bronchopneumonie a gastroenteritidy, dále novorozenecký ikterus, úrazy a jiná

onemocnění do prvního až druhého roku dítěte (Seidl, Obenberger, 2004, s. 319; Kolář,

2009, s. 394; Kábele, 1988, s. 15-16).

18

4 PREVENCE

Některým známým příčinám DMO lze předcházet prevencí, ale vzhledem

k faktu že ve většině případů není etiologie onemocnění jasná, zůstávají i nadále reálné

možnosti plně účinné ochrany před touto diagnózou omezené (Živný).

Žádoucí primární prevencí je přispívání matky ke zdravému průběhu těhotenství.

Nicméně, jak už bylo řečeno, i přes veškeré snahy rodičů a lékařů v rámci

perinatologických a neonatologických programů není zcela možné zabránit tomu, aby se

i nadále děti s DMO rodily. Jednou z věcí, kterou však do jisté míry ovlivnit lze, je

předcházení poranění hlavy dítěte (Komárek, 2002, s. 4; Živný).

Dle Živného totiž přibližně u 10 až 20 % dětí dětská mozková obrna vzniká až

po narození. Jedná se o takzvanou získanou DMO, která je následkem poškození mozku

v několika prvních měsících až letech života (Živný). Ne vždy je sice možné úrazu

předejít, ale toto riziko lze vhodnou prevencí snížit. Přispívá k tomu bedlivý dozor

rodičů, používání dětských bezpečnostních autosedaček a ochranných přileb. Nyní lze

též pro větší jistotu využívat dětské ochranné helmičky, které tlumí možné nárazy hlavy

při běžných denních činnostech u dětí od sedmi měsíců do tří let (Komárek, 2002, s. 4;

Živný).

Sekundární prevence pak spočívá zejména v předcházení komplikací základního

onemocnění (Komárek, 2002, s. 4).

19

5 FORMY

Ke klasifikaci DMO lze přistupovat z různých pohledů a s každým autorem se

toto dělení může lišit. Za základní je však považována klasifikace hodnotící typ

hybného postižení, která dělí DMO na formy spastické a nespastické (Ošlejšková, 2008,

s. 82).

5.1 Spastická forma

Spastická mozková obrna je charakteristická postižením horního centrálního

motoneuronu se všemi neurologickými příznaky spasticity a tvoří přibližně 70 až 80 %

případů DMO. Dle lokalizace postižení ji dělíme následovně na formu diparetickou,

hemiparetickou a kvadruparetickou (Komárek, Zumrová, 2008, s. 62; Ošlejšková, 2008,

s. 84; Živný).

5.1.1 Diparetická forma

Spastická diparéza patří mezi nejčastější formu DMO, jejíž incidence se

pohybuje podle různých autorů okolo 50 %. Příčinou diparetické formy je poškození

v temenním laloku, které nejčastěji vzniká při předčasném porodu (Vítková, 2006, s. 51;

Kolář, 2009, s. 395; Kaňovský aj., 2004, s. 370).

Tento typ mozkové obrny se projevuje především postižením dolních končetin,

které je vždy větší než poškození na končetinách horních. Většina svalových skupin na

dolních končetinách má zvýšený svalový tonus, především se jedná o adduktory stehna

a plantární flexory. Z tohoto faktu vyplývá flekční či semiflekční postavení ve všech

kloubech dolních končetin s vnitřně rotační a addukční složkou a s odlehčením paty.

Chodidlo se fixuje směrem mediálním a vzniká pes equinovarus (Kaňovský aj., 2004, s.

101-373; Kolář, 2009, s. 395; Ambler, 1999, s. 202).

Pouze ojediněle se objevují diparetické formy s extendovanými dolními

končetinami. Jedná se o takzvané extenční typy, u kterých po čase dochází k rekurvaci

v kolenou (Pfeiffer, 2007 s. 253; Schejbalová, Trč, 2008, s. 12).

U jedinců s diparézou bývá opožděná schopnost vertikalizace, kdy děti jen těžko

vyvíjejí sed pro spasticitu na dolních končetinách a přecházejí toto stádium přímo

vývojem do stoje. Vertikalizace je u většiny obvykle dosaženo do čtyř let věku, z čehož

20

samostatné lokomoce dosáhne přibližně 80 % dětí, asi 18 % chodí s opěrnou pomůckou

a u 2 % k vertikalizaci nedojde vůbec. Pokud se u dítěte s diparézou vzpřímený stoj

nebo vzorec chůze vyvine, je nejvýraznější „nůžkovité” držení, kdy kontraktury

adduktorů a vnitřních rotátorů stehen způsobují při pohybu typické překřižování dolních

končetin. Vlivem spasticity lýtkového svalstva vzniká chůze po prstech, nebo-li chůze

„digitigrádní“, a flekční držení v kloubech kolenních vede k lokomoci v pohupu, tedy

k takzvané chůzi „lidoopí“ (Schejbalová, Trč, 2008, s. 12; Kaňovský aj., 2004, s. 101).

Někdy bývá od klasické diparézy odlišována lehčí, paukospastická forma, kde

nepozorujeme spasticitu adduktorů a tak nedochází ke křížení dolních končetin

(Komárek, Zumrová, 2008, s. 62).

Epilepsie se u této formy vyskytuje z 16 až 27 %. Často se ale objevuje

strabismus a problémy s vizuální percepcí. U 40 % případů jsou zjištěny řečové defekty

s následným opožděním rozvoje řeči. Mentální schopnosti u diparetiků bývají

zachované, neboť zpravidla není zasažena mozková kůra (Kraus, 2005, s. 78; Kaňovský

aj., 2004, s. 373).

5.1.2 Hemiparetická forma

Jedná se o spastickou obrnu horní i dolní končetiny jedné poloviny těla, při které

lze očekávat poškození především v oblasti horní končetiny a hlavy. Vyskytuje se

přibližně u 10 % případů DMO a její příčinou je krvácení do postranních komor jedné

mozkové polokoule, a to vždy druhostranné vzhledem k postiženým končetinám.

Z neznámých důvodů je poměr postižení levé a pravé hemisféry 2 : 1 (Vítková, 2006, s.

52; Kaňovský aj., 2004, s. 370; Ošlejšková, 2008, s. 85).

Držení těla je u dětí s hemiparézou charakteristické a je ovlivněno poruchou

růstu postižených končetin. Paže je addukována a vnitřně rotována

v humeroskapulárním kloubu, loket bývá flektován, předloktí v semiflexi a pronaci,

zápěstí a prsty rovněž ve flexi s palcem přitaženým do dlaně. Výše popsaný obraz

držení horní končetiny u hemiparetické formy nazýváme „ptačí křídlo“. Na postižené

dolní končetině převažuje extenční postavení a equinus nohy. Zdravá dolní končetina je

flektována, aby se přizpůsobila druhé kratší a slabší končetině. Chabá bývá i příslušná

polovina obličeje (Lesný, 1972, s. 79; Kraus, 2006, s. 70-71).

21

Při nastupující vertikalizaci má dítě zpravidla obtíže s kvadrupedální lokomocí.

Zhruba jedna třetina dětí se spastickou hemiparézou vertikalizuje do 18 měsíců, dvě

třetiny do dvou let a 90 % do tří let věku. Při dosažení vertikalizace do stádia stoje

dochází k deformaci trupu vlivem nerovnoměrné zátěže dolních končetin. Dítě přenáší

těžiště na zdravou polovinu a též hlava inklinuje ke zdravé straně, rameno je pokleslé,

projevuje se hrudní kyfóza a patrné je i šikmé postavení pánve. Pokud dítě chodí, pak

po špičce s cirkumdukcí postižené končetiny a s nápadně chudým pohybovým projevem

postižené paže, kdy se nejedná o obvyklý doprovodný stereotyp (Schejbalová, Trč,

2008, s. 13; Kraus, 2005, s. 70-71; Kaňovský aj., 2004, s. 101-371).

Až přibližně v 30 % případů hrozí rozvoj epilepsie a často se také objevuje

postižení vjemů na celé hemiparetické části těla. Inteligence dětí s touto poruchou

souvisí se zasažením hemisfér. Při postižení pravé hemisféry je IQ okolo 90, při

postižení levé hemisféry je IQ 65 (Komárek, Zumrová, 2008, s. 62; Pfeiffer, 2007 s.

253).

5.1.3 Kvadruparetická forma

Často se jedná o nejtěžší formu, která je charakteristická postižením všech čtyř

končetin s oboustrannou spasticitou převážně končetin horních s postižením bulbárního

svalstva. Kaňovský uvádí, že tvoří přibližně kolem 30 % případů DMO. Spastická

kvadruparéza vzniká na podkladě difúzních mozkových onemocnění, kdy je závažně

postižen i mozkový kmen (Kaňovský aj., 2004, s. 370; Lesný, 1972, s. 95-96).

Typické je addukční a flekční držení ve všech kloubech dolních končetin

s největšími kontrakturami v oblasti kyčlí a kolen. U většiny dětí nelze v důsledku

strukturálních změn svalů a vazů provést abdukce a extenze v kyčli. Vázne též extenze

kolen a stoj lze provést pouze na špičce se zvednutou patou. Běžné jsou také flekční

kontraktury v oblasti zápěstí a loktů (Kaňovský aj., 2004, s. 372; Ošlejšková, 2008, s.

84; Trojan aj., 2005, s. 372).

Z hlediska odhadu vývoje chůze je spastická kvadruparéza formou s nejhorší

prognózou. Přibližně, pouhých 30 % dětí je ve věku tří let schopno chodit s pomůckami

a celých 25 % vyžaduje komplexní péči a je nesoběstačné i v základních denních

činnostech. O optimističtější prognóze samostatné chůze můžeme mluvit tehdy, zdolá-li

dítě vývojový milník lezení s fyziologickým stereotypem (Trojan aj., 2005, 374-375).

22

Kvadruparéza se téměř vždy projevuje těžkou mentální retardací a mikrocefalií.

U většiny pacientů jsou přítomny poruchy ortomotorických funkcí, objevuje se

epilepsie a udávány bývají i optické atrofie (Kraus, 2005, s. 79).

5.2 Nespastická forma

5.2.1 Dyskinetická forma

Do této skupiny zahrnujeme formy, jež jsou spojeny s poškozením bazálních

ganglií, a to nejčastěji těžkým novorozeneckým ikterem (Seidl, 2008, s. 144).

Dyskinetický typ se objevuje přibližně u 20 % případů DMO a je pro něj

charakteristická přítomnost atetóz, které se zhoršují při emočním rozrušení. Jedná se

o pohyby atetotické, choreatické, balistické, myoklonické a též bývá nápadná lordotická

dystonie, což je dyskinéza projevující se stáčením hlavy a končetin při chůzi. V obličeji

dětí se objevují grimasy, které neodpovídají emocím a psychickému stavu jedince,

mluvíme o takzvané „pseudoafektivní fyziognomii“ (Komárek, Zumrová, 2008, s. 62;

Kraus, 2005, s. 81; Kábele, 1988, s. 13-21; Lesný, 1985, s. 80-106).

Mentální schopnosti jsou ve většině případů v normě nebo v rozsahu IQ 70 až

80 %, ale děti je pro problémy s vyjadřováním nemohou plně uplatnit. Také se objevují

poruchy jemné hybnosti a zrakové problémy. Epilepsie se vyskytuje relativně vzácně

(Kraus, 2005, s. 81; Komárek, Zumrová, 2008, s. 62).

5.2.2 Hypotonická forma

Hypotonická forma je charakterizována snížením svalového tonu výrazným

zejména na dolních končetinách a její výskyt je vzácný. Hypotonické děti jsou nápadně

klidné, pohybově chudé a většinou bezvládně leží nebo se pohybují jen málo. Jejich

chůze je často vrávoravá z důvodu mozečkové hypermetrie. Také bývá patrna zvýšená

kloubní exkurzibilita, zejména na kloubech dolních končetin (Ambler, 1999, s. 203;

Lesný, 1985, s. 115).

Tento typ DMO znamená vždy vážnější poškození mozku často spolu se

značnou psychomotorickou retardací. Hypotonická forma nebývá formou stálou.

Vyskytuje se v kojeneckém věku a obvykle do tří let věku přechází ve formu spastickou

nebo dyskinetickou (Ambler, 1999, s. 203).

23

6 PŘIDRUŽENÁ POSTIŽENÍ

Na následujících stránkách jsou uvedena postižení, která trápí nemocné s DMO

nejčastěji, ale ne všichni pacienti s projevy DMO musí nějaký přidružený deficit mít.

6.1 Mentální retardace

Nejčastějším a také nejzávažnějším přitěžujícím faktorem DMO je mentální

retardace. Projevuje se především poruchou učení, komunikace, socializace a také tím,

že v různé míře zpomaluje vývoj vertikalizace a lokomoce, protože právě intelekt je

hlavní hnací silou našeho psychomotorického vývoje (Živný).

Při fyziologické posturální ontogenezi je dítě plně vertikalizováno kolem

jednoho roku věku. U dětí s mentální retardací se tento vývoj zpravidla zpožďuje

a v nejtěžších případech k vertikalizaci nemusí dojít vůbec. Především z důvodu, že je

vertikalizace jednou z hlavních priorit terapie u DMO, nelze nepříznivý vliv často

přítomné mentální retardace přehlížet (Živný).

Přibližně jedna třetina pacientů s DMO je tvořena nemocnými se středním (IQ

35 – 49) až těžkým (IQ 20 – 34) mentálním postižením. Další třetina je tvořena jedinci

s lehkým (IQ 50 – 69) intelektuálním deficitem a ve zbývající třetině se nevyskytuje

žádné snížení rozumových schopností. Dle Klenkové se závažné mentální postižení

objevuje zejména u hypotonické a kvadruparetické formy, naproti tomu je procento

výskytu nejmenší u dětí s formou hemiparetickou a dyskinetickou (Klenková, 2006, s.

187; Živný).

Léčebné přístupy tohoto přidruženého postižení spočívají ve speciálně

pedagogických metodikách a v medikaci (Živný).

6.2 Epilepsie

Výskyt tohoto záchvatovitého onemocnění mozku se u dětí a dospělých uvádí

značně odlišně. Četnost se pohybuje v rozmezí od 15 do 55 % a při současné

přítomnosti mentální retardace se procento zvyšuje až na 71 % (Kraus, 2005, s. 129).

Diagnostika epilepsie u jedinců s DMO je obtížnější než u zdravé populace.

Velmi náročné je například nezaměnit epilepsii s doprovodnými mimovolnými pohyby

u některých forem DMO. Pro stanovení diagnózy se využívá vyšetření pomocí

24

elektroencefalogramu a vyšetření pomocí magnetické rezonance (Kraus, 2005, s. 131-

132).

Léčba probíhá většinou pomocí léků, takzvaných antiepileptik. Další, avšak

zřídka užívanou možností, je katogenní dieta nebo dieta oligoantigenní. V neposlední

řadě je možné podstoupit neurochirurgickou operaci (Kraus, 2005, s. 133).

Důsledkem epilepsie jsou potíže s hybností, problémy s motorikou a poruchy

chování. U 23 % pacientů s DMO lze epilepsii kompenzovat (Kraus, 2005, s. 133).

6.3 Poruchy zraku

Mezi další komplikace patří porucha zraku, kdy přibližně 37 až 50 %

z nemocných nějakou zrakovou vadou trpí. Nejčastěji se u DMO setkáváme se

strabismem, kdy nejsou osy očních bulbů souběžné v důsledku asymetrické funkce

okohybných svalů. Jedná se buď o strabismus konvergentní či divergentní. U dospělých

tento stav vyúsťuje ve dvojité vidění (diplopii). U dětí se mozek tomuto stavu

přizpůsobí a oko se stává takzvaně tupozraké (amblyopické). Jedinci s hemiparetickou

formou mohou mít navíc výpadky jedné poloviny zorného pole (hemianopii).

Závažnějšími poruchami zraku trpí zvláště děti narozené předčasně, kdy postižení zraku

vede až k téměř úplné nebo úplné slepotě (amauróze) (Klenková, 2006, s. 187; Živný).

6.4 Poruchy řeči

Vedle výše uvedených problémů patří mezi postižení, která znesnadňují život

dětem s DMO, také poruchy řeči. Trpí jimi přes 50 % nemocných (Klenková, 2006, s.

187).

Léčbou komunikačních poruch se zabývá zejména logoped spolu s dalšími

zdravotnickými a pedagogickými odborníky. Jejich snaha se zaměřuje především na

zvýšení sebekontroly motoriky, zlepšení srozumitelnosti mluvy a zlepšení výkonnosti

v délce a kvalitě řečového projevu. K terapii jsou užívány kompenzační strategie

a pomůcky. Často patrný je také příznivý efekt selektivní dorzální rhizotomie na

uvolnění spasticity v oblasti orofaciální, což má příznivý vliv na hybnost mluvidel

(Živný).

25

6.5 Poruchy tělesného vývoje

Poruchy tělesného vývoje se vyskytují obzvláště při těžších stupních DMO, a to

především po stránce růstu, hmotnosti i celkového prospívání. Lesný uvádí, že děti

trpící DMO dosahují v průměru přibližně 70 % výšky a hmotnosti zdravých dětí

stejného věku. U těžkých případů se toto opoždění nikdy nevyrovná a vývoj bude

omezen trvale (Kábele, 1988, s. 33).

6.6 Poruchy chování

Mezi poruchy chování těchto dětí především řadíme nadměrnou neposlušnost,

vzdorovitost, lhavost, krutost, destruktivní sklony, sklony ke krádežím, útěky z domova,

sexuální úchylky a záškoláctví (Kábele, 1988, s. 39).

6.7 Poruchy čití

U některých dětí se mohou vyskytovat poruchy čití, při kterých je porušeno

například vnímání doteku nebo bolesti. Někdy jde o poruchu vnímání jednotlivých částí

vlastního těla (somatognózie) nebo schopnost rozeznávat předměty pouhým hmatem

(stereognózie) (Živný).

6.8 Poruchy sluchu

Vady sluchu se u DMO objevují ojediněle. Avšak stále se u této diagnózy

vyskytují častěji než v ostatní populaci. Většinou se objevují u dyskinetické formy

v podobě nedoslýchavosti (hypakuzie) (Klenková, 2006, s. 187).

26

7 VERTIKALIZACE

Období vertikálního stavění probíhá od 8 do 14 měsíce života dítěte a vstup do

této etapy je charakterizován „objevením prostoru nad horizontálou, prostoru nahoře“

(Gesell) (Marešová aj., 2011, s. 34).

Vzpřimovací mechanismy se vyvíjejí postupně po narození a slouží jednak

k orientaci a jednak k lokomoci. Například vzpřímení autochtonní muskulatury začíná

již v horizontálním držení těla, které je pravou bází pro vzpřimovací funkce ve

vertikálním držení. Uprostřed 1. trimenonu se začíná u 75 % zdravých dětí projevovat

optická a sluchová orientace, která se stane nejdůležitějším řídícím faktorem držení těla

v ontogenezi vzpřimování. Za konec vzpřimovací ontogeneze je považováno ovládání

těla ve vertikále (Marešová aj., 2011, s. 33-34-44).

Každé mentálně normální dítě projevuje radost, když jej postavíme na nohy.

Stejně tak ale i dítě motoricky postižené, odpovídá-li jeho mentální stupeň normálnímu

vývoji, má snahu o vertikalizaci a radost, postavíme-li ho. Toto dítě však neovládá

normální vzpřimovací funkci 8 měsíčního dítěte a místo toho se u něj objeví primitivní

novorozenecká vzpěrná reakce (Marešová aj., 2011, s. 34).

Tady pro terapeuta nastává závažný problém. Vojtův koncept se této nedokonalé

vertikalizaci snaží vyvarovat, neboť bezpochyby vede k vývoji patologického

motorického vzoru a Vojtova reflexní lokomoce poskytuje možnost této patologii

zabránit a vývoj může pokračovat jako u fyziologického dítěte. Nepovede-li se však dítě

do tohoto normálního motorického procesu zařadit, způsobíme u něj zákazem

vzpřimování frustraci, neboť mozek mentálně zralého jedince k této činnosti přímo

vybízí. Dítě po čase vzpřimovací fázi opustí a již se k ní samo nikdy nevrátí, protože

každá vznikající funkce má v oblasti mozku určité časové vymezení a nebude-li tato

činnost využita v této vymezené době, může být navždy ztracena. Plasticita mozku je

nejintenzivnější v prvních měsících po narození a postupem času se dramaticky snižuje.

Z tohoto faktu vyplývá, že je nutné snažit se včas zachránit, co se zachránit dá. Děti,

které včas nedosáhnou vertikálního postavení, budou pacienty sedícími a tím pádem

budou postiženy stejnou nedostatečností držení těla a patologickou motorikou jako děti

postavované předčasně (Marešová aj., 2011, s. 34-35).

27

7.1 Základní polohy ve vztahu k vertikalizaci

7.1.1 Poloha na zádech

Z polohy na zádech začíná globální vzor otáčení. Cílem je dosáhnout polohy na

čtyřech s následnou lokomocí (Marešová aj., 2011, s. 41).

Tato poloha je jak u zdravého novorozence, tak u dítěte s DMO asymetrická.

Pokud v této výchozí pozici nedojde k symetrizaci, bude průběh otáčení nadále probíhat

patologicky. Aby mohlo u fyziologického jedince dojít k procesu otáčení, musí být

zajištěna opěrná báze pro tento pohyb. Při extenzi osového orgánu se těžiště těla

nachází ve středu thorakální oblasti páteře. Extenze je zahajována aktivací autochtonní

muskulatury. Hrudní úsek páteře se stane opěrnou bází, jež umožní flexi dolních

končetin a dorzální klopení pánve. Dolní končetiny jsou drženy mimo opěrnou bázi

v abdukci a pravoúhlém postavení v kyčelním kloubu a pravoúhlé postavení je také

v koleni. Předpokladem pro popsané držení dolních končetin je vyvážené držení

zevních a vnitřních rotátorů kyčelního kloubu (Marešová aj., 2011, s. 41).

Poloha na zádech slouží dítěti ke hře s rukama, nohama a ke zkoumání podaných

hraček. Pokud chce jedinec dosáhnout předmětu, který leží mimo jeho dosah ve střední

poloze, dojde u něho k procesu otáčení. Při otáčení ze zad na břicho se dítě dostává na

bok. Jde o krátkodobý, přechodný stav, jenž za normálních okolností probíhá plynule

a rychle a vyžaduje svalovou diferenciaci. Přesto se na krátký moment rameno stává

punktem fixem, hlava je držena šikmo nahoru. Tento moment je pro vznik normálního

vzpřímení a budoucí vertikalizaci nadmíru důležitý. Vojta píše, že pokud tento

stabilizační opěrný bod nevznikne, můžeme očekávat scestný motorický vývoj

(Marešová aj., 2011, s. 32-41).

7.1.2 Šikmý a podélný sed

Následuje další pohybový vzor jako prostředek pro ovládnutí prostoru směrem

nahoru, jde o takzvaný šikmý sed. Opora je nejprve tvořena hýžděmi a loktem a teprve

později se dítě opírá o rozevřenou dlaň a loket je extendován, druhá paže je flektována

ve 45° nad transverzální rovinou. V této fázi vývoje motoriky dítě využívá hýždě jako

opěrného orgánu a zároveň i nalézá opornou funkci stehna. Tehdy je jen otázka času,

kdy objeví polohu sedu podélného. Vzhledem k lokomoci je tento sed jen okrajový jev,

28

ale přesto přináší jeho zvládnutí nové kvality. Vzpřímené držení trupu je plně ovládáno

jeho svalstvem, jež je zavěšeno na páteři. Udržení se v sedu je zase závislé na dobré

závěsné funkci svalů břišních. Při sedu se kontrahují musculi recti abdominis směrem

k symfýze, ale při normálním motorickém vývoji je ještě na začátku 2. trimenonu směr

kontrakce k hrudníku. Teprve uprostřed tohoto trimenonu při šikmém a spontánním

podélném sedu se směr tahu mění dolů k symfýze, která je flexí pánve elevována.

Novým punctem fixem se stávají sedací hrboly, které zajišťují extenzi

v thorakolumbální části osového orgánu a tím vzpřímené držení v této poloze. Vzniká

nová funkce v thorakolumbálním přechodu, a to rotace. Zmiňovaný podélný sed děti

s DMO nezvládají (Marešová aj., 2011, s. 42).

Ze šikmého sedu se pak jedinec dostává do pozice na obou kolenou. Ta již může

končit ve vertikále, protože se z ní dítě vytahuje vzhůru do prostoru pomocí HKK. Ruce

se drží pevné opory, jedna dolní končetina zůstává na koleni a druhá se opírá o chodidlo

a pomalu emenduje. Vertikála je zajištěna horními končetinami a jakmile se dítě pustí,

okamžitě klesne zpět na kolena anebo do sedu. Dosažení této pozice dává jedinci

zvýšenou možnost orientace, která slouží k získání většího přehledu a kontaktu

s okolím. Hnacím motorem je zvědavost. Před vztyčením a nakročením se dítě opíralo

o koleno a pánev byla současně v šikmé poloze. Zešikmená pánev je výsledek svalové

diferenciace, jež se vytvářela v procesu otáčení a není bez ní vzpřímení možné. U dítěte

s DMO neexistuje, a proto musí dítě při vzpřimování použít náhradní vzorec, takzvanou

primitivní vzpěrnou reakci (Marešová aj., 2011, s. 43).

7.2 Lokomoce

Před provedením prvního samostatného kroku v sagitálním směru se dítě

nejprve pohybuje v rovině frontální. Tato chůze do strany podél stěny je vlastně

vertikálním pohybem čtvernožců. Nakročení končetin horních předchází nakročení

končetin dolních. Předpokladem pro realizaci pohybu je schopnost dítěte zvládat vlastní

držení těla ve vertikále. Než ale jedinec dosáhne vertikály a bipedální lokomoce,

objevují se různé druhy lokomočního projevu, které jedinec musí ovládat, a to plížení

po loktech (tulenění), lezení a boční chůze ve vertikále. Až se dítě naučí chůzi kolem

nábytku, pozná, že může samo stát (Marešová aj., 2011, s. 43-44).

29

8 VYŠETŘENÍ A DIAGNOSTIKA

8.1 Základní vyšetření

8.1.1 Apgar skóre

Apgar skóre je standardizovaná metoda určená k vyhodnocování zdravotního

stavu dítěte bezprostředně po porodu. Při hodnocení se sleduje pět kritérií, a to srdeční

frekvence, respirace, svalový tonus, reflexy a barva. Těchto pět tělesných znaků se

hodnotí 0, 1 nebo 2 body v první, páté a desáté minutě po narození. Součet bodů udává

výsledek Apgar skóre. Maximální získaný počet bodů je 10. Pokud z měření vyjde

hodnota 8 nebo 9, jedná se obvykle o zdravého novorozence a rodiče se nemusí

znepokojovat. Děti, které získaly 7 až 6 bodů, vyžadují obvykle pouze zvýšenou

zdravotní péči a teprve, pokud je dosažená hodnota nižší než 5 bodů, je dítě v přímém

ohrožení života a potřebuje mimořádnou lékařskou pomoc (Leifer, 2004, s. 333; Chris,

2010).

Je nutné dodat, že úkolem Apgar skóre je pouze zjistit, zda je stav novorozence

v dané chvíli závislý na lékařské pomoci, ale pro stanovení prognózy dalšího vývoje

dítěte se jedná o vyšetření značně nespolehlivé (Kraus, 2005, s. 54).

8.1.2 Posturální aktivita

Pojmem posturální aktivita můžeme vyjádřit spontánní držení celého těla a jeho

pohyb. Jinými slovy lze ještě říci, že jde o takzvaný posturálně motorický vývoj

fyziologického dítěte do jednoho roku ale i o vývoj obdobný u jedince s hybnou

poruchou. Vyšetřující pozoruje spontánní volní i mimovolní pohybovou aktivitu dítěte

a nezasahuje do ní. Hodnocením posturální aktivity se vyšetřujícímu naskýtají základní

rámcové informace o držení těla dítěte a o jeho pohybu, z čehož je následně

vyhodnoceno, zda se jedná o posturální a pohybové projevy normální či abnormální. Za

abnormální pohyby jsou považovány pohyby, jež mají určité odchylky od normy ať už

do kvality (vlastní abnormální či přímo patologické pohybové a posturální vzory) nebo

do kvantity (dítě se pohybově projevuje normálně, ale opožděně vzhledem ke

svému věku). Toto vyšetření je nejlépe provádět jako první, kdy je dítě ještě klidné

30

a nabídne vyšetřujícímu k posouzení obvyklé a přirozené držení těla spolu se

spontánními pohyby (Marešová aj., 2011, s. 109-110).

Informace získané vyšetřením posturální aktivity kojence nejsou dostačující na

stanovení tak specifické diagnózy jako DMO. Tímto vyšetřením je pouze možné na více

či méně důvodné podezření poukázat. Dané dítě je pak nutné důkladně vyšetřit pomocí

polohových reakcí a primitivních reflexů (Marešová aj., 2011, s. 109, 110).

8.1.3 Posturální reaktivita

Nedílnou součástí neurologických vyšetření je vyšetření dítěte v polohových

reakcích. Poloha je poloha těla zaujímaná kojencem a reakce je jeho odpověď na změnu

této polohy předem daným standardizovaným způsobem. Do změněné polohy dítě

uvádí vyšetřující. Toto vyšetření je prováděno do prvního roku života a poskytuje nám

rychlý úsudek jednak o vývojovém posturálně motorickém věku dítěte a jednak o tom,

zda se vyšetřovaný jedinec v kvalitě pohybu odchyluje od normy (Kolář, 2009 s. 105).

Pro úplné a pečlivé vyšetření je k dispozici sedm polohových reakcí, které se

využívají v následujícím pořadí:

• trakční zkouška

• Landauova reakce

• axilární vis

• Vojtova sklopná reakce

• horizontální závěs podle Collisové

• reakce podle Peipera a Isberta

• vertikální závěs podle Collisové (Kolář, 2009 s. 105).

Detailní popis jednotlivých polohových reakcí je uveden v příloze (Příloha 1).

8.1.4 Primitivní reflexy

Dalším důležitým vyšetřením u dětí je vyšetření primárních primitivních reflexů,

s jejichž pomocí se lze ke stanovení diagnózy DMO dostat nejdále. Primitivní reflexy

jsou charakteristické odpovědi na určité podněty, které vycházejí z fylogeneticky

starších hierarchií nervového system, a které jsou zpřístupněny CNS. Primitivní reflexy

31

můžeme označit také jako vývojové, což znamená, že je lze fyziologicky vyvolat jen

v určitých obdobích psychomotorického vývoje dítěte, a to ještě s omezením na

některou z jeho fází. Při fyziologickém vývoji jsou po uplynutí těchto období již

nevýbavné. V případě vybavení primitivních reflexů i mimo vývojový věk, pro který

jsou charakteristické, jde již o abnormalitu či patologii (Marešová aj., 2011, s. 116-119;

Orth, 2009, s. 64).

Přehled primitivních reflexů:

• Babkinův (dlaňočelistní) reflex

• rooting (hledací) reflex

• sací reflex

• fenomén očí loutky

• chůzový automatismus

• primitivní vzpěrná reakce na HK

• primitivní vzpěrná reakce na DK

• suprapubický reflex

• zkřížený extenční reflex

• patní reflex

• reflex kořene ruky

• zdvižná reakce

• Galantův reflex

• úchopový reflex ruky

• úchopový reflex nohy

• reflex akustikofaciální

• reflex optikofaciální

• asymetrický tonický šíjový reflex

• symetrický tonický šíjový reflex

• tonický labyrintový reflex poloha supinační

32

• tonický labyrintový reflex poloha pronační

• Morooův reflex (Kolář, 2009, s. 112-113).

Výše je uveden pouze prostý výčet těchto reflexů. Informace, pro která období

vývoje jsou jednotlivé reflexy příznačné a jak je vybavit, je zaznamenána v příloze

(Příloha 2).

8.1.5 Centrální koordinační porucha

Znalost motorického chování v průběhu vývoje CNS využíváme k vyšetření

pohybových funkcí v novorozeneckém a kojeneckém věku. Screening

neuromotorického vývoje je základním předpokladem včasného záchytu dětí

s centrálním postižením. V případě, že děti budou vykazovat abnormální modely

u jednotlivých polohových reakcí a při spontánním motorickém chování, ukazuje to na

CKP (Kolář, 2009, s. 94-95).

Z počtu těchto abnormálních modelů vyplývá následující odstupňování

koordinační poruchy:

• nejlehčí CKP: 1 – 3 abnormální polohové reakce

• lehká CKP: 4 – 5 abnormálních polohových reakcí

• středně těžká CKP: 6 – 7 abnormálních polohových reakcí

• nejtěžší CKP: 7 abnormálních polohových reakcí s těžkou poruchou

tonusu (Orth, 2009, s. 61).

U jedinců se středně těžkou až nejtěžší abnormalitou CKP je indikována terapie

reflexní lokomocí. V takto selektované skupině dětí jsou obsaženy všechny děti

s budoucí DMO. Pokud jsou tyto jedinci v novorozeneckém a raně kojeneckém věku

rehabilitováni reflexní lokomocí podle Vojty až do dosažení vertikalizace, konečná

incidence DMO klesne přibližně o dvě třetiny (Marešová aj., 2011, s. 113-116).

8.1.6 Lokomoční stádia dle Vojty

Jedná se o nejvhodnější osvědčené hodnocení, které se užívá při stanovení

prognózy. Zařazení dítěte do lokomočního stádia též pomáhá předvídat důsledky

operačního výkonu ve vztahu k lokomoci a má svůj význam i v dokumentaci vývoje

dětí s DMO (Živný).

33

Jedná se celkem o deset lokomočních stádií, která se označují číslicemi od 0 do

9. Toto stupňování usnadňuje např. odpověď na otázku, kdy a jaké lokomoce bude

jednou dítě schopno. Při hodnocení se zaměřujeme na porovnávání dosažené úrovně

hrubé motoriky s přihlédnutím k souběžně dosažené úrovni mentální a k úrovni jemné

motoriky. Tato škála zahrnuje období vývoje lidského pohybu od narození do čtyř let

věku zdravého dítěte a má vypracovánu analogii pro patologický vývoj motoriky u dětí

s DMO. Jednotlivá lokomoční stádia uvádím v příloze (Příloha 3) (Kraus, 2005, s. 105;

Živný).

Pro hodnocení vývoje vertikalizace a lokomoce u diagnózy DMO je třeba na

základě věku odpovídajícímu příslušným lokomočním stádiím určit retardační kvocient

(RQ). RQ lze vypočítat tak, že aktuální věk motorického vývoje dáme do poměru

s věkem kalendářním. Na základě tohoto výpočtu je pak stanovena vývojová prognóza.

Pro zajištění větší přesnosti a spolehlivosti stanovení tempa postupu motorického

vývoje konkrétního dítěte je důležité stanovit RQ nejméně dvakrát, a to v časovém

odstupu v délce nejméně půl roku. Také je nutné brát na zřetel, zda je či není dítě

rehabilitováno (Kraus, 2005 s. 106-107).

8.1.7 The Gross Motor Function Classification System

GMFCS je pětistupňový klasifikační systém, který hodnotí hrubou motoriku dětí

a mládeže s dětskou mozkovou obrnou na základě jejich vlastního pohybu se speciálním

důrazem na sed, přesun a lokomoci. Při definici pětistupňového klasifikačního systému

bylo hlavním požadavkem, aby rozdíly mezi stupni byly smysluplné pro každodenní

život. Proto rozlišení spíše spočívá v míře funkčního omezení, v potřebě lokomočních

prostředků (jako jsou chodítka, berle nebo hole) nebo v potřebě vozíku, a v mnohem

menší míře ve kvalitě pohybu. GMFCS zohledňuje věk pacienta a v rámci každé z pěti

úrovní je proto popsána motorická funkce pro několik věkových skupin v rozmezích

před věkem 2, 2 až 4 roky, 4 až 6 let, 6 až 12 let a 12 až 18 let (Gare aj., 2009, s. 151;

Palisano aj., 2007, s. 1).

8.1.8 Test Barthelové

Jedná se o nejznámější a velmi jednoduchý test aktivit užívaný ke stanovení

funkční zdatnosti a míry soběstačnosti jedinců se zdravotním problémem. Hodnotí

celkem deset položek aktivit denního života (ADL) a celkové rozpětí skóre je od 0 do

34

100 bodů. To, že pacient získá plný počet, však ještě neznamená, že je plně soběstačný,

neboť mnoho okruhů ADL není v testu obsaženo. V praxi je častěji užíváno

modifikovaného testu Barthelové. Tato modifikovaná forma obsahuje stejné položky

jako test originální, jen jinak pojmenované. Tabulka modifikovaného testu Barthelové

je uvedena v příloze (Příloha 4) (Kolář, 2009, s. 223; Vaňásková, 2005, 312-313).

8.1.9 Ashworthova škála

Jedná se o číselnou škálu hodnotící intenzitu svalového tonu od 0 do 4.

Modifikovaná Ashworthova škála byla Bohannonem a Smithem v roce 1986 doplněna

stupněm 1+ (Příloha 5). Dnes je nejužívanější hodnotící škálou u spastických pacientů

(Kaňovský aj., 2004, s. 181).

8.2 Přístrojová vyšetření

Hlavním úkolem zobrazovacích metod je diagnostikovat jiné patologické stavy,

které mohou vyvolat u nemocných obdobný klinický obraz jako DMO. V současné

době se při vyšetření CNS u dětí nejčastěji užívá zobrazovacích metod, jako je

ultrazvukové vyšetření (UZ), výpočetní tomografie (CT) a magnetická resonance (MRI)

(Kraus, 2005, s. 119).

35

9 LÉČBA

DMO se nedá nikdy úplně vyléčit, avšak vhodnou terapií lze průběh nemoci

z velké míry ovlivňovat a často tak zlepšit kvalitu života dítěte. Pokroky v terapii této

diagnózy dosahují takové míry, že již mnoho nemocných, kteří byli včas a správně

léčeni, mohou vést takřka „normální“ život. Neexistuje žádná daná standardizovaná

léčba, která by se dala použít u všech nemocných se stejným účinkem. Proto musí lékař,

který léčbu pacienta vede, spolupracovat s celou řadou specializovaných odborníků

a nejprve rozpoznat individuální poruchy a z nich pak vyplývající individuální potřeby

dítěte a na jejich základě připravit individuální terapeutický program (Živný).

9.1 Fyzioterapie

Léčebná rehabilitace představuje u dětí s DMO základní terapeutický postup

a v mnoha případech se jedná o léčebnou složku rozhodující. Možnosti fyzioterapie jsou

rozsáhlé a pestré. Cílem ale není indikovat jedinci všechny dostupné procedury za

každou cenu ale racionálně vybrat ty nejoptimálnější. Je třeba vycházet z toho, že každé

dítě je individuální bytost po tělesné i psychické stránce, a proto by měla být

rehabilitace pro pacienta „šita na míru“. Neodmyslitelnou součástí léčebného týmu,

v jehož středu je dětský pacient, je rehabilitační lékař a fyzioterapeut a neméně

důležitou složkou je též rodina (Kraus, 2005, s. 229).

9.2 Neurochirurgická léčba

9.2.1 Selektivní dorzální rhizotomie

Jedná se o způsob neurochirurgické léčby, při kterém se velmi uvážlivě přeruší

30 až 50 % nervových vláken zadních kořenů míšních, čímž dochází k ovlivnění

aferentní složky spasticity. To následně umožňuje dosažení lepších výsledků intenzivní

a systematické rehabilitace. Operace má ale zpravidla i další a svým významem neméně

užitečné efekty. Například má vliv na jemnou motoriku rukou, na rozmělňování stravy

v ústech, zmírňuje nadměrné slinění a zlepšuje řečové projevy. Ovlivňuje také držení

trupu a hlavy v sedu a stoji, redukuje „úlekové“ reakce s dystonickými atakami. Též se

pozitivně podílí na příjmu a zpracování informací, kdy se u určitého procenta

operovaných pacientů zlepšují i některé jejich mentální výkony (Živný).

36

SDR může být využita pouze u vybrané skupiny pacientů a i tak s sebou přináší

určitá rizika. Hlavním předpokladem, jak možným komplikacím předcházet, je správná

volba operačního výkonu vycházející z týmové spolupráce, na které se podílí

neurochirurg, neurolog, ortoped a rehabilitační odborník. Ideální indikační skupinou pro

metodu SDR jsou chodící děti ve věku tří až osmi let se spastickou diparézou a malým

nálezem na HKK (Kolář, 2009, s. 404; Libý, 2011, s. 246-247).

Samotný operační výkon trvá přibližně jednu až dvě hodiny a pooperační léčba

se liší dle nemocničních zařízení, ve kterých je zákrok prováděn. Například

v NeuroCentru v Praze se po operaci dítě nechává v libovolné poloze vleže na lůžku.

Běžně je pak od třetího až čtvrtého pooperačního dne posazováno či postavováno

a v rehabilitaci se začíná v rozsahu minimálně stejném jako před operací. Dítěti po

zákroku není nasazován žádný korzet a ani jinak není pacient v pohybu omezován.

Naopak ve FN Motol v Praze pacienta již v prvních hodinách polohují a korzet indikují

na celý den hned v prvních dnech po operaci, neboť je pokládán za nezbytný pro první

vertikalizaci ve druhém až třetím týdnu po zákroku (Kraus, 2009, s. 187-188; Živný).

Operace je pouhý začátek následující zdlouhavé terapie, kdy je zapotřebí získat

co nejvíce kvalitních senzomotorických zkušeností. Těmi jsou pak postupně

nahrazovány ty předoperační, jejichž hodnota se po odstranění spasticity operačním

výkonem zčásti nebo i zcela ztratí. Pro maximální zúročení efektu operace je velice

důležité intenzivní pooperační cvičení (Kraus, 2009, s. 187-188; Živný).

9.2.2 Intratekální baclofen

Další možnost léčby těžké spasticity a dystonie u dětí s DMO je pomocí

intratekálního baclofenu (ITB). Metoda spočívá v dodání přesného množství této látky

přímo do nervového systému. Neurochirurg během jedné až dvou hodin zavede

pacientovi v celkové anestezii katétr do intratekálního prostoru tak, aby se druhý konec

katétru nacházel v oblasti hrudních obratlů. Výška hrudního obratle je daná tím, kde

chceme spasticitu ovlivnit. Poté se katétr fixuje a je napojen na další hadičku, která se

přivádí k pumpě implantované do malého řezu v podkoží (Libý, 2011, s. 246-247).

Intratekální baclofen je jednoznačně vhodné indikovat pro děti od tří let se

spastickou kvadruplegií a dystonií. Na rozdíl od SDR má intratekální baklofen

významný vliv na redukci spasticity i na končetinách horních (Libý, 2011, s. 245).

37

9.3 Chirurgická a ortopedická léčba

Chirurgická a ortopedická léčba začíná u dětí s DMO až tehdy, když se již

pohybovou a neurologickou léčbou jedinec nadále nezlepšuje a jeho svalová

nerovnováha mu nedovoluje dostat se do vyššího pohybového stádia. Jelikož nejvyšší

a hlavní cíl je umožnit dítěti vertikalizaci, odehrává se nejvíce operačních výkonů na

končetinách dolních. Na horních končetinách jsou operace prováděné jen u 3 až 5 %

případů (Kraus aj., 2005, s. 159-168).

Ortopedické operace jsou směřovány k obnovení svalové rovnováhy

a k povolení kontraktur. Výkon by měl být volen především v případě, je-li stav dítěte

tak vážný, že mu kontraktury znemožňují zaujímat základní polohy či zda hrozí nebo

jsou již vzniklé kloubní luxace, které znemožňují lokomoci a způsobují bolesti.

Operační ortopedická terapie je nejčastěji indikovaná u spastického typu DMO. Pro

úspěšnost ortopedické operační intervence je důležité určení retardačního kvocientu,

také je vhodné indikovat léčbu i s přihlédnutím k lokomočním stadiím dle Vojty. U dětí

mladších 3 let jsou chirurgické operace pouze výjimkou (Kraus, 2005, s. 159-160;

Schejbalová, 2011, s. 248).

Ortopedické operace je možné rozdělit na operace na svalech a šlachách,

operace na kloubech a operace na kostech (Kraus, 2005, s. 160).

Operace prováděné na svalech a šlachách slouží k obnovení svalové rovnováhy,

kdy jsou uvolňovány kontraktury. Provádí se například pomocí tenotomií, myotonií,

prolongací či desinzercí šlach (Schejbalová, 2011, s. 250).

Na kloubech se operace provádí za cílem centrace kloubu, protože jen správně

centrovaný kloub se může nadále dobře vyvíjet. Dislokovaný kloub je možné centrovat

pomocí krvavé repozice či v některých případech intraartikulární nebo extraartikulární

artrodézou (Kraus, 2005, s. 160).

Operace na kostech jsou nutné při korekci osových deviací dlouhých kostí

a korekci deformací kostí krátkých. Rozdíly délek jsou řešeny prolongací nebo

abreviací. Své místo zde mají i osteotomie paraartikulární, částečné resekce či paliativní

osteotomie (Kraus, 2005, s. 161).

Pokud jsou tyto operace správně indikované, provedené a dítě následně

intenzivně rehabilitováno, mohou významně pomoci dle úrovně lokomoce

38

k vertikalizaci dítěte a tím nadále i přispět k jeho lepší integraci mezi vrstevníky

(Schejbalová, 2011, s. 251).

9.3.1 Botulotoxin

Účinek botulotoxinu spočívá v inhibici uvolnění acetylcholinu z nervových

výběžků na nervosvalové ploténce. Tím vznikne chemodenervace, která brání přenosu

signálu na cílový sval a umožní v něm snížit nadměrný svalový stah. Jedním z účinných

a dostupných druhů botulotoxinu je botulotoxin typu A. Podává se ho jen velmi malé

množství pomocí injekce přímo do postižených svalů (Kolář, 2009, s. 404).

Efekt botulotoxinu můžeme poprvé očekávat obvykle za dva až tři dny od

aplikace a maximálního svalového uvolnění se dosahuje přibližně za dva až tři týdny od

aplikace. Doba trvání účinku je tři až devět měsíců, někdy ale dosahuje až délky

osmnácti měsíců. Mladší děti jsou k aplikaci botulotoxinu brány přednostně, neboť

efekt botulotoxinu je větší a déletrvající, čím je dítě mladší. Účinek botulotoxinu závisí

na tíži postižení, na množství svalů, do kterých je lék aplikován a také na tom, čím

intenzivněji a kvalitněji je dítě rehabilitováno (Kolář, 2009, s. 404-405; Živný).

Botulotoxin pomáhá zmírnit nadměrné napětí a nepotlačitelné stahy. Upravuje

růst postižených svalů a může pomoci předcházet komplikacím, jako jsou kontraktury,

deformity, bolesti u spasmů. Zlepšuje hybnost a kvalitu života, oddaluje potřebu

ortopedické korekce a usnadňuje rehabilitační cvičení (Kolář, 2009, s. 404, 405).

9.4 Pomocné prostředky

Pomocné prostředky užívané u dětí s DMO patří do oblasti ortopedické

protetiky, jejíž součástí je mimo jiné též ortotika, adjuvatika a kalceotika.

9.4.1 Ortotika

Ortézy slouží k nahrazování ztracené či oslabené funkce a měly by ovlivňovat

získané změny růstu. Patří sem končetinové ortézy, ortézy páteře a ortopedické vložky.

Končetinové ortézy, dlahy a aparáty slouží především ke stabilizaci a fixaci

kloubů v žádané pozici, k prevenci chybného postavení v kloubu, ke korigaci lehkých

kontraktur a k předcházení jejich vzniku (Schejbalová, Trč, 2008, s. 162).

39

Existují různé typy ortéz. Velmi cennou pomůckou jsou takzvané AFO „ankle –

foot ortézy“, které fixují nohu proti bérci v mírném patním postavení. Právě ono lehké

kalkaneózní postavení nohy vede při stoji k flexi v kolenním a kyčelním kloubu, čehož

je využíváno u pooperačně vzniklého genu recurvatum. Další pomůckou je

například KAFO „knee – ankle – foot ortéza“ nebo pro podporu vertikalizace užívaná

hip – KAFO. Hip – KAFO splňuje všechny požadavky podpůrné protetické pomůcky

pro realizaci stoje. Zabraňuje vývoji chybného držení těla, vzniku svalových kontraktur,

deformitě kloubů DK a vývoji deformity osového orgánu. Známé jsou také například

Beckerovy dlahy, které jsou využívány k ovlivnění vnitřně rotačního postavení dolních

končetin. I na HKK je užívání polohovacích dlah častou indikací. Polohovací dlahy

zabraňují vzniku kontraktur či jejich možnému návratu po operativním výkonu. Dlahy

by měly být zhotoveny v lehké dorziflexi zápěstí, extenzi prstů a abdukci palce (Poul,

2009, 228; Marešová aj., 2011, s. 75; Kraus, 2005, s. 174-175).

Korzety všeobecně pozitivně působí k ovlivňování páteře v průběhu růstového

období. Indikace k léčení pomocí ortézy je při skoliotických křivkách nad 25 stupňů.

Ke korekci páteře je užíváno například ortéz Boston a Cheneau. Důležité je zmínit, že

intenzivnost rehabilitace se při korzetoterapii nemění a vždy je způsob terapie nutné

volit dle stupně Vojtova lokomočního stádia. U nejtěžších pacientů jsou pak například

indikovány ortézy pro sed takzvaná „odlitková křesla“, která individuálně fixují trup,

pánev a eventuálně i hlavu tak, aby byl pacientovi umožněn sed a možnost komunikace

s okolím (Schejbalová, Trč, 2008, s. 164-165).

Ortopedická vložka je vhodným doplňkem sériově vyráběné obuvi a její užívání

může přispívat ke korekci deformity nohou a korigovuje jejich postavení při dezaxacích

chodidla. Podle tvaru dané vložky diferencujeme vložky stélkové (pokrývají celou

stélku), vložky tříčtvrteční (dosahují k hlavičkám metatarzů) a podpatěnky (končí

v místech, kde končí podpatek). Správně zhotovená ortopedická vložka by měla být

vyrobena podle sádrového odlitku nohy pacienta (Schejbalová, Trč, 2008, s. 165-166).

9.4.2 Adjuvatika

Dalším odvětvím ortopedické protetiky je adjuvatika, která pojednává

o kompenzačních pomůckách, jež jsou užívané v běžném životě dětí s DMO.

Kompenzační pomůcky jsou určené pro lokomoci, sebeobsluhu, vzdělání a práci

a sociální činnosti (Schejbalová, Trč, 2008, s. 166).

40

K lokomoci slouží celá řada kompenzačních pomůcek, jejichž výběr se odvíjí

podle lokomočního stádia pacienta a formy DMO. Mezi nejjednodušší opěrné pomůcky

řadíme berle (francouzské a podpažní). Další pomůckou jsou hole. Hůl čtyřbodová nebo

tříbodová se používá jako přechodná pomůcka mezi hrazdičkami a francouzskými

berlemi. Chodítka jsou určena pro pacienty s horší vertikalizací. Jsou opět odlišných

typů i velikostí (dvou a čtyřkolová, čtyřbodová a pevná). Nadále sem patří různé typy

dětských zdravotních kočárků a mechanických vozíků (aktivních nebo pasivních) a také

pomůcky vhodné pro pohyb vleže např. Rollbret (Schejbalová, Trč, 2008, s. 166).

Do skupiny sebeobslužných pomůcek řadíme např. speciální úchopovou část

lžíce, nástavce na pití či různá zapínání na oblečení (Schejbalová, Trč, 2008, s. 167).

Do posledních dvou skupin patří vše, co umožňuje čtení, psaní, vykonávání

domácích prací a sportu. Řadíme sem polohovací lehátka, pojízdné sedačky s pracovní

plochou ale i např. vertikalizační stojany (Schejbalová, Trč, 2008, s. 167).

9.4.3 Kalceotika

Kalceotika pomáhá léčit deformity nohou pacientů s DMO pomocí individuálně

šité ortopedické obuvi (Schejbalová, Trč, 2008, s. 167).

9.5 Farmakoterapie

Z výše uvedených možností terapie je vidět, že děti s DMO potřebují široké

spektrum odpovídajících léčebných postupů, ke kterým nedílně patří i farmakoterapie.

Farmakoterapie se zaměřuje na podporu rozvoje mozkové činnosti, na snížení svalové

spasticity, na zvyšování prokrvení svalů a na tlumení nepotlačitelných pohybů. Do

léčebného plánu se zařazují i léky pro léčbu epilepsie. (Kraus, 2005, s. 145), (Živný)

Farmakoterapie by nikdy neměla nahrazovat rehabilitační či jinou léčbu a měla

by být používána jako součást celkového programu funkční péče o pacienty s DMO

(Kraus, 2005, s. 146).

Důležitou podmínkou pro zlepšení možností léčby DMO farmaky je další rozvoj

medicíny a využívání nových poznatků (Kraus, 2005, s. 146).

41

10 FYZIOTERAPEUTICKÉ METODY A KONCEPTY

10.1 Vojtův princip reflexní lokomoce

„Na základě vlastních pozorování a zkušeností položil základy metody,

respektive diagnostického a terapeutického principu, v 50. letech 20. století český

neurolog Václav Vojta (1917 – 2000)“ (Pavlů, 2003, s. 71).

Vojtova metoda je neurofyziologicky a vývojově orientovaný systém s cílem

znovuobnovení vrozených fyziologických pohybových vzorů, které byly blokovány

postižením mozku v raném dětství nebo byly v důsledku traumatu ztraceny. Hlavní

indikací pro léčbu touto metodou jsou poruchy motorického vývoje dětských pacientů,

tedy i pacientů s DMO. Technikou dle Vojty lze vstoupit do řízení geneticky

kódovaného pohybového programu člověka. Toho lze dosáhnout tím, že se v určitých

výchozích polohách v přesně vymezených oblastech těla provádí manuální aplikace

tlaku na tzv. spoušťové zóny sloužící k vyvolání automatických lokomočních pohybů,

které autor označil jako reflexní plazení a otáčení. Sčítáním stimulací těchto zón lze

vyvolat po různě dlouhé době působení komplexní motorické reakce. Tyto motorické

odpovědi jsou zákonité a pravidelné. Jednotlivé pohybové průběhy připomínají pohyby,

které dítě doprovázely do vzpřímeného držení těla a chůze (Pavlů, 2003, s. 71; Kolář,

2009, s. 266).

Základ konceptu tvoří tři pohybové komplexy aktivované ze tří základních

poloh, z polohy reflexního plazení (vleže na břiše), reflexního otáčení (na zádech)

a procesu vypřimování (vkleče). K vyprovokování polohové reakce se používá

přesného výchozího úhlového nastavení trupu a končetin, statického a dynamického

tahu a tlaku v kloubu, dále je užíváno spoušťových zón a odporu kladeného proti

vznikajícím pohybům. Kombinací spoušťových zón, odporů, změn směru tlaku

a nastavení končetin ve výchozí pozici dochází k mnoha variacím tří základních poloh,

tak se terapie přizpůsobuje jednotlivým diagnózám a individuálnímu terapeutickému

cíli (Kolář, 2009, s. 266).

10.1.1 Reflexní plazení

Reflexní plazení obsahuje především aktivaci mechanismů potřebných k opoře,

úchopu, vzpřímení a chůzi (Vojta, Peters, 1995, s. 33).

42

Výchozí pozicí je leh na břiše, hlava je opřena o tuber frontale asi ve 30° rotaci.

Čelistní horní končetina (obrácená k obličeji) je zvednuta přes hlavu, ruka je v pěst.

Záhlavní horní končetina (obrácená k týlu) je ve vnitřní rotaci podél těla s otevřením

ruky. Čelistní a záhlavní dolní končetina je v zevní rotaci a lehké flexi (Vojta, Peters,

1995, s. 33; Pavlů, 2003, s. 73).

Spoušťové zóny na straně čelistní jsou mediální epicondyl humeru, mediální

hrana lopatky, spina iliaca aterior superior a mediální epicondyl femuru, na straně

záhlavní akromion, trupová zóna (6. až 8. mezižebří), gluteus medius, processus

styloideus radii a procesus lateralis tuberis calcanei (Příloha 6) (Kolář, 2009, s. 267-

268).

Provokovaný pohyb na čelistní horní končetině je takový, že společně

s ramenním pletencem přebírá opěrnou funkci pro trup. Hlava a trup se přesouvají

laterálně a kraniálně dopředu. Opěrným bodem se stává loket a na akru se objevuje

úchop. Na záhlavní horní končetině je provokovaným pohybem kročná fáze, flexe

v rameni, pohyb do supinace předloktí a směrem do flexe lokte, dorzální flexe a radiální

dukce v zápěstí s rozevřením ruky. Pohyb je zakončen zachycením o podložku

a končetina přejímá opěrnou funkci. Hlava se při tom otáčí a tak se stává z původní

končetiny záhlavní končetina čelistní. Na čelistní dolní končetině se objevuje kročná

fáze, dále flexe, zevní rotace a abdukce v kloubu kyčelním, flexe v kloubu kolenním,

dorzální flexe a everze v hlezenním kloubu, extenze prstů se současnou abdukcí

metatarzů, příprava nakročeného kolena pro nosnou funkci. Záhlavní dolní končetina

převezme opěrnou funkci v zevní rotaci stehna v lehké semiflexi v koleni při současné

dorzální flexi pánve. Dále je patrné nadlehčení trupu. Opěrným bodem se stává pata

a v hlezenním kloubu je dorzální flexe s inverzí (Kolář, 2009, s. 267-268).

10.1.2 Reflexní otáčení

„Koordinované otáčení na bok je předpokladem pro první lidskou lokomoci –

lezení“ (Kraus, 2009, s. 200). Tento rotační děj je z terapeutického a didaktického

hlediska rozdělen do dvou fází, které označujeme:

1. reflexní otáčení první fáze

2. reflexní otáčení druhá fáze (Kraus, 2009, s. 200).

43

Ad 1.

Výchozí pozicí je leh na zádech s hlavou rotovanou ve 30°. Pro končetiny

neexistují žádná předepsaná úhlová nastavení, zkrátka jen volně leží na podložce (Orth,

2009, s. 122).

Spoušťovou zónou pro tuto pozici je zóna hrudní, a to na straně čelistní a dále

pak linea nuchae na straně záhlavní (Příloha 7) (Pavlů, 2003, s. 74).

Provokovaný pohyb je nastavení trupu a páteře do středního postavení, dále

pak nastavení ramenní a pánevní linie. Záda se stanou opěrnou bází, dochází

k napřimování horní části trupu. Nastává zevní rotace záhlavní horní končetiny

a abdukce a flexe horní končetiny čelistní. Obě dolní končetiny se flektují nad

podložkou, hlezna jsou v nulovém postavení. Pánev je klopena dorzálně do neutrálního

postavení. Hlava se otáčí ke straně opačné a dýchání se prohlubuje (Kolář, 2009, s. 270,

271).

Ad 2.

Výchozí pozicí je poloha na boku. Hlava je rotována k podložce. Spodní paže

spočívá v 90° úhlu k hrudníku. Svrchní a spodní dolní končetiny jsou v kyčelních

a kolenních kloubech ve 40° flexi. Svrchní horní končetina leží na trupu v lehkém

natažení a vnitřní rotaci (Pavlů, 2003, s. 74; Vojta, Peters, 1995, s. 33).

Spoušťové zóny jsou na svrchní horní končetině akromion a procesus styloideus

radii. Na svrchní dolní končetině je to spina iliaca anterior superior a mediální

epikondyl femuru. Na spodní horní končetině je spoušťovým bodem mediální epikondyl

humeru a na spodní dolní končetině laterální epikondyl femuru a processus lateralis

tuberis calcanei (Kolář, 2009, s. 271).

Provokovaný pohyb je na svrchní horní končetině (nákročná) flekční fáze,

abdukce a zevní rotace paže, lehká flexe a supinace v lokti a na akru dorzální flexe

s radiální dukcí a s rozevřením ruky od malíku. Na svrchní dolní končetině je flekční

(nákročná) fáze, flexe v kyčelním i kolenním kloubu a na akru dorzální flexe ve

středním postavení. Spodní horní končetina je ve fázi stoje, opření o rameno, paži

a loket. Paže je v zevní rotaci, loket v lehké flexi, předloktí je pronováno a dlaň se

rozevírá. Spodní dolní končetina je též ve fázi stoje a je opřená o laterální plochu stehna

a pánve. Stehno je v lehké zevní rotaci, koleno v semiflexi, hlezenní kloub je v dorzální

flexi s inverzí a prsty jsou flektovány (Kolář, 2009, s. 271).

44

10.1.3 První pozice

Vojta popsal celkem šest terapeutických pozic, ze kterých je tělo neseno

z polohy horizontální do polohy vertikální a do stoje (Příloha 8). Při terapii je nejčastěji

užíváno první či druhé pozice. V této práci uvádím pouze pozici první, jež je startovací

polohou pro vstávání (Kolář, 2009, s. 268; Orth, 2009, s. 157).

Výchozí pozice je taková, že pacient klečí na lehátku s maximální flexí

v kyčelních a kolenních kloubech, nohy jsou volně mimo rehabilitační stůl. Trup je

složen na stehnech, hlava je rotována ve 30° k jedné straně a opřená o tuber frontale.

Čelistní horní končetina je ve 125° až 130° flexi v rameni, předloktí je v pronaci, loket

je ve 45° flexi a zápěstí a prsty jsou volně uložené na podložce. Na straně záhlavní je

horní končetina uložena volně podél těla a spočívá hřbetem ruky na podložce (Kolář,

2009, s. 268; Orth, 2009, s. 157).

Spoušťové zóny jsou totožné s těmi, které byly popsány v reflexním plazení

(Orth, 2009, s. 158).

Provokovaný pohyb je vzpřimování pánve do vertikální polohy, s čímž se nese

i trup do vertikály a prostoru. „Dolní končetiny pracují antigravitačně a diferencovaně“

(Kolář, 2009, s. 269). Zatímco na záhlavní dolní končetině proběhne fáze opory (90°

dorzální flexe nohy se supinací a flexí prstů) na středu tibie a následně odraz, tak na

dolní končetině čelistní proběhne krátká flekční fáze (dorzální flexe hlezna s pronací

nohy a extenzí prstů). Po této fázi se koleno opře na středu tibie, pronace povolí, noha

se dostane do středního postavení, prsty do volné extenze a dochází také k abdukci

metatarzů. Pohyb končetin horních je podobný jako v reflexním plazení, ale na rozdíl

od modelu reflexního plazení se hlava otáčí na stranu opačnou a má tendenci se

nadlehčit do prostoru (Kolář, 2009, s. 269).

Předpokladem úspěšné terapie je dobrý vztah terapeuta s rodiči dítěte i s dítětem

samotným. Volba metody musí být ze strany rodiny dobrovolná, protože právě oni

budou s dítětem několikrát denně cvičit. Terapeut je pouze jejich partnerem, učitelem

a rádcem. Úspěšnost Vojtovy reflexní lokomoce spočívá také v časné a vhodné indikaci

a ve správném provádění. Klíčovými oblastmi je vlastní manipulace a komunikace

s dítětem spolu s volbou správných poloh a stimulačních zón (Kolář, 2009, s. 400).

45

10.2 Metodika manželů Bobathových

Autory Bobath konceptu (BK), který v současné době nese název

neurodevelopmental treatment, jsou neuropsychiatr Karl Bobath (1906 – 1991)

a fyzioterapeutka Berta Bobathová (1907 – 1991) (Levitt, 2010, s. 39).

Manželé Bobathovi metodu založili na předpokladu, že mnohé pohybové potíže

dětí s dětskou mozkovou obrnou vznikají uvolněním nebo nedokonalým tlumením

vývojově nižších tonických reflexů spinálních a vestibulárních, které ovlivňují hybnost

dítěte tím, že znemožňují uplatnění vyšších posturálních reflexů vzpřimovacích

a rovnovážných, které jsou nezbytné pro volní hybnost a dovednost či motorickou

zručnost (Levitt, 2010, s. 39; Pfeiffer, 2007, s. 256; Hromádková, 2002, s. 410).

Terapie pomocí Bobath konceptu vychází z kvalitního vyšetření, při kterém se

zabýváme komplexním hodnocením dítěte. Zjišťujeme jeho soběstačnost, zkoumáme

jeho pohybové vzory, posturální tonus, asociované reakce a přidružené problémy. Poté

je stanoven hlavní problém a vhodný terapeutický postup (Kolář, 2009, s. 400).

10.2.1 Důležité pojmy spojené s Bobath konceptem

Technika držení a zacházení s dítětem (handling) učí, jak s dítětem manipulovat,

jak ho držet v různých polohách, kde se ho naučit dotýkat a kde naopak ponechat

hybnost volnou. Berta Bobathová říká: „…léčení je handling a handling je léčení…“

(Kraus, 2005, s. 212; Trojan aj., 2005, s. 151).

Reflexní útlum je pojem, který do jisté míry vyplývá z techniky držení. Dítě

zaujímá reflexně vnucenou polohu a postavení končetin, které nemůže samo překonat,

a úsilím o pohyb tuto patologickou situaci ještě umocní. Když ale dítěti vhodným

způsobem uvedeme trup nebo končetinu do určité nové situace, tak se patologický tonus

zmírní či dokonce na chvíli zmizí. V takovém případě jde pak pohyb provádět lépe nebo

dokonce i zcela normálně (Trojan aj., 2005, s. 151).

Klíčové body jsou klouby ležící proximálně a dále krk, pletenec ramenní,

pletenec pánevní a postavení jednotlivých částí trupu k sobě navzájem (Trojan aj., 2005,

s. 151).

46

Tapping obnáší různé formy přerušovaného dotýkání a tlakového dráždění

povrchových a hlubokých receptorů, které dítěti pomáhá uvědomit si jednotlivé části

těla (Trojan aj., 2005, s. 151).

Na začátku každého cvičení je nutné dítě uvést do útlumové polohy a ponechat

možnost pohybu jen jedné části těla, kterou pak cvičíme a facilitujeme. Každý správně

vykonaný pohyb je pro jedince zážitkem, který mu v mozkové tkáni umožní

„proklestit“ nová synaptická spojení mezi jednotlivými neurony. Pohyb se pak zafixuje

a nežádoucí vlivy nižších nervových center jsou postupně překonávány. Cvičení

vychází z ontogenetického vývoje, což znamená, že se cvičí v polohách, které již dítě

pokud možno posturálně zvládá, aniž by se provokovala patologická svalová aktivita.

Naopak posturálně nejistým pozicím je nutno se vyhýbat (Trojan aj., 2005, s. 153).

10.2.2 Polohy a postoje, které je nutno dítě učit přednostně

1. kontrola hlavy

2. uchopování

3. reakce, které ovlivňují vztah jednotlivých částí těla k sobě navzájem

4. otáčení okolo tělesné osy

5. rovnovážné reakce a s nimi spojená kontrola těla (poloha těla ve vztahu

k prostoru) (Trojan aj., 2005, s. 153).

Ad 1.

Kontrola hlavy je velmi důležitá, protože právě hlava bývá u dětí s DMO rigidně

zakloněna, popřípadě i částečně skloněna k jedné straně a při pokusu o posazení

nemocného se záklon hlavy ještě zvýší. Dítěti pomůžeme tak, že si vezmeme jeho hlavu

do dlaní, držíme ji za spánky a s co nejmenší silou ji předkláníme a zároveň dítě

posazujeme (Příloha 9). Pokud je nemocný vleže na břiše, bývá hlava naopak

předkloněna, což navozuje zvýšený tonus flexorů paží a tudíž není jedinec schopen se

vzepřít. Opětným uchopením hlavy za spánkovou krajinu začneme hlavu lehce zaklánět

a současně zvedat do výše. Tím pádem se horní končetiny snáze extendují a jedinec se

dostane do pozice na všech čtyřech. Hlavu ale také můžeme udržet vzpřímenou pomocí

zlepšení stability pletenců ramenních a to tak, že si dítě posadíme na klín obličejem

k sobě a tlačíme lopatky co nejvíce ventrálně a mediálně (Trojan aj., 2005, s. 156-167).

47

Ad 2.

Uchopování začíná tak, že nacvičujeme přibližování ruky k předmětu, který má

být uchopen. Sedící dítě chytneme za loketní klouby tak, abychom následně mohli

extendovat paže v loktech (Příloha 10). Dále začneme rotovat paže v ramenních

kloubech podle toho, jaký typ postižení ovlivňujeme. Je-li hlava flektovaná a paže

zkřížené na hrudi, provádíme v rameni rotaci zevní. Pokud je naopak hlava v extenzi

a paže flektované vedle hlavy, provádíme v rameni rotaci vnitřní. Když cítíme, že

svalový tonus povolil, směřujeme paži k předmětu, který by mělo dítě uchopit. Úchop

nacvičujeme nejdříve svrchu z pronačního postavení a teprve později ze strany ze

semisupinace. Supinaci děti s DMO většinou nesvedou ani po usilovném cvičení.

Problémem může nastat při rozevírání pěsti. Terapeutův palec tlačí na dorzum ruky

dítěte a nutí dlaně, aby se o sebe opřely a prsty zůstaly extendované. Flekční držení

v kloubech se nikdy nesnažíme překonat silou a působením na dva segmenty, protože

nejen že dojde spíše k pravému opaku, ale pohyb dítěti způsobí i bolest (Trojan aj.,

2005, s. 157- 158)!

Ad 3.

Vzájemné vztahy těla a končetin ovlivňuje nejvíce poloha vestibulárního aparátu

v trojrozměrném prostoru, dále postavení hlavy ve vztahu k horním krčním obratlům

a úhel, ve kterém jsou končetiny vzhledem k trupu v kořenových kloubech. Při

provádění pohybové léčby usilujeme o to, aby se nezvyšovaly nežádoucí svalové stahy

a spasticita, které dítě omezují. Důležité je mít na paměti, že dítě, které chceme

zvednout, nejprve symetricky posadíme a předkloníme mu trup, tak aby došlo k flexi

v kyčelních kloubech. Je-li pacient příliš velký a těžký, pomůžeme si tím, že ho

překulíme na bok a snadněji tak dosáhneme výše zmíněné pozice. Dítě držíme v poloze

vsedě i když ho pokládáme zpět na podložku. Pokud jej neseme, nedržíme ho nikdy

v poloze horizontální. Nosíme ho tak, aby mohlo pažemi obejmout matčin krk a aby

dolní končetiny obepínaly matčin bok. Matka jednou svou paží drží dítě pod hýžděmi

a druhou mu opírá o záda. Na kratší vzdálenost je dítě nošeno podle toho, zda má sklon

k abdukci nebo addukci v kyčelních kloubech. Rodič má dítě opřené jeho zády o vlastní

hrudník, takže se dívá dopředu a dolní končetiny má drženy buďto v abdukci nebo

addukci (Příloha 11). Mírným pohupováním v této poloze snižujeme spasticitu (Trojan,

2005, s. 158, 159).

48

Ad 4.

Chceme-li naučit dítě se otáčet, položíme ho na velký válec nebo míč a pomalu,

plynule je vychylujeme k jedné straně. Tímto posunem těžiště navodíme labilní polohu

a zádové svaly mají tendenci znovu polohu reflexně stabilizovat. Pletenec lopatkový

i pánevní na straně výše uložené usiluje o dosažení původní polohy a páteř se prohýbá

v tomto směru konkávně. Pohyb pak provádíme i na stranu druhou. Otáčení se začíná

nacvičovat na rovné podložce tak, že terapeut začne rotovat hlavu dítěte ke straně, ke

které se má jedinec obrátit. Využívá se klíčového postavení krční páteře, která má

veliký vliv na rotaci osového orgánu. Otáčení se nacvičuje nejprve z lehu na zádech do

lehu na břiše. Opakováním úspěšného otočení ze zad na břicho se patologické reflexy

dostávají pomalu pod kontrolu volních pohybů (Trojan aj., 2005, s. 160, 161).

Ad 5.

Je možno rozlišit dva druhy reflexních pohybů, a to pohyby rovnovážné, které

usilují o udržení těžiště nad základnou, které se ve stoji nachází před promontoriem

v malé pánvi a promítá se do základny, kterou tvoří obrysy chodidel a pohyby obranné,

které brání pádu. Bobathovi podobně jako jiné pohybové školy rovněž využívají tzv.

vývojovou řadu, ale byli jedni z prvních, kteří ji systematicky zavedli v souvislosti

s rovnovážnými reakcemi a kontrolou těla (Trojan aj., 2005, s. 162).

Cílem terapie pomocí Bobath konceptu je posílit soběstačnost a samostatnost

dítěte. Cvičení se uskutečňuje v průběhu celého dne při každodenních činnostech,

jejichž provádění je přizpůsobeno terapeutickému cíli. Užíváním kompenzačních

pomůcek se snažíme předcházet vzniku deformit, poskytnout zevní oporu a usnadnit

aktivitu. Stejně jako Vojta, také Bobathovi využívají co nejvíce spolupráce rodičů, kteří

provádějí každodenní činnosti dle pokynů terapeuta, ale oproti Vojtově metodě už

počítají s větší spoluprácí dítěte. Fyzioterapeut radí rodičům, jak dítě zvedat, nosit,

polohovat, jaké polohy mu během dne nabídnout pro hru a jak jej motivovat přiměřeně

jeho věku a vývojovému stupni (Kolář, 2009, s. 400; Trojan aj., 2005, s. 149).

10.3 Proprioceptivní neuromuskulární facilitace

Základy proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF) vypracoval americký

lékař a neurofyziolog Dr. Herman Kabat (1913 – 1995) (Pavlů, 2003, s. 27).

49

Proprioceptivní neuromuskulární facilitace je metoda, která usnadňuje reakci

nervosvalového mechanismu pomocí proprioceptivních orgánů. Základním

mechanismem je tedy cílené ovlivňování motorických neuronů předních rohů míšních

prostřednictvím aferentních impulsů ze svalových, šlachových a kloubních

proprioceptorů. Kromě toho jsou míšní motorické neurony ovlivňovány pomocí

eferentních impulzů vedených z mozkových center, která reagují na aferentní impulzy

přicházející z taktilních, zrakových a sluchových exteroreceptorů (Holubářová, Pavlů,

2007, s. 27; Pavlů, 2003, s. 27).

Potřebné stimulace proprioceptorů se dosahuje použitím různých hmatů,

pasivních či aktivních pohybů a pomocí dynamické či statické práce proti vhodně

volenému odporu. „Neurofyziologický mechanismus Kabatovy metody vychází ze

zásady, že mozek „myslí“ v pohybech, a ne v jednotlivých svalech. Proto jsou

základním kamenem proprioceptivní neuromuskulární facilitace pohybové vzorce“

(Kolář, 2009, s. 276). Pohybové vzorce odpovídají pohybům v běžném životě a ve

sportu a podílejí se na nich tři složky, totiž flekční či extenční, abdukční či addukční

a zevně nebo vnitřně rotační a to tak, že pohyby mají diagonální, spirálovitý průběh.

Základem proprioceptivní neuromuskulární facilitace je využití spolupráce velkých

svalových skupin, jelikož jednotlivý sval není zodpovědný za pohyb a ani za jednu jeho

funkční komponentu. U Kabatovy techniky se využívá pěti facilitačních mechanismů,

a to protažení, maximální odpor, manuální kontakt, povely a trakce a komprese (Pavlů,

2003, s. 28; Kolář, 2009, s. 276; Holubářová, Pavlů, 2007, s. 29-30).

Tato metoda je především indikována u spasticity a u bolestivého omezení

hybnosti v kloubu. Je tedy vhodné ji použít i v případě léčby dětí s DMO, avšak

proprioceptivní neuromuskulární facilitace vyžaduje aktivní spolupráci pacienta

a vysokou míru jeho koncentrace, proto metoda nemůže být v plné šíři využita

u kojenců, batolat a dětí předškolního věku. U dětí ve věku školním a adolescentním je

už uplatnitelná více, neboť dítě lépe udrží pozornost a některé techniky facilitace se tím

pádem provádějí lépe (Kolář, 2009, s. 277; Hromádková, 2002, s. 426).

10.4 Metoda dle Tardieu

Francouzský lékař Guy Tardieu (1912 – 1986) je významnou postavou v oblasti

dětské neurologie, a to především neurologie zaměřené na dětskou mozkovou obrnu

(Pfeiffer, 2007, s. 259).

50

Tardieu se věnoval dětem starším tří let, tedy dětem po absolvování nějaké

reflexní terapie. Postižení dětí rozděloval na infirmité motrice cérébrale (IMC)

a encephalopathie (EP) a podle toho také zaujímal k léčení odlišný přístup. Jedinci

s postižením IMC jsou vzdělavatelní a aktivně včlenitelní do života, zatímco děti s EP

mají natolik postižený intelekt, že by jejich intenzivní terapie byla neúčinná a ony by se

spíše trápily. Dítěti tedy byla věnována pozornost především po stránce intelektové.

Pokud se zjistí, že intelekt daného jedince je tak nízký, že naděje na integraci je

minimální, věnuje se pozornost rodičům. Jde především o psychoterapii a instruktáž, jak

s dítětem zacházet, aby byl rodinný život co nejpříjemnější a dítě se cítilo spokojeně.

Dále jde o vybavení prostředí, ve kterém nemocný žije, technickými pomůckami,

doporučí se dostupné sociálně – ekonomické podpory a v krajním případě je navržena

péče ústavní (Trojan aj., 2005, s. 163).

Tardieu zavedl do praxe faktorové hodnocení, při kterém jsou velmi pečlivě bod

za bodem hodnoceny jednotliví činitelé, a podle zjištěných nedostatků se jim věnuje

proporcionální pozornost. Jde celkem o 26 hodnotících pohledů na různé nervové

funkce ale i na některé funkce, které jsou důležité z hlediska dlouhodobého

rehabilitačního plánu. Z důvodu velkého množství hodnocených faktorů je důležité

úkoly postavit ve správném pořadí, protože jinak může dojít k přetěžování dítěte

(Trojan aj, 2005, s. 163; Pfeiffer, 2007, 261).

Tardieu vždy kladl základní otázku: „Co se domníváte, že toto dítě bude dělat,

až mu bude 20 roků?“ Podle toho zaměřujte jeho léčebný program (Pfeiffer, 2007, 261).

10.5 Koncept konduktivní podpory dle Petöho

Zakladatelem této metody je maďarský lékař a pedagog Andreas Petö (1894 –

1967), jemuž se komplexním pedagogickým přístupem podařilo pozitivně ovlivnit

celkový vývoj u dětí s centrálními poruchami hybnosti (Pavlů, 2003, s. 147).

Petö vycházel z představy, že je učební a adaptační proces porušen a porucha

učení je základem pro rozvoj poruchy pohybové, a proto se koncept zaměřuje

především na regulaci a usnadnění učení. K tomu se využívají vhodně strukturované,

pestré a atraktivní učební plány, dále přehledné, uspořádané prostředí, zejména speciální

nábytek, rytmické působení a jasné rozčlenění časového režimu. Také je využíváno

práce ve skupinách, což na děti působí stimulačně, motivačně a děti se učí jeden od

51

druhého, rozvíjejí se jejich sociální vazby a přátelství. Podle Petöho se dítě musí naučit

rozumět svým problémům a snažit se je překonat. Důležité je také podotknout, že Petö

nepracuje izolovaně na určité dysfunkci, nýbrž komplexně s celým člověkem (Kolář,

2009, s. 400; Hromádková, 2002, s. 421-422).

Hlavním cílem induktivní podpory je začlenění dítěte do společnosti, případně

do adekvátních institucí, jako je mateřská škola, základní škola, atd. Důležitou roli hraje

i osamostatnění dítěte od závislosti na pomocných prostředcích a osobách ve smyslu

Petövy myšlenky: „Neptej se, co mohu já udělat, abych postiženému dítěti pomohl, ptej

se, co může dítě udělat, aby si samo pomohlo“ (Pavlů, 2003, s. 147; Hromádková, 2002,

s. 421).

10.6 Hipoterapie

Hipoterapie představuje rehabilitační metodu využívající komplexní působení

koně na člověka. První pozitivní působení jízdy na koni se ojediněle prokázalo už ve

středověku, ale o skutečném rozvoji hipoterapie v pravém slova smyslu můžeme mluvit

od 60. až 70. let minulého století, a to v německy mluvících zemích. S prvními snahami

o provádění terapie u nás se setkáváme v roce 1979 v rehabilitačním ústavu Chuchelná

(Hollý, Hornáček, 2005, s. 11-12).

Význam hipoterapie může být pro děti s DMO velký. Využíváno je především

třídimenzionálních pohybových podnětů, které vycházejí z pravidelného kroku koně

a přenášejí se na nemocného. Odpověď pacienta na tyto pohybové stimuly způsobuje

stimulaci centrálního nervového systému a mobilizaci segmentů opěrného aparátu, což

lze použít pro zlepšení mobility. Koňský hřbet také vytváří balanční plochu pohybující

se rytmicky v prostoru. Dynamický posturální systém pacienta je tak vystaven masivní

proprioceptivní stimulaci, které je nutné se přizpůsobit. Tato opakovaná aktivace

centrálního nervového systému vede k facilitaci posturální ontogeneze, ke změnám

globálních motorických vzorů a následně i ke zlepšení motoriky. K dalším přínosům

hipoterapie můžeme např. řadit pozitivní ovlivnění posturálního nervosvalového

systému, vliv biotepla na uvolnění adduktorů stehen, neboť kůň má vyšší tělesnou

teplotu (38 °C). Můžeme sem také řadit taktilní kožní podněty, obranné reakce proti

pádu a šíjové a bederní hluboké posturální reflexy. Dále sem patří cvičení proti odporu,

protože během jízdy na koni se v podstatě střídavě zesiluje a oslabuje působení

gravitačního pole a tak dochází ke střídání kontrakce proti odporu a relaxace. Také

52

využíváme iradiace podráždění, uvědomování si proprioceptivních vzruchů při

emotivním prožívání pohybu na koni či facilitace globálního vzoru a mnohé další

(Svoboda aj., 2011, s. 215-217; Živný; Hollý, Hornáček, 2005, s. 61).

Na efektivitě a kvalitě hipoterpie se podílí celá řada faktorů. Za základní lze

považovat kvalitně fungující hiporehabilitační tým, správně volené indikace

a načasování hipoterapie a její vhodné zakomponování do komplexního rehabilitačního

plánu. Neméně důležitý je i výběr koně (Svoboda aj., 2011, s. 215-217).

10.7 Canisterapie

Název canisterapie se vžil jako označení způsobu terapie, který využívá

pozitivního působení psa na zdraví člověka. První dokumentované použití zvířat, jako

doplňkové terapie, pochází z 9. století v Gheelu v Belgii, u zdravotně postižených. Z té

doby uvádí poznámky pan Duval: „V této celkově uvolněné atmosféře se člověk a zvíře

vzájemně přitahují a svobodně vytvářejí vazby, které jsou na samém vrcholku stupnice

citů, vazby příliš silné na to, aby stav některých pacientů neovlivňovaly“ (Galajdová,

1999, s. 25).

Na rozdíl od hipoterapie klade canisterapie důraz především na řešení problémů

psychologických, citových a sociálních. Působení na fyzické zdraví člověka je u ní

druhotné a zahrnuje spíše složku motivace k rehabilitaci a povzbuzení imunity

prostřednictvím psychiky (Galajdová, 1999, s. 24).

Canisterapie je například vhodná pro nácvik mluvení a jemné motoriky, ale

zároveň je též podnět pro kreativní vyjádření kreslením nebo modelováním. Její sociální

význam je veliký, pes totiž dokáže rozpoznat invaliditu člověka a chová se k němu

klidně a ohleduplně. Je známo, že již pouhé pohlazení přináší úlevu a uvolnění a může

též sloužit jako dočasné odtržení od tělesného strádání (Kraus, 2005, s. 229).

Pes je bezprostřední, otevřený, komunikativní, rád oplatí každý projev

pozornosti, umí se nespoutaně radovat a nestydí si hrát do vysokého věku. Nepodléhá

konvencím, nekritizuje a není zapotřebí se ho doprošovat. Děti pocítí svoji důležitost

a zodpovědnost a zapomínají na své nedostatky. Pes jim přináší pocity pohody

a dokonce i nepříjemné, bolestivé léčebné procedury jsou za přítomnosti psa náhle lépe

snášeny. Přátelské zvíře celkově pozitivně ovlivňuje vnímání stresu a umocňuje

regenerační síly (Kraus, 2005, s. 229).

53

11 LÁZEŇSKÁ LÉČBA

Lázeňská léčba neboli balneoterapie je nedílnou součástí komplexní terapie

u dětí s diagnózou DMO. Je indikována především u pacientů, kteří jsou schopni

samostatné chůze a nemají výrazné psychické poruchy, a kde lze předpokládat, že lázně

přispějí k udržení jejich soběstačnosti. Naopak kontraindikací je mentální retardace,

která by znemožňovala spolupráci při léčebné rehabilitaci a při uplatňování režimu

sanatorní léčby. Nadmíru vhodné je, aby byla lázeňská léčba pravidelná, a to nejméně

jedenkrát do roka a určitým způsobem odrážela aktuální zdravotní stav dítěte. Při

pobytu menších dětí je velmi vítaná přítomnost jednoho z rodičů, a to nejen kvůli

lepšímu ošetřování a péči o dítě ale i z edukačních a psychologických důvodů (Kolář,

2009, s. 401; Kaňovský aj., 2004, s. 327; vyhláška MZ č. 58/1997 Sb.).

Komplexní lázeňská léčba podle indikačního seznamu pro lázeňskou péči, je

poskytována na doporučení neurologa nebo rehabilitačního lékaře nemocným do 21 let.

Lázeňskou léčbu pro děti s DMO poskytují např. Janské Lázně, Klimkovice, Velké

Losiny, Železnice a Teplice (Kolář, 2009, s. 401; vyhláška MZ č. 58/1997 Sb.).

54

PRAKTICKÁ ČÁST

55

12 CÍLE PRÁCE A HYPOTÉZY

Cíle této práce jsou, zmapovat situaci a problémy rodiny s dítětem s DMO

v souvislosti s pravidelnou domácí terapií a dále zhodnotit vhodnost vertikalizace

a význam socializace u jedince s DMO.

Hypotéza 1

Domnívám se, že pro rodiny, které doma s dětmi pravidelně rehabilitují, je

hlavním úskalím časová náročnost terapie, která následně omezuje běžný chod života.

Hypotéza 2

Domnívám se, že je vhodné vertikalizovat dítě s DMO, které snahu

o vertikalizaci projevuje, i když ještě nedosáhlo kvalitního provedení nižších

vývojových poloh.

Hypotéza 3

Domnívám se, že začlenění do kolektivu dětí má pozitivní vliv na psychický

vývoj handicapovaného dítěte a také jej vhodně motivuje k vertikalizaci.

56

13 CHARAKTERISTIKA SLEDOVANÉHO SOUBORU

Sledovaným souborem této práce jsou čtyři chlapci odlišného věku s různým

stupněm postižení a se třemi rozličnými spastickými formami DMO. Z tohoto

sledovaného vzorku pacientů dvě děti trpí těžší formou postižení a dvě děti mají lehčí

stupeň DMO.

Od rodičů dětí byla nejprve odebrána anamnéza a v některých případech byla

doplněna z lékařské dokumentace, kterou mi rodina poskytla. Následně byly děti

adekvátně věku vyšetřeny. Tato vyšetření byla zaměřena především kvalitativně.

Jednalo se o vyšetření dítěte fyzioterapeutem, kde je popsán fyzický stav dítěte. Další

vyšetření se týká pohybových a polohových schopností jedince a dále uvádím jeho

všeobecné dovednosti. Poté jsem pacienta zařadila dle jeho stavu do Vojtova

lokomočního stádia, ze kterého jsem následně vypočetla retardační kvocient, abych

získala rámcovou představu, jakých pokroků by bylo dítě při vhodné terapii schopno za

jeden rok dosáhnout. Dále jsem hodnotila hrubou motoriku dle Gross Motor Function

Classification Systému a nakonec jsem zařadila i modifikovaný test Barthelové sloužící

k posouzení schopností dítěte provádět všední denní aktivity.

Na základě vyšetření byl pro každého chlapce stanoven individuální krátkodobý

rehabilitační plán a způsob vertikalizace, které rodina zařadila k již ustálené domácí

terapii s tím, že jsem je průběžně osobně navštěvovala, opravovala případné nedostatky

a odpovídala na dotazy matek ohledně terapie.

Při poslední návštěvě pacienta proběhlo výstupní vyšetření, byl stanoven

dlouhodobý rehabilitační plán, dlouhodobý cíl a mé zhodnocení spolupráce a výsledků.

Součástí každé kazuistiky je polostrukturovaný rozhovor s matkou dítěte, který jsem

zařadila z důvodu získání doplňujících důležitých informací. Na konec je kazuistika

doplněna o fotodokumentaci pacientů.

Výjimkou je pacient D, který po našem druhém setkání odjel na šest týdnů do

Janských Lázní. Nastalou situaci jsem vyhodnotila jako možnost ukázat čtenáři, jakým

způsobem lázeňská léčba probíhá pomocí informací zprostředkovaných matkou

chlapce. U pacienta D jsem pak udělala závěrečné vyšetření, stanovila dlouhodobý

rehabilitační plán a dlouhodobý cíl. Děti jsem v průměru sledovala 4 měsíce a terapií

jsem se především snažila o zkvalitnění jejich pohybových dovedností.

57

14 KAZUISTICKÉ ŠETŘENÍ

14.1 Kazuistika A

Základní údaje

Pohlaví: Muž

Věk: 8 let

Diagnóza: DMO kvadruparetická forma, epilepsie

Anamnéza

Anamnéza byla odebrána od matky dítěte.

Rodinná anamnéza: Chlapec je z úplné rodiny, má staršího bratra (10 let), oba rodiče

(matka 34 let, otec 38 let) i bratr jsou zdrávi. Otec zaměstnán, matka zaměstnána na

částečný úvazek.

Sociální anamnéza: Bydlí v panelovém bytě 3 + 1 v centru Plzně v 6. patře s výtahem.

S bariérami není problém. Rodina má uzpůsobené auto k převozům chlapce (Peugeot

Partner), kdy je kočárek umístěn v zadní části vozidla a pacient je připoután pomocí

stabilizačních pásů k sedačce. Chlapec vlastní průkaz ZTP/P.

Osobní anamnéza:

• Gravidita: Dítě je z druhé rizikové gravidity (matka hospitalizována 3 týdny

před porodem pro hypertenzi).

• Porod: Porod nekomplikovaný, ve 40. týdnu těhotenství, záhlavím, porodní

hmotnost 2600 g / 48 cm, Apgar skóre 3 – 1 – 5. Pacient kříšen a převezen na

neonatologickou JIP pro porodní asfyxii a aspiraci plodové vody.

• Psychomotorický vývoj: Opožděný PMV, od 3. do 6. měsíce opora vleže na

bříšku o předloktí, v 9 měsících se chlapec přetáčel ze zad na bříško na obě

strany, ve 2 letech se o pohyb vpřed pokoušel plazením. Ve 3 letech snaha dostat

se na kolínka. Na kolínkách nestabilní, snaha o hopsání na kolínkách, ale měl při

tom velké potíže kvůli dyskineze celého těla.

• Onemocnění: Kromě základní diagnózy vážněji nestonal.

58

• Úrazy: Negativní

• Operace: V roce 2008 podstoupil selektivní dorzální rhizotomii v oblasti

obratlového oblouku Th12 a C7 ve FN Motol v Praze.

• Psychická stránka: U chlapce je patrná těžká mentální retardace. Pacient reaguje

radostným vzrušením a zvýšenou aktivitou na hlas a taktilní kinestetickou

stimulaci. Má rád zvukové podněty a společnost, když je spokojený, tak se

usmívá, pláčem reaguje většinou na ospalost.

• Zrak: Strabismus covergens korigován brýlemi pouze při nějaké činnosti.

• Řeč: Příležitostně neartikulovaně vokalizuje.

• Strava: Kašovitá strava, jídlo kouše, dostává příkrmy, jí v rehabilitační židličce

Aris, krmen lžící, s pomocí pije z hrnečku se speciálním nástavcem.

• Hygiena: Čistotu nedodržuje, nosí plenky.

Rehabilitační anamnéza: Rehabilitace u chlapce probíhala již v nemocnici na dětské

JIP, a to především pomocí VRL. Ve Vojtově metodě pokračovali i nadále. Matka

s chlapcem doma cvičila čtyřikrát denně. Na doporučení terapeuta zařadili prvky BK

a začali docházet na masáže pro kojence. Nyní pokračují ve VRL, kterou cvičí dvakrát

až čtyřikrát týdně. Na RHB docházejí jednou za čtrnáct dní (od 10 měsíců chlapce) do

nemocnice u Sv. Jiří. Chlapec v letních měsících chodí na hipoterapii.

• Jiná rehabilitační péče: Rehabilitační pobyt v Arpidě (2007) a Zbůchu (2009).

Farmaceutická anamnéza: Epilepsie kompenzovaná antiepileptiky (Orfiril long,

Lamictal), pacient je již 4 roky bez záchvatů, botulotoxin neaplikován.

Alergická anamnéza: Negativní

Školní anamnéza: Pacient navštěvuje dvakrát týdně denní stacionář Človíček, kde se

rozvíjí pomocí světelných podnětů na přístroji LightBox. Pomocí speciální tabulky

trénuje odpovědi ANO / NE, dále je ještě stimulován pomocí hmatu a čichu.

Vstupní vyšetření

Vstupní vyšetření proběhlo dne 25. 11. 2011 v denním stacionáři Človíček. Při

vstupním vyšetření bylo v rámci vyšetření dítěte fyzioterapeutem hodnoceno držení

jednotlivých částí těla dítěte, pasivní hybnost v kloubech, míra spasticity na HKK

59

a DKK, dovednosti pacienta a jeho polohové a pohybové schopnosti. Dále byl chlapec

zařazen do lokomočního stádia dle Vojty, z čehož byl následně stanoven RQ.

Hodnocena byla také hrubá motorika dle GMFCS a míra soběstačnosti pacienta dle

modifikovaného testu Barthelové.

Vyšetření dítěte fyzioterapeutem

Stav vědomí

• Pacient je při vědomí, nespolupracující.

Somatotyp

• Astenický

Hlava

• Hlava normocefalická, držena v reklinačním postavení, os occipitale a os

parietale nápadně zploštělé, schopen oční fixace, strabismus convergens (vlevo

více).

Trup

• Na krku cca 5 cm dlouhá zhojená jizva po SDR, palpačně volná.

• V oblasti horních fixátorů lopatek reflexní svalové změny ve smyslu hypertonie,

mezilopatkové svaly ochablé, až hypotrofické, mediální okraje lopatky odstáté

bilaterálně.

• Na horních vláknech musculus trapezius palpačně patrný bilaterálně zvýšený

svalový tonus s četnými trigger pointy, hrudní kyfóza zploštělá v úseku střední

Th páteře, v této oblasti přibližně 10 cm dlouhá zhojená jizva po SDR, palpačně

volná.

• Hrudník symetrický v inspiračním postavení, dolní oblouky žeberní prominují

ventrálně, dýchání mělké (povrchové).

• Záda bez viditelné skoliózy.

HKK

• Ramena v elevaci (nápadněji vlevo), držena ve vnitřní rotaci, protrakci

a abdukci, centrace není schopen, pasivní hybnost v ramenním kloubu mírně

60

omezena v krajním rozsahu pohybu ve všech směrech, při flexi nad 90° souhyb

lopatky.

• V loktech převažuje držení v semiflexi až flexi a pronaci, bilaterálně bez

kontraktur, pasivní pohyb do supinace omezen bilaterálně, na skupině flexorů

lokte PHK dle modifikované Ashworthovy škály stupeň 1 a na LHK 1 +.

• Zápěstí v ose předloktí, prsty drženy ve flexi, palec převážně flektován do dlaně,

po hračkách sahá ze středu a uchopuje je válcovým úchopem, preferuje pravou

HKK (Příloha 12).

DKK

• Kyčelní kloub převážně v zevní rotaci, abdukci a mírné flexi, svalstvo palpačně

lehce hypotrofické, pasivně lze přitáhnout flektované dolní končetiny k trupu při

současné abdukci v kyčelních kloubech.

• Kolenní kloub ve varózním postavení, bilaterálně přítomna spasticita na

flexorech kolenního kloubu, při pasivním provedení flexe plný rozsah pohybu,

při protažení do extenze mírně vázne, na skupině flexorů kolen PDK a LDK dle

modifikované Ashworthovy škály stupeň 2.

• V talokrurálním kloubu fixovaná plantární flexe vlivem spasticity plantárních

flexorů a Achillovy šlachy, Achillova šlacha tuhá, zbytnělá, prsty často

přecházejí do flexe, akra DKK chladná, na skupině plantárních flexorů nohy je

dle modifikované Ashworthovy škály stupeň spasticity 2.

Vyšetření polohových a pohybových schopností

Vlastní pohyb, nejčastěji zaujímaná poloha

• Není schopen vlastního pohybu vpřed, nejčastěji zaujímanou polohou je

asymetrický leh vleže na zádech (Příloha 13).

Stoj na obou DK

• Stoj na obou DKK nelze realizovat.

Lezení po čtyřech

• Chlapec sám aktivně nedokáže zaujmout polohu na čtyřech, tudíž nedosáhl ani

schopnosti lezení.

61

Sed

• Chlapec sám aktivně nedokáže zaujmout polohu vsedě, při pasivním posazení

s oporou o záda sedí nestabilně v předklonu s hlavou ve flexi s občasným

zvednutím hlavy.

Chůze

• Nedosáhl bipedální lokomoce, pohybuje se pomocí rehabilitačního kočárku

s pomocí další osoby, sám kočárek do pohybu neuvede.

Dovednosti

• Vzdělává se dle individuálního plánu v denním stacionáři Človíček.

• Při hipoterapii leží na koni na bříšku s nohama kolem krku koně, ježdění se mu

líbí, často se na koni zklidní a usne.

• Reaguje na oslovení svým jménem úsměvem či smíchem.

• S větší dopomocí se dokáže napít z hrnečku se speciálním nástavcem.

• Je zvyklý na kolektiv a rád je ve společnosti dětí.

• Líbí se mu zvukové a světelné podněty.

• U chlapce je vyvinuta souhra oko – ruka – ústa.

• Po nabízené hračce sahá ze středu PHK, nedokáže si hračku přendat do LHK.

• Hraje si s rukama, dává si je do pusy (Příloha 14).

• Cíleně se natahuje pro předmět, který ho zaujme.

• Dokáže krátce udržet pozornost.

• Používá válcový úchop.

• Sahá si do oblasti symfýzy.

Lokomoční stádium dle Vojty

Chlapec je apedální, neumí se pohybovat vpřed, ale již se dokáže otočit

k předmětu tak, aby se ho dotkl nebo jej uchopil. Je tedy přibližně na úrovni 3. až 4.

měsíce vývojového věku. Pacient spadá do 1. lokomoční stádia.

62

Měření retardačního kvocientu (RQ)

Rok 2011 (listopad) RQ = 3 měsíce / 96 měsíců = 0,03 x 12 = 0,4 měsíce za rok

Na základě vypočteného RQ lze predikovat, že ačkoli bude dítě vhodně

rehabilitováno, nepostoupí za další rok v motorickém vývoji ani o jeden měsíc.

Hodnocení hrubé motoriky dle GMFCS

Chlapec dosáhl, při hodnocení hrubé motoriky, dle tohoto systému klasifikace

pro věkovou skupinu od 6 do 12 let, úrovně 5. Pro přehled zde uvádím popis stupně

postižení hrubé motoriky, který odpovídá pacientovi.

6 až 12 let Úroveň 5: Přepravování dítěte je možné pomocí invalidního vozíku. Děti

jsou limitovány v držení hlavy a těla proti gravitaci a v ovládání pohybů rukou a nohou.

Podpůrné technologie se používají pro držení hlavy, sezení, stání a pohyb, ale plně

funkci nekompenzují. Přepravování dítěte je zcela závislé na pomoci dospělého jedince.

Doma se mohou děti pohybovat na krátké vzdálenosti po podlaze samy nebo

s dopomocí dospělé osoby. Vlastní lokomoce mohou dosáhnout pomocí elektrického

vozíku s rozsáhlými úpravami (Palisano aj., 2007, s. 4).

Hodnocení ADL dle modifikovaného testu Barthelové

Pacient v hodnocení získal 2 body a byl tedy vyhodnocen jako vysoce závislý

v aktivitách všedního denního života.

Terapie

KRP

Na základě výše uvedených vyšetření byl sestaven krátkodobý rehabilitační

plán. Doporučit rodině zvýšit intenzitu zaběhlé domácí terapie VRL (RO1, RO2, RP)

tak, aby cvičení probíhalo alespoň jedenkrát denně. Doporučit zařadit do běžného

života prvky Bobath konceptu. Dále zlepšit kontrolu dítěte nad vlastním pohybem

pomocí handlingu a celkově zklidnit dítě pomocí této techniky a prvků BK. Pomocí

body image trénovat uvědomování si vlastního těla například pokládáním dlaní dítěte na

koleno za slovní instrukce „koleno“. Ovlivnit dýchání pacienta (prohloubení

a zklidnění) pomocí kontaktního dýchání a zlepšit postavení hrudníku pomocí odporu

kladeného na dolní aperturu hrudníku při inspiriu a před inspiriem manuálně dolní

63

aperturu komprimovat. Uvolnění celého těla pomocí klidného a pomalého míčkování

zaměřeného především na akra horních a dolních končetin a oblast trapézů. Pasivní

pomalé a klidné protahování zkrácených svalů HKK i DKK předem předehřátými

dlaněmi. Masáž Achillovy šlachy. Posílení a protažení DKK a prokrvení celého těla

pomocí Motomedu (15min). Zařadit vertikalizaci pomocí vertikalizačního stolu, a to

především z psychologického hlediska ale také pro zlepšení prokrvení, pro podporu

růstu kostí a úpravu vyměšování. Zapolohování a fixování dítěte terapeutem

v „klubíčku“, s flexí a addukcí končetin, flexí hlavy a také stabilizace lopatek a posílení

mezilopatkových svalů, spolu s pokusy o centraci ramenního kloubu, nejprve v základní

poloze pro centraci ramenního kloubu, a to vleže na zádech (2. vývojový měsíc) a poté

polohování dítěte do polohy s oporou o předloktí vleže na břiše (3. vývojový měsíc)

pomocí válce za stálé kontroly terapeuta. Polohování proti kontrakturám

a proleženinám. Dbát na správný sed v kočárku.

Nácvik vertikalizace

Vertikalizace u chlapce probíhala především pasivně, kdy jsme dítě začali

v denním stacionáři Človíček se souhlasem neurologa a ortopeda vertikalizovat pomocí

vertikalizačního stolu. Vertikalizaci předcházelo pasivní protažení DKK pomocí

měkkých a mobilizačních technik a masáže DKK se speciálním zaměřením na oblast

nohy a Achillovu šlachu. Dále jsem facilitovala proprioceptory plosky obou DKK

pacienta a využívala jsem také tlaku do plosek. Poté jsem chlapce upevnila do

vertikalizačního stolu a kolenní klouby jsem polohovala pomocí polštářů umístěných ze

zevní strany kolen tak, aby udržovaly DKK v postavení, které se co nejvíce blíží

postavení základnímu.

Vzpřimování jsem volila do úhlu lůžka 45° (Příloha 15) z důvodu, že při větším

úhlovém rozsahu se chlapci i přes fixaci v popruzích lůžka a polohování polštářů začala

výrazně flektovat kolena, zvětšovala se i plantární flexe v thalokrurálním kloubu

a abdukce v kyčlích. Chlapec na vertikalizaci reagoval úsměvem až smíchem. Začal

projevovat větší zájem o okolí a o jednotlivé části svého těla a také se „rozpovídal“.

Pravidelnou vertikalizací jsem se snažila podpořit psychický stav dítěte, gravitační

působení na orgány, prokrvení celého těla a růst kostí. Vertikalizace vždy probíhala za

stálé kontroly terapeutem v rozmezí od 15 do 30 minut, podle aktuálních reakcí

a možností chlapce.

64

Výstupní vyšetření

Výstupní vyšetření proběhlo dne 5. 3. 2012 v denním stacionáři Človíček.

Vzhledem k délce doby, po kterou jsem se na rehabilitaci dítěte podílela a prognóze

onemocnění, nedošlo v závěrečném hodnocení k zásadním změnám. Z tohoto důvodu

pro přehlednost dále uvádím pouze výsledky, které se při závěrečném vyšetření

projevily.

Vyšetření dítěte fyzioterapeutem

Stav vědomí, somatotyp, hlava

• Bez změny

Trup

• V oblasti horních fixátorů lopatek došlo ke snížení svalového napětí blížící se

normotonii, mezilopatkové svaly stále lehce ochablé.

• Na horních vláknech m. trapezius došlo k mírnému snížení svalového tonu.

• Došlo ke zpomalení a prohloubení dýchání.

HKK

• Prsty nyní v lehkém semiflekčním držení, palec držen v addukci.

DKK

• V talokrurálním kloubu i nadále převažuje plantární flexe vlivem spasticity

plantárních flexorů a Achillovy šlachy, ale při pasivním protažení lze dosáhnout

středního postavení v kloubu, Achillovy šlachy volné, akra DKK na pohmat

teplejší, prokrvenější.

Dlouhodobý cíl

Dosáhnout stabilní polohy vleže na břiše s oporou o předloktí a symfýzu

s centrací ramenního kloubu a hlavou mimo opěrnou bázi (3. vývojový měsíc).

DRP

Doplnit domácnost o kompenzační pomůcky, které by zjednodušily rodině péči

o dítě. Pořízení vertikalizačního stojanu domů (hrazen pojišťovnou). Vyhledat

dostupnou aktivitu v okolí bydliště, která by se dala provozovat i v zimě, například

65

plavání, protože na hipoterapii chlapec dochází pouze v letních měsících. Pravidelný

lázeňský pobyt.

Závěrečné zhodnocení

S chlapcem se mi spolupracovalo dobře. Během probíhající terapie jsem kromě

výše uvedených změn docílila i radostných reakcí dítěte na terapii a znatelného

zklidnění a větší soustředěnosti pacienta, čehož si všimla i matka chlapce a bylo to pro

ni motivací zařadit domácí terapii ve frekvenci jedenkrát denně.

Rozhovor s matkou dítěte

Co pro Vás bylo / je v terapii nejnáročnější?

M: Dříve syn nesnášel Vojtovu metodu, tak to pro nás bylo velmi těžké. Nyní cvičí rád,

ale pro mě je obtížné provádět některé cviky, protože syn už je dlouhý a má sílu.

V čem podle Vašich zkušeností tkví největší překážka v terapii?

M: Nevím, jestli překážka, ale problémem pro nás byla složitost prováděných cviků,

zejména co se týče Vojtovy metody a především také časová náročnost, protože jsem

v pauzách mezi cvičením stíhala jen základní věci, které se týkaly péče o syna. Celá ta

léta se život v podstatě točil kolem cvičení.

Jaké jsou v současné době reakce Vašeho syna na terapii?

M: Jak už jsem zmiňovala, nyní už cvičí poměrně rád.

Jak Váš syn reaguje na společnost dalších dětí a jaké jsou naopak jejich reakce?

Vnímáte nějaký vliv dětí na chlapcovu psychiku?

M: Syn děti úplně miluje a myslím, že i děti v jeho okolí, zvláště ty ze stacionáře, mají

k synovi vřelý vztah. Na psychiku určitě, protože se v přítomnosti dětí celý „rozzáří“.

Domníváte se, že je pro chlapce přínos, když je v prostředí dětí, které dosáhly vyššího

vývojového stupně (například stoje)? Motivují ho děti k vzpřimování (vertikalizaci)?

M: Co se týká vzpřimování, když ještě syn nějakou snahu projevoval, tak bych řekla, že

efekt byl spíše viditelný na mém druhém synovi ale v opačném slova smyslu, protože se

k němu snižoval a například při hře s ním si klekal a lezl po čtyřech i když už dávno

normálně chodil, takže ho tím pádem ani nemotivoval.

66

Absolvovali jste lázeňskou léčbu? Máte-li možnost, mohli byste porovnat jednotlivá

lázeňská zařízení? Jak vnímáte efekt? Byla léčba hrazena zdravotní pojišťovnou?

M: Lázně jsme nikdy neabsolvovali, ale byli jsme na dvou rehabilitačních pobytech.

Prvně v Arpidě, ale tam nám to příliš nevyhovovalo, především kvůli přílišnosti

procedur, které byly nahromaděné v malých časových intervalech za sebou. Podruhé

jsme byli ve Zbůchu. To pro nás mělo smysl z důvodu uvolnění synových nohou, které

ale bohužel nemělo dlouhého trvání, také jsme se tam naučili nové cviky a získali jsme

nové informace. Ani jeden z pobytů nám pojišťovna nehradila.

Zkoušeli jste nebo zkoušíte nějaké alternativní přístupy, metody či léčbu? Vnímáte

nějaké výsledky?

M: Zkoušíme homeopatickou léčbu epilepsie. Začali jsme teprve nedávno, takže zatím

nemohu posoudit.

Používáte nějaké kompenzační pomůcky a jak jste s nimi spokojení?

M: Používáme rehabilitační kočárek (firmy Patron) a jsme s ním velmi spokojení.

Nastal v průběhu léčby dítěte nějaký zásadní (negativní či pozitivní) zlom?

M: Za zlom bych považovala, když syn podstoupil v roce 2008 operaci míchy (SDR).

Měla dle mého názoru na synův stav veliký vliv. Hodně se mu zlepšila hybnost rukou

i nohou a podstatně se mu zmírnilo svalové napětí.

Jaký je Váš cíl, kterého byste se synem rádi dosáhli?

Rádi bychom, aby se stav syna ustálil a dále se nezhoršoval.

Fotodokumentace

Fotky, které se vztahují ke kazuistice A, jsou uvedené v příloze (Příloha 12-13-14-15).

67

14.2 Kazuistika B

Základní údaje

Pohlaví: Muž

Věk: 5 let

Diagnóza: DMO spastická diparéza s četnými dystoniemi a dyskinézami, středně těžká

mentální retardace, lehčí porucha autistického spektra

Anamnéza

Anamnéza byla odebrána od matky dítěte a částečně doplněná z lékařské dokumentace,

kterou mi rodina poskytla.

Rodinná anamnéza: Chlapec je z úplné rodiny, má mladšího bratra (1,5 roku), oba

rodiče (matka 29 let, otec 31 let) i bratr jsou zdrávi.

Sociální anamnéza: Bydlí v dvoupodlažním rodinném domě 5 + 1 se zahradou ve

vzdálenosti cca 5 km od Plzně. Dům má schody do druhého patra, které má chlapec

problém překonávat (z důvodu úrazu, který se mu na nich stal). Chlapec vlastnil průkaz

o postižení druhého stupně, nyní čeká na přehodnocení svého zdravotního stavu a na

průkaz nový. Otec zaměstnán, matka doma na rodičovské dovolené s mladším synem.

Osobní anamnéza:

• Gravidita: Dítě je z třetí rizikové gravidity, matka předtím prodělala dvakrát

potrat. Od druhého měsíce byla doma, měla těhotenský diabetes léčený dietou,

ve 37. týdnu došlo k zhoršení a z tohoto důvodu lékaři dospěli k názoru, že

vyvolají předčasný porod.

• Porod: Prolongovaný porod (14 h), ve 37. týdnu těhotenství, nakonec volena

sekce, porodní hmotnost 3200 g / 48 cm, Apgar skóre 9 – 9 – 10.

• Psychomotorický vývoj: PMV opožděný, matka udává velké patologie. Ve

3 měsících vleže na zádech hlava v záklonu, není patrný žádný oční kontakt či

sociální úsměv. V 5. měsíci vleže na zádech opistotonus celého těla, dítě dělá

mosty. V 7. měsíci se dítě pomocí záklonu začíná pohybovat tak, že se z lehu na

zádech postaví na hlavu, prohne celé tělo do oblouku a odstrkuje se nohama,

68

hlavu má v tak velkém záklonu, že vidí například hračku a tímto způsobem se

k ní dostává. Velkým záklonem celého těla se i v 7. měsíci začal přetáčet (spíše

přepadávat) na bok. V 8 měsících ležel na bříšku s oporou o sternum, hra ze

středu s hračkou. Na předloktí se chlapec dostal v 9. měsíci. V 10,5 měsíci pase

koně. V 11. měsíci zvládal klek na čtyřech, ve 13 měsících sed, ve 14 měsících

poprvé na nohách s oporou, ve 2 letech dělal první kroky a ve 4 letech používal

samostatná slova (mluvil jednoslovně).

• Onemocnění: Narozen s Hernia inguinalis a ve 2 letech prodělal Laryngitidu.

• Úrazy: V roce 2011 pád ze schodů, vyšetřován na chirurgii včetně rentgenového

vyšetření, výsledek bez následků.

• Operace: V 7. týdnu operace Hernia inguinalis a poté následně dvakrát

reoperace jizvy. Prvně z důvodu abscesu a podruhé ve 2,5 měsíci se vytvořil

Granulom.

• Psychická stránka: Chlapec má středně těžkou mentální retardaci. Dokáže se na

chvíli zabavit, ale většinou ke hře potřebuje matku. V kolektivu dalších dětí

nedokáže navázat kontakt. Kontakt nenaváže ani s bratrem. Neorientuje se

v nových situacích ani v čase.

• Řeč: Vývojová dysfázie s pokročilým rozvojem řeči. Chlapec mluví

nesrozumitelně. Na položenou otázku často smysluplně odpoví. Preferuje

komunikaci s matkou. Rád opakuje věty z večerníčků.

• Oči: Brýlová korekce obou očí + 2,25 DD, lehký strabismus convergens na

levém oku, proto indikován na 2 h denně okluzor.

• Strava: Chlapec jí v dětské židličce, dokáže jíst sám pomocí lžíce (drží ji v pravé

ruce) (Příloha 16), sám se napije z hrnečku (drží ho oběma rukama) (Příloha 17).

• Hygiena: Čistotu nedodržuje, nosí celodenně plenky, potřebu většinou nehlásí.

Rehabilitační anamnéza: RHB začala až od čtvrtého měsíce kvůli častým operacím

břicha a jejich následným komplikacím. Od 4 měsíce začala rodina s chlapcem na

doporučení cvičit BK. Protože se ale stav chlapce nelepšil, začali od 9 měsíců dojíždět

do Prahy do NeuroCentra za MUDr. Živným, díky kterému začali chlapce rehabilitovat

pomocí metody FPIT. V 10 měsících navštívili Kindercentrum v Mnichově, kde je

naučili Vojtovu metodu. Nyní s chlapcem v léčbě pokračují. Třikrát denně rehabilitují

69

metodou FPIT, jedenkrát denně metodou VRL. Jedenkrát za 3 měsíce dojíždí na

kontrolu do Prahy k MUDr. Živnému a jednou za měsíc navštěvují ambulantně FN

Lochotín kvůli Vojtově metodě.

• Jiná RHB péče: Negativní

Farmaceutická anamnéza: Fosfosercaps jedna tableta ráno, (jedná se o sojový

doplněk stravy na povzbuzení činnosti mozku). Matka si lék velmi chválí.

Alergická anamnéza: Negativní

Školní anamnéza: Dochází denně na 4 h do speciální mateřské školy pro děti s vadami

řeči. Školka je zaměřená především na rozvoj mluvidel a jemné motoriky.

Vstupní vyšetření

Vstupní vyšetření proběhlo dne 1. 12. 2011 v domácím prostředí chlapce. Při

vstupním vyšetření bylo v rámci vyšetření dítěte fyzioterapeutem hodnoceno držení

jednotlivých částí těla dítěte, pasivní a aktivní hybnost v kloubech, míra spasticity na

HKK a DKK, dovednosti pacienta a jeho polohové a pohybové schopnosti. Dále byl

chlapec zařazen do lokomočního stádia dle Vojty, z čehož byl následně stanoven RQ.

Hodnocena byla také hrubá motorika dle GMFCS a míra soběstačnosti pacienta dle

modifikovaného testu Barthelové.

Vyšetření dítěte fyzioterapeutem

Stav vědomí

• Pacient je při vědomí, spolupracující (díky přítomnosti matky).

Somatotyp

• Normostenický

Hlava

• Hlava normocefalická v mírném předsunutém držení, schopen oční fixace ale

nenavazuje oční kontakt, oční kontakt naváže pouze s matkou, patrný lehký

strabismus convergens levého oka, ústa chlapce jsou permanentně otevřená,

plazení jazyka nedokonalé.

Trup

70

• Flexory hlavy viditelně i palpačně zkrácené, vlevo nápadněji, extenzory naopak

ochablé.

• Lopatky drženy symetricky.

• Záda bez viditelné skoliózy, patrná zvětšená hrudní kyfóza, nápadná především

v sedu, bederní lordóza výrazná.

• Břišní muskulatura ochablá, umbiliculus vypouklý nad linii břišní stěny.

• V oblasti pravého třísla zhojená, tenká cca 5 cm dlouhá jizva po operaci Hernia

inguinalis.

HKK

• Ramena v elevaci a mírné protrakci, ale centrace je schopen, orientačně aktivní

hybnost v plném rozsahu.

• Loketní kloub bilaterálně plně rozvinut, bez omezení hybnosti, na skupině

flexorů lokte PHK a LHK dle modifikované Ashworthovy škály stupeň 0.

• Zápěstí v ose předloktí, akrum bilaterálně volně pohyblivé bez spasticity,

uchopovací a manipulační schopnost rukou omezená. Jemná motorika prstů též

vázne, ovládá válcový úchop, který používá i při manipulaci s drobnými

předměty (Příloha 18), preferuje PHK, stisk silný, stranově stejný.

DKK

• Kyčelní klouby bilaterálně v lehké vnitřní rotaci a addukci, tonus adduktorů

bilaterálně palpačně zvýšen, hybnost v kyčli není omezená.

• Kolení kloub je v lehkém varózním postavení a bilaterálně v hyperextenzi,

hybnost v kolenních kloubech neomezená.

• Bérce lehce vybočené laterálně na LDK více, Achillovy šlachy lehce napjaté,

palpačně volné.

• Talokrurální klouby ve valgózním postavení, pasivně lze dosáhnout středního

postavení, paty též ve valgózním postavení vlevo více, špičky nohou vytočené

zevně, noha bilaterálně planovalgózní, prsty drženy v abdukci a palec

v mírné extenzi.

71

Vyšetření polohových a pohybových schopností

Vlastní pohyb, nejčastěji zaujímaná poloha

• Viz. chůze

Stoj na obou DK

• Stoj v prostoru zvládá bez větších komplikací, jedná se o stoj o široké bázi,

kolena ve stoji propíná do hyperextenze, chodidlem se dotýká především na

vnitřní plosce, neumí stát na jedné DK bez opory o HK.

Lezení po čtyřech

• Leze ve zkříženém vzoru, při lezení můžeme pozorovat zvýraznění bederní

lordózy a vypoulení břišní stěny.

Sed

• Pacient sám aktivně zaujímá polohu vsedě bez opory horních končetin či opory

zad. V sedu je patrná zvětšená hrudní kyfóza, hlava je držena vzpřímeně.

Chůze

• Zvládá chůzi o široké bázi. Chůze je nerytmická bez souhybu horních končetin

a je při ní patrná bilaterálně instabilita kolen se sklony k hyperextenzi

až rekurvaci ve stojné fázi spolu s instabilitou hlezen a napadáním na vnitřní

stranu plosky. Chlapec nezvládá jít na delší vzdálenosti bez opory o horní

končetiny a také neumí rychlou symetrickou chůzi a běh.

Dovednosti

• Zvládá konzumaci jednoduchých pokrmů za pomoci lžíce či rukou (Příloha 16).

• Napije se z hrnečku s ouškem za pomoci obou horních končetin (Příloha 17).

• Neumí vyjadřovat emoce pomocí grimas. Pocity vyjadřuje jen verbálně, a to jen

málokdy.

• Není komunikativní vůči cizím lidem. Vše co řekne, směřuje směrem k matce

a vyžaduje okamžitou odpověď.

• Velmi rád kreslí, pro kreslený předmět vybere vhodnou barvu, ale nedokáže

nakreslit tvar předmětu.

72

• Když má chlapec kolem sebe kolektiv dětí, vnímá je, ale nevšímá si jich,

nekomunikuje s nimi, a to ani prostřednictvím hraček.

• Reaguje na jednoduché pokyny, úkony plní s dlouhodobou koncentrací

pozornosti.

• Listuje v knížkách, diferencuje jednoduché tvary a obrázky.

• Určí předměty potřebné k denní činnosti.

• Umí napočítat do deseti, ale nerozumí významu.

Lokomoční stádium dle Vojty

Pacient chodí nezávisle, samostatně, a to i mimo byt, odpovídá tedy vývojovému

věku 14. měsíců až 3 roky. Chlapec spadá do 7. lokomoční stádia.

Měření retardačního kvocientu (RQ)

Pro hodnocení RQ jsem z rozmezí 14 měsíců až 3 roky zvolila, jako optimální

vývojový věk pro daného pacienta 2 roky.

Rok 2011 (prosinec) RQ = 24 / 64 měsíců = 0,4 x 12 = 4,5 měsíce za rok

Na základě vypočteného RQ, lze predikovat, že bude-li dítě vhodně

rehabilitováno, postoupí za další rok v motorickém vývoji o 4,5 měsíce.

Hodnocení hrubé motoriky dle GMFCS

Chlapec dosáhl při hodnocení hrubé motoriky dle tohoto systému klasifikace pro

věkovou skupinu od 4 do 6 let úrovně 2. Pro přehled zde uvádím popis stupně postižení

hrubé motoriky, který odpovídá pacientovi.

4 až 6 let Úroveň 2: Děti mohou sedět na židli a obě ruce používat volně k manipulaci

s předmětem. Postaví se z podlahy i židle do stoje, ale často vyžadují stabilní povrch

nebo dopomoc s vytáhnutím za paže. Děti chodí bez kompenzačních pomůcek i na

krátké vzdálenosti venku na rovném povrchu. S přidržením zábradlí chodí do schodů,

ale nemůže běhat ani skákat (Palisano aj., 2007, s. 3).

73

Hodnocení ADL dle modifikovaného testu Barthelové

Pacient v hodnocení získal 55 bodů a byl tedy vyhodnocen jako středně

nesoběstačný v aktivitách všedního denního života.

Terapie

KRP

Na základě výše uvedených vyšetření byl sestaven krátkodobý rehabilitační

plán. Pokračovat v zaběhlé domácí terapii třikrát denně metoda FPIT, jedenkrát VRL

(RO1, RO2, RP, první pozice). Procvičování jemné motoriky horních končetin formou

hry (zasouvání barevných kolíčků do destičky, modelování s modelínou, malování,

spojování jednoduchých dílů stavebnic, atd.). Vhodně volené cviky na posílení

oslabeného břišního svalstva. Uvolnění musculi sternocleidomastoidei pomocí prvků

měkkých a mobilizačních technik, nejprve jedna strana a pak druhá. Polohování

k vyrovnání flexe trupu a nácviku napřímeného sedu. Pasivní protahování zkrácených

svalů s použitím prvků měkkých a mobilizačních technik. Dále využití senzomotorické

stimulace pro oblast nohy. Nácvik stereotypu chůze za současné verbální facilitace

a korekce způsobu pokládání chodidel. Nácvik delší chůze (důležitá motivace –

dojdeme do krámu a tam koupíme odměnu). Kinezio tejpování především na

plochonoží a instabilní koleno. Zařazení uvolňovacích a relaxačních prvků.

Vertikalizace

Při terapii ve smyslu vertikalizace jsem se u pacienta zaměřila především na to,

aby dítě dosáhlo kvalitní a stabilní opory nohy o hlavičky 1. a 5. metatarsu a hrbolu

patní kosti, neboť noha tvoří základní oporu vzpřímeného držení těla. Dále jsem se

snažila dosáhnout co nejlepšího postavení v thalokrurálním a kolenním kloubu. Terapie

vždy začínala vsedě facilitací proprioceptorů plosky nohy kartáčováním, poklepy

a masážními míčky. Dále jsem pokračovala aproximací do pasivně centrovaného

hlezenního a kolenního kloubu. Jako další jsem dělala mobilizaci vějířem, osmičkou

a propulzemi. Dále jsem pacientovi vsedě pasivně tvarovala malou nohu a hlezenní

kloub do základního postavení tři až pětkrát. Aktivní cvičení malé nohy jsem s ohledem

na věk pacienta nezařazovala. Poté jsme cvičili „píďalku“ (pro oživení jsme pořádali

závody mezi pravou a levou nohou). Dále jsme vsedě dělali „opičí“ nohu, zvedali jsme

74

šátek a házeli si s ním za pomocí prstů nohy. Poté jsme přešli do stoje s oporou o obě

horní končetiny a pacient kopal do měkkého míče za stálého dohlížení na postavení

v kloubech DKK. Jako další jsem s chlapcem zkoušela stoj na podlaze, kdy jsme

trénovali stabilitu vychylováním těžiště tím, že jsme si s pacientem házeli s velkým

míčem za neustálé kontroly nohou a celkového postavení těla. Další cvik byl stoj na

trampolíně s mírným pokrčením v kolenou a dbáním na pokud možno přiblížení se

základnímu postavení v ostatních kloubech a na správné zatěžování plosky. Cvik trval

cca 10 sec a třikrát se opakoval. Stoj na trampolíně jsem volila především z důvodu, že

to bylo pro chlapce zajímavé i přes to, že jeho stavu zařazení labilní plochy neodpovídá.

Na závěr terapie jsem ještě protáhla a uvolnila Achillovu šlachu a protáhla nohu

do základních poloh s výdrží v základní poloze a udělala jsem chlapci kinezio tejp na

příčné i podélné plochonoží a na stabilitu kolenního kloubu. Všechny cviky jsem volila

s ohledem na věk pacienta a po celou dobu cvičení jsem kladla důraz na kvalitu

prováděného pohybu.

Výstupní vyšetření

Výstupní vyšetření proběhlo dne 27. 2. 2012 v domácím prostředí chlapce.

Vzhledem k délce doby, po kterou jsem se na rehabilitaci dítěte podílela a prognóze

onemocnění, nedošlo v závěrečném hodnocení k zásadním změnám. Z tohoto důvodu

pro přehlednost dále uvádím pouze výsledky, které se při závěrečném vyšetření

projevily.

Vyšetření dítěte fyzioterapeutem

Stav vědomí, Somatotyp

• Bez změny

Hlava

• Hlava se přiblížila základnímu postavení, předsunuté držení je již nepatrné.

Trup

• Flexory hlavy oboustranně viditelně i palpačně volnější než na začátku terapie,

extenzory jsou nadále mírně ochablé.

• Břišní muskulatura nadále lehce oslabená.

75

HKK

• Ramena již nejsou držena v elevaci, schopen lépe centrovat ramenní kloub.

DKK

• Achillovy šlachy bez zvýšeného napětí či zkrácení.

• Paty v mírném valgózním postavení vpravo i vlevo stejně, špičky nohou směřují

vodorovně dopředu, planovalgózita nohy se zlepšila, podélná klenba lépe

klenutá, prsty drženy rovně.

Vyšetření polohových a pohybových schopností

Vlastní pohyb, nejčastěji zaujímaná poloha

• Viz. chůze

Stoj na obou DK

• Ve stoji nyní chodidlo zatěžuje především v oblasti paty, středu plosky

a v oblasti metakarpů, akcentace na zatěžování vnitřní hrany chodidla již není

tak výrazná.

Lezení po čtyřech

• Při lezení již není vypoulení břišní stěny tak patrné.

Sed

• Bez změny

Chůze

• Při chůzi došlo ke stabilizaci hlezen a výrazné napadání na vnitřní stranu plosky

vymizelo.

Dlouhodobý cíl

Dosáhnout kvalitního stoje s oporou o plosky DKK s centrací v kloubech DKK

a s napřímením hrudní páteře. Následně dosáhnout sociální bipedální lokomoce.

DRP

Konzultace s ortopedem kvůli hrozící rekurvaci v klenou (možné doporučit

„ankle – foot ortézy“) a kvůli možnosti používat lokomoční pomůcku na delší

76

vzdálenosti. Nosit vhodnou ortopedickou obuv a ortopedické vložky do bot, pořídit

akupresurní podložku. Pro stabilizaci hlezna doma po koberci chůze naboso. Vyhledat

v okolí vhodnou pohybovou aktivitu (hipoterapii). Zařadit pravidelný lázeňský pobyt.

Velmi vhodné by bylo pořízení psa z důvodu lehkého autismu a tím vzniklým bariérám

vůči okolí.

Závěrečné hodnocení

S chlapcem se mi spolupracovalo velmi dobře, především díky přítomnosti

chlapcovy matky. Úkoly synovi říkala matka, aby nedocházelo k zbytečnému stresování

dítěte. Chlapec má dobré rodinné zázemí. Rodiče k terapii přistupovali velmi

zodpovědně a mezi domácí cvičení zařadili ještě třikrát týdně prvky z výše uvedeného

KRP a speciálně se zaměřili na akra DKK. Chlapce dokonce začalo cvičení bavit,

jelikož pro něj bylo záživnější než terapie pomocí Vojtovy metody či metody FPIT.

Rozhovor s matkou dítěte

Co pro Vás bylo / je v terapii nejnáročnější?

M: V terapii pro nás už nic, ale celkově je pro mě teď nejnáročnější hygiena syna, že si

sám neřekne, nebo nedojde na WC, nedokáže se vysmrkat atd.

V čem podle Vašich zkušeností tkví největší překážka v terapii?

M: V časové náročnosti, ale ani ne tak cvičení, ale v rozvrhnutí si času okolo terapie.

Například, když jsme cvičili čtyřikrát denně, tak jsme nemohli ani ven na procházku.

Jaké jsou v současné době reakce Vašeho syna na terapii?

M: Teď už mu cvičení ani moc nevadí, protože je zvyklý.

Jak Váš syn reaguje na společnost dalších dětí a jaké jsou naopak jejich reakce?

Vnímáte nějaký vliv dětí na chlapcovu psychiku?

M: Syn si dětí nevšímá, pokud ho neprovokují. Nezapojuje se ani ve školce do

kolektivních her. To s ním vždycky musí cvičit asistentka a nutit ho do daného úkolu,

ale nebojí se jich. Žádného vlivu na psychiku jsem si také nevšimla, ale to je nejspíš

dáno autismem, který syn má.

77

Domníváte se, že je pro chlapce přínos, když je v prostředí dětí, které dosáhly vyššího

vývojového stupně (například stoje)? Motivují ho děti k vzpřimování (vertikalizaci)?

M: Vertikalizaci nemůžu posoudit, neboť do společnosti dětí se dostal, až když začal

chodit a předtím, když byl u nás třeba někdo na návštěvě, tak byl jeho stav tak vážný, že

nevnímal.

Absolvovali jste lázeňskou léčbu? Máte-li možnost, mohli byste porovnat jednotlivá

lázeňská zařízení? Jak vnímáte efekt? Byla léčba hrazena zdravotní pojišťovnou?

M: Lázeňskou léčbu jsme neabsolvovali.

Zkoušeli jste nebo zkoušíte nějaké alternativní přístupy, metody či léčbu? Vnímáte

nějaké výsledky?

M: Lékaři berou pravděpodobně proprioceptivní falešnou stimulaci jako alternativní

metodu, protože v Mnichově v Kindercentru říkali, že je to „šamanství“. Vnímám

veliké výsledky, protože bych řekla, že díky této metodě je na tom syn tak, jak je.

Potom ještě syn užívá lék Fosfosercaps a po něm je takový nabuzený a zajímá se více

o své okolí.

Používáte nějaké kompenzační pomůcky a jak jste s nimi spokojení?

M: Žádné kompenzační pomůcky nepoužíváme.

Nastal v průběhu léčby dítěte nějaký zásadní (negativní či pozitivní) zlom?

M: Zlom pro nás byl, když syn začal ve dvou letech chodit, protože nám paní doktorka

z neurologie řekla, že nikdy chodit nebude.

Jaký je Váš cíl, kterého byste se synem rádi dosáhli?

M: Největším cílem je, aby se mohl syn zapojit do normálního života a dokázal se

postarat sám o sebe a nemusel být závislý na cizí péči.

Fotodokumentace

Fotky, které se vztahují ke kazuistice B, jsou uvedené v příloze (Příloha 16-17-18).

78

14.3 Kazuistika C

Základní údaje

Pohlaví: Muž

Věk: 6 let

Diagnóza: DMO kvadruparetická forma, mikrocefalus, epilepsie

Anamnéza

Anamnéza byla odebrána od matky dítěte.

Rodinná anamnéza: Chlapec je z úplné rodiny, má starší sestru (24 let), oba rodiče

(matka 47 let, otec 49let) i sestra jsou zdrávi.

Sociální anamnéza: Bydlí v jednopodlažním rodinném domě 4 + 1 se zahradou ve

vzdálenosti cca 10 km od Plzně. S bariérami není problém. Rodina vlastní větší auto

a chlapce převážejí v dětské autosedačce pro zdravé děti, ale v blízké době budou

nuceni situaci řešit zdravotní, otočnou autosedačkou. Otec zaměstnán, matka

zaměstnána na částečný úvazek. Rodina má malého psa.

Osobní anamnéza:

• Gravidita: Dítě je z druhé rizikové gravidity (věk matky), jinak těhotenství

probíhalo v pořádku.

• Porod: Porod ve 40. týdnu těhotenství, při porodu zjištěny vazivové srůsty na

placentě (hypoxie), porodní hmotnost 2700 g / 49 cm, Apgar skóre 4 – 4 – 7.

Z důvodu selhávání ledvin, jater a srdce dítě převezeno na neonatologickou JIP.

• Psychomotorický vývoj: PMV opožděn, do jednoho roku jen na zádech, ve dvou

letech se začal přetáčet ze zad na bříško a ve dva a půl roce z bříška na záda. Ve

třech letech pivotoval a od tří a půl let se chlapec začal plazit.

• Onemocnění: Kromě základní diagnózy vážněji nestonal.

• Úrazy: Negativní

79

• Operace: V roce 2007 podstoupil plastickou operaci ve FN Lochotín kvůli

syndaktylii na PHK. Půl roku po výkonu proběhla operace i LHK ze stejného

důvodu.

• Psychická stránka: Chlapec má těžkou mentální retardaci.

• Zrak: Nosí brýle na obě oči z důvodu špatného periferního vidění, při únavě se

objevuje konvergentní strabismus.

• Řeč: Napodobuje hlásky, slabiky, cíleně používá 3 slova (děti, máma, tam).

• Strava: Normální strava, jídlo kouše, dobře jí. Krmen lžící a vidličkou ve

speciální židličce, pije s dopomocí z hrnečku (chlapec dříve neměl sací reflex

kvůli sondě na neonatologické JIP).

• Hygiena: Čistotu nedodržuje, nosí plenky, potřebu nehlásí, ale když je vysazen

na nočník potřebu vykoná.

Rehabilitační anamnéza: Rehabilitace u chlapce probíhala hned od druhého týdne na

dětské JIP, kde byl měsíc hospitalizován, a to především pomocí BK a Vojtovy reflexní

lokomoce. V metodách s matkou pokračovali i nadále. Na RHB docházejí dvakrát týdně

k panu MUDr. Pitrovi, kde jsou nadmíru spokojení. Doma s ním matka cvičí ve všední

dny třikrát VRL a ve školce jedenkrát BK. O víkendu cvičí na gymnastickém míči.

Denně je chlapec vertikalizován 20 až 30 minut ve vertikalizačním stojanu.

• Jiná RHB péče: Od roku 2008 byli šestkrát v Janských Lázních. Od jara 2011

dochází jedenkrát týdně na akupunkturu. Chlapec též v letních měsících chodí

na hipoterapii.

Farmaceutická anamnéza: Epilepsie kompenzovaná antiepileptiky (Orfiril long)

chlapec nikdy neprodělal epileptický záchvat. Fosfosercaps 1 tableta denně (matka

přípravek chválí), Barium Carbonicum D 200, botulotoxin neaplikován.

Alergická anamnéza: Negativní

Školní anamnéza: Chlapec navštěvuje jedenkrát denně na 4 h přípravný ročník ZŠ

speciální v Plzni, kde se vzdělává dle individuálního plánu (např. logopedie, nácvik

jemné motoriky), ve škole mají též k dispozici vířivé vany a jedenkrát týdně

canisterapii.

80

Vstupní vyšetření

Vstupní vyšetření proběhlo dne 9. 1. 2012 v domácím prostředí chlapce. Při

vstupním vyšetření bylo v rámci vyšetření dítěte fyzioterapeutem hodnoceno držení

jednotlivých částí těla dítěte, pasivní a aktivní hybnost v kloubech, míra spasticity na

HKK a DKK, dovednosti pacienta a jeho polohové a pohybové dovednosti. Dále byl

chlapec zařazen do lokomočního stádia dle Vojty, z čehož byl následně stanoven RQ.

Hodnocena byla také hrubá motorika dle GMFCS a míra soběstačnosti pacienta dle

modifikovaného testu Barthelové.

Vyšetření dítěte fyzioterapeutem

Stav vědomí

• Pacient při vědomí, nespolupracující.

Somatotyp

• Astenický

Hlava

• Hlava mikrocefalická, přepadává do všech stran, z toho ani jedna strana není

preferována, v ose je hlava držena jen zřídka, mimika symetrická, oční fixace

schopen.

Trup

• Mezilopatkové svaly ochablé, při opoře o horní končetiny laterálně prominuje

levá lopatka.

• Na trupu patrná hypotonie, aktivita břišních i zádových svalů snížená.

• Hrudník zploštělý, symetrický, dýchání rozvinuté především do břišní krajiny.

• Záda bez viditelné skoliózy.

HKK

• Ramenní klouby ve vnitřní rotaci a protrakci, centrace je s dopomocí schopen,

v ramenních kloubech je možný plný rozsah ve všech směrech pohybu, bez

přítomnosti spasticity.

81

• Loketní klouby ve spastické semiflexi, bilaterálně bez kontraktur, pasivní

extenze lze bez větších obtíží provést, předloktí v pronaci, na skupině flexorů

lokte PHK a LHK dle modifikované Ashworthovy škály stupeň 1.

• Akrum je ve výrazné palmární flexi a ulnární dukci výrazněji vlevo, pasivní

protažení do extenze je velmi obtížné, na skupině palmárních flexorů zápěstí

PHK a LHK je dle modifikované Ashworthovy škály přítomen stupeň 3.

• Prsty jsou drženy v semiflexi, při pasivním protažení prstů do extenze není

možné pohyb provést v plném rozsahu, palec držen v addukci, v oblasti 4. a 5.

prstu na obou HKK viditelné drobné zhojené jizvy po operaci syndaktylie

(Příloha 19), preference jedné horní končetiny není zřejmá.

DKK

• V kyčelních kloubech mírné addukční držení.

• V koleni lehká semiflexe bilaterálně, pasivní narovnání do plné extenze lze

provést bez obtíží až na malé zvýšení tonu na konci rozsahu pohybu, na skupině

flexorů kolenního kloubu PDK a LDK je dle modifikované Ashworthovy škály

stupeň 1.

• Hypertonus musculus triceps surae, Achillova šlacha zkrácená a zbytnělá.

• Thalocrurální kloub vlivem spasticity plantárních flexorů převážně držen

v plantární flexi, na skupině plantárních flexorů nohy je dle modifikované

Ashworthovy škály stupeň spasticity 2, kůže na chodidlech zvýšeně potivá

a napjatá.

• Palce na obou dolních končetinách vbočené, prstce často přecházejí do flexe.

Vyšetření polohových a pohybových dovedností

Vlastní pohyb, nejčastěji zaujímaná poloha

• Pohybuje se asymetrickým plazením ve zkříženém vzoru. První jde pravá horní

končetina, k níž se přitahuje levá horní končetina. Obě horní končetiny jsou

v pronaci, ulnární dukci a ve flexi v zápěstí. Při plazení používá i dolních

končetin, kdy levá dolní končetina střídá flekční a extenční vzorec (Příloha 20).

82

Stoj na obou DK

• Stoj na obou DKK nelze realizovat.

Lezení po čtyřech

• Chlapec sám aktivně nedokáže zaujmout polohu na čtyřech. Tudíž nedosáhl ani

schopnosti lezení. Při pasivní dopomoci s fixací v poloze na čtyřech udrží

polohu bez větších patologií (Příloha 21).

Sed

• Chlapec sám aktivně nedokáže zaujmout polohu v sedu. Při pasivním posazení

s oporou o záda sedí pacient nestabilně v předklonu s kyfózou Th páteře a s flexí

hlavy, občasně hlavu zvedne (Příloha 22).

Chůze

• Nedosáhl bipedální lokomoce, rodina používá rehabilitační kočárek.

Dovednosti

• Zvedne hrudník od podložky s oporou o předloktí a břišní stěnu, při tom má

výraznou lordózu v oblasti bederní páteře (Příloha 23), napřímení páteře není

schopen.

• V poloze na břiše s oporou o předloktí dokáže jednu HK uvolnit k jiné než

opěrné funkci.

• Rozpozná sedm barev, ukáže na ně prstem nebo se na ně podívá.

• Poznává obrázky – umí jim přiřadit význam (například na otázku, co je k jídlu,

ukáže na obrázek s jablkem a ne na obrázek s míčem).

• Pokouší se o čištění zubů, úkon vždy s pomocí začne, ale nedokončí.

• Reaguje na zvuky i na oslovení svým jménem.

• Cíleně se natahuje nebo pohybuje za předmětem, který ho zaujme.

• Pokouší se o stravování lžící, sám se napije ze speciálního hrnečku s nástavcem.

• Dokáže krátce udržet pozornost.

• Má velmi rád kolektiv dětí.

• Používá válcový úchop, souhra oko – ruka – ústa vyvinuta.

83

Lokomoční stádium dle Vojty

Chlapec se umí plazit a po pokoji se pohybuje spontánně z vlastní iniciativy.

Odpovídá tedy vývoji dítěte ve věku 7. až 8. měsíce. Pacient spadá do 3. lokomočního

stádia.

Měření retardačního kvocientu

Rok 2011 (leden) RQ = 7 měsíce / 74 měsíců = 0,1 x 12 = 1 měsíc za rok

Na základě vypočteného RQ lze predikovat, že bude-li dítě vhodně

rehabilitováno, postoupí za další rok v motorickém vývoji přibližně o 1 měsíc.

Hodnocení hrubé motoriky dle GMFCS

Chlapec dosáhl při hodnocení hrubé motoriky dle tohoto systému klasifikace pro

věkovou skupinu od 4 do 6 let úrovně 5. Pro přehled zde uvádím popis stupně postižení

hrubé motoriky, který odpovídá pacientovi.

4 až 6 let Úroveň 5: Fyzické postižení omezuje volní kontrolu pohybu

a schopnost udržet vzpřímenou posturu hlavy a trupu. Všechny oblasti motorické

funkce jsou omezené. Tyto funkční omezení nelze plně kompenzovat použitím

pomůcek. Děti na 5. úrovni se nemohou samy pohybovat a musí být přenášené. Některé

děti dosáhnou samostatného pohybu pomocí elektrického vozíku s rozsáhlými úpravami

(Palisan aj., 2007, s. 3).

Hodnocení ADL dle modifikovaného testu Barthelové

Pacient v hodnocení získal 5 bodů a byl tedy vyhodnocen jako vysoce závislý

v bazálních všedních činnostech.

Terapie

KRP

Na základě výše uvedených vyšetření byl sestaven krátkodobý rehabilitační

plán. Pokračovat v zaběhlé domácí terapii (třikrát denně VRL, o víkendu cvičení na

gymnastickém míči). Zařadit do běžného života prvky BK. Pomocí body image

a handlingu trénovat uvědomování si vlastního těla. Navazovat kontakt s dítětem,

zklidnit ho pomocí handlingu klidným a pevným přiložením rukou na hruď. Stabilizace

84

lopatek s využitím prvků dle Bobath konceptu (vleže na zádech). Zařadit kontaktní

dýchání zaměřené na lokalizované hrudní dýchání. Uvolnění celého těla pomocí

míčkování se zaměřením se především na oblast aker horních a dolních končetin.

Pasivní pomalé a klidné protahování zkrácených svalů HKK i DKK předem

předehřátými dlaněmi. Masáž, uvolnění a protažení Achillovy šlachy. Posílení,

protažení a prokrvení celého těla pomocí pasivního cvičení. Facilitace tonu trupu

(zádových a břišních svalů), zkvalitnit polohu na břiše s oporou o předloktí (např. při

hře s dítětem fixovat pánev a podkládat břicho tak, aby docházelo k opoře o symfýzu).

Nácvik jemné motoriky formou hry. Uvolnění končetin pomocí měkkých technik na

kůži, podkoží a fascie. Zařadit polohování proti kontrakturám. Cvičení na válci

s využitím prvků Bobath konceptu (poloha na čtyřech). Zařadit relaxační techniky

(aromaterapii, muzikoterapii).

Nácvik vertikalizace

Vertikalizace u chlapce probíhala především pasivně, kdy jsem měla možnost se

v rámci domácí terapie na vertikalizaci pacienta podílet. Samotné vertikalizaci pomocí

vertikalizačního stojanu předcházelo pasivní protažení DKK pomocí měkkých

a mobilizačních technik a masáže DKK se speciálním zaměřením na oblast nohy

a Achillovu šlachu. Dále jsem využívala senzomotorické stimulace a proprioceptivní

facilitace plosek obou DKK a aproximace do kloubů DKK. Následně byl chlapec

v pevných ortopedických botách upevněn do vertikalizačního stojanu (Příloha 24).

Pacient byl ve stoji díky pravidelné vertikalizaci a plné péči rodičů poměrně stabilní

a nedocházelo tak k větším deformitám. Na vertikalizaci chlapec reagoval radostně

a vyžadoval jízdu po bytu ve stojanu, na kterou je zvyklý a která mu umožňuje větší

přehled. Matka chlapce pak s dítětem jezdí po různých částech domu a ukazuje mu

jednotlivé místnosti a říká mu jejich názvy a činnosti, které se v nich provozují. Jízda ve

stojanu může být realizována díky kolečkům, které stojan má.

Vertikalizace je u chlapce volena především z psychologického hlediska ale také

díky velkému vlivu, který má na jednotlivé orgány těla, na prokrvení těla, atd.

Vertikalizaci rodina zařazuje pravidelně jedenkrát nebo někdy i dvakrát denně po dobu

přibližně 30 minut, která se odvíjí podle aktuálních reakcí a stavu dítěte.

85

Výstupní vyšetření

Výstupní vyšetření proběhlo dne 16. 3. 2012 v domácím prostředí chlapce.

Vzhledem k délce doby, po kterou jsem se na rehabilitaci dítěte podílela a prognóze

onemocnění, nedošlo v závěrečném hodnocení k zásadním změnám. Z tohoto důvodu

pro přehlednost dále uvádím pouze výsledky, které se při závěrečném vyšetření

projevily.

Vyšetření dítěte fyzioterapeutem

Stav vědomí, somatotyp, hlava

• Bez změny

Trup

• Chlapec začal zapojovat dolní hrudní dýchání.

HKK

• Vyšetření HKK bez změny.

DKK

• Hypertonus musculus triceps surae patrně palpačně snížen, Achillova šlacha

i nadále v lehkém zkrácení již bez zbytnění.

• Trofika kůže na chodidlech nápadně zlepšená, akra DKK více prokrvené a teplé.

Dlouhodobý cíl

Dosáhnout samostatné, stabilní polohy v kleku na čtyřech.

DRP

Nadále pokračovat v pravidelném lázeňském pobytu. Možné zařadit další

aktivity, jako jsou letní integrační pobyty s jízdami na koních (např. v Bučovicích ve

středních Čechách), které mají veliký vliv na psychiku i zdraví dítěte. Doplnit

domácnost o další kompenzační pomůcky, které by rodině usnadňovaly péči o dítě.

Informovat se u pediatra o možném nároku na hrazení plenek zdravotní pojišťovnou.

Častější využívání ortézek na obě zápěstí, které má chlapec indikované od ortopeda, ale

mnoho je nevyužívá. Využití komunikace s dítětem pomocí aplikace na piktogramy

Picto Selector, která je k dispozici volně na internetu.

86

Závěrečné hodnocení

S chlapcem a celou jeho rodinou se mi spolupracovalo dobře. Chlapec má velmi

dobré rodinné zázemí a rodiče, kteří se pro něj snaží vybojovat veškeré možné výhody

(např. pravidelné lázeňské pobyty atd.) Pacienta jsem sledovala kratší čas a tak, i když

s ním rodina některé prvky KRP pravidelně o víkendu cvičila, bylo u něj z důvodu

krátkého časového horizontu zlepšení jen velmi nepatrné.

Rozhovor s matkou dítěte

Co pro Vás bylo / je v terapii nejnáročnější?

M: Pro nás to je zaručeně časové omezení, protože když si vezmete, že musíte čtyřikrát

denně po dvaceti minutách cvičit, tak je to fuška.

V čem podle Vašich zkušeností tkví největší překážka v terapii?

M: Jedině to časové omezení, jinak se cvičení dá zvládnout.

Jaké jsou v současné době reakce Vašeho syna na terapii?

M: V současné době jsou jeho reakce dobré, ale také záleží na dni a na tom, jak se

vyspí, a to pak bývá mrzutý.

Jak Váš syn reaguje na společnost dalších dětí a jaké jsou naopak jejich reakce?

Vnímáte nějaký vliv dětí na chlapcovu psychiku?

M: Syn společnost dětí vyloženě vyžaduje, teď jak chodí do přípravné školy, je z dětí

úplně nadšený. Naučil se říkat i nové slovo „děti“ a celkově působí spokojenější.

Reakce okolních dětí je těžké hodnotit. Děti, které jsou též nemocné, mají reakce

kladné, ale některé zdravé děti se chovají nemístně.

Domníváte se, že je pro chlapce přínos, když je v prostředí dětí, které dosáhly vyššího

vývojového stupně (například stoje)? Motivují ho děti k vzpřimování (vertikalizaci)?

M: Když jsem ho pozorovala v lázních, tak tam naposledy byl jeden chlapec a s tím si

hezky hrál, ale byli spolu oba vleže na bříšku, i když ten druhý chlapec je běžně

chodící. Určitě ho tedy motivoval ke hře, to ano, ale o motivaci k vertikalizaci nemůže

být řeč.

Absolvovali jste lázeňskou léčbu? Máte-li možnost, mohli byste porovnat jednotlivá

lázeňská zařízení? Jak vnímáte efekt? Byla léčba hrazena zdravotní pojišťovnou?

87

M: Byli jsme šestkrát v Janských Lázních, takže lázně srovnat nemohu, ale můžu

hodnotit fyzioterapeutky, které jsme vyzkoušeli a narazili jsme na jednu výbornou

rehabilitační sestřičku, která to se synem opravdu umí a nemusí ho ani nějak násilím

držet a u té jsme už byli třikrát a určitě si ji vyžádáme po čtvrté, až příště pojedeme.

Všechny lázeňské pobyty hradila pojišťovna.

Zkoušeli jste nebo zkoušíte nějaké alternativní přístupy, metody či léčbu? Vnímáte

nějaké výsledky?

M: Ano zkoušíme akupunkturu, kterou nám doktorka spojila s Fosfoseremcaps, a to má

obojí velký vliv na zlepšení synových očí, naučil se i lépe sledovat a zaznamenala jsem

i vliv na psychiku.

Používáte nějaké kompenzační pomůcky a jak jste s nimi spokojení?

M: Používáme vertikalizační stojan (hrazen pojišťovnou), nyní máme zapůjčený

Rollbrett z rané péče a v jednání máme nyní i chodítko, ve kterém bude syn sedět

a bude se moci odstrkovat nohama a tím pádem se tak nějak pohybovat (chodítko si

platíme sami). Potom ještě máme ortézky na zápěstí, ale ty syn nerad nosí a tak je moc

nevyužíváme. S vertikalizačním stojanem a nově i s Rollbrettem jsme moc spokojení.

Nastal v průběhu léčby dítěte nějaký zásadní (negativní či pozitivní) zlom?

M: Negativní byl porod, když se syn narodil s postižením. Pozitivní změna nastala po

prvních lázních, které jsme absolvovali v synových dvou letech, kdy se syn začal

přetáčet ze zad na bříško. Teď nově pozorujeme zlepšení psychiky díky akupunktuře

a Fosfoserucaps.

Jaký je Váš cíl, kterého byste se synem rádi dosáhli?

M: Dostat se co nejdál, co to půjde. Věříme, že se syn naučí lezení po čtyřech

a doufáme i ve vzpřímený sed.

Fotodokumentace

Fotky, které se vztahují ke kazuistice C, jsou uvedené v příloze (Příloha 19-20-21-22-

23-24).

88

14.4 Kazuistika D

Základní údaje

Pohlaví: Muž

Věk: 1 rok 7 měsíců

Diagnóza: Získaná DMO spastická levostranná hemiparetická forma s větším

postižením HK

Anamnéza

Anamnéza byla odebrána od matky dítěte.

V 1 roce a 6 měsících vypadl chlapec z okna obývacího pokoje ve druhém poschodí na

betonový dvůr. Matka v kuchyni slyšela až pád dítěte a okamžitě volala záchranku.

Chlapec, který byl na místě v bezvědomí, byl převezen na Emergency ve FNL v Plzni

25 minut po úrazu, poté byl přeložen na dětskou kliniku JIRP ve FNL v Plzni.

Rodinná anamnéza: Matka dříve zaměstnána jako prodavačka (30 let), otec (27 let)

nezaměstnán. Oba rodiče zdrávi.

Sociální anamnéza: Pacient bydlí sám s matkou v druhém patře v bytovce 2 + 1

s výtahem v centru Plzně. Otec je opustil kvůli synovu úrazu, který dával matce za vinu

a došlo i k fyzickému napadení matky. Nyní se s otcem nestýkají. Matka je momentálně

se synem na rodičovské dovolené. Matka nekuřačka, doma nemají žádná zvířata.

Osobní anamnéza:

• Gravidita: Během těhotenství normální průběh. Dítě je z první fyziologické

gravidity.

• Porod: Porod nekomplikovaný, v termínu (41. týden), záhlavím, porodní

hmotnost 2900 g / 50 cm, Apgar skóre 8 – 10 – 10, poporodní adaptace

fyziologická.

• Psychomotorický vývoj: PMV proběhl dle matky v normě, chlapec prošel všemi

stádii. Samostatná chůze od 16. měsíců věku, od 14 měsíců používal jednoduchá

batolecí slova.

89

• Onemocnění: Novorozenecký ikterus léčen fototerapií 12 h. Chlapec prodělal ve

4 měsících zánět spojivkového vaku (konjunktivitidu), v půl roce

gastroenteritidu a otitidu (zánět středního ucha) léčenou ATB.

• Úrazy: V říjnu 2011 následkem pádu z okna: mnohočetná kontuze pravé

hemisféry, traumatický edém mozku, frontobazální poranění s mnohočetnými

frakturami, kontuze plic, komoce srdce, fraktura 6. žebra vpravo, dvouetážová

fraktura ulny a distální metafýzy radia vpravo – řešená konzervativně sádrovou

fixací, po snětí sádrové fixace zcela obnovena hybnost PHK.

• Operace: Následkem fraktury 6. žebra byla protržena pravá plíce, což bylo

řešeno chirurgicky s následnou čtrnáctidenní drenáží.

• Psychická stránka: Chlapec po psychické stránce odpovídá svému věku. Rychle

navazuje kontakt s okolím, je hyperaktivní a velice zvídavý.

• Zrak: Zaznamenána lehká konjugovaná deviace bulbů doprava (podezření na

lézi VII. hlavového nervu, dle neurologa nepotvrzeno).

• Řeč: Pacient používá jednoduché slabiky (ma, ba).

• Strava: Batolecí strava, dítě dobře jí a přibývá na váze. Sám se napije

z dětské lahvičky s dudlíkem (Příloha 25).

• Hygiena: Čistotu nedodržuje, nosí plenky.

Rehabilitační anamnéza: Rehabilitace začala, už když byl chlapec hospitalizován po

úrazu. Od začátku listopadu chlapec dochází jedenkrát za tři týdny na ambulantní

rehabilitaci do FN Lochotín, kde je rehabilitován pomocí VRL. Vojtovu metodu cvičí

doma s matkou dvakrát denně.

• Jiná RHB péče: Začátkem ledna nastupují s matkou na šest týdnů do Janských

Lázní.

Farmaceutická anamnéza: Encephabol (používá se u dětí při poruše vývoje centrální

nervové soustavy).

Alergologická anamnéza: Negativní

Školní anamnéza: Chlapec je doma s matkou.

90

Vstupní vyšetření

Vstupní vyšetření proběhlo dne 22. 11. 2011 na dětské RHC ambulanci ve FN

Lochotín. Při vstupním vyšetření bylo v rámci vyšetření dítěte fyzioterapeutem

hodnoceno držení jednotlivých částí těla dítěte, pasivní a aktivní hybnost v kloubech,

míra spasticity na HKK a DKK, dovednosti pacienta a jeho polohové a pohybové

schopnosti. Dále byl chlapec zařazen do lokomočního stádia dle Vojty, z čehož byl

následně stanoven RQ. Hodnocena byla také hrubá motorika dle GMFCS a míra

soběstačnosti pacienta dle modifikovaného testu Barthelové.

Vyšetření dítěte fyzioterapeutem

Stav vědomí

• Pacient je při vědomí, nespolupracující.

Somatotyp

• Normostenický

Hlava

• V obličeji asymetrie cenění vlevo jinak bez větších asymetrií. Nepatrný otok

horního víčka vpravo související se zlomeninou orbity. Hlava jinak bez

zhmožděnin, normocefalická, držena v ose. Někdy bývá patrná deviace bulbů

doprava.

Záda

• Mediální strana a dolní úhel lopatky odstáté bilaterálně.

• Na levé straně hrudníku v úrovni prsní bradavky patrná drobná jizva a zarostlý

steh po drenáži plic.

• Zvětšená hrudní kyfóza patrná hlavně v sedu.

HKK

• Rameno na postižené straně pokleslé.

• Pravá horní končetina plně rozvinuta, chlapec zvládá pinzetový úchop, uchopuje

pouze pravou horní končetinou (Příloha 26), levou horní končetinu nepoužívá

(nosí ji) převážně je držena v semiflexi v loketním kloubu, na skupině flexorů

lokte LHK dle modifikované Ashworthovy škály stupeň 1.

91

• Předloktí je v pronaci a akrum v lehké palmární flexi.

• Prstce levé ruky jsou drženy v pěst, palec schován uvnitř dlaně, kdy jde ještě

poměrně snadno provést pasivní natažení prstů, na skupině flexorů prstů LHK je

dle modifikované Ashworthovy škály přítomen stupeň 2.

DKK

• Patrné lehké zešikmení pánve k postižené straně.

• Kyčelní klouby v základním postavení, bez omezení hybnosti.

• Obě kolena často přecházejí do hyperextenze patrné především ve stoji, mírný

sklon též k valgozitě v obou kolenních kloubech, kolenní kloub bez přítomné

spasticity a bez omezení rozsahu pohybu.

• Paty v oboustranném mírném valgózním postavení, patrné občasné tendence

chlapce ke stoupání na špičku levé nohy, na obou ploskách DKK znatelné

plochonoží.

Vyšetření polohových a pohybových dovedností

Vlastní pohyb

• Nejčastěji se dítě pohybuje pomocí „šoupání po zadku“, kdy je pravá noha

flektována před tělem a levá za tělem a pacient se opře o PHK a přišoupne se

PDK (Příloha 27).

Stoj na obou DK

• Samostatný stoj v prostoru dítě neprovede. Zvládá pouze stoj o široké bázi

s oporou o pravou horní končetinu (Příloha 28). Pokud chlapec zjistí, že ho

matka za ruku nedrží, tak se lekne a spadne na zem. Při pokusu držet chlapce za

postiženou končetinu se hoch rozpláče a podává k držení ruku pravou. Ve stoji

zjištěno zešikmené postavení pánve.

Lezení po čtyřech

• U chlapce není možné dosáhnout polohy na čtyřech, nemá oporu o LHK, tudíž

nelze dosáhnout lezení. Místo polohy na čtyřech jde chlapec rovnou do

vzpřímeného kleku, ze kterého jde rovnou do stoje za pomoci nakročení PDK

a opory o PHK.

92

Sed

• Tato poloha je nejčastěji zaujímána překážkovým sedem, ve kterém je chlapec

stabilní.

Chůze

• Začíná krátce chodit po špičkách kolem nábytku úkroky (chůze stranou)

s oporou za pravou ruku. Levou ruku k opoře nepoužívá (tripedální lokomoce).

Dovednosti

• Zvládá pinzetový úchop pravou rukou.

• Sám se pravou rukou dokáže napít z lahvičky s dudlíkem (Příloha 25).

• Reaguje na oslovení a plní lehké úkoly.

• Vyžaduje fyzický kontakt, fixován na matku.

• Rád si hraje, zkoumá věci a je hyperaktivní.

• Říká slabiky (ma, ba).

• Rozumí jednoduchým otázkám.

• Sám se posadí na zem nebo na nízkou podložku.

Lokomoční stádium dle Vojty

Chlapec se umí vytáhnout do stoje s pomocí pravé horní končetiny a ve stoji se

udrží. Je schopný se i pohybovat s oporou do strany z vlastní motivace. Jeho vývojový

věk tedy odpovídá 12. až 13. měsíci. Pacient spadá do 6. lokomočního stádia.

Měření retardačního kvocientu

Rok 2011 (listopad) RQ = 12 měsíců / 18 měsíců = 0, 6 x 12 = 8 měsíců za rok

Na základě vypočteného RQ lze predikovat, že bude-li dítě vhodně

rehabilitováno, postoupí za další rok v motorickém vývoji přibližně o 8 měsíců.

93

Hodnocení hrubé motoriky dle GMFCS

Chlapec dosáhl při hodnocení hrubé motoriky dle tohoto systému klasifikace pro

věkovou skupinu do 2 let úrovně 2. Pro přehled zde uvádím popis stupně postižení

hrubé motoriky, který odpovídá pacientovi.

Do 2 let Úroveň 2: Dítě se udrží v sedu na podlaze, ale potřebuje oporu rukou k udržení

rovnováhy. Děti se plíží po břiše nebo lezou po rukou a kolenou. Za opory horních

končetin se umí vytáhnout do stoje, stát a udělat pár kroků podél nábytku (Palisan aj.,

2007, s. 3).

Hodnocení ADL dle modifikovaného testu Barthelové

Hodnocení soběstačnosti s ohledem na věk pacienta považuji za neadekvátní

a tak test není zařazen.

Terapie

Vzhledem k faktu, že se pacient po našem druhém setkání odjel léčit do

Janských Lázní, je v této části stručně uvedeno, jak lázeňská terapie dítěte probíhala.

Lázeňská léčba

Lázeňská léčba probíhala v délce šesti týdnů za účasti matky. Po celou dobu

pobytu se chlapci věnovala tatáž fyzioterapeutka a ergoterapeutka. Fyzioterapeutka

v prvním týdnu s chlapcem cvičila sama a matku dítěte učila danou terapii. Po zbytek

pobytu (5 týdnů) pak cvičila matka se synem sama za stálé kontroly fyzioterapeutkou.

Rehabilitace probíhala dvakrát denně a cvičily se stále ty samé cviky. Zaprvé to byla

Vojtova reflexní lokomoce (RO1, RO2, RP) a za druhé se jednalo o aktivační cviky

(masáž, flekční a extenční diagonála pro LHK a LDK, uvolňování dýchání, houpání na

boku, nákrok na boku, šikmý sed, poloha na čtyřech a sed na paty). Ergoterapie pak

probíhala jedenkrát denně a byla zaměřená na rozvoj jemné motoriky. V rámci

hydroterapie byly chlapci dvakrát týdně k dispozici bazén a vířivka.

Výstupní vyšetření

Výstupní vyšetření proběhlo dne 9. 3. 2012 na dětské RHC ambulanci ve FN

Lochotín. Vzhledem k délce doby, po kterou jsem se na rehabilitaci dítěte podílela

94

a prognóze onemocnění, nedošlo v závěrečném hodnocení k zásadním změnám.

Z tohoto důvodu pro přehlednost dále uvádím pouze výsledky, které se při závěrečném

vyšetření projevily.

Vyšetření dítěte fyzioterapeutem

Stav vědomí

• Bez změny

Somatotyp

• Astenický (chlapec vlivem častých viróz v Janských Lázních nápadně pohubl).

Hlava

• Otok horního víčka vpravo zcela vymizel. Hlava lehce inklinuje k levé straně.

Záda

• Bez změny

HKK

• Chlapec začíná zapojovat levou horní končetinu.

• Akrum LHK je v prodloužení předloktí a v základním postavení.

• Prstce levé ruky jsou drženy v semiflexi, palec držen v addukci, již na první

pohled došlo k výraznému zlepšení v oblasti akra HK, prsty jdou bez větších

problémů natáhnout do extenze, na skupině flexorů prstů LHK je dle

modifikované Ashworthovy škály přítomen stupeň 1 +.

DKK

• Paty v mírném valgózním postavení, na pravé DKK došlo ke zlepšení.

Vyšetření polohových a pohybových dovedností

Vlastní pohyb

• Dítě se i nadále nejčastěji pohybuje pomocí „šoupání po zadku“.

Stoj na obou DK

• Samostatný stoj v prostoru dítě většinou neprovede. Zvládá pouze stoj o široké

bázi s oporou o PHK. Ve stoji zjištěno zešikmené postavení pánve.

95

Lezení po čtyřech

• U chlapce stále není možné dosáhnout polohy na čtyřech, i když už se občasně

LHK na chvíli opře.

Sed

• Pacient aktivně zaujme polohu podélného sedu s mírnou thorakální kyfózou

(Příloha 29). V tomto sedu je chlapec stabilní a hlavu drží vzpřímeně, ale

i nadále je nejčastěji zaujímán překážkový sed z důvodu, že je výchozí pozicí

pro chlapcovu lokomoci.

Chůze

• Dítě ze stoje s oporou občas udělá pár krůčků (cca 5) bez souhybu HKK, pak se

zastaví v prostoru a spadne na zadek nebo na kolena, jde o takzvanou primitivní

lokomoci. Při této chůzi střídá obě dolní končetiny, našlapuje na špičku LDK

a délka kroku je symetrická.

Dlouhodobý cíl

Zkvalitnit jednotlivé vývojové pozice a dosáhnout vzpřímeného držení trupu.

DRP

Na základě výše uvedených vyšetření byl sestaven dlouhodobý rehabilitační

plán. Ovlivňování napřímení hrudní páteře pomocí vzoru, který dítě zaujímá ve 3.

měsíci v poloze na břiše (pasení koníčků). Vzhledem k častým stížnostem matky na

časovou náročnost terapie a obavám, zda cviky provádí správně, bych rodině doporučila

charitní ošetřovatelskou a pečovatelskou službu v Plzni, která by jednou denně zajistila

odborné cviční s dítětem za matku v pohodlí domova (pokud si seženou doporučení od

lékaře, je tato služba hrazena pojišťovnou). Velký důraz na prevenci vzniku skolióz.

Prevence rekurvace v kolenou po poradě s ortopedem pomocí antirekurvační ortézy

„H“. Využívání kinezio tejpu na plochonoží na DKK a na rekurvaci v kolenou. Nošení

vhodné ortopedické obuvi či ortopedických vložek. Odstranit šoupání po zadku a s ním

spojené patologie. Eliminovat setrvání v poloze překážkového sedu. Zařadit pohybovou

aktivitu ideálně hipoterapii (u dětí rehabilitovaných Vojtovo metodou hipoterapie

podpoří a sumuje stimulace globálního lokomočního vzoru). Nadále pokračovat

v lázeňské léčbě. Zvýšit frekvenci cvičení pomocí VRL alespoň o víkendu třikrát denně.

96

Závěrečné hodnocení

Chlapec se po pobytu v lázeňském zařízení, jak je patrno z výše uvedených

vyšetření, zlepšil. Začal občasně zapojovat k opěrné funkci i LHK a výjimečně ji

využije i k úchopové činnosti, především k uchopování větších hraček. Frekvence

cvičení pomocí VRL je stále dvakrát denně, ale alespoň je doplněno o aktivační cviky.

Chlapec se naučil říkat jednoduchá slova jako (papat, máma, ham). S rodinou se mi

velmi dobře spolupracovalo.

Rozhovor s matkou

Co pro Vás bylo / je v terapii nejnáročnější?

M: Tak určitě je to obtížnost prováděných cviků. Syn je v tom nejhorším věku pro

rehabilitaci Vojtovo metodou a při cvičení ho zkrátka nezvládám. Navíc se pořád

obávám, zda s ním terapii provádím správně. Potřebovala bych nepřetržitý dohled

odborníka při cvičení pomocí Vojtovy metody.

V čem podle Vašich zkušeností tkví největší překážka v terapii?

M: Podle mého názoru je to právě náročnost cvičení a hlavně také časová náročnost.

Teď když celkově cvičíme třikrát denně, tak je pro mě velmi obtížné si celý den

rozplánovat.

Jaké jsou v současné době reakce Vašeho syna na terapii?

M: S aktivačním cvičením syn problémy nemá a ani se u toho nevzteká. U Vojtovy

metody taky vždy chvilku vydrží v klidu, ale když na něj metoda začne působit, tak pak

zuří, pláče a je k neudržení.

Jak Váš syn reaguje na společnost dalších dětí a jaké jsou naopak jejich reakce?

Vnímáte nějaký vliv dětí na chlapcovu psychiku?

M: Syn má dobrý vztah s ostatními dětmi a řekla bych, že je to vzájemné. Určitě mají

pozitivní vliv na jeho psychiku, protože, jakmile je v kolektivu dětí, tak celý najednou

„ožije“.

Domníváte se, že je pro chlapce přínos, když je v prostředí dětí, které dosáhly vyššího

vývojového stupně (například stoje)? Motivují ho děti k vzpřimování (vertikalizaci)?

97

M: Ke stoupání ani chůzi ho děti nemotivovaly, pro syna je totiž nejjednodušší

a nejrychlejší pohyb „šoupání po zadku“. Dokonce se spíš ostatní děti „opičily“ po něm

a začaly se také „šoupat po zadečku“, místo aby normálně chodily. Ostatní matky si pak

z legrace stěžovaly, že jim ty děti v lázních ještě zkazíme.

Absolvovali jste lázeňskou léčbu? Máte-li možnost, mohli byste porovnat jednotlivá

lázeňská zařízení? Jak vnímáte efekt? Byla léčba hrazena zdravotní pojišťovnou?

M: Právě nedávno jsme se vrátili z prvních absolvovaných lázní, takže porovnat

nemůžu. Šlo o Janské Lázně a myslím, že nám oběma moc prospěly a proto se tam

v září 2012 chystáme znovu. Lázně byly hrazeny zdravotní pojišťovnou.

Zkoušeli jste nebo zkoušíte nějaké alternativní přístupy, metody či léčbu? Vnímáte

nějaké výsledky?

M: Ne, nic nezkoušíme.

Používáte nějaké kompenzační pomůcky a jak jste s nimi spokojení?

M: Žádné kompenzační pomůcky nepoužíváme, akorát máme golfový kočárek.

Nastal v průběhu léčby dítěte nějaký zásadní (negativní či pozitivní) zlom?

M: Zatím si myslím, že vše postupuje tak nějak průběžně, takže o nějakém velkém

zlomu mluvit nelze.

Jaký je Váš cíl, kterého byste se synem rádi dosáhli?

M: Ráda bych, aby syn dosáhl uzdravení.

Fotodokumentace

Fotky, které se vztahují ke kazuistice D, jsou uvedené v příloze (Příloha 25-26-27-28-

29).

98

15 VÝSLEDKY

V této části práce jsou uvedené tabulky vztahující se k předem stanoveným

hypotézám.

Pacient Frekvence terapie Prováděná terapie Hlavní úskalí dané terapie

A 2 krát až 4 krát týdně

(dříve 4 krát denně)

Vojtova metoda časová náročnost,

složitost prováděných cviků

B 3 krát denně FPIT časová náročnost

1 krát denně Vojtova metoda

C 3 krát denně Vojtova metoda časová náročnost

D 2 krát denně Vojtova metoda časová náročnost,

složitost prováděných cviků 1 krát denně aktivační cvičení

Tabulka 1 Hlavní úskalí domácí terapie

Tabulka je sestavena z rozhovoru s rodiči pacientů, kdy v otázkách zaměřených

na problematiku domácí terapie matky všech čtyř dětí uvedly jako hlavní úskalí cvičení

časovou náročnost. Z toho dvě respondentky považují za náročnou i složitost

prováděných cviků zejména u Vojtovy metody. Dále z tabulky vyplývá, že nejčastěji

cvičenou metodou u daných pacientů je právě Vojtova metoda reflexní lokomoce. Další

z možných vyhodnotitelných výsledků jsou údaje o frekvenci terapie, kdy většina

z pacientů cvičí několikrát denně.

Pacient Stupeň mentální retardace Vliv na psychiku

A těžká mentální retardace velký vliv na psychiku

B středně těžká mentální retardace žádní vliv na psychiku

C těžká mentální retardace velký vliv na psychiku

D bez známek mentální retardace velký vliv na psychiku

Tabulka 2 Vliv dětí na psychiku jedince s DMO

99

Tabulka je konstruována z rozhovoru s rodiči pacientů, kdy podle svých

zkušeností a postřehů odpovídali na otázky zaměřené na vliv okolních dětí na psychiku

jejich dítěte, kdy většina matek zaznamenala velký vliv. U pacienta B je informace

zkreslená přítomností lehkého autismu, kterým pacient trpí. Z tabulky lze též posoudit

úroveň mentální retardace, kdy se ve dvou případech jedná o mentální retardaci těžkou,

jedno dítě má střední mentální retardaci a u jednoho chlapce nejsou patrné žádné

známky mentální poruchy.

Pacient Věk Forma DMO Vliv na vertikalizaci

A 8 kvadruparetická forma opačný efekt na bratra

B 5 diparetická forma nelze hodnotit

C 6 kvadruparetická forma opačný efekt na ostatní děti

D 1,7 hemiparetická forma opačný efekt na ostatní děti

Tabulka 3 Vliv dětí na vertikalizaci jedince s DMO

Tabulka je sestavena z rozhovoru s rodiči pacientů, kdy podle svých zkušeností

a postřehů odpovídali na otázky zaměřené na to, zda kolektiv dětí nějakým způsobem

motivuje jejich dítě k vertikalizaci. Z výsledků zaznamenaných v tabulce lze pak zjistit,

že většina matek naopak uvedla, že děti, se kterými přijdou do styku, mají tendenci se

k jejich dětem vracet do nižších vývojových pozic. V tabulce je též pro přehled uveden

věk a forma DMO daných dětí.

100

16 DISKUZE

Hypotéza 1

Domnívám se, že pro rodiny, které doma s dětmi pravidelně rehabilitují, je

hlavním úskalím časová náročnost terapie, která následně omezuje běžný chod života.

Touto hypotézou se snažím proniknout do problematiky domácího cvičení

s dětmi a zjistit, co která rodina vnímá jako největší překážku dané terapie.

Předpokladem pro tuto hypotézu je, že rodina s dítětem cvičí minimálně dvakrát denně

a není pro ni podstatné, o jakou terapii se jedná.

Lze říci, že mnou stanovená hypotéza se mi, na základě polostruktorovaného

rozhovoru vedeného s matkami chlapců, se kterými jsem spolupracovala, potvrdila,

neboť všechny čtyři respondentky jako největší úskalí domácí terapie označily právě

časovou náročnost. Vždy ale také uváděly, že se nejedná o problém s délkou dané

terapie, ale o problém s rozplánováním si denního programu okolo cvičení. Dvě

z respondentek ještě navíc uvedly, že je pro ně fyzicky náročné i provádění cviků, když

se dítě terapii brání, a to především ve spojitosti s Vojtovou metodou. Na obtížnost

domácí terapie upozorňují i jiní autoři v různých publikacích, kdy například Kraus ve

své knize Dětská mozková obrna píše: „Má se život přizpůsobit terapii nebo terapie

životu?“ a hned v další větě upřesňuje: „Druhé je jistě správně“ (Kraus, 2005, s. 28).

Autor tak varuje rodiče, aby terapii nepodléhali a sebe samé ani dítě nepřetěžovali

a měli na paměti, že dítě potřebuje jejich obětavost ale ne sebeobětování, a že se

v žádném případě nejedná o selhání, když dítě umístí třeba do denního stacionáře, aby

se rodina mohla věnovat vlastním povinnostem nebo když jej na pár dní svěří

prarodičům a dopřejí si dovolenou, neboť ještě dlouho bude dítě jejich pomoc

potřebovat a jejich povinností tedy je své síly šetřit.

Hypotéza 2

Domnívám se, že je vhodné vertikalizovat dítě s DMO, které snahu

o vertikalizaci projevuje, i když ještě nedosáhlo kvalitního provedení nižších vývojových

poloh.

Touto hypotézou bych ráda zjistila, zda je v praxi vhodné se nekvalitní

vertikalizaci vyhnout a volit vývojově nižší polohy, či zda je správné ji vždy podpořit.

101

U této hypotézy by se dalo dojít k více závěrům a to proto, že se na ni dá dívat

ze dvou různých pohledů, a to z pohledu tzv. „Vojtovců“ a „Bobathovců“. Soudím tak

podle informací, které jsem získala na praxi od zkušenějších fyzioterapeutů, kdy se ani

dvě blízké kolegyně nedokázaly na této hypotéze shodnout, protože jedna je zastánkyní

Bobath konceptu a druhá Vojtovy metody.

Myslím, že z pohledu „Vojtovců“ je tato teze nepřípustná, neboť ti se snaží

jakékoli patologii zabránit a nahradit ji novými kvalitními pohybovými vzory, což je

zajisté výborné ale jen za předpokladu, že neustálým brzděním dítěte v nižší vývojové

pozici nedojde ke ztrátě zájmu o další vertikalizaci a jedinec v horizontální poloze zcela

neustrne.

Dalším možným pohledem na věc je tedy pohled očima „ Bobatovců“, kteří

naopak od Vojtovy metody s patologií počítají a snaží se s ní pracovat a dítěti by ve

vývoji do vertikální polohy pravděpodobně nebránili i za předpokladu, že by tato

poloha s sebou nesla i jisté patologie. V knize Dětská mozková obrna – Možnosti

a hranice včasné diagnózy je napsán názor: „Děti, jež se včas nedostanou do

vertikálního postavení, budou pacienty sedícími na vozících a postiženy stejnou

nedostatečností držení těla a patologickou motorikou jako děti postavované předčasně”

(Marešová aj., 2011, s. 35).

Na základě mnou nasbíraných informací jsem přesvědčena, že za okolností,

které dále uvádím, lze dát za pravdu oběma možnostem, a to zda dítě vertikalizovat či

ne, bych volila podle závažnosti postižení daného jedince. U dětí, u kterých je patrný

nižší stupeň postižení, bych se snažila patologii odstranit a brala bych v potaz i to, že by

méně postižený jedinec měl mít i nižší stupeň mentální retardace a tudíž, když jej budu

vracet do nižších vývojových pozic a brzdit je, jeho zvědavost ve snaze o vertikalizaci

hned tak neustrne. Naopak u dětí s těžší formou DMO bych zase jakékoli snahy dítěte

o vertikalizace uvítala a snažila bych se je podpořit i za předpokladu vzniku patologií.

Dá se tedy řícti, že tato hypotéza může být zároveň potvrzena i vyvrácena

a záleží na tom, z jakého pohledu se hodnotí.

102

Hypotéza 3

Domnívám se, že začlenění do kolektivu dětí má pozitivní vliv na psychický vývoj

handicapovaného dítěte a také jej vhodně motivuje k vertikalizaci.

Touto hypotézou bych chtěla prokázat kladný vliv dětí ať už kolektivu či jako

jedince na psychiku postiženého dítěte a zjistit, zda jedinec na vyšším vývojovém stupni

vhodně motivuje k vertikalizaci jedince na vývojovém stupni nižším.

Lze říci, že mnou stanovená hypotéza se mi na základě rozhovoru vedeného

s matkami chlapců, se kterými jsem spolupracovala, z jedné poloviny potvrdila

a z druhé poloviny naopak vyvrátila. Ke kladnému hodnocení došlo u první části

hypotézy, kdy tři ze čtyř respondentek potvrdily velmi pozitivní vliv dětí na jejich

handicapované dítě. Matky tento vliv popisují, jako „rozzáření“, „oživnutí“ či

„rozmluvení“ dítěte. Na základě vlastní zkušenosti mohu jejich tvrzení jen potvrdit,

neboť během doby, kterou jsem se podílela na terapii pacienta C, začal hoch chodit do

přípravného ročníku ZŠ speciální a ačkoli ve svých šesti letech uměl říkat jen dvě slova,

tak se během prvního týdne, kdy školu navštěvoval, naučil říkat slovo další, a to „děti“.

Toto slovo smysluplně používá a směje se, když jej sám vysloví nebo když o dětech

slyší mluvit některého z rodičů. Pouze jedna z dotazovaných matek žádný vliv okolních

dětí na syna nezaznamenala, ale to je opodstatněné přítomností lehkého autismu, kterým

chlapec trpí.

Druhá část stanovené hypotézy se nejenže nepotvrdila, ale dokonce byl na

základě odpovědí dotazovaných matek týkajících se vertikalizace, zjištěn opačný efekt.

Tři ze čtyř respondentek totiž udávají, že při déletrvajícím kontaktu jejich

handicapovaného dítěte s ostatními dětmi dochází k polohové regresi těchto okolních

dětí na nižší vývojový stupeň, tudíž handicapované dítě nemá potřebnou motivaci

k přiblížení se vertikálním polohám. O tomto efektu jsem diskutovala s dlouholetou

dětskou fyzioterapeutkou, která mi jej na základě svých zkušeností potvrdila (Knězová,

expondent odkazu).

V knize Fyzioterapie sice Hromádková v kapitole pohybová terapie podle

Anderase Petö píše: „Děti se učí mnohému jeden od druhého“ (Hromádková, 2002, s.

422), avšak podle výše uvedených poznatků se kladný vliv dětského kolektivu projevuje

spíše v rozvoji motorických dovedností či jako pozitivně působící psychický prvek, ale

vliv na vertikální polohu těla se v této práci neprokázal.

103

17 ZÁVĚR

Cílem práce bylo zmapovat situaci a problémy rodiny s dítětem s DMO

v souvislosti s pravidelnou domácí terapií a dále zhodnotit vhodnost vertikalizace

a význam socializace u jedince s DMO. Odpovědi na vytyčené cíle byly získané pomocí

hypotéz, na které jsem odpověděla na základě rozhovoru vedeného s rodiči dětí.

Jedním z cílů této práce bylo zmapovat situaci a problémy rodiny s dítětem

s DMO v souvislosti s terapií, kdy zjištěné výsledky potvrdily, že právě časová

náročnost terapie je shledávána jako hlavní zátěž pro život rodiny dítěte. U dalšího cíle,

zaměřeného na vhodnost vertikalizace a význam socializace u jedince s DMO, se

pravdivost s ohledem na vertikalizaci jednoznačně neprokázala, ale pozitivní vliv

socializace na psychiku dětí se potvrdil. Ráda bych tedy vyjádřila názor, že jsem

stanovené cíle a ověření hypotéz k problematice vertikalizace u dětí s DMO dle mého

názoru splnila.

Jednotlivé kapitoly teoretické části práce jsou zaměřené na shrnutí poznatků

vztahujících se k danému tématu. Část praktická je založená na malém vzorku

sledovaných pacientů a šla by jistě dále rozvinout, ale v této práci se mi jednalo

především o kvalitativní charakter výzkumu, i když s ohledem na počet dotazovaných

nemusí mít výsledky všeobecně směrodatnou výpovědní hodnotu.

Zvolení daného tématu zpětně hodnotím jako pozitivní, neboť mě tato práce

obohatila o mnohé zajímavé poznatky a věřím, že vědomosti, které jsem při této práci

načerpala, jsou jen základem pro další, pravděpodobně nikdy nekončící sebevzdělávání,

které mně pomůže splnit i cíle další, ať už mé či cíle takto znevýhodněných dětí a jejich

okolí, neboť bych se této problematice ráda naplno věnovala i ve svém budoucím

povolání. Význam práce vidím i v možném přínosu pro rodiče dětí s DMO, kteří v ní

mohou najít inspiraci. Zájem o její přečtení jsem již v průběhu tvorby zaznamenala.

Může být ale nápomocná i všem ostatním, kteří by se této problematice chtěli věnovat.

„Kdo zanechal tělesných cvičení, často churaví –

neboť síla jeho orgánů následkem nedostatku pohybu slábne“

Aviccena

104

SEZNAM POUŽITÝCH ZDROJŮ

AMBLER, Zdeněk. Neurologie pro studenty všeobecného lékařství. 3. vyd.

Praha: Karolinum, 1999, 283 s. ISBN 80-718-4885-9.

GALAJDOVÁ, Lenka. Pes lékařem lidské duše aneb Canisterapie. 1. vyd.

Praha: Grada, 1999, 160 s. ISBN 80-716-9789-3.

GARE, James aj. The identification and treatment of gait problems in cerebral

palsy. 2nd ed. London: Mac Keith Press, 2009. ISBN 978-189-8683-650.

HOLUBÁŘOVÁ, Jiřina a Dagmar PAVLŮ. Proprioceptivní neuromuskulární

facilitace. 1. vyd. Praha: Univerzita Karlova v Praze, nakladatelství Karolinum,

2007, 116 s. Učební texty Univerzity Karlovy v Praze. ISBN 978-802-4612-942.

HOLLÝ, Karol a Karol HORNÁČEK. Hipoterapie: léčba pomocí koně. Překlad

Dominika Švehlová. Ostrava: Montanex, 2005, 293 s. Kůň v životě člověka.

ISBN 80-722-5190-2.

HROMÁDKOVÁ, Jana. Fyzioterapie. 1. vyd. Jinočany: H & H, 2002. ISBN 80-

860-2245-5.

CHRIS. Newborn Breathing Problems (Birth Asphyxia) Neonatal. [online].

2010 [cit. 2012-01-15]. Dostupné z: http://www.healthhype.com/newborn-

breathing-problems-birth-asphyxia-neonatal.html

KÁBELE, František. Rozvíjení hybností a řeči dětí s dětskou mozkovou obrnou.

1 vyd. Praha: 1988, 173 s. ISBN 17-352-87.

KAŇOVSKÝ,Petr, Martin BAREŠ a Jaroslav DUFEK. Spasticita: mechanismy,

diagnostika a léčba. 1. vyd. Praha: MAXDORF, 2004, 423 s. ISBN 80-734-

5042-9.

KLENKOVÁ, Jiřina. Logopedie: narušení komunikační schopnosti, logopedická

prevence, logopedická intervence v ČR, příklady z praxe. 1. vyd. Praha: Grada,

2006, 224 s. Pedagogika (Grada). ISBN 9788024711102 (DOTISK).

KNĚZOVÁ, Jana. Ústní sdělení. [2011-02-10].

KOLÁŘ, Pavel. Rehabilitace v klinické praxi. 1. vyd. Praha: Galén, 2009, 713 s.

ISBN 978-807-2626-571.

KOMÁREK, Vladimír a Alena ZUMROVÁ. Dětská neurologie: vybrané

kapitoly. 2. vyd. Praha: Galén, c2008, 195 s. ISBN 978-807-2624-928.

105

KOMÁREK, Vladimír. Dětská mozková obrna [online]. [cit. 2011-09-17].

Projekt MZ ČR zpracovaný ČLS JEP za podpory grantu IGA MZ ČR 5390-3.

Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně, 2002. dostupné z:

www.cls.cz/dokumenty2/os/t218.rtf

KRAUS, Josef. Dětská mozková obrna. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, c2005,

344 s. ISBN 80-247-1018-8.

LEIFER, Gloria. Úvod do porodnického a pediatrického ošetřovatelství. 1. vyd.

Praha: Grada, 2004, 951 s. ISBN 80-247-0668-7.

LESNÝ, Ivan. Dětská mozková obrna. 2 přepracované vydání. Praha:

Avicenum, 1985, 233 s. ISBN 08-088-85.

LEVITT, Sophie. Treatment of cerebral palsy and motor delay. 5th ed. Malden,

Mass.: Blackwell Pub., 2010, 356 s. ISBN 9781405176163.

LIBÝ, Petr. Neurologie pro praxi: Intratekální baclofen v léčbě spasticity a

dystonie dětí s dětskou mozkovou obrnou. [online] 2011. [cit. 2012-12-15].

Dostupné z: http://www.neurologiepropraxi.cz/pdfs/neu/2011/04/07.pdf

MAREŠOVÁ, Eva, Pavla JOUDOVÁ a Stanislav SEVERA. Dětská mozková

obrna: možnosti a hranice včasné diagnostiky a terapie. 1. vyd. Praha: Galén,

2011. ISBN 978-807-2627-035.

ORTH, Heidi. Dítě ve Vojtově terapii: příručka pro praxi. 1. vyd. Překlad

Michaela Procházková. České Budějovice: Kopp, 2009, 216 s. ISBN 978-807-

2323-784.

OŠLEJŠKOVÁ, Hana. Vybrané kapitoly z dětské neurologie. 1. vyd. Brno:

Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně,

2008, 143 s. ISBN 978-807-0134-795.

PACLT, Ivo. Hyperkinetická porucha a poruchy chování. 1. vyd. Praha: Grada,

2007, 234 s. Psyché (Grada). ISBN 9788024714264.

PALISAN, Robert aj. CanChil: Gross Motor Function Classification System

Expanded and Revised. [online]. 2007 [cit. 2012-03-22]. Dostupné z:

http://motorgrowth.canchild.ca/en/GMFCS/resources/GMFCS-ER.pdf

POUL, Jan. Dětská ortopedie. 1. vyd. Praha: Galén, c2009, 401 s. ISBN 978-80-

7262-622-9.

106

PAVLŮ, Dagmar. Speciální fyziterapeutické koncepty a metody 1: koncepty a

metody spočívající převážně na neurofyziologické bázi. 2. vyd. Brno:

Akademické nakladatelství CERM, 2003, 239 s. ISBN 80-720-4312-9.

PFEIFFER, Jan. Neurologie v rehabilitaci: pro studium a praxi. 1. vyd. Praha:

Grada, 2007, 350 s. ISBN 9788024711355.

Příloha k vyhlášce MZ č. 58/1997 Sb. Indikační seznam pro lázeňskou péči o

dospělé, děti a dorost. Sbírka zákonů 1997, částka 20 (1997).

SEIDL, Zdeněk a Jiří OBENBERGER. Neurologie pro studium i praxi. 1. vyd.

Praha: Grada, 2004, 363 s. ISBN 80-247-0623-7.

SEIDL, Zdeněk. Neurologie: pro nelékařské zdravotnické obory. 1. vyd. Praha:

Grada, 2008, 168 s. ISBN 978-802-4727-332.

SCHEJBALOVÁ, Alena a Tomáš TRČ. Ortopedická operační terapie dětské

mozkové obrny. 1. vyd. Praha: Ortotika, 2008, 191 s. Ortopedie. ISBN 978-802-

5412-862.

SCHEJBALOVÁ, Alena. Neurologie pro praxi: Současný přístup ortopeda k

operační léčbě pacientů s dětskou mozkovou obrnou. [online] 2011. [cit. 2012-

03-15]. Dostupné z: http://www.neurologiepropraxi.cz/pdfs/neu/2011/04/08.pdf

SVOBODA, Zdeněk aj., Rehabilitácia: Možnosti využití hopoterapie v klinické

praxi 2. 2011, roč. 48, č. 4. ISSN 0375-0922.

TROJAN, Stanislav aj. Fyziologie a léčebná rehabilitace motoriky člověka. 3.,

přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2005, 237 s. ISBN 80-247-1296-2.

ÚZIS ČR Aktuální informace Ústavu zdravotnických informací a statistiky

České republiky. In: [online]. Praha, 28/2011 [cit. 2012-09-16]. Dostupné z:

www.uzis.cz/system/files/28_11.pdf

VAŇÁSKOVÁ, Eva. Neurologie pro praxi: Testování v neurorehabilitaci.

[online]. 2005 [cit. 2012-09-10]. Dostupné z:

http://www.solen.cz/pdfs/neu/2005/06/06.pdf

VÍTKOVÁ, Marie. Somatopedické aspekty. 2., rozš. a přeprac. vyd. Brno:

Paido, 2006, 302 s. ISBN 80-731-5134-0.

VOJTA, Václav a Annegret PETERS. Vojtův princip: svalové souhry v reflexní

lokomoci a motorická ontogeneze. 1. vyd. Praha: Grada, 1995, 181 s. ISBN 80-

716-9004-X.

107

ZEZULÁKOVÁ, Jaroslava. Vox pediatriae: časopis praktických dětských

lékařů [online]. [cit. 2011-09-14]. ISSN 1213 - 2241. dostupné z:

http://www.detskylekar.cz/cps/rde/xbcr/dlekar/2004_vox4.pdf

ŽIVNÝ, Boris. Informace o programu komplexní diagnostiky a léčby

nemocných s Dětskou Mozkovou Obrnou (DMO) v NeuroCentru Praha a

PORADNA pro dětskou mozkovou obrnu (DMO) [online]. [cit. 2011-09-26].

Dostupné z: http://neurocentrum.cz/DMO_info.htm

108

SEZNAM PŘÍLOH

Příloha 1 Přehled polohových reakcí

Příloha 2 Přehled primitivních reflex

Příloha 3 Přehled lokomočích stádií dle Vojty

Příloha 4 Modifikovaný test dle Barthelové

Příloha 5 Modifikovaná Ashworthova škála spasticity

Příloha 6 Výchozí postavení a Spoušťové zóny reflexního plazení

Příloha 7 Výchozí poloha otáčivého děje v první fázi reflexního otáčení

Příloha 8 Fáze provokovaného pohybu vertikalizace v aktivačním systému 1 až 6 pozice

Příloha 9 Uchopování hlavy u dítěte, které má sklon k opistotonickému držení hlavy

Příloha 10 Ovládání pohybů hlavy u dítěte pod nadvládou hlubokých šíjových reflex

Příloha 11 Nošení dítěte

Příloha 12 – Příloha 15 Fotodokumentace pacienta A

Příloha 16 – Příloha 18 Fotodokumentace pacienta B

Příloha 19 – Příloha 24 Fotodokumentace pacienta C

Příloha 25 – Příloha 29 Fotodokumentace pacienta D

PŘÍLOHY

Příloha 1 Přehled polohových reakcí (Kolář, 2009, s.106-107-108-109-110-111)

Trakční zkouška

provedení z polohy na zádech posazujeme dítě tahem za distální část předloktí do šikmé polohy (asi 45°).

1. až 6. týden odpovědí je hlava visící dozadu. V perinatálním období jsou DK flektovány a mírně abdukovány a v druhé polovině novorozenecké fáze jsou v držení semiflekčním. Z tohoto

držení se vyvíjí flekční synergie, která vrcholí na konci 2.trimenonu.

7. týden až konec

2. trimenonu

reakcí je anteflexe hlavy s flexí trupu a ve všech kloubech DK je 90° flexe, hlezna zaujímají nulové a střední postavení. Ve 3. měsíci zvládá přitažení hlavy na úroveň linie trupu a konec 2. trimenonu je již brada k trupu přitažena, stehna jsou ve flexi u břicha a dítě se jen lehce

přitahuje horními končetinami.

7. až 9. měsíc při reakci na zvolenou polohu ustupuje flekční synergie a nastává větší přitažení horními končetinami a opření se o hýždě. Ustupující flexe v kolenních kloubech je projevem vertikalizace.

9. až 14. měsíc odpovědí je, že se dítě přitahuje a hlava zůstává v linii trupu, dolní končetiny jsou abdukovány a extendovány a spočívají na podložce. Flexe trupu probíhá v lumbosakrálním přechodu.

Landauova reakce

provedení dítě držíme v závěsu plochou dlaní pod břichem v přísně horizontální poloze.

1. až 6. týden reakcí je, že hlava i pánev jsou mírně skloněny pod horizontálu, trup, HK a DK jsou v mírné flexi.

7. týden až 3. měsíc

vyvíjí se symetrická extenze šíje do úrovně střední hrudní páteře, nesmí jít o reklinaci. U končetin přetrvává držení v mírném flekčním postavení a oblast pánve spočívá pod horizontálou.

4. až 6. měsíc extenze se objevuje až do lumbální oblasti, DK jsou flektovány v pravoúhlém postavení, paže volně flektovány v loktech.

8. měsíc odpovědí je, že jsou šíje a trup extendovány a HK i DK se dostávají do volného extenčního postavení.

Axilární vis

provedení dítě chytíme za oblast trupu a zvedneme ho zády k nám do prostoru. Sleduje se reakce DK.

0 až 3. měsíc DK jsou v inertní flexi. Ve spontánním projevu na počátku této fáze dítě dokáže měnit flekční a extenční držení DK, ke konci této fáze (ve 3. měsících) udrží vleže na zádech 90°flexi v kyčelních, kolenních a hlezenních kloubech.

4. až 7. měsíc na DK se objeví aktivní flexe ve směru k břichu, která představuje vstup do 2.trimenomu. Do 4. měsíce je patrná flexe v kyčlích do 90°, do 7. měsíce je v kyčlích maximální flexe. V 8. měsíci tato flekční synergie mizí.

od 8. měsíce DK zaujímají volnou extenzi, hlezenní klouby jsou v nulovém a středním postavení. V této pozici se může dítě „pohoupat“ (zkouška pohupu), kdy je sledován rovnoměrný rozkmit obou DK současně stejným směrem.

Vojtova sklopná reakce

provedení z vertikálního závěsu zády k vyšetřovanému provedeme rychlé překlopení dítěte do horizontální polohy. Před provedením je třeba dítěti otevřít pasivně ruce. Při sledování mají nejdůležitější výpovědní hodnotu končetiny na svrchní straně těla. Vojtova reakce má pět fází, dvě z nich jsou přechodné.

1. až 10. týden odpovědí je Moroův reflex na obou pažích, dlaně jsou rozevřeny. Vrchní DK je ve flexi ve všech kloubech. Chodidlo je v pronaci s vějířovitým roztažením prstů. Spodní DK je v extenzi

a noha v dorzální flexi a supinaci, prsty jsou ve flexi.

11. až 20. týden

1. přechodná fáze

Moroův reflex na HK ustupuje, paže jsou abdukovány s dlaněmi otevřenými. Na konci 20. týdne jsou paže volně flektovány, obě DK jsou v semiflexi v kyčelních i kolenních kloubech, prsty vrchní nohy ztrácejí vějířovité postavení.

konec 5. až 6.

měsíce

reakcí na zvolenou polohu jsou všechny končetiny ve volné flexi. Dlaně jsou otevřeny. Nohy jsou v dorzální flexi a abdukci, prsty jsou ve středním postavení nebo ve flexi.

7. měsíc až

konec 9. měsíce

2. přechodná fáze

v ramenním kloubu je lehká flexe a mírně naznačena vnitřní rotace a později jde paže do

mírného předpažení. Dolní končetiny jdou do přednožení a flexe v kyčelním a kolenním kloubu ustupuje. Hlezenní kloub je v nulovém postavení a nohy a prsty v postavení středním.

konec 9. měsíce až 14. měsíc

jedná se o poslední fázi Vojtovy reakce, která se projevuje tak, že jsou obě vrchní končetiny v extenzi, abdukci a zevní rotaci v kořenových kloubech. Trup je v horizontální poloze a je napřímen. Znakem vertikalizace je, že hlava má tehdenci zůstat ve vertikálním postavení, tedy otáčet se proti směru otáčení. Spodní DK je ve flexi a abdukci v kyčelním kloubu a spodní HK

je v addukci a rotaci zevní v kloubu ramenním. Nohy jsou v dorzální flexi.

Horizontální závěs podle Collisové

provedení dítě se zdvihne za paži a stejnostrannou DK do horizontální polohy nad podložku. Hodnotíme hlavně odpověď volných končetin a hlavy. Tato reakce má tři základní fáze.

0 až 6. týden v prvních šesti týdnech je na HK odpovědí Moroův reflex. Na DK převažuje addukce

v kyčelním kloubu a je přítomno 90° flekční držení v kyčelním a kolenním kloubu, hlezno zaujímá nulové a střední postavení.

7až 12. týden odpovědí je na HK v 7. a 8. týdnu upažení s otevřenou rukou. Ve 3. měsíci je volná HK volně flektována a je přítomna mírná supinace předloktí. DK je stejná reakce jako v předchozí fázi a hlava je držena proti gravitaci.

začátek 4. až

konec 6. měsíce

odpovědí HK na konci 4. měsíce je postupné otevírání ruky a její opření o ulnární okraj dlaně.

Na konci 5. měsíce se dlaň otevírá až do třetího prstu a na konci 6. měsíce se objevuje otevření celé dlaně a extenze všech prstů. DK je ve flexi ve všech kloubech.

od začátku 7. do konce 10. měsíce

reakcí je vzpěrná funkce volné DK začínající abdukcí v kyčli a koncem 8. měsíce se volná DK opře o celou plosku. HK se opírá o rozvinutou dlaň.

Reakce podle Peipera a Isberta

provedení V prvních měsících z polohy na zádech, později z polohy na břiše zvedneme dítě za obě dolní končetiny (držíme je v oblasti kolen) hlavou dolů. Hodnotíme reakci HK a trupu. Ve všech fázích jsou ruce otevřeny i pootevřená ruka je již projevem abnormální motorické reakce.

1. týden až konec 3. měsíce

prvních 6 týdnů je odpovědí Moroův reflex a druhých 6 týdnů abdukce paží stranou (90° k podélné ose těla), šíje je v extenzi, hlava v reklinaci a dolní segment trupu ve flexi.

4. až 6. měsíc HK jsou poloroztažené stranou, paže svírají úhel vůči trupu 135°, dlaně jsou otevřeny. Šíje a

trup jsou v symetrické extenzi až do thorakolumbálního přechodu a v oblasti pánve je naznačená flexe.

7. až 9. měsíc odpovědí je vzpažení paží (nad 160°), otevření dlaně a symetrická extenze hlavy a trupu až k lumbosakrálnímu přechodu.

od 9. měsíce dítě se snaží aktivně přitáhnout k terapeutovi. Paže se nacházejí ve frontální rovině s tím, že odchylky od frontální roviny jsou abnormální.

Vertikální závěs podle Collisové

provedení dítě zvedneme za kolínko hlavou dolů y polohy na zádech. Hodnotíme především odpověď volné DK, která bz měla vykonat flekční pohyb

1. týden až konec 6. měsíce

odpovědí je maximální flexe v kyčelním, kolenním a hlezenním kloubu na volně visící DK.

od 7. měsíce na DK je flekční držení v kyčli a koleno se postupně uvolňuje do extenze. Odpověď obou HK je stejná jako u reakce podle Peipera a Isberta.

Příloha 2 Přehled primitivních reflexů (Kolář, 2009, s.112-113)

Přehled primitivních reflexů

Reflex Fyziologická doba výskytu

Pohybová odpověď

Babkinův (dlaňočelistní) reflex

0 až 4. týden stlačení dlaně vede k otočení hlavy směrem k podnětu

Rooting (hledací) reflex 0 až 3. měsíc taktilní dotek v dolní polovině obličeje vybaví rotaci hlavy, která má přiblížit stimul k otevřeným ústům.

Sací reflex 0 až 3. měsíc v poloze na zádech dochází u dítěte při přímém podráždění úst k sacím pohybům.

Fenomén očí loutky 0 až 4. týden vyšetřujeme v poloze na zádech, kdy při pasivním otočení hlavy novorozence k jedné straně následuje o něco později pohyb očí.

Chůzový automatismus 0 až 4. týden při vertikálním držení dítěte jej nakláníme do stran a tlačíme plantu nohy do podložky. Reakcí je takzvaný stepping

(vzájemná flexe a extenze DK).

Primitivní vzpěrná reakce na HK

nález vždy svědčí o patologii

při vertikálním držení pasivně přeneseme váhu do HK. Odpovědí je extenční vzepření dítěte na HK.

Primitivní vzpěrná reakce

na DK

0 až 4. týden při vertikálním držení dítě pasivně postavíme na chodidla.

Odpovědí je vzepření na DK.

Suprapubický reflex 0 až 6. týden v lehu na zádech je prováděn tlak na symfýzu stydké kosti. Pohybovou reakcí je semiflexe nebo extenze, addukce, vnitřní rotace v kyčelních kloubech, extenze v koleni, plantární flexe v hlezenních kloubech, ekvinózní držení nohou, vějířovitá extenze prstů.

Zkřížený extenční reflex 0 až 4. týden v lehu na zádech dítěti pasivně provedeme flexi v kolenním a kyčelním kloubu jedné DK. Odpověď je stejná jako u suprapubického reflexu, ale pouze na protilehlé DK.

Patní reflex 0 až 4. týden poklep na patu ve směru bérce při semiflektované DK v kyčelním a kolenním kloubu. Odpovědí je fázická extenze končetiny v protisměru „vykopnutí.

Reflex kořene ruky již

v novorozeneckém stadiu vždy patologický

poklep na kořen dlaně ve směru předloktí při semiflektované

HK v ramenním a loketním kloubu vyvolá fázickou extenzi končetiny v protisměru.

Zdvižná reakce 0 až 4. měsíc dítě je zavěšeno v podpaží a je s ním prováděn pohyb v trupu nahorů a dolů. Odpovědí je inertní flexe DK.

Galantův reflex 0 až 4. měsíc dítě je v horizontálním ventrálním závěsu. Taktilním podrážděním paravertebrálně od dolního pólu lopatky

kaudálním směrem k lumbosakrálnímu přechodu vyvoláme vybočení dolní části trupu směrem ke straně stimulace.

Úchopový reflex ruky 0 až 3. měsíc taktilní stimulace dlaně provokuje flexi 2. – 5. prstu.

Úchopový reflex nohy 0 až 9. měsíc taktilní stimulace plosky nejlépe v oblasti metatarzofalangeální vede k flexi všech prstů.

Reflex akustikofaciální

(RAF)

od 10. dne do

konce života

tlesknutím vedle ucha novorozence a kojence z obou stran

vyvoláme mrknutí či záškub celým tělem.

Reflex optikofaciální (ROF) po 3. měsíci náhlé přiblížení ruky před oči dítěte vyvolá obranné sevření víček.

Asymetrický tonický šíjový reflex (ATŠR)

0 až 6. pasivní rotace hlavy k jedné straně se současným přidržením ramena strany druhé vyvolá extenzi končetin na straně obličejové a flexi na straně záhlavní.

Symetrický tonický šíjový reflex

4. až 12. měsíc pasivně provedená flexe šíje vybaví flexi HK a extenzi DK a pasivní extenze šíje se projeví naopak.

Tonický labyrintový reflex poloha supinační

0 až 6. měsíc při změně polohy těla se změní i napětí extenzorů

Tonický labyrintový reflex poloha pronační

0 až 6. měsíc při změně polohy těla se zvýší tonus flexorů.

Morooův reflex 0 až 3. měsíc tento reflex vybavíme tak, že dítě, které leží na zádech na

podložce, podráždíme krátkým rychlým trhem podložky, rychlým posunem dítěte za pánev směrem dolů nebo prudkým úderem dlaní vedle hlavy dítěte. Tím dojde k abdukci HK s rozevřenými dlaněmi a roztaženými prsty. V prvních šesti týdnech potom následuje addukce paží. V době, kdy dítě začíná používat stabilní oporu o lokty, Moroův reflex vyhasíná.

Příloha 3 Přehled lokomočích stádií dle Vojty (Kraus, 2005, s.105-106)

Lokomoční stádia dle Vojty

stádium 0 jedná se o dítě apedální (postrádající lokomoci). Pacient se nemůže pohybovat vpřed za pomoci rukou či nohou. Není schopen realizovat žádný motorický kontakt s okolím otočením nebo uchhopením předmětu. Není vytvořena žádná opěrná funkce a hlava je v predilekčním držení. Dítě odpovídá úrovni novorozence.

stádium 1 dítě je i nadále apedální, neumí se pohybovat vpřed, ale umí se otočit k předmětu, tak aby se ho dotklo nebo jej uchopilo. Dítěte je přibližně na úrovni 3. až 4. měsíce vývojového věku.

stádium 2 stále ještě není vyvinuta lokomoce, v pronačním postavení dítě umí užít paže jako opěrného orgánu. Zkouší se přibližovat k předmětu, ale nepoužívá k pohybu vpřed horních ani dolních končetin. Vývojově odpovídá konci 4. a začátku 5. měsíce.

stádium 3 již dozrála schopnost primitivní lokomoce a dítě se umí plazit. Pacient se spontánně pohybuje po místnosti z vlastní iniciativy. Toto třetí stádium odpovídá vývoji dítěte ve věku 7. až 8. měsíce.

stádium 4 dítě provádí „hopsání“ jedná se o poskoky na kolenou a rukách. Toto „hopsání“ není tvořeno zkříženými vzory, jako je to při lezení a v normálním vývoji neexistuje. Jestliže dítě nemůže včas dosáhnout lezení, brzy se zcela vzdá lokomoce. Dítě nemá schopnost vychylovat těžiště cyklicky z osy na stranu. Opora na horních končetinách je abnormální a je tvořena o zápěstí či pěst. Dítě by mělo být schopno dosáhnout vzpřímeného kleku a dostat se do šikmého sedu. Vývojový věk je přibližně na úrovni 9. měsíce.

stádium 5 pacient je ve fázi první lidské ontogenetické lokomoce tedy ve fázi lezení. Tento moment je plně

začleněn, když je dítě s cerebrální parézou (DMO) schopno lézt přes celý byt z vlastní motivace. Součástí lokomoce je zkřížený vzor, kdy by měla být opora uskutečněna na otevřených dlaních. Později může každé lezoucí dítě počítat s vertikalizací. Ve srovnání s fyziologickým vývojem dítěte dosahuje 11. měsíce věku.

stádium 6 dítě se umí vytáhnout do stoje pomocí horních končetin a ve stoji se udrží. Je schopno pohybovat se mocí horních končetin nejprve do strany. Jde o kvadrupedální lokomoci ve frontální rovině. Později jde vpřed s oporou o jednu horní končetinu v rovině sagitální. Důležitá je vlastní motivace k lokomoci. Vývojový věk odpovídá 12. až 13. měsíci.

stádium 7 dítě chodí nezávisle, samostatně a to i mimo byt. Vývojový věk 14. měsíc až 3. rok.

stádium 8 dítě umí stát na jedné noze 3 sekundy. Toto musí být vyšetřováno ze stabilní stojné pozice. Odpovídá normálnímu vývoji 3. roku.

stádium 9 dítě vydrží stát na jedné noze více než 3 sekundy na a to na obou stranách. Podle fyziologického vývoje odpovídá 4 rokům života.

Příloha 4 Modifikovaný test dle Barthelové (Kolář, 2009, s. 223)

Modifikovaný test Barthelové

Činnosti 1 2 3 4 5

Neschopen vykonat úkol

Pokusí se o úkol, ale nesvede jej

Potřebuje omezenou pomoc

Potřebuje minimální pomoc

Nezávislý

Osobní hygiena 0 1 3 4 5

Sám se vykoupe 0 1 3 4 5

Jídlo 0 2 5 8 10

Toaleta 0 2 5 8 10

Chůze po schodech 0 2 5 8 10

Oblékání 0 2 5 8 10

Kontrola stolice 0 2 5 8 10

Kontrola měchýře 0 2 5 8 10

Chůze 0 3 8 12 15

Vozík 0 1 3 4 5

Přesun vozík/lůžko 0 3 8 12 15

Příloha 5 Modifikovaná Ashworthova škála spasticity (Kraus, 2005, s.316)

Modifikovaná Ashworthova škála hodnocení spasticity

Svalový tonus Skóre

žádné zvýšení svalového tonu 0

lehké zvýšení svalového tonu, problémy s opuštěním předmětů nebo minimální odpor na konci ROM

1

lehké zvýšení svalového tonu, problémy s opuštěním předmětů a odpor patrný během ROM 1 +

výraznější zvýšení svalového tonu, ale ještě poměrně snadný pasivní pohyb 2

obtížný pasivní pohyb, výrazné zvýšení tonu 3

rigidní končetina, téměř nemožný pasivní pohyb 4

Příloha 6 Výchozí postavení a Spoušťové zóny reflexního plazení (Kolář, 2009, s. 267)

Příloha 7 Výchozí poloha otáčivého děje v první fázi reflexního otáčení (Kolář, 2009, s.

269)

Příloha 8 Fáze provokovaného pohybu vertikalizace v aktivačním systému 1 až 6 pozice

(Kolář, 2009, s.268)

Příloha 9 Uchopování hlavy u dítěte, které má sklon k opistotonickému držení hlavy

(Trojan aj., 2005, s. 156)

Příloha 10 Ovládání pohybů hlavy u dítěte pod nadvládou hlubokých šíjových reflexů

(Trojan aj., 2005, s. 158)

Příloha 11 Nošení dítěte se spasticitou adduktorů kyčelních kloubů a dítěte

s nepotlačitelnými pohyby dolních končetiny (Trojan aj., 2005, s. 159)

Příloha 12 Fotodokumentace pacienta A – uchopování ze středu válcovým úchopem

Příloha 13 Fotodokumentace pacienta A – asymetrický leh vleže na zádech

Příloha 14 Fotodokumentace pacienta A – vkládání prstů do úst

Příloha 15 Fotodokumentace pacienta A – vertikalizace pomocí vertikalizačního stolu

Příloha 16 Fotodokumentace pacienta B – stravování pomocí lžíce

Příloha 17 Fotodokumentace pacienta B – pití z hrnečku s ouškem

Příloha 18 Fotodokumentace pacienta B – manipulace s drobnými předměty pomocí

válcového úchopu

Příloha 19 Fotodokumentace pacienta C – jizvy po operaci syndaktylie na PHK a LHK

Příloha 20 Fotodokumentace pacienta C – asymetrické plazení ve zkříženém vzoru

Příloha 21 Fotodokumentace pacienta C – poloha na čtyřech s dopomocí

Příloha 22 Fotodokumentace pacienta C – nestabilní sed s dopomocí

Příloha 23 Fotodokumentace pacienta C – Poloha vleže na břiše s oporou o předloktí a

břišní stěnu s výraznou bederní lordózou

Příloha 24 Fotodokumentace pacienta C – vertikalizace pomocí vertikalizačního stojanu

Příloha 25 Fotodokumentace pacienta D – pití z lahve s dudlíkem pomocí PHK

Příloha 26 Fotodokumentace pacienta D – uchopování předmětu PHK pinzetovým

úchopem

Příloha 27 Fotodokumentace pacienta D – „šoupání po zadku“

Příloha 28 Fotodokumentace pacienta D – stoj o široké bázi s oporou o PHK

Příloha 29 Fotodokumentace pacienta D – podélný sed