UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI

FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD

Ústav ošetřovatelství

Urszula Kerberová

Informovanost pacientů

s akutní pankreatitidou

Bakalářská práce

Vedoucí práce: doc. MUDr. Rudolf Michalský, CSc.

Olomouc 2011

Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a uvedla v ní veškerou

pouţitou literaturu a zdroje.

Souhlasím současně s vyuţitím práce ke studijním účelům.

V Olomouci dne …………………… ....………………………….

Urszula Kerberová

Děkuji panu doc. MUDr. Rudolfu Michalskému, Csc. za vedení bakalářské práce,

trpělivost, ochotu a odborné rady, sestrám z gastroenterologických ambulancí za

spolupráci při vyplňování dotazníků. Zvláštní poděkování knihovnici NsP Karviná –

Ráj paní Marii Ponczové za vstřícný přístup a ochotu.

ANOTACE

Název práce v ČJ: Informovanost pacientů s akutní pankreatitidou

Název práce v AJ: Informedness of Pacients With Acute Pancreatitis

Datum zadání: 2011-01-19

Datum odevzdání: 2011-04-22

Instituce: Univerzita Palackého v Olomouci

Fakulta zdravotnických věd

Ústav ošetřovatelství

Autor práce : Kerberová Urszula

Vedoucí práce: doc. MUDr. Rudolf Michalský, CSc.

Klíčová slova v ČJ: slinivka břišní, akutní pankreatitida, dieta, ošetřovatelská péče.

Klíčová slova v AJ: pankreas, acute pankreatitis, diet, nursing care.

Abstrakt v ČJ:

Bakalářská práce je zaměřena na současnou informovanost u nemocných, kteří

prodělali akutní pankreatitidu. Informace od nemocných byly získány zpracováním

vyplněných dotazníků. Respondenti jsou nemocní, kteří akutní pankreatitidu skutečně

prodělali a byli léčeni za hospitalizace. Jde o náhodný vzorek nemocných, kteří

navštěvují gastroenterologické ambulance v Karviné a v Orlové a byli ochotni

a schopni samostatně písemně vyplnit dotazník.

Prvním cílem bakalářské práce bylo zjištění souvislosti mezi ţivotním stylem,

stravovacími návyky a vznikem akutní pankreatitidy.

Druhým cílem bylo zjištění úrovně informovanosti nemocných o akutní

pankreatitidě.

Třetím cílem bylo zjistit, zda respondenti po prodělané akutní pankreatitidě dodrţují

léčebná opatření a dietní reţim po tomto onemocnění.

Práce se skládá z části teoretické a praktické. Teoretická část ve zkrácené formě

popisuje problematiku akutní pankreatitidy, včetně diagnostiky, léčby a ošetřovatelské

péče o tyto nemocné. Praktická část analyzuje výsledky dotazníků.

Abstrakt v AJ:

The thesis is focused on the current awareness of patients who have had acute

pancreatitis. Information were obtained from patients by the complete questionnaires

processing. Respondents are patients who had really suffered an acute pancreatitis and

were treated in hospital. This is a random sample of patients attending gastroenterology

clinics in Karviná and Orlová and were willing and able to complete a written

questionnaire independently.

The first purpose of this thesis was to establish connections between lifestyle, eating

habits and the genesis of acute pancreatitis.

The second purpose was to determine the level of patients´ awareness

of acute pancreatitis.

The third purpose was to find out whether respondents with a history of acute

pancreatitis follow therapeutical measures and respect dietary regimen for this disease.

The thesis consists of theoretical and practical parts. The theoretical part describes

the problem of acute pancreatitis, including diagnosis, treatment and nursing care for

these patients in the short form. The practical part analyzes the results of the

questionnaires.

Rozsah: 46 stran, 5 příloh

OBSAH

ÚVOD………………………………………………………………………..

1 TEORETICKÁ ČÁST……………………………………………………...

1.1 Historie…………………………………………………………………….....

1.2 Anatomie slinivky břišní…………………………………………………......

1.3 Epidemiologie akutní pankreatitidy………………………………………….

1.4 Patofyziologie slinivky břišní…................................................…………......

1.5 Etiologie vzniku onemocnění akutní pankreatitidou…………………………

1.5.1 Akutní biliární pankreatitida…………………………………………...…….

1.6 Příznaky a průběh akutní pankreatitidy………………………………………

1.7 Komplikace akutní pankreatitidy………………………………………….....

1.8 Diagnostika akutní pankreatitidy………………………………………...…..

1.8.1 Klasifikace akutní pankreatitidy………………………………...…………...

1.9 Léčba akutní pankreatitidy…………………………………………………...

1.9.1 Léčba lehké formy……………………………………………………………

1.9.2 Léčba těţké formy……………………………………………………………

1.9.3 Antibiotická profylaxe........……………...………………………………….

1.9.4 Chirurgická léčba………………………………...…………………………..

1.10 Prognόza onemocnění akutní pankreatitidou………………...………………

1.11 Úkoly sestry při ošetřování nemocného s akutní pankreatitidou…..………...

1.11.1 Zajištění pacienta: monitorace, výţiva, analgetizace………………………...

1.11.2 Psychika pacientů s akutní pankreatitidou………………………...…………

11.3 Edukace pacientů s akutní pankreatitidou…………………………………

1.11.4 Diagnostika dle NANDA…………………………………………...………..

2 PRAKTICKÁ ČÁST…………………………………………………….…

2.1 Výzkumné šetření…………………………………………………………….

2.1. Formulace problému........................................................................................

2.1.2 Cíle…………………………………………………………………………...

2.1.3 Charakteristika zkoumaného vzorku…………………………………………

2.1.4 Metodika výzkumného šetření……………………………………………….

2.2 Výsledky a analýza výsledků výzkumného šetření…………………………..

8

9

9

9

10

11

12

13

14

15

16

17

20

20

21

23

24

25

26

26

27

28

29

30

30

30

30

30

31

32

DISKUZE…………………………………………………………………....

ZÁVĚR ……………………………………………………………………...

LITERATURA……………………………………………………………….

SEZNAM OBRÁZKŮ……………………………………………………….

SEZNAM TABULEK………………………………………………………..

SEZNAM GRAFŮ…………………………………………………………...

SEZNAM PŘÍLOH………………………………………………….…….....

PŘÍLOHY……………...…………………………………………………….

43

46

47

49

50

52

54

55

8

ÚVOD

Akutní pankreatitida je relativně časté onemocnění, které přes vyuţití všech

moţností moderní medicíny má stále poměrně vysokou mortalitu. Pro toto onemocnění

je charakteristická její nepředvídatelnost. I zdánlivě lehký průběh akutní pankreatitidy

se můţe, zejména při podcenění této moţnosti, změnit v kritický stav [16]. Akutní

pankreatitida je primárně neinfekční zánětlivé onemocnění slinivky břišní. Incidence

nemoci se uvádí 5 - 20 na 100.000 obyvatel ročně [17].

Zánět slinivky břišní je často spojován s ţivotním stylem, konkrétně s konzumací

alkoholu, tučnou stravou a stresem. Bakalářská práce se zabývá problematikou akutní

pankreatitidy, zejména souvislosti ţivotního stylu a stravovacích návyků při vzniku

akutní pankreatitidy, informovaností nemocných o tomto onemocnění a znalosti

léčebného reţimu. Tyto znalosti jsou důleţité pro prevenci dalších atak akutní

pankreatitidy a přechodu onemocnění do chronického stadia. Tento přechod je moţno

ovlivnit úpravou ţivotního stylu, čili dodrţováním doporučeného léčebného reţimu.

9

1 Teoretická část

1.1 Historie

Slinivka břišní byla lékaři popisována jiţ ve 2. století před našim letopočtem.

Název pankreas jí dal Galén ve 2. století našeho letopočtu (pan – všechen, kreas –

maso). Funkce slinivky byla dlouho neznámá, lékaři se domnívali, ţe slouţí jako

ochrana cév proti páteři. Vývodný systém slinivky byl objeven v roce 1641 doktorem

Hofmanem u krocana a v roce 1642 německým lékařem J. G. Wirsungem u člověka.

V roce 1720 E. Vater popsal vyústění ţlučového a pankreatického vývodu do

dvanáctníku (toto místo má název Vaterská papila). V 19. století objevil C.Bernard

a W.Kűhne trávicí schopnosti pankreatické šťávy, nalezli trypsin, amylázu i lipázu.

V letech 1920 - 1921 objevili F. I. Bating a C. N. Best hormon inzulín, jehoţ

nedostatek způsobuje cukrovku. První popsal zánět slinivky břišní v roce 1942

německý lékař H. Classe. Rozvoj diagnostiky pankreatu nastal v 60. - 70. letech 20.

století po zavedení ultrazvukového vyšetření břicha, počítačové tomografie (CT),

endoskopické retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP) a nukleární magnetické

rezonance (NMR) [8].

1.2 Anatomie slinivky břišní

Slinivka břišní je uloţena částečně retroperitoneálně před páteří za ţaludkem

v úrovni lumbálních obratlů L1 – L3. Má tvar leţatého písmene J, jehoţ zakřivení je

obráceno vpravo dolů. Slinivka se anatomicky dělí na hlavu, tělo a ocas. Hmotnost

slinivky břišní dosahuje u dospělých 60 - 100 gramů, délka se pohybuje mezi

12-18 cm. Pankreas je tvořen lalůčky, které vytváří enzymy potřebné k trávení

bílkovin, cukrů i tuků. Ţlázy ústí do hlavního pankreatického vývodu (Wirsungův

vývod) a do vedlejšího pankreatického vývodu (Santoriniho vývod). Hlavní

pankreatický vývod ústí na Vaterské papile spolu s hlavním ţlučovodem v sestupné

části dvanáctníku [8,12]. Viz příloha 1.

Slinivka břišní je sloţena z exokrinní a endokrinní části. Exokrinní část (část se

zevní sekrecí) je tvořena ţlázou, která je podobná slinných ţlázám v ústech. Strukturu

10

tvoří acinózní buňky(produkují enzymy) a buňky vývodů(produkují vodu, minerály

a bikarbonáty). Endokrinní část (část s vnitřní sekrecí) je tvořena Langerhansovými

ostrůvky, kde rozlišujeme buňky A, B, D a G. Buňky A produkují glukagon, buňky B

inzulín, buňky D somatostatin a buňky G gastrin. Glukagon a inzulín jsou hormony,

které protikladně ovlivňují hladinu krevního cukru a získávání energie z glukózy.

Endokrinní a exokrinní část jsou na sobě vzájemně nezávislé. Při chorobách zevně

sekretorické části pankreatu např. při zánětu, můţe být postiţena i část vnitřně

sekretorická, především produkce inzulínu. Proto pankreatitida můţe, být provázena

poruchou tolerance cukru, či přímo cukrovkou [8].

1.3 Epidemiologie akutní pankreatitidy

Údaje o výskytu akutní pankreatitidy charakterizuje velká geografická a časová

variabilita. Příčin je mnoho. V jednotlivých světových oblastech se liší velice spotřeba

alkoholu a výskyt cholelitiázy. Diagnostika akutní pankreatitidy se v posledních

dvaceti letech zásadně zlepšila. Odlišnosti také vyplývají z toho, zda se posuzují ataky

alkoholické pankreatitidy jako akutní zánět či exacerbace chronického onemocnění

a zda se zvaţují pouze první či všechny epizody pankreatitid u jednotlivých

nemocných. Všechny uvedené faktory jsou proměnné v čase.

V posledních 50 letech bylo publikováno více neţ 18 studií s více neţ

100 nemocných ve studii s incidencí kolísající mezi 5,4 aţ 78,9/100.000 obyvatel/rok.

Z celkového počtu 6.707 nemocných bylo 57,6 % muţů a 42,4 % ţen, s převahou

muţů ve studiích, kde byla zastoupena alkoholická etiologie. Obecně nejčastější

etiologií byly cholelitiáza (38,1 %) a alkoholismus (35,4 %). Zvyšující se incidence

akutní pankreatitidy v Holandsku a Finsku je v souladu se stoupající konzumací

alkoholu a postihuje pouze muţe. Ve studiích ze Spojených států amerických dominuje

alkoholismus, ve starších britských studiích byla nejvýznamnější etiologií cholelitiáza,

ale v nejnovějších se počet alkoholiků výrazně zvýšil, v Hongkongu převaţovala

cholelitiáza, ve Švédsku se údaje v jednotlivých studiích liší. V Göttingenu

zaznamenal Schönfelder v letech 1953 – 1970 biliární etiologii u 62,7 %

a alkoholismus u 10,9 % nemocných. V létech 1980 – 1985 se uvedený poměr změnil

na 32,2 % oproti 33,9 % a v létech 1987–1993 na 39,9 % oproti 25,9 %. Údaje

z počátku devadesátých let jsou ovlivněny, kromě změn konzumací alkoholu, také

11

nárůstem cholecystektomií po zavedení laparoskopické techniky. Recentní údaje

ze Spojených států amerických vypovídají, ţe v roce 1999 z 2,4 miliónů úmrtí, bylo

přímo způsobeno pankreatitidou 3.289, coţ ji řadí na 235. místo mezi příčinami smrti.

Lankisch zpracoval údaje v severním Německu, z okolí Lüneburgu (přibliţně

150.000 obyvatel). Biliární etiologie byla u akutní pankreatitidy nejčastější (40 %),

následovaná alkoholickou (32 %), neurčenou (20 %) a jinými příčinami

(8 % nemocných). U chronické pankreatitidy výrazně převaţovala alkoholická

etiologie (72 %).

Z Českých zemí relevantní údaje neexistují a následující údaje je třeba posuzovat

s vědomím, ţe jsou ovlivněny selekcí nemocných. V letech 1992–1993 byly

shromáţděny údaje ze tří praţských chirurgických klinik, kde v tomto období bylo

hospitalizováno 111 nemocných s akutní pankreatitidou, z nichţ 41 bylo biliární

etiologie, 30 alkoholické a 40 jiné etiologie. V dalších letech, do roku 1996 byly opět

shromáţděny data, tentokrát ze čtyř chirurgických klinik. Z 560 nemocných s akutní

pankreatitidou bylo 40 % biliární, 44,6 % idiopatické, 9,1 % alkoholické a 6,3 % jiné

etiologie. Na vysokém podílu pankreatitidy neznámého původu (na úkor biliární

a alkoholické) se patrně podílelo nepříliš aktivní pátrání po biliární a alkoholické

etiologii ve fázi akutního onemocnění.

Incidence akutní pankreatitidy se v jednotlivých praţských studiích pohybuje mezi

5,4 a 78,9/100.000 obyvatel/rok. Příčinou zvýšení incidence v posledních desetiletích

je zlepšená diagnostika, rozdíly v jednotlivých studiích jsou ovlivněny způsobem sběru

dat, klasifikací, výskytem alkoholismu a cholelithiázy a propitvaností akutně

zemřelých [12].

1.4 Patofyziologie slinivky břišní

Akutní pankreatitida je definována Atlantskou klasifikací jako akutní zánět

exokrinního pankreatu. Jde o zánět způsobený samonatrávením ţlázy vlastními

enzymy. Ústřední roli hraje aktivace trypsinogenu na trypsin. Následná další aktivace

pankreatických amyláz, lipáz a elastáz vede k autolýze pankreatu a okolní tukové

tkáně. Vznikají tkáňové nekrózy. Do rozloţeného tuku v okolí pankreatu se vychytává

vápník za vzniku palmitanu a stearanu vápenatého (vápenné mýdlo). Tato loţiska

liponekróz se prokáţí při operaci, mají charakteristický běloţlutý vzhled a nazývají se

12

Balzerovy nekrózy. Incidence akutní pankreatitidy se pohybuje od 10 do 80 na

100.000 osob/rok, u muţů je vyšší o 10 – 30 %. Jde o onemocnění nevypočitatelné,

celková letalita podle typu, závaţnosti a strategie léčby kolísá od 2 do 10%. Jde

o autodestrukci slinivky s následným zánětem pankreatu a dalších retroperitoneálních

tkání. Patří mezi nejzávaţnější a prognosticky nejnepříznivější náhlé příhody břišní.

Přes všechny dostupné léčebné prostředky můţe mít smrtelný průběh. Pankreatitida je

charakterizována primárně edémem, hemoragiemi a nekrózou, v jejichţ důsledku

nastávají změny sekundární, tzn. zánět, kterým organismus reaguje na poškození.

Akutní pankreatitida se dělí podle patologických změn ve tkáních slinivky břišní na

pankreatitidu:

edematózní - 80% všech pankreatitid, kdy vzniká pouze zánětlivý intersticiální

edém bez tvorby nekróz. Poškození je reverzibilní, funkce slinivky se obnoví

hemoragicko – nekrotickou, loţiskovou nebo difúzní s krvácením a nekrózami

(ve slinivce a v okolí vznikají tzv. Balzerovy tukové nekrózy) sterilními nebo

infikovanými

Nejzávaţnějším faktem je, ţe progrese ze stádia lehkého edému k hemoragické

nekrotizující pankreatitidě je často velmi rychlá. U fulminantních případů je pankreas

úplně prokrvácen. Smrt můţe nastat v důsledku šoku, selhání ledvin, sepse

a respiračního selhání. Kombinace těchto orgánových poruch vyústí aţ do syndromu

multiorgánového selhání při těţkém primárním průběhu nebo při špatné strategii léčby

[15, 11].

1.5 Etiologie vzniku onemocnění akutní pankreatitidou

Ke dvěma nejčastějším příčinám pankreatitidy patří zaklínění ţlučových

konkrementů v papile Vaterské a chronické uţívání alkoholu. Pankreatitida se dělí

podle příčin na:

1. Biliární, kdy příčina je ve ţlučových cestách. Pankreatitida vznikne při obstrukci

papila Vateri nebo uzávěrem ductus pancreaticus ţlučovým konkrementem,

nádorem nebo stenózou. Do duodena přestane odtékat ţluč a pankreatické

enzymy. Tím se zvýší koncentrace lipáz ve slinivce, které tkáň natráví. Do

13

slinivky pronikne i ţluč, která je pro ni toxická. Následkem poškození tkání

lipázami a ţlučí vznikne edém, nekrózy a zánět.

2. Alkoholická, kdy příčinou je alkohol, který přímo poškozuje tkáň pankreatu

a zároveň stimuluje sekreci pankreatických enzymů.

3. Iatrogenní (znamená způsobeno lékařem), vzniká po vyšetření např. biopsii nebo

ERCP (ERCP – endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie;

diagnostická i terapeutická metoda, která kombinuje endoskopické a RTG –

kontrastní vyšetření, při kterém kontrastní látka plní ductus pancreaticus). Zánět

bývá lehký a léčí se jen dietou.

4. Pooperační – po operacích v dutině břišní, kdy dojde k mechanickému poškození

slinivky nešetrnou preparací nebo porušením jejího cévního zásobení.

5. Poléková – je popsáno 20 léků se vztahem k pankreatitidě, např. diuretika,

sulfonamidy, kortikoidy aj.

6. Traumatická – vzniká buď následkem tupého poranění dutiny břišní (náraz břicha

na volant při autonehodě nebo kopnutí do břicha), zejména pokud náraz vede

přímo proti bederní páteři, kdy se slinivka zhmoţdí nebo se natrhne.

7. Infekční – při leptospiróze, spalničkách, závaţné hepatitidě různé etiologie.

8. Metabolická – např. u hyperlipidémie, hyperparathyreózy, urémie.

9. Cévní příčiny – ateroskleróza a trombóza v mezenterické oblasti, šokový stav,

nekrotizující vaskulitidy.

10. Idiopatické příčiny a nespecifické vlivy – hypotermie, deficit α-1-antitrypsinu,

imunitní autoagresivní choroby.

Velmi důleţitá je anamnéza chronického, akutně exacerbovaného alkoholového abúzu,

věk nad 40 let, přítomnost onemocnění biliárního traktu a uţívání léků [15, 14, 10].

1.5.1 Akutní biliární pankreatitida

Akutní biliární pankreatitida tvoří spolu s akutní alkoholickou pankreatitidou

80% všech akutních pankreatitid. Zbývajících 20% akutních pankreatitid připadá

stejným dílem na pankreatitidy ze vzácných příčin, jako jsou infekce, metabolické

14

poruchy, idiopatické akutní pankreatitidy. Je nutné odlišit diagnosticky akutní

pankreatitidu alkoholickou od biliární. Pro biliární etiologii onemocnění svědčí vyšší

věk, ţenské pohlaví, zatím co u mladších osob muţského pohlaví se častěji vyskytuje

akutní alkoholická pankreatitida. Akutní biliární pankreatitida je obvykle od počátku

onemocnění provázena vyšší elevací sérové amylázy (aţ 5x) na rozdíl od akutní

alkoholické pankreatitidy, kdy bývá tato hodnota niţší, dále bývá elevace alkalické

fosfatázy. Pro akutní biliární pankreatitidu svědčí i trojnásobná a vyšší elevace ALT.

Při léčbě biliární pankreatitidy je moţná terapie kauzální – odstranění biliární

obstrukce při ERCP. Srovnáním výsledků léčby s pouţitím ERCP oproti konzervativní

terapii se dosud zabývaly čtyři studie a tři z nich prokázaly sníţení morbidity

a mortality u pacientů s těţkou akutní pankreatitidou po ošetření pomocí ERCP. Na

základě hodnocení výsledků těchto studií je v současné době doporučováno provedení

časné ERCP (do 24 hod od přijetí) u pacientů s těţkou akutní biliární pankreatitidou

provázenou ikterem, dále u pacientů bez ikteru s podezřením na biliární etiologii

a s ultrazvukem prokázanou dilatací hepatocholedochu a téţ u pacientů s těţkou

rekurentní idiopatickou akutní pankreatitidou. Uţití časného ERCP v léčbě lehké

akutní biliární pankreatitidy je předmětem diskuzí a definitivní rozhodnutí přinese

pravděpodobně aţ provedení obsáhlejších studií [4].

1.6 Příznaky a průběh akutní pankreatitidy

Onemocnění vzniká náhle, někdy po dietní chybě (objemné tučné jídlo, větší

mnoţství alkoholu). Trvalé kruté bolesti v nadbřišku nebo v okolí pupku mohou

vyzařovat do zad s opakovaným zvracením, které nepřináší úlevu. Úleva od bolesti je

při předklonu. Obvyklým příznakem vzniku akutní pankreatitidy, i u neinfekčních

příčin, je vzestup tělesné teploty, mohou však být i známky hypoperfúze, chladná

zpocená akra, mramorování kůţe končetin a trupu, hypotenze. U 10 – 20 %

nemocných se vyskytuje pleurální výpotek. Břicho je vzedmuté v důsledku parézy

střeva se zástavou odchodu plynů a stolice, bývají známky paralytického ileu. Je obraz

těţké nemoci - nemocný trpí bolestmi, je zpocený, má bledý nebo zarudlý obličej,

povrchní zrychlené dýchání, psychické změny (zmatenost, neklid, nespolupráce).

Hypotenze a šokový stav s tachykardií, hypotenzí, oligurií se vyvíjí někdy dramaticky

rychle z původně zcela lehkého klinického obrazu. Rychle se vyvíjející oběhové

15

změny patří k vysokému riziku a jejich rozvoj je někdy projevem málo energického

vedení léčby. Retroperitoneální hemoragie se projevuje modrým, ţlutým nebo

našedlým zbarvením podkoţí v tříslech (Greyovo-Turnerovo znamení) nebo

periumbilikálně (Cullenovo znamení).

prudká bolest nadbřišku 90 – 100 %

nauzea, zvracení 70 – 90 %

meteorismus 70 – 80 %

subileus 60 – 80 %

ascites 50 – 70 %

subfebrilie 40 – 50 %

šok 30 – 50 %

subikterus 30 – 50 %

respirační insuficience 20 – 30 %

pleurální výpotek 15 – 20 %

encefalopatie 10 – 15 %

hmatá rezistence v nadbřišku 30 – 40 %

poškození ledvin 10 – 20 %

Tabulka č. 1: Incidence jednotlivých příznaků při akutní pankreatitidě

[15,10].

1.7 Komplikace akutní pankreatitidy

Mezi hlavní komplikace akutní pankreatitidy patří šok, infekce nekróz a hnisání ve

ţláze nebo v jejím okolí, vývoj pseudocysty pankreatu, akutní krvácení. Můţe dojít

k tvorbě gastrointestinálních a pankreatických píštělí či k vývoji multiorgánové

dysfunkce. Protrahovaný proteinový katabolismus je příčinou těţké malnutrice se

všemi důsledky [15].

Mezi místní komplikace těţké akutní pankreatitidy patří:

Nekróza pankreatu

Je charakterizována difuzní nebo lokální přítomností nekróz pankreatického

parenchymu, často ve spojení s peripankreatickou nekrózou = nekrotizující

pankreatitida. Nekróza pankreatu se téměř vţdy vyvíjí jiţ během 4 prvních dnů

16

od počátku onemocnění. Ve 40 – 70 % případů se původní sterilní nekróza během

několika týdnů, infikuje bakteriemi střevního původu a pak je označována jako

infikovaná nekróza. Můţe dojít k tvorbě sekvestrů z nekrotických tkání – léčba je pak

chirurgická.

Parapankreatický absces

Je ohraničené loţisko hnisu v břišní dutině, někdy obsahující plyn bez současné

pankreatické nekrózy. Vyvine se obvykle do 4 – 6 týdnů po vzniku infekce

lokalizované v oblasti pankreatu nebo peripankreatické nekrózy. Léčí se chirurgicky:

drenáţí, při vhodné lokalizaci a propagaci abscesu (je-li uloţen blízko stěny břišní) je

moţné pokusit se o transkutánní punkční drenáţ pod ultrazvukovou nebo CT

kontrolou.

Zánětlivý infiltrát v retroperitoneu

Můţe se šířit do radixu mesenteria tenkého střeva nebo v retroperitoneálním prostoru

aţ do malé pánve. Infiltrát se léčí konzervativně, pokud dojde ke vzniku abscesu, je

nutná chirurgická drenáţ.

Pankreatická pseudocysta

Je nahromadění pankreatického sekretu ohraničeného zánětlivě slepenými okolními

tkáněmi po akutní pankreatitidě. Pseudocysta je nejčastěji lokalizována v omentální

burze za ţaludkem. Dutina nemá vlastní epitelovou výstelku, ale má vazivové pouzdro.

Pseudocysta můţe dosáhnout značné velikosti (10 – 20 cm) a obsahu aţ několika set

mililitrů tekutiny se zbytky nekrotických tkání. Pseudocysta se pozvolna zvětšuje

a stlačuje ţaludek nebo duodenum, výjimečně i jejunální kličky. Pseudocysta se můţe

sama vstřebat. Obsah pseudocysty se ale můţe infikovat – vznikne absces s celkovými

příznaky zánětu, neinfikovaná pseudocysta příznaky zánětu nemá, potíţe působí

útlakem okolí [17,10].

1.8 Diagnostika akutní pankreatitidy

Diagnostika akutní pankreatitidy vychází z anamnézy, klinického obrazu,

laboratorních testů a zobrazovacích metod.

17

Hlavní body diagnostického postupu:

1. Pečlivá anamnéza, zjištění okolností vzniku akutní pankreatitidy (medikace, abúzus

alkoholu, hyperlipidémie, cholelitiáza, ERCP).

2. Stanovení amylázy a lipázy v krvi (v moči), celkový biochemický screening včetně

jaterních testů, lipidogram, glykémie, CRP, prokalcitonin, plazmatická koncentrace

kalcia, magnézia, KO a hemokoagulační vyšetření.

3. Provedení ultrasonografie se zaměřením na překáţku v biliárním traktu.

4. CT vyšetření s intravenózně podaným kontrastem.

5. ERCP je současně diagnostickým i terapeutickým opatřením.

Hlavním příznakem u akutní pankreatitidy zůstává bolest. Přichází většinou rychle,

klasicky je lokalizována v nadbřišku a v periumbilikální krajině, zmenšuje se

při sezení v předklonu. Zvýšení AST, ALP a bilirubinu je u biliární pankreatitidy.

Význam zobrazovacích metod spočívá v ultrasonografii (rozpoznání biliární etiologie),

CT - přesně posuzuje rozsah a tíţi pankreatitidy, průkazem nekrózy po podání

i. v. bolusu kontrastní látky. Přínosem ERCP je diagnostika a léčba akutní biliární

pankreatitidy. Zásadní význam má odlišení akutní pankreatitidy od dalších, ţivot

ohroţujících náhlých příhod břišních [16,12].

1.8.1 Klasifikace akutní pankreatitidy

Atlantská klasifikace, 1992

1. Akutní pankreatitida: akutní zánět slinivky břišní.

2. Lehká akutní pankreatitida: minimální orgánové postiţení s reparací při dodávce

tekutin.

3. Těţká akutní pankreatitida: akutní pankreatitida alespoň s jednou z následujících

charakteristik: lokální komplikace zánětu ţlázy: nekróza, pseudocysta nebo absces

v pankreatu, orgánové selhání (nejčastěji plíce, oběh ledvin, játra), 3 a více

Ranssonových kritérií, 8 a více bodů podle skórovacího systému APACHE II.

18

4. Akutní tekutinové kolekce: akutní kolekce tekutiny ve ţláze nebo v její blízkosti,

která vzniká časně během vývoje akutní pankreatitidy a není ohraničena zánětlivou

membránou.

5. Nekróza pankreatu: odumřelá tkáň pankreatu, která je diagnostikována na základě

CT vyšetření s i. v. aplikací kontrastu.

6. Akutní pseudocysta: tekutinová kolekce s obsahem pankreatické šťávy, která je

ohraničena vlastní stěnou.

7. Pankreatický absces: kolekce hnisu v pankreatu nebo jeho blízkosti.

8. Ranssonova kritéria pro těţkou akutní pankreatitidu: při 3 a více ukazatelích.

při přijetí během 48 hodin pro přijetí

věk > 55 let pokles hematokritu o 10%

leukocytóza > 16 x 109/l vzestup močoviny v séru > 1,7 mmol/l

hyperglykemie > 11,1 mmol/l Ca+2

< 2 mmol/l

LDH > 5,8 µkat/l PaO2 < 8kPa

AST > 4,2 µkat/l deficit bází > 4 mmol/l

vzestup dehydrogenázy laktátu v séru

více neţ 2x

sekvence tekutin > 6 l

Tabulka č. 2: Ranssonova kritéria pro těţkou akutní pankreatitidu.

9. Glasgowská kritéria těţké formy akutní pankreatitidy: pozitivita 3 a více faktorů

během 48 hodin.

albumin v séru < 32 mg/l

Ca+2

< 2 mmol/l

leukocytóza > 15 x 109/l

AST > 4µkat/l

LDH > 8,7µkat/l

PaO2 < 8 kPa

glykemie > 10 mmol/l (u nediabetiků)

močovina v séru > 16 mmol/l

Tabulka č. 3: Glasgowská kritéria

19

10. Baltazarovo skóre tíţe akutní pankreatitidy podle CT v rozmezí 0 – 10 bodů

dle vzhledu a přítomnosti nekróz, letalitě těţké pankreatitidy okolo 17 % odpovídá

7 – 10 bodů.

CT nález bodové

hodnocení

procento

nekróz

bodové

hodnocení

A – normální pankreas 0 0,00% 0

B – fokální nebo difuzní edém,

nehomogenní vzhled

1 < 30 % 2

C – B + peripankreatické

zánětlivé změny

2 30 – 50 % 4

D – B + jedna peripankreatická

tekutinová kolekce

3 >50 % 6

E – B + dvě peripankreatické

tekutinové kolekce

4

Tabulka č. 4: Baltazarovo skóre závaţnosti akutní pankreatitidy podle CT [15].

Na začátku onemocnění je vhodné a bezpečnější kaţdou ataku akutní pankreatitidy

povaţovat za těţkou. K odlišení lehké formy od těţké se pouţívají skórovací systémy.

Pro diagnostiku těţké formy pankreatitidy se běţně pouţívají Ranssonova kritéria,

Glasgowská kritéria a CT klasifikace skórování podle Baltazara. Zlatým standardem

v průkazu přítomnosti a rozsahu pankreatické nekrózy je vyšetření CT s i. v. podaným

kontrastem. Morfologický nález, tj. velikost pankreatické nekrózy totiţ koreluje

s prognózou. Dojde-li k infekci pankreatické nekrózy (u 30 – 70 % pacientů), pak je

infikovaná nekróza v 80 % příčinou úmrtí. Riziko infekce pankreatické nekrózy stoupá

s velikostí nekrotického pankreatu a s časem od začátku ataky akutní pankreatitidy

s maximem za tři týdny. Klinické je sloţité odlišit sterilní a infikovanou nekrózu.

Odlišení má však zásadní význam, protoţe mortalita pacientů s infikovanou nekrózou

se bez chirurgické intervence blíţí 100 %. Nejspolehlivější metodou je biopsie tenkou

jehlou pod CT kontrolou nebo ultrazvukovou kontrolou. CRP je velmi senzitivní,

ale málo specifický marker infikované nekrózy, který selhává při současném syndromu

systémové zánětové odpovědi. Velmi slibným markerem je prokalcitonin, jehoţ

hladina koreluje s přítomností infikované nekrózy a s tíţí systémových komplikací

a navíc po chirurgické revizi odliší, na rozdíl od CRP, recidivu infekce. Infekce

pankreatické nekrózy zvýší mortalitu oproti sterilní nekróze aţ 3x [1,15].

20

1.9 Léčba akutní pankreatitidy

Základem terapeutického úspěchu je podrobná znalost dané problematiky.

Závaţnost akutní pankreatitidy je nutné určit a strategii všech úvodních organizačních,

diagnostických a terapeutických opatření a metod naplánovat nejpozději do 48 hodin

od přijetí. Mezi základní principy léčby akutní pankreatitidy patří okamţitá

hospitalizace, stálé monitorování a pravidelné hodnocení klinického stavu. Následuje

omezení perorálního příjmu potravy, adekvátní nutriční opatření, léčba bolesti,

bilanční léčba poruch minerálového a vodního metabolismu s dostatečným přívodem

tekutin, antibiotická léčba a profylaxe, nazogastrická sonda, chirurgická léčba

nekrotizující pankreatitidy, léčba lokálních komplikací, (absces, kolekce tekutiny,

píštěle), léčba endoskopická a laparoskopická. Léčba akutní pankreatitidy závisí

na váţnosti onemocnění.

1.9.1 Léčba lehké formy

Obvykle nevyţaduje intenzívní péči, pacienti mohou být hospitalizováni i na

standardním oddělení, se základní monitorací fyziologických funkcí a sledováním

příjmu a výdeje tekutin. Terapie vychází ze symptomů a stavu vnitřního prostředí.

Nutná je intravenózní náhrada tekutin, iontů, léčba bolesti, podávání analgetik. Při

rychlém ústupu obtíţí není nutné podávat umělou výţivu. Perorální příjem lze zahájit

po odeznění bolestí a úpravě pasáţe.V dietním systému je tento postup zařazen do

standardizovaných diet jako dieta při akutní pankreatitidě s označením „SP“. Dieta je

rozdělena do čtyř stádií:

První stádium – umělá výţiva po odeznění bolesti a zklidnění stavu vlaţný čaj

po lţičkách.

Druhé stádium – 3 – 5 dnů parenterální výţiva a následně zařazení perorální stravy

s obsahem 20 – 40 gramů bílkovin a 150 – 160 gramů sacharidů. Kromě čaje

zařazujeme hlenové polévky z ovesných vloček, rýţe a krup. K čaji přidáváme netučné

suchary, později starší rohlíky, k obědu nebo k večeři můţeme zařadit jablečné pyré.

Postupně rozšiřujeme výběr potravin o malé mnoţství mléka, které přidáváme do

bramborové, krupicové nebo rýţové kaše. Mnoţství mléka se postupně zvyšuje,

pokrmy mírně solíme, stravu podáváme 5x denně.

21

Třetí stádium – dieta s obsahem 50 – 60 gramů bílkovin, 20 – 30 gramů tuků, 250

gramů sacharidů. Strava je zpočátku v kašovité formě, rozšiřujeme výběr zeleniny,

z které připravujeme pyré. Postupně zařazujeme nedráţdivé kompoty, banány, ovocné

šťávy, těstoviny, netučné mléčné výrobky, med a piškoty. V tomto období zařadíme

i libové maso telecí, kuřecí nejdříve v kašovité formě, pak připravené vcelku šetřícím

způsobem (vařením, dušením). Koncem tohoto období přidáváme do hotových pokrmů

malé mnoţství čerstvého másla, mírně solíme, kořeníme jemně sekanou petrţelkou,

koprem. Rozšiřování diety je moţné dle stavu pacienta a klinického obrazu nemoci.

Čtvrté stádium – asi ve třetím týdnu onemocnění zařazujeme stravu s obsahem

70 – 80 gramů bílkovin, 35 – 50 gramů tuků. Postupně zvyšujeme dávku tuků

do pokrmů. Celková dávka volného tuku by neměla přesáhnout 30 gramů. Výběr masa

rozšíříme o libové hovězí, netučné ryby, šunku. Z vajec pouţíváme pouze bílky,

ze zeleniny můţeme zařadit tepelně upravený hrášek, červenou řepu, v syrovém stavu

hlávkový salát, rajče nebo salát z mrkve. Můţeme rozšířit výběr ovocných šťáv.

Z koření pouţijeme paţitku, mletý kmín, vanilkový cukr, postupně přecházíme

na dietu s omezením tuků č. 4 [14,17].

1.9.2 Léčba těţké formy

Pro nejlepší výsledek léčby těţké formy akutní pankreatitidy je rozhodující

nepřetrţitá kvalitní intenzívní multidisciplinární péče na pracovišti ARO nebo JIP

komplexně vybavené nemocnice s moţností rychlé dostupnosti ERCP s moţností

léčby choledocholitiázy, počítačové tomografie, intervenčního radiologa

a specializované abdominální chirurgie. V terapeutických opatřeních dominuje

především aţ agresívní hydratace a udrţování normovolémie s udrţováním vysokého

obratu tekutin 10 litrů na den i více. Hypovolémie a hypoperfuze vyplývají ze zvýšené

propustnosti cév s únikem tekutiny do intersticiálního prostoru, sekvestrací do oblastí

nekrózy a serózních dutin. Sekvestrace do třetího prostoru představuje často mnoho

litrů tekutin jiţ v úvodní fázi onemocnění. Hypersekvestrace tekutin a sníţení náplně

cévního systému způsobí velmi rychle vazokonstrikci v periferii (chladná akra,

mramorování kůţe, známky hypoperfůze), zhoršení perfůze ledvin (oligurie aţ anurie

s rozvojem šokové ledviny), vazokonstrikci v plicním řečišti a hypoperfůzi plicní tkáně

s porušením kapilární permeability (vznik šokové plíce). Hypoperfůze orgánů a jejich

hypoxické poškození má za následek uvolnění tkáňových působků, které

22

kaskádovitým způsobem vyvolají rozvoj DIC – diseminované konsumpční

koagulopatie. Kombinace těchto příznaků se manifestuje formou orgánové dysfunkce

aţ orgánového selhání. Obnovení mikrocirkulace vnitřních orgánů rychlým naplněním

cévního řečiště je základním léčebným opatřením. Při náhradě objemu cirkulující

tekutiny nebývá spolehlivým vodítkem měření centrálního ţilního tlaku, dokonce ani

plicní rezistence v zaklínění, protoţe v počátečních fázích hypovolémie bývá jiţ

přítomna plicní vazokonstrikce, takţe tyto hodnoty jsou vyšší. Teprve po doplnění

objemu a povolení plicní vazokonstrikce dochází k poklesu tlaku v plicním řečišti

a centrálního ţilního tlaku, které jsou pak překvapivě velmi nízké a signalizují nutnost

radikálního zvýšení infudovaných roztoků. Infuze je tedy nutné podávat ve velkém

objemu jiţ v období lehkých příznaků pankreatitidy, čímţ můţeme zabránit

systémovému zhroucení mikrocirkulace a přechodu pankreatitidy do těţších stádií

s šokem. Neexistuje jednoduché paušální pravidlo pro učení objemu, který má být

intravenózně podán. Důleţité je pouţít pravidlo „zkus a oprav“, při kterém podáváme

v krátkých časových intervalech (30 - 60 minut) 500 – 1.000 ml roztoku krystaloidů

za pečlivého monitorování hodinové diurézy, systémového krevního tlaku, tělesné

hmotnosti, centrálního ţilního tlaku a tlaku v plicním řečišti. Současně je nutno pečlivě

vyšetřovat plíce a srdce poslechem v krátkých časových intervalech. Po zlepšení

projevů periferní perfuze a klinického stavu můţeme infuzní přívod zpomalit. Pokud

jde o typ krystaloidních roztoků doporučuje se podávat vyváţené roztoky krystaloidů

(Ringer - laktát, izotonický roztok NaCl) a doplnit je koncentrovanými roztoky

KCl 7,5%, kalcium glukonikum a MgSO4. Deplece řešíme podle iontogramů a odpadu

iontů do moči. Nedílnou součástí léčebného postupu je tlumení bolesti. Podávají se

tradiční opiátová analgetika (Tramadol, Pentazocin, Fentanyl) intravenózně. Morfin je

kontraindikován vzhledem k parasympatikomimetickému účinku, zvláště pro kontrakci

Oddiho sfinkteru. Spasmolytika jsou nevhodná, protoţe neprohlubují analgetický efekt

a zhoršují paralytický ileus. Velmi vhodnou alternativou léčby bolesti je epidurální

anestezie. Přestup zánětu z retroperitonea do peritoneální dutiny, vznik pankreatického

ascitu a paralytický ileus můţe vést ke zvýšení nitrobřišního tlaku. Monitorace

nitrobřišního tlaku se stává rutinní záleţitostí, rozvoj břišní hypertenze (> 15 mm Hg)

nebo dokonce břišní kompartmentový syndrom (> 25 mm Hg a přítomnost orgánového

selhání) je ukazatelem rozvoje MODS (multiorgánová dysfunkce s postiţením

hepatosplanchniku, ledvin a respiračního systému). Důleţitá je účinná a včasná

23

podpora selhávajících systémů – podpora oběhu katecholaminy, oxygenoterapie,

umělá plicní ventilace, mimotělní eliminační metody. Kontinuální očišťovací metody

jsou často indikovány i bez přítomnosti renálního selhávání. K ochraně střeva, které

můţe u akutní pankreatitidy sehrát roli kritického orgánu, je doporučována včasná

enterální výţiva, která musí být přizpůsobena toleranci gastrointestinálního traktu

a preferenčně jsou vyuţívány orgánové specifické typy enterálních přípravků

podávané enterální sondou zavedenou aţ za Treitzovu řasu. Tento způsob podání

nepodporuje atonii ţaludku, má nízký efekt na stimulaci pankreatu a zlepšuje střevní

barieru i motilitu tenkého střeva. Nedoporučuje se rutinní uţívání probiotik

a imunomodulačních enterálních formulí. Časné nasazení enterální výţivy se zvaţuje

i u těţké pankreatitidy, kde dlouhodobá absence orálního příjmu můţe akcentovat

bakteriální translokaci a následné infekční komplikace, zejména infekcí pankreatické

nekrózy. Výţiva enterální by měla mít přednost před výţivou parenterální. Srovnání

enterální a parenterální výţivy bylo zpracováno v několika analýzách s poněkud

odlišnými výsledky. Všechny se shodují v příznivém vlivu enterální výţivy na výskyt

infekčních komplikací, nikoli na orgánové selhání a mortalitu. Enterální výţiva je také

méně nákladná. Další otázkou je způsob perorálního příjmu. Studie na zdravých

dobrovolnících dokázala menší stimulaci pankreatické sekrece, pokud je výţiva

podána jejunální sondou. U akutní pankreatitidy je však pankreatická sekrece sníţena

případně aţ k nule, není tedy co stimulovat. Studie srovnávající enterální výţivu

nazojenunální a gastrickou sondou přinesly ve všech parametrech (bolest, délka

hospitalizace, nutnost operace, mortalita) shodné výsledky [13,17].

1.9.3 Antibiotická profylaxe

Její význam vyplývá z koncepce uplatňované v posledních dvou desetiletích,

vzniklé na základě studií a prosazované uznávanými pankreatology. Tíţe pankreatitidy

a osud těchto nemocných je ovlivněn zejména rozsahem pankreatické nekrózy a její

případnou infekcí, ke které dochází nejčastěji ve třetím aţ čtvrtém týdnu onemocnění.

Zaměření na teorii zdůrazňující rozhodující roli pankreatické nekrózy a tedy vhodné

antibiotické profylaxe, odstartovala patrně studie Büchlera klasifikující jednotlivá

antibiotika podle schopností koncentrace v pankreatické tkáni. Od devadesátých let

byla publikována řada studií se vzrůstající metodickou kvalitou a řada metaanalýz.

Počáteční studie vyznívaly ve prospěch antibiotické profylaxe. Statistické významnosti

24

v nejpříznačnějším kritériu – mortalitě - jako jediná dosáhla studie Sainia. Podobně

jako další i tato byla zatíţena řadou metodických chyb. V posledních letech byly

publikovány tři randomizované dvojitě slepé studie a ţádná z nich vedle mortality

neprokázala přínos profylaxe ani ve výskytu infekčních komplikací a potřebě

chirurgické léčby. Jednotlivé studie se liší kritérii, volbou antibiotik, délkou jejich

podávání a výběrem nemocných, metaanalýzy pak výběrem studií. V současné době

převládá názor, ţe antibiotická profylaxe u těţké pankreatitidy, jak ji definuje

Atlantská klasifikace, je v univerzální podobě chybou. Měla by se ovšem zvaţovat

u přetrvávajícího oběhového selhávání, výrazném SIRS (Systemic Inflammatory

Response Syndrome), u traumatické a post-ERCP etiologie. Za nejvhodnější

antibiotika se povaţují Meropenem, Imipenem, chinolony, některé cefalosporiny

a Metronidazol; doba trvání léčby je dva týdny. Za nevhodné z důvodu spektra

předpokládaných patogenů a koncentrace v pankreatické tkáni se povaţují penicilíny,

aminoglykosidy a cefalosporiny niţších generací. Mykotická superinfekce je u těţké

pankreatitidy běţná a mohla by souviset s antibiotickou profylaxí i vyšší úmrtností.

Podobně jako u antibiotik ani zde několik studií a metaanalýzy nepodaly přesvědčivý

důkaz o účinnosti antimykotické profylaxe. Podle jedné z posledních studií byla

u nemocných s mykotickou superinfekcí delší hospitalizace a častější výskyt

oběhového selhání, nikoli však vyšší mortalita. Po mykotické infekce je třeba

intenzivně pátrat a antimykotika nasadit včas [13]. Názor na profylaktické podávání

antibiotik je rezervovaný. Nedoporučuje se rutinní antibakteriální a antimykotická

profylaxe u pacientů s nekrotizující pankreatitidou z důvodů nepřesvědčivých důkazů

a rozdílných zkušeností. Z profylaktického podání antibiotik mohou profitovat pacienti

s nekrotizující pankreatitidou, vysokým CRP a těţkým klinickým průběhem. Rutinní

pouţití selektivní dekontaminace gastrointestinálního traktu se nedoporučuje [17].

1.9.4 Chirurgická léčba

Přístup k intervenční léčbě akutní pankreatitidy se od počátku 20. stolení několikrát

změnil. V prvních dekádách zcela převládal názor vyjádřený Moynihanem,

ţe „uzdravení z této nemoci bez operace je tak vzácné, ţe by nikdo neměl zůstat

neoperován“. Přeţití operace bylo zcela výjimečné. Se zlepšením diagnostiky se stalo

zjevné, ţe průběh pankreatitidy je velmi různý a lehké formy se mohou uzdravit

spontánně. Mínění se rychle přiklonilo ve prospěch konzervativního postupu a v létech

25

1940 – 1965 se operace povaţovala za zcela nevhodnou. Postupně se však zjistilo,

ţe u části nemocných těţký průběh vede nevyhnutelně k úmrtí. Wats z Birminghamu

a Kivilaasko z Helsinek propagovali u těchto nemocných rozsáhlé pankreatické excize

a přes letalitu přesahující 50 % nalezli obhájce, protoţe bez operace bylo přeţití zcela

výjimečné. V 80. letech byla vyvinuta koncepce „debridement“ – odstranění pouze

nekrotické tkáně – Beger a Bradley, kteří vycházeli ze znalostí průběhu

i z patofyziologie onemocnění. Indikacemi k chirurgické léčbě tehdy byly nejasná

diagnóza, infikovaná nekróza a komplikace.

Chirurgická léčba (debridement) vychází z předpokladů, ţe fatální důsledky

pankreatitidy lze eliminovat odstraněním infikovaného nekrotického loţiska.

Načasování operace se za posledních 20 let ustálilo aţ na 4. týden od počátku

onemocnění, kdy demarkace nekrózy naději na úspěšnou operaci zvyšuje [15].

Endoskopická léčba je indikována u akutní pankreatitidy biliární etiologie.

Endoskopická sfinkterotomie Oddiho svěrače je vyhrazena pro případy urgentní

dekomprese biliárního traktu při obstrukci ţlučových cest.

1.10 Prognóza onemocnění akutní pankreatitidou

Ve většině případů je akutní edematózní pankreatitida onemocnění, k jehoţ úpravě

je při správné léčbě a dobré odpovědi organismu zapotřebí 3 – 7 dní. Lehké formy

pankreatitidy se vyléčí konzervativně a nemocný, pokud dodrţuje přiměřená dietní

opatření, můţe být bez potíţí. Řada nemocných má po prodělané pankreatitidě různě

těţké a periodicky se opakující potíţe, hlavně bolesti v nadbřišku a různé dyspepsie.

Navíc ataky pankreatitidy se často opakují. Běţný je přechod do pankreatitidy

chronické se všemi potíţemi a komplikacemi. Nekrotizující pankreatitida, ke které

můţe dojít výjimečně, i při správné počáteční léčbě, nebo která je zaviněna pozdní

a nedostatečně intenzívní dehydratací, a tím špatnou úpravou perfuze orgánů je

zatíţena přibliţně 50% letalitou. Pouţití zdánlivě sloţitých klinických skórovacích

systémů (Ranson, APACHE II) nebo radiologických a biochemických indikátorů

závaţnosti akutní pankreatitidy můţe pomoci identifikovat pacienty s vysokým

stupněm rizika, pro něţ je rozhodující nepřetrţitě dostupná kvalitní intenzívní

a multidisciplinární péče na pracovišti ARO nebo JIP [17,10].

26

1.11 Úkoly sestry při ošetřování nemocného s akutní pankreatitidou

Pacientům s akutní pankreatitidou musí sestra věnovat trvalou pozornost a stálé

sledování, proto bývá nemocný hospitalizován často na jednotkách intenzívní péče

nebo na chirurgických odděleních. Při přijetí pacienta se sestra spolupodílí na všech

základních opatřeních, důleţitá je však i její psychologická úloha.

1.11.1 Zajištění pacienta: monitorace, výţiva, analgetizace

Mezi vstupní úkony patří monitorace vitálních funkcí (TK, puls, dech, EKG křivka,

saturace O2, měření tělesné teploty). Důleţitým údajem je i vstupní hmotnost

nemocného. Nemocného uloţíme neprodleně do lůţka do mírného polosedu,

zabezpečíme jeho pohodlí, k ruce mu dáme signalizační zařízení a zajistíme splnění

veškeré ordinace lékaře. Odebereme vstupní odběry krve a moče, zajistíme periferní

ţilní vstup. Nemocného informujeme o přísném zákazu přijímání tekutin, potravy

i léků per os, dbáme na jeho dodrţování. Nemocnému můţeme pouze svlaţovat rty

a dutinu ústní vodou. V prvních hodinách onemocnění akutní pankreatitidou je pro

osud nemocného rozhodující razantní úprava hypovolémie, proto je vhodné zavést

centrální ţilní katétr. Připravíme sterilní stolek a asistujeme lékaři při kanylaci

centrální ţíly. Po zavedení je nutné provést kontrolu uloţení kanyly RTG snímkem na

lůţku. Centrální venózní katétr nám slouţí i k měření centrálního ţilního tlaku.

Provádíme pravidelné převazy katétru za aseptických podmínek a sledujeme okolí

invazivního vstupu. Změny zaznamenáváme do sesterské ošetřovatelské dokumentace.

U nemocných s neztišitelným zvracením, ţaludeční atonií nebo vysokým ileem

zavedeme ţaludeční sondu, kterou napojíme na sběrný sáček. Sledujeme charakter

a mnoţství odpadu. Nazogastrickou sondu pravidelně polohujeme, abychom předešli

vzniku dekubitu, a proplachujeme, abychom předešli jejímu ucpání. Dále připravíme

pomůcky k zavedení permanentního močového katétru a provedeme cévkování,

u cévkování muţe asistujeme lékaři. Pečujeme o zavedený permanentní katétr,

sledujeme jeho správné uloţení, průchodnost, diurézua specifickou váhu moči.

Provádíme důkladnou hygienu genitálu. U nemocných, kde byl příčinou akutní

pankreatitidy zaklíněný ţlučový kámen, je nutné provedení ERCP vyšetření. Pokud se

nepodaří kámen odstranit nebo je současně přítomen zánět ţlučovodů, zavádí se

pacientovi nazobiliární drén. Následná péče o tento drén je dalším důleţitým úkolem

27

sestry. Zodpovídá za správnou fixaci drénu, sleduje výdej ţluči, provádí pravidelné

proplachy dle ordinace lékaře, odebírá vzorky k vyšetření kultivace, sleduje okolí

drénu. Dle ordinace lékaře aplikujeme léky intravenózně, nejčastěji analgetika k tišení

bolestí, buď bolusově nebo lze pouţít k aplikaci lineární dávkovač. K tlumení bolesti

je u těţších průběhů akutní pankreatitidy vhodné zavedení epidurálního katétru.

Asistujeme při zavedení epidurálního katétru, které provede lékař - anesteziolog.

Následně pečujeme o katétr, provádíme převazy za aseptických podmínek, sledujeme

průchodnost a účinek analgetizace. Po úpravě hypovolémie (druhý aţ třetí den) se

zahajuje úplná parenterální výţiva. Většinou se pouţívají vaky all-in-one. Tyto vaky

jsou připravovány centrálně. V některých případech se pouţívá aplikace přípravků bez

tukové emulze (u pacientů s vysokou koncentrací triacylglycerolů). Kontinuální

podávání těchto přípravků nám umoţňují infuzní pumpy. I přes jejich spolehlivost je

nutné, aby sestra kontrolovala jejich funkci. Nízký výskyt infekčních komplikací

v průběhu parenterální výţivy (zejména katétrových sepsí) je ukazatelem kvality

sesterské práce. V druhé fázi onemocnění, po odeznění paralytického ileu a po

mobilizaci sekvestrovaných tekutin, zejména je-li průběh akutní pankreatitidy spojen

s vývojem místních komplikací, je vhodná enterální výţiva nazojejunální sondou

zavedenou aţ do první kličky jejuna, kde jiţ nedochází ke stimulaci zevní pankreatické

sekrece. Správnou polohu sondy kontrolujeme skiaskopicky. Sestra zajistí aplikaci

enterální výţivy do sondy, její průchodnost a fixaci. Aplikace výţivy se provádí

s noční pauzou od 24 do 04 hodin. Po zklidnění stavu postupně přecházíme na

pankreatickou dietu, pak na dietu 4S a na dietu s omezením tuku č. 4. V akutním stavu

není nemocný schopen se o sebe starat. Sestra převezme veškerou ošetřovatelskou péči

a plnění potřeb nemocného. Zvýšenou péči věnujeme dutině ústní, vzhledem

k zavedené nazogastrické sondě a nepřijímání tekutin per os. Pozornost věnujeme i

místům na těle, kde je nemocný ohroţen vznikem dekubitů, kůţi udrţujeme čistou a

suchou, můţeme pouţít i antidekubitální matraci k polohování nemocných [3,11].

1.11.2 Psychika pacientů s akutní pankreatitidou

Kromě tělesného utrpení pacienta s akutní pankreatitidou nelze opomíjet ani

psychické problémy, které pacienty v průběhu hospitalizace provázejí. Pacienta je

třeba zabezpečit tak, aby neublíţil sobě ani ostatním. Je třeba si uvědomit, ţe aţ 40 %

pankreatitid je důsledkem nadměrného poţití alkoholu, často jsou nemocní na alkoholu

28

závislí. U těchto pacientů hrozí delirium tremens. Delirium je provázeno zmateností,

neklidem, halucinacemi, agresivitou, místní i časovou dezorientací. Je důleţité tento

stav rozpoznat co nejdříve, podle varovných příznaků - jako je neklid, nespolupráce

pacienta, nespavost, nervozita apod. Sestry by měly tento stav rozpoznat a ihned

upozornit lékaře, v jehoţ kompetenci je medikamentozní intervence. Nejúčinnějším

lékem je Heminevrin, který je u nás dostupný pouze v tabletové formě, coţ není

u akutní pankreatitidy vhodné. Další moţností je pouţití benzodiazepinů a Tiapridalu.

Mnohdy je nutná i fixace pacientů k lůţku, proto je nutné myslet na veškerá rizika

s tím spojená, (např. vznik dekubitů na zápěstích, kotnících, luxace). Delirium se můţe

vyskytnout i bez souvislosti s alkoholem, pak jde o delirium organické etiologie, které

vzniká v závislosti na iontové dysbalanci a růstem hladiny lipázy v séru [5].

1.11.3 Edukace pacientů s akutní pankreatitidou

Léčba akutní pankreatitidy je zdlouhavá i po ukončení hospitalizace a návratu do

běţného ţivota. Pacienti by měli dodrţovat doporučený léčebný reţim. Kaţdý pacient

vyţaduje individuální přístup. Pojem edukace je odvozen z latinského educo, educare,

coţ znamená vést vpřed, vychovávat [7]. S edukací pacientů bychom měli začít jiţ

při pobytu v nemocnici. Je nutno upozornit pacienta na nevhodné potraviny, přísný

zákaz alkoholu a pod. (viz Příloha 2 – Edukační materiál). U pacientů s akutní

pankreatitidou je důleţité, aby pochopili závaţnost svého onemocnění a celoţivotní

dodrţování doporučeného reţimu. Před propuštěním nemocného je nutné, aby byl

pacient řádně poučen lékařem o dalším postupu léčby, o dodrţování dietního reţimu,

pravidelných kontrolách, uţívání léků, ale i o moţných komplikacích, které mohou

nastat v případě nedodrţování doporučených zásad [11].

29

1.11.4 Diagnostika dle NANDA

Podle diagnostického systému Severoamerické asociace pro mezinárodní

ošetřovatelskou diagnostiku (North American Associatin for Nursing Diagnosis

International – NANDA), dle taxonomie II. (Marečková, 2006) jsou moţné tyto

ošetřovatelské diagnózy u pacienta s akutní pankreatitidou:

číslo a název domény aktuální ošetřovatelské

problémy

potenciální ošetřovatelské

problémy

1. podpora zdraví neefektivní podpora zdraví 00099

ochota ke zlepšení léčebného

reţimu 00162

2. výživa ochota ke zlepšení bilance tekutin

00160

riziko nevyváţeného objemu

tělesných tekutin 00025

3. vylučování

a výměna

zácpa 00011

4. aktivita

a odpočinek

spánková deprivace 00096

únava 00093

oslabené dýchání 00033

deficit sebepéče při koupání

a hygieně 00108

riziko intolerance aktivity

00094

5.vnímání,

poznávání

akutní zmatenost 00128

ochota doplnit deficit vědomostí

00161

6. vnímání sebe

sama

nenalezeny

7. vztahy nenalezeny

8. sexualita nenalezeny

9. zvládání zátěže

odolnost vůči

stresu

úzkost 00146

ochota zlepšit zvládání zátěţe

00158

10. životní princip nenalezeny

11. bezpečnost,

ochrana

riziko porušení koţní

integrity 00047

riziko infekce 0004

riziko nerovnováhy

tělesné teploty 00005

riziko pádu 00155

12. komfort akutní bolest 00132

13. růst a vývoj nenalezeny

Tabulka č. 5: Diagnostika dle NANDA [9].

30

2 Praktická část

2.1 Výzkumné šetření

2.1.1 Formulace problému

Na vzniku akutní pankreatitidy má nemalý podíl ţivotní styl a stravovací návyky.

Přílišná konzumace smaţených, tučných jídel a také alkohol, stres, jsou faktory, které

přispívají ke vzniku tohoto onemocnění. Pacienti po prodělané akutní pankreatitidě

často nedodrţují doporučený léčebný reţim, coţ má za následek opakované

exacerbace onemocnění a moţný přechod do chronického stádia. Důleţitá pro tyto

pacienty je důsledná edukace, pochopení a celoţivotní dodrţování léčebného reţimu

a dietních opatření.

2.1.2 Cíle

CÍL 1 Zjistit souvislost stravovacích návyků a ţivotního stylu se vznikem akutní

pankreatitidy.

CÍL 2 Zjistit informovanost pacientů o akutní pankreatitidě (příčiny, průběh,

následky onemocnění).

CÍL 3 Zjistit znalosti a dodrţování léčebného reţimu po akutní pankreatitidě.

2.1.3 Charakteristika zkoumaného vzorku

Zkoumaný soubor tvořili pacienti gastroenterologických ambulancí NsP Karviná

a Orlová, kteří prodělali akutní pankreatitidu a jsou v těchto ambulancích

dispenzarizováni. Průzkum probíhal v období září – prosinec 2010.

31

2.1.4 Metodika výzkumného šetření

K šetření byl pouţit kvalitativní výzkum, formou anonymního nestandardizovaného

dotazníku. Celkem bylo rozdáno 50 dotazníků (100 %), vyplněných se vrátilo

45 – návratnost činila 90 %; pět dotazníků nebylo vyplněno v plném rozsahu, a proto

byly z výzkumu vyřazeny. Celkem byl výzkum prováděn a hodnocen dle odpovědí

40 (80 %) respondentů. Dotazník obsahoval 32 otázek rozdělených do 4 částí. Prvních

5 otázek se týkalo rozdělení respondentů dle věku, pohlaví, vzdělání a výpočet BMI.

Druhá část, 6. - 10. otázka, byla zaměřena na zjištění anamnézy nemocných, výskyt

akutní pankreatitidy onemocnění v rodině, výskyt ţlučových kamenů, případná

operace ţlučníku, absolvování ERCP vyšetření, také zjištění stravovacích návyků před

onemocněním. Třetí část, otázky 11. – 17., byla zaměřena na zjištění informovanosti o

příčině onemocnění, závaţnosti průběhu, nutnosti hospitalizace. Poslední čtvrtá část,

otázky 18. - 32., byla zaměřena na informovanost nemocných o léčebném reţimu,

dietních opatřeních a jejich dodrţování. Poslední dvě otázky se týkaly aktuálních potíţí

a zjištění, zda nemoc přešla u nemocných do chronického stádia.

dotazníky absolutní četnost relativní četnost

rozdané 50 100 %

vrácené 45 90 %

neúplné 5 10 %

zpracováno 40 80 %

Tabulka č. 6: Návratnost dotazníků.

32

2.2 Výsledky a analýza výsledků výzkumného šetření

Výsledky výzkumu byly zpracovány do grafů (viz příloha 3) a tabulek, kde jsou

uvedeny absolutní a relativní hodnoty a slovní komentář.

Otázka 1: Věk respondentů

Průměrný věk respondentů byl 54,9 let. Nejmladší měl 27 let a nejstarší 83 let. Medián

věku byl 54let.

počet hodnot 40

minimální věk 27

maximální věk 83

průměrný věk 54,9

medián věku 54

Tabulka č. 7: Věk respondentů.

Otázka 2 + 3: Výška a hmotnost respondentů

Z udávaných hodnot výšky a hmotnosti byl proveden výpočet BMI (body mass index),

12 (30 %) respondentů mělo BMI ideální, 20 (50 %) mělo nadváhu, 6 (15 %) trpělo

obezitou 1. stupně a 2 (5 %) trpělo obezitou 2. stupně.

absolutní četnost relativní četnost v %

podváha

BMI <18,4

0

0

ideální váha

BMI 18,5 – 24,9

12 30 %

nadváha

BMI 25,0 - 30

20 50 %

obezita 1. stupně

BMI 30,1–34,9

6 15 %

obezita 2. stupně

BMI 35- 40

2 5 %

morbidní obezita BMI > 40 0 0

celkem 40 100 %

Tabulka č. 8: Výpočet BMI.

33

Otázka 4: Pohlaví

Z celkového počtu 40 respondentů, bylo 24 (60 %) muţů a 16 (40 %) ţen.

absolutní četnost relativní četnost

muţi 24 60 %

ţeny 16 40 %

celkem 40 100 %

Tabulka č. 9: Pohlaví respondentů.

Otázka 5: Vzdělání

5 (12,5 %) respondentů mělo základní vzdělání, 20 (50 %) bylo vyučeno,

14 (35 %) mělo střední vzdělání s maturitou a 1 (2,5 %) vysokoškolské vzdělání.

vzdělání absolutní četnost relativní četnost

základní 5 12,5 %

vyučen 20 50,0 %

střední s maturitou 14 35,0 %

vysokoškolské 1 2,5 %

celkem 40 100 %

Tabulka č. 10: Vzdělání.

Otázka 6: Výskyt akutní pankreatitidy v rodině

Na otázku, zda se pankreatitida vyskytla v rodině, odpovědělo 9 (22,5 %) respondentů

ano a 31 (77,5 %) odpovědělo ne.

absolutní četnost relativní četnost

ano 9 22,5 %

ne 31 77,5 %

celkem 40 100 %

Tabulka č. 11: Výskyt onemocnění v rodině.

Otázka 7: Výskyt žlučových kamenů

Prokázané ţlučové kameny mělo 17 (42,5 %) respondentů, u 23 (57,5 %) se ţlučové

kameny neprokázaly.

34

absolutní četnost relativní četnost

ano 17 42,5 %

ne 23 57,5 %

celkem 40 100 %

Tabulka č. 12: Výskyt ţlučových kamenů.

Otázka 8: ERCP vyšetření

ERCP vyšetření podstoupilo 18 (45 %) respondentů, 22 (55 %) toto vyšetření

nepodstoupilo.

absolutní četnost relativní četnost

ano 18 45 %

ne 22 55 %

celkem 40 100 %

Tabulka č. 13: ERCP vyšetření.

Otázka 9: Operace žlučníku

Operace ţlučníku byla provedena u 10 (25 %) respondentů, u 30 (75 %) ne.

absolutní četnost relativní četnost

ano 10 25 %

ne 30 75 %

celkem 40 100 %

Tabulka č. 14: Operace ţlučníku.

Otázka 10: Stravovací návyky před onemocněním akutní pankreatitidou

Tučná jídla před onemocněním jedlo často 16 (40 %) respondentů, 19 (47,5 %) jen

občas a 5 (12,5 %) vůbec. Smaţená jídla jedlo často 20 (50 %), občas 18 (45 %)

a vůbec 2 (5 %). Alkohol pilo pravidelně 7 (17,5 %), příleţitostně 24 (60 %)

a 9 (22,5 %) nepilo vůbec.

35

tučná jídla absolutní četnost relativní četnost

často 16 40,0 %

občas 19 47,5 %

nejedl/a 5 12,5 %

celkem 40 100 %

Tabulka č. 15: Tučná jídla.

smažená jídla absolutní četnost relativní četnost

často 20 50 %

občas 18 45 %

nejedl/a 2 5 %

celkem 40 100 %

Tabulka č. 16: Smaţená jídla.

alkohol absolutní četnost relativní četnost

pravidelně 7 17,5 %

příleţitostně 24 60,0 %

nepil/a 9 22,5 %

celkem 40 100 %

Tabulka č. 17: Alkohol.

Otázka 11: Pravděpodobnou příčinu svého onemocnění znalo

Pravděpodobnou příčinu vzniku akutní pankreatitidy znalo 33 (82,5 %) respondentů,

7 (17,5 %) příčinu neznalo.

absolutní četnost relativní četnost

ano 33 82,5 %

ne 7 17,5 %

celkem 40 100 %

Tabulka č. 18: Znalost příčiny onemocnění.

Otázka 12: Příčina pankreatitidy

Z 33 nemocných, kteří znali příčinu onemocnění, jich 13 (39,39 %) uvedlo alkohol,

11 (33,33 %) dietní chybu, 7 (21,21 %) příčinu biliární, 1 (3,03 %)

hyperlipoproteinémii (HLP) a 1 (3,03 %) jinou příčinu onemocnění.

36

příčina absolutní četnost relativní četnost

biliární 7 21,21 %

endokrinní 0 0 %

dietní chyba 11 33,33 %

HLP 1 3,03 %

alkohol 13 39,39 %

jiná 1 3,03 %

celkem 33 100 %

Tabulka č. 19: Příčina nemoci.

Otázka 13 Počet atak pankreatitidy

Z celkového počtu 40 respondentů uvedlo 14 (35 %) 1 záchvat akutní pankreatitidy,

10 (25 %) 2 záchvaty, 3 (7,5 %) 3 záchvaty, 7 (17,5 %) 4 záchvaty, a další jednotlivci

(2,5 %) uvedli opakování atak v počtu 5, 6, 7, 8, 10, 15x. Průměrně byly 4 ataky akutní

pankreatitidy. Nejméně byla 1 ataka a nejvíce 15 proběhlých atak.

počet atak absolutní četnost relativní četnost

1 14x 35,0 %

2 10x 25,0 %

3 3x 7,5 %

4 7x 17,5 %

5 1x 2,5 %

6 1x 2,5 %

7 1x 2,5 %

8 1x 2,5 %

10 1x 2,5 %

15 1x 2,5 %

celkem 40 100 %

průměr 4

Tabulka č. 20: Počet atak.

Otázka 14: Průběh onemocnění

Průběh onemocnění hodnotilo 11 (27,5 %) respondentů za lehký a 29 (72,5 %)

za těţký.

37

absolutní četnost relativní četnost

lehký 11 27,5 %

těţký 29 72,5 %

celkem 40 100 %

Tabulka č. 21: Průběh onemocnění.

Otázka 15: Hospitalizace

Všichni respondenti 40 (100 %), museli být s akutní pankreatitidou hospitalizováni.

absolutní četnost relativní četnost

ano 40 100 %

ne 0 0 %

celkem 40 100 %

Tabulka č. 22: Hospitalizace.

Otázka 16: Operace pro akutní pankreatitidu

Operace byla nutná u 6 (15 %) pacientů u 34 (85 %) ne.

absolutní četnost relativní četnost

ano 6 15 %

ne 34 85 %

celkem 40 100 %

Tabulka č. 23: Operace.

Otázka 17: Projevy diabetes mellitus během onemocnění nebo po něm

U 8 (20 %) respondentů se během onemocnění akutní pankreatitidou nebo po něm

objevil diabetes mellitus, u 32 (80 %) se diabetes mellitus neobjevil.

absolutní četnost relativní četnost

ano 8 20 %

ne 32 80 %

celkem 40 100 %

Tabulka č. 24: Výskyt diabetes mellitus.

Otázka 18: Informace o léčebném režimu

Všech 40 (100 %) respondentů bylo informováno o dodrţování léčebného reţimu.

38

absolutní četnost relativní četnost

ano 40 100 %

ne 0 0 %

celkem 40 100 %

Tabulka č. 25: Informace o léčebném reţimu.

Otázka 19: Kdo pacienta o pankreatitidě informoval

Poučení u 36 (90 %) nemocných provedl lékař, u 4 (10 %) sestra.

absolutní četnost relativní četnost

lékař 36 90 %

sestra 4 10 %

jiný 0 0 %

celkem 40 100 %

Tabulka č. 26: Kdo pacienta o pankreatitidě informoval.

Otázka 20: Jaký způsob podání informace je nemocnými preferován

Informování formou individuálního rozhovoru s lékařem preferuje 37 (92,5 %)

respondentů, 1 (2,5 %) preferuje formu letáků a 2 (5 %) odbornou literaturu.

absolutní četnost relativní četnost

individuální rozhovor s lékařem 37 92,5 %

internet 0 0,0 %

letáky 1 2,5 %

odborná literatura 2 5,0 %

celkem 40 100 %

Tabulka č. 27: Preferovaný způsob podání informace.

Otázka 21: Znalost dietních opatření u akutní pankreatitidy

Dietní opatření u akutní pankreatitidy znalo 37 (92,5 %) respondentů,

3 (7,5 %) uvedli, ţe tato opatření neznají.

39

absolutní četnost relativní četnost

ano 37 92,5 %

ne 3 7,5 %

celkem 40 100 %

Tabulka č. 28: Znalost dietních opatření.

Otázka 22: Dodržování diety

Pankreatickou dietu dodrţuje 21 (52,5 %) respondentů a 19 (47,5 %) uvedlo, ţe

nedodrţuje.

absolutní četnost relativní četnost

ano 21 52,5 %

ne 19 47,5 %

celkem 40 100 %

Tabulka č. 29: Dodrţování diety.

Otázka 23: Dodržování zákazu požívání alkoholu

Zákaz poţívání alkoholu dodrţuje 25 (62,5%) respondentů a 15 (37,5%) tento zákaz

nedodrţuje.

absolutní četnost relativní četnost

ano 25 62,5 %

ne 15 37,5 %

celkem 40 100 %

Tabulka č. 30: Dodrţování zákazu alkoholu.

Otázka 24: Dodržování pitného režimu (2- 3 l tekutin za 24h.)

Pitný reţim dodrţuje 30 (75 %) respondentů a 10 (25 %) ne.

absolutní četnost relativní četnost

ano 30 75 %

ne 10 25 %

celkem 40 100 %

Tabulka č. 31: Dodrţování pitného reţimu.

40

Otázka 25: Pravidelná strava 5x denně

Pravidelně, tj. 5xdenně, se stravuje 20 (50 %) respondentů, druhá polovina, tedy 20

(50 %) se stravuje nepravidelně.

absolutní četnost relativní četnost

ano 20 50 %

ne 20 50 %

celkem 40 100 %

Tabulka č. 32: Pravidelné stravování.

Otázka 26: Užívání pankreatických enzymů

Pankreatické enzymy uţívá 32 (80 %) respondentů, 7 (17,5 %) uvedlo, ţe je neuţívá,

a 1 (2,5 %), ţe je uţívá jen občas.

absolutní četnost relativní četnost

ano 32 80,0 %

ne 7 17,5 %

občas 1 2,5 %

celkem 40 100 %

Tabulka č. 33: Uţívání pankreatických enzymů.

Otázka 27: Druh užívaných pankreatických enzymů

Z 32 (80 %) respondentů, kteří uţívají pankreatické enzymy, uvedlo 25 (78,1 %),

ţe uţívá přípravek Pangrol, 4 (12,5 %) přípravek Panzytrat a 3 (9,37 %) přípravek

Kreon.

absolutní četnost relativní četnost

Pangrol 25 78,12 %

Panzytrat 4 12,50 %

Kreon 3 9,37 %

celkem 32 100 %

Tabulka č. 34: Druh uţívaných pankreatických enzymů.

Otázka 28: Stravovací návyky se změnily po onemocnění

Stravovací návyky po onemocnění akutní pankreatitidou změnilo 20 (50 %)

respondentů, 15 (37,5 %) jen částečně a 5 (12,5 %) své stravovací návyky nezměnilo.

41

absolutní četnost relativní četnost

ano 20 50,0 %

ne 5 12,5 %

částečně 15 37,5 %

celkem 40 100 %

Tabulka č. 35: Změna stravovacích návyků.

Otázka 29: Docházení nemocných na kontroly po pankreatitidě

Pravidelně na kontroly k lékaři dochází 33 (82,5 %) respondentů, 5 (12,5 %) jich

dochází nepravidelně a 2 (5 %) jen při potíţích.

absolutní četnost relativní četnost

pravidelně 33 82,5 %

nepravidelně 5 12,5 %

při potíţích 2 5,0 %

celkem 40 100 %

Tabulka č. 36: Docházení na pravidelné kontroly.

Otázka 30: Aktuální potíže nemocných po pankreatitidě (možnost více odpovědí)

Momentálně nemá ţádné potíţe 25 (62,5 %) respondentů, 9 (22,5 %) udává bolest, 5

(12,5 %) nevolnost, 4 (10 %) průjmy, 4 (10 %) pocit plnosti, 3 (7,5 %) zvracení, 1

(2,5 %) udává nechutenství.

absolutní četnost relativní četnost

ţádné 25 62,5 %

průjmy 4 10,0 %

nevolnost 5 12,5 %

nechutenství 1 2,5 %

pocit plnosti 4 10,0 %

bolest 9 22,5 %

zvracení 3 7,5 %

Tabulka č. 37: Aktuální potíţe nemocných.

42

Otázka 31: Nejvíce obtěžující potíže po pankreatitidě (možnost více odpovědí)

Za nejvíce obtěţující potíţe je nemocnými povaţována bolest, tu uvedlo 31 (77,5 %)

respondentů, pak následuje zvracení, které uvádí 14 (35 %) respondentů, následně

pocit plnosti břicha 4 (10 %), nauzea 3 (7,5 %) a průjem 3 (7,5 %).

absolutní četnost potíží relativní četnost

bolest 31 77,5 %

nauzea 3 7,5 %

zvracení 14 35,0 %

průjem 3 7,5 %

pocit plnosti 4 10,0 %

Tabulka č. 38: Nejvíce obtěţující potíţe po prodělané pankreatitidě.

Otázka 32: Přechod do chronického stádia

Do chronického stádia pankreatitidy přešla nemoc u 22 (55 %) nemocných,

18 (45 %) nemá příznaky chronické pankreatitidy.

absolutní četnost relativní četnost

ano 22 55,0 %

ne 18 45,0 %

celkem 40 100 %

Tabulka č. 39: Přechod do chronického stádia.

43

DISKUSE A VÝSLEDKY

V zadání bakalářské práce jsou uloţeny 3 cíle:

1. Zjistit souvislost mezi stravovacími návyky a ţivotním stylem u nemocných, kteří

prodělali váţnou akutní pankreatitidu.

2. Zjistit informovanost pacientů o samotné akutní pankreatitidě; o jejich příčinách,

průběhu a následcích.

3. Zjistit, zda nemocní znají a dodrţují dietní a léčebný reţim po akutní pankreatitidě.

Pro splnění cílů práce byla zvolena metoda statistického šetření. Šetření probíhalo

formou nestandardizovaného dotazníku. V dotazníku byly otázky otevřené i uzavřené.

Informace od nemocných byly získány zpracováním vyplněných dotazníků.

Respondenty jsou nemocní, kteří akutní pankreatitidu skutečně prodělali a byli léčeni

za hospitalizace. Jde o náhodný vzorek nemocných, kteří navštěvují

gastroenterologické ambulance v Karviné a v Orlové a byli ochotni a schopni

samostatně písemně vyplnit dotazník.

Práce se skládá z části teoretické a praktické. Teoretická část ve zkrácené formě

popisuje problematiku akutní pankreatitidy, včetně diagnostiky, léčby a ošetřovatelské

péče o tyto nemocné. Praktická část analyzuje výsledky dotazníkového šetření. Celkem

bylo vyhodnoceno 40 úplně vyplněných dotazníků. Návratnost dotazníků byla 90 %.

V odpovědích na první obecné otázky bylo zjištěno rozdělení respondentů dle věku,

pohlaví, vzdělání. Z udané výšky a hmotnosti byl proveden u nemocných výpočet

BMI. Nemocní podle vypočtených hodnot byli zařazeni do tabulky dle WHO.

Průměrný věk respondentů byl 54,9 let (rozpětí 27 – 83 let), muţů bylo 24 (60 %)

a ţen 16 (40 %). Z tabulky WHO pro zařazení nemocných podle BMI vyplývá,

ţe 50 % pacientů mělo nadváhu, ideální váhu mělo 30 % pacientů, zbylých 20 % mělo

obezitu 1. a 2. stupně. Co se týká nejvyššího dosaţeného vzdělání pak 5 (12,5%)

dotazovaných mělo základní vzdělání, 20 (50%) bylo vyučeno, 14 (35%) absolvovalo

střední školu s maturitou a 1 nemocný (2,5%) měl vysokoškolské vzdělání.

Vyhodnocení informací z odpovědí na otázky č. 6 – 10 odpovídalo zadání cíle č. 1.

Otázky byly zaměřeny na zjištění anamnézy nemocných, výskyt akutní pankreatitidy

44

v rodině, výskyt ţlučových kamenů, případná operace ţlučníku, provedení ERCP

vyšetření, zjištění stravovacích návyků před onemocněním a zjištění dalších

anamnestických údajů. U 31 (77,5 %) respondentů se akutní pankreatitida v rodině

nevyskytovala. Ţlučové kameny se vyskytovaly u 17 (42,5 %) pacientů. Vyšetření

ERCP bylo provedeno u 18 (45 %) pacientů. Operace ţlučníku byla provedena

u 10 (25 %) pacientů. Tyto výsledky přispívají k názoru, ţe akutní pankreatitida

souvisí s cholelitiázou. Nezdravé stravovací návyky měla velká většina nemocných.

Tučná jídla nejedlo pouze 5 (12,5 %) dotázaných, smaţená jídla pouze 2 (5 %),

alkohol nepilo vůbec 9 (22,5 %) respondentů. Většina dotázaných uvedla, ţe tučné

a smaţené jídla jedla často nebo občas, alkohol pilo pravidelně 7 (17,5%), příleţitostně

uvedlo 24 (60%) dotázaných. Můţeme pozorovat, ţe alkohol a stravovací návyky mají

určitou souvislost se vznikem akutní pankreatitidy.

Odpovědi na otázky č. 11 – 17 měly zjistit informovanost samotných nemocných

o prodělané akutní pankreatitidě (příčiny, průběh, následky onemocnění).

Ze 40 nemocných znalo příčinu svého onemocnění 33 respondentů (82,5 %),

7 (17,5 %) příčinu neznalo. Nejčastější příčinou bylo poţívání alkoholu –

u 13 (39,39%) nemocných, pak dietní chyba u 11 (33,33 %). Třetí nejčastější příčinou

pankreatitidy byla prokázané onemocnění ţlučníku a ţlučových cest. Závěry této práce

se tak vcelku dobře shodují s výsledky jiných studií, kde se uvádí, ţe mezi nejčastější

příčiny akutní pankreatitidy patří alkohol, biliární onemocnění a dietní chyba. Počet

atak akutní pankreatitidy u respondentů byl v rozmezí 1x aţ 15x. Průměr činil

4 ataky. Nejčastěji nemocní měli 1 ataku (celkem to uvedlo 14 respondentů,

tj. 35,0 %). Nejvíce jednotlivých atak měl jeden nemocný, který měl celkem

15 prokázaných atak nemoci. Průběh onemocnění hodnotilo 29 (72,5 %) nemocných

jako těţký a 11 (27,5%) jako lehký. Operováno bylo 6 (15 %) pacientů. Odpovědi

potvrzují, ţe akutní pankreatitida je většinou onemocnění těţké. Všichni pacienti byli

hospitalizováni. Znalosti pacientů o svém onemocnění byly překvapivě dobré.

Vyhodnocení odpovědí na otázky č. 18 – 29 plní zadání 3. cíle práce (zjistit znalosti

o dodrţování léčebného reţimu po akutní pankreatitidě a vlastní plnění

postpankreatitidického reţimu). Poslední otázky (č. 30 – 32) se týkaly aktuálních

potíţí a zjištění, zda nemoc přešla do chronického stádia. O léčebném reţimu po akutní

pankreatitidě bylo dobře informováno všech 40 respondentů (100 %). Na otázku,

kdo je informoval, odpovědělo 36 (90 %), ţe bylo informováno lékařem, pouze

45

4 (10 %) uvedli, ţe je informovala sestra. To naznačuje moţnou nedostatečnou

sesterskou edukaci pacientů s akutní pankreatitidou. Na dotaz jaký způsob informování

pacienti preferují, odpovědělo 37 (92,5 %), ţe osobní rozhovor s lékařem. Nutná dietní

opatření zná 37 (92,5 %) pacientů, 3 (7,5 %) nemocní tvrdili, ţe je neznají vůbec.

Schopnost dodrţovat základní dietní opatření po pankreatitidě uvedlo pouze 21

pacientů (52,5 %), 19 pacientů (47,5 %) tato dietní opatření nedodrţují. Zákaz

poţívání alkoholu dodrţuje 25 pacientů (62,5%), 5 pacientů (37,5) tento zákaz

nedodrţuje. Pitný reţim dodrţuje 30 (75%) respondentů, 10 (25 %) pitný reţim

nedodrţuje. Doporučené pravidelné stravování (5x denně) respektuje pouze 20 (50%)

pacientů, druhá polovina toto doporučení nedodrţuje. Uţívání pankreatických enzymů

uvedlo 32 (80 %) pacientů, 7 (17,5 %) je neuţívá vůbec a 1 (2,5%) udává jen občasné

uţívání. Nejčastěji byl u respondentů ordinován přípravek Pangrol 20.000, uvedlo jej

31 (80 %) respondentů. Své stravovací návyky po onemocnění změnilo 20 pacientů

(50 %), částečně 15 (37,5 %) a 5 (12,5 %) nemocných své stravování vůbec

nezměnilo. Na pravidelné kontroly dochází 33 pacientů (82,5 %), nepravidelně

5 (12,5 %) a jen při potíţích 2 (5 %). Většina respondentů 25 (62,5%) uvádí, ţe nyní

nemá ţádné potíţe, za nejvíce obtěţující povaţují bolest břicha a zvracení.

46

ZÁVĚR

Těţká akutní pankreatitida je onemocnění jehoţ mortalita je stále vysoká. Úmrtnost

se udává okolo 10 %. Jde o onemocnění často závaţné a nelze jej podceňovat.

Cíle bakalářské práce byly zaměřeny na zjištění souvislosti ţivotní stylu

stravovacích návyků při vzniku akutní pankreatitidy; zjištění informovanosti pacientů

o akutní pankreatitidě a znalosti a dodrţování léčebného reţimu po tomto onemocnění.

Na všechny cíle zadané v práci se podařilo odpovědět. Více jak 80 % respondentů

znalo pravděpodobnou příčinu vzniku svého onemocnění. Z výše uvedené diskuse dále

přesvědčivě vyplývá, ţe pacienti po prodělané akutní pankreatitidě jsou dostatečně

informování o léčebném reţimu, ale nedodrţují doporučené zásady. Pro část

nemocných je obtíţné pochopit důleţitost dodrţování doporučeného léčebného reţimu

(zvláště diety a abstinence) po celý ţivot, nejen po dobu potíţí nebo bezprostředně

po nemoci. Neuvědomují si nebezpečí a závaţnost tohoto onemocnění. To potvrzuje

i fakt, ţe do chronického stádia přešla nemoc u 22 (55 %) pacientů. Je nutno navíc

upozornit, ţe výzkumné šetření probíhalo v gastroenterologických ambulancích,

kam se dostavují pacienti, kteří jsou do jisté míry disciplinovaní. O reţimu a chování

ostatních nemocných, kteří se na pravidelné kontroly nedostavují, nevíme prakticky

nic. S nimi se setkáváme za opakovaných hospitalizací, při dalších potíţích

a při dalších exacerbacích onemocnění.

Doporučení pro praxi

Význam bakalářské práce je ve zvýšení informovanosti pacientů a sester o

problematice tohoto onemocnění formou prezentace závěrů této práce na odborných

seminářích, dalším přínosem je vytvoření edukační broţury, která je součástí práce.

Broţura bude distribuována na odborných odděleních, s cílem poučit a informovat

nemocné o léčebném reţimu po prodělání akutní pankreatitidy.

47

LITERATURA:

1 BĚLOHLÁVEK, J., HRUBÝ, M.., a POLÁK, F. Akutní nekrotizující

pankreatitida. Časopis lékařů českých. Praha: Česká lékařská společnost

J. Ev. Purkyně. ISSN 0008-7335. 2001. roč. 140, č. 16, s. 483 - 486.

2 ČIHÁK, Radomír. Anatomie 2. 2. upravené a doplněné vydání, Praha: Grada

Publishing., spol. s.r.o., 2002, 488 s. ISBN 80-247-0143-X.

3 DUŠKOVÁ, Martina, a PONIKELSKÁ, Ivana. Úloha sestry v komplexní péči

o nemocného s akutní pankreatitidou na JIP. Sestra Praha Strategie. ISSN 1210-

0404. 2001. roč. XI, č. 3, s. 50.

4 HRUBANT, K. Akutní biliární pankreatitida. Časopis lékařů českých. Praha:

Česká lékařská společnost J. Ev. Purkyně. ISSN 0008-7335. 2007. roč. 146,

č. 1, s. IV.

5 HVOZDIČKOVÁ, Alena, STOLINSKÁ , Kateřina. Péče o pacienta s akutní

pankreatitidou na JIP. Sestra. Praha: Mladá fronta a. s. ISSN 1210-0404.2011,

roč. 20, č. 12, s. 77 - 79.

6 IVANOVÁ, Kateřina, a JURÍČKOVÁ, Lubica. Písemné práce na vysokých

školách se zdravotnickým zaměřením. Dotisk 2. vyd. Olomouc: Univerzita

Palackého, 2007. 100 s. ISBN 978-80-244-1832-2.

7 JUŘENÍKOVÁ, Petra. Zásady edukace v ošetřovatelské praxi. 1. Vydání, Praha:

Grada Publishing, a. s., 2010. 80 s. ISBN 978-80-247-2171-2.

8 KOHOUT, Pavel, a PAVLÍČKOVÁ, Jaroslava. Onemocnění slinivky břišní, dieta

a rady lékaře. Nakladatelství Pavla Momčilová, edice DIETA, svazek 5. 112 s.

ISBN 80-85936-11-9. s. 20 - 21

9 MAREČKOVÁ, Jana. Ošetřovatelské diagnozy v NANDA doménách. 1. vyd.,

Praha: Grada Publishing, a. s., 2006. 264 s. ISBN 80-247-1399-3.

10 MICHALSKÝ, Rudolf. Chirurgie břišní stěny, trávicí trubice a nitrobřišních

orgánů pro studující ošetřovatelství. 1. vyd. Slezská univerzita v Opavě, 2008.

93 s. ISBN 978-80-7248-465-2. s. 60 - 63

11 ŠAFRÁNKOVÁ, Alena, a NEJEDLÁ, Marie. Interní ošetřovatelství I. 1.vyd.

Praha: Grada Publishing, a. s., 2006. 280 + 4 s. ISBN 80-247-1148-6. s. 263 - 269

12 ŠPIČÁK, Julius. Akutní pankreatitida. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, a. s.,

2005. 216 s. ISBN 80-247-0942-2. s. 27, 45, 33, 70, 71, 141 - 145, 173, 174, 182

48

13 ŠPIČÁK, Julius. Léčba akutní pankreatitidy. Zdravotnické noviny, příloha

Lékařské listy. Praha: Mladá fronta a. s. ISSN 0044-1996. 2010, roč. 59,

č. 11, s. 23.

14 Výţiva při onemocnění slinivky břišní. [online]. [cit. 2010-09-22]. Dostupné na

http://www.lecvyziva.estranky.cz/clanky/vyziva-pri-onemocneni-slinivky-

brisni.html.

15 ZADÁK, Zdeněk, HAVEL, Eduard, a kol. Intenzivní medicína na principech

vnitřního lékařství. 1. vyd. Grada Publishing, a. s., 2007. 336 s. ISBN 978-80-

247-2099-9. s. 196, 206 – 215.

16 ZADÁK, Zdeněk. Metabolická péče a umělá výţiva u akutní pankreatitidy.

[online]. [cit. 2010-09-11]. Dostupné na:

http://www2.edukafarm.cz/clanektisk.php?id=226.

17 ZAZULA, Roman, a WOHL, PAVEL. Akutní pankreatitida. [online].

[cit. 2010-09-17]. Dostupné na:

http://www.medicinapropraxi.cz/artkey/med- 200504-0003.php

49

SEZNAM OBRÁZKŮ

Obr. 1 – Slinivka břišní – umístění

Obr. 2 – Slinivka břišní – makroskopická stavba I

Obr. 3 – Slinivka břišní – makroskopická stavba II

Obr. 4 – Slinivka břišní – nekróza

Obr. 5 – Slinivka břišní – kalcifikace

Obr. 6 – Slinivka břišní – sekvestry

50

SEZNAM TABULEK

Tab. č. 1 - Incidence příznaků akutní pankreatitidy.

Tab. č. 2 - Ranssonova kritéria.

Tab. č. 3 - Glasgowská kritéria.

Tab. č. 4 - Baltazarovo skóre tíţe akutní pankreatitidy.

Tab. č. 5 - Diagnostika dle NANDA.

Tab. č. 6 - Návratnost dotazníků.

Tab. č. 7 - Věk.

Tab. č. 8 - Výpočet BMI.

Tab. č. 9 - Pohlaví.

Tab. č. 10 - Vzdělání.

Tab. č. 11 - Výskyt onemocnění v rodině.

Tab. č. 12 - Výskyt ţlučových kamenů.

Tab. č. 13 - ERCP vyšetření.

Tab. č. 14 - Operace ţlučníku.

Tab. č. 15 - Tučná jídla.

Tab. č. 16 - Smaţená jídla.

Tab. č. 17 - Alkohol.

Tab. č. 18 - Znalost příčiny onemocnění.

Tab. č. 19 - Příčina onemocnění.

Tab. č. 20 - Počet atak nemoci.

Tab. č. 21 - Průběh onemocnění.

Tab. č. 22 - Hospitalizace.

Tab. č. 23 - Operace.

Tab. č. 24 - Výskyt diabetes mellitus.

Tab. č. 25 - Informovanost o léčebném reţimu.

Tab. č. 26 - Kdo informoval pacienta.

Tab. č. 27 - Preferovaný způsob podání informace.

Tab. č. 28 - Znalost dietních opatření.

Tab. č. 29 - Dodrţování diety.

51

Tab. č. 30 - Dodrţování zákazu alkoholu.

Tab. č. 31 - Dodrţování pitného reţimu.

Tab. č. 32 - Pravidelné stravování.

Tab. č. 33 - Uţívání pankreatických enzymů.

Tab. č. 34 - Druh uţívaných pankreatických enzymů.

Tab. č. 35 - Změna stravovacích návyků.

Tab. č. 36 - Pravidelné kontroly.

Tab. č. 37 -Aktuální potíţe.

Tab. č. 38 - Nejvíce obtěţující potíţe.

Tab. č. 39 - Přechod do chronického stadia.

52

SEZNAM GRAFŮ

Graf č. 1: Návratnost dotazníků.

Graf č. 2: Věk respondentů.

Graf č. 3: Výpočet BMI.

Graf č. 4: Pohlaví.

Graf č. 5: Vzdělání.

Graf č. 6: Výskyt onemocnění v rodině.

Graf č. 7: Výskyt ţlučových kamenů.

Graf č. 8: ERCP vyšetření.

Graf č. 9: Operace ţlučníku.

Graf č. 10: Stravovací návyky před onemocněním.

Graf č. 11: Znalost příčiny onemocnění.

Graf č. 12: Příčina onemocnění.

Graf č. 13: Počet atak.

Graf č. 14: Průběh onemocnění.

Graf č. 15: Hospitalizace.

Graf č. 16: Operace.

Graf č. 17: Výskyt diabetes mellitus

Graf č. 18: Informovanost o léčebném reţimu.

Graf č. 19: Kdo informoval pacienta.

Graf č. 20: Preferovaný způsob podání informace.

Graf č. 21: Znalost dietních opatření.

Graf č. 22: Dodrţování diety.

Graf č. 23: Dodrţování zákazu alkoholu.

Graf č. 24: Dodrţování pitného reţimu.

Graf č. 25: Pravidelné stravování.

Graf č. 26: Uţívání pankreatických enzymů.

Graf č. 27: Druh pankreatických enzymů.

53

Graf č. 28: Změna stravovacích návyků.

Graf č. 29: Pravidelné kontroly.

Graf č. 30: Aktuální potíţe.

Graf č. 31: Nejvíce obtěţující potíţe.

Graf č. 32: Přechod do chronického stadia.

54

SEZNAM PŘÍLOH

Příl. 1 – Obrázky

Příl. 2 – Edukační materiál

Příl. 3 – Grafy

Příl. 4 – Dotazník

Příl. 5 – Povolení k výzkumnému šetření

55

PŘÍLOHY

56

PŘÍLOHA 1

Obrázky

Čihák, Radomír. Anatomie 2. 2. upravené a doplněné vyd.Grada Publishing .s.r.o ,

2002., str.488, ISBN 80-247-0143-X

Slinivka břišní - umístění

Slinivka břišní je uložena za žaludkem a vlevo

od dvanáctníku. K okolí je několik velkých cév.

Obr. 1 – Slinivka břišní – umístění

Slinivka břišní – makroskopická

stavba

Pankreas je žláza

se zevní a vnitřní

sekrecí.

Velikost: 14 – 18 cm3 – 9 cm2 – 3 cm

Hmotnost: 60 – 90 g

Obr. 2 – Slinivka břišní - makroskopická stavba I

57

Slinivka břišní – makroskopická

stavba

Hlava (caput)

tělo (corpus)

ocas (cauda)

ductus pancreaticus major - minor

Obr. 3 – Slinivka břišní - makroskopická stavba II

Michalský, Rudolf: Onemocnění slinivky břišní.

Odborný seminář „Celoživotní vzdělávání pro zaměstnance zdravotnických profesí“.

OSZSP FNsP Ostrava, Ostrava 12. prosince 2006.

Akutní pankreatitida

Pankreatická šťáva,

svými velmi

účinnými enzymy

(proteázy, lipázy)

natráví vlastní tkáň

slinivky i okolní

tukové tkáně.

Vznikají nekrózy,

šokový stav

a krvácení

do nekróz.

Obr. 4 – Slinivka břišní - nekrόza

58

Akutní pankreatitida

Lipázy způsobují

Rozložení tuku

na cholesterol

a mastné kyseliny.

Tyto kyseliny váží

sérový vápník

za vzniku vápenného

mýdla (kalcifikace).

Obr. 5 – Slinivka břišní – kalcifikace

Akutní pankreatitida

Nekrózy pankreatu

a okolí se infikují.

Ve slinivce vznikají

abscesy, tkáně

kolikvují a vnikají

tzv. sekvestry.

Vznik abscesů

vede k těžké sepsi.

Obr. 6 – Slinivka břišní - sekvestry

59

PŘÍLOHA 2

Edukační materiál

PANKREATITIDA

V OTÁZKÁCH

A ODPOVĚDÍCH

60

Co je to slinivka břišní?

Slinivka břišní se navzdory svému českému názvu nachází mimo dutinu břišní a sliny netvoří. K

obojímu má však velmi blízko. Nachází se přímo za břišní dutinou, mezi ţaludkem a velkými břišními

cévami. Většina jejích onemocnění se projevuje bolestmi právě v oblasti břicha. Slinivka produkuje

trávicí šťávy, které se, podobně jako naše sliny, podílejí na zpracování pozřeného sousta. Mimo to je

slinivka nezastupitelným producentem mnoha významných hormonů. Nejznámějším je inzulín, jehoţ

nedostatek vyvolává onemocnění zvané cukrovka neboli diabetes mellitus.

zdroj: http://cs.wikipedia.org/wiki/Slinivka

PANKREAS - slinivka břišní

PANKREATIC DUCT - vývod slinivky

DUODENUM - dvanácterník

STOMACH - ţaludek

COMMON BILE DUCT- ţlučovod

GALL BLADDER - ţlučník

61

Proč vzniká zánět slinivky?

Zánět slinivky břišní vzniká ze dvou hlavních příčin. Konzumací alkoholu a působením ţluči. U mnoha

nemocných se nepodaří příčinu vypátrat. Ani v tomto případě Vás však zákaz konzumace alkoholu

nemine. Příčiny se mohou kombinovat. Kaţdý další zánět můţe navíc přispět k trvalému poškození

slinivky břišní. Poţívání alkoholu

by tak mohlo být příliš nebezpečným hazardem. Alkohol poškozuje slinivku přímo i nepřímo.

Nebezpečnost zánětu spočívá především v aktivaci trávicích enzymů uvnitř slinivky. Slinivka tak začíná

poškozovat sama sebe a při dalším šíření zánětu i své nejbliţší okolí. Další významnou příčinou zánětu

je ţluč. Ta se za normálních okolností do slinivky nedostává. Pokud ale dojde k ucpání společného

vývodu slinivky a ţlučovodu ţlučovým kamínkem, dochází k podráţdění slinivky, které můţe skončit i

těţkým, ţivot ohroţujícím zánětem.

+ =

ZÁNĚT SLINIVKY BŘIŠNÍ

Jak se zánět slinivky projeví?

Náhle vzniklý zánět slinivky břišní Vás překvapí silnou bolestí nad pupkem. Bolest se může promítat do levého boku a do zad. Cítíte nevolnost, často se dostaví i opakované zvracení, objevuje se zvýšená teplota a zrychlený puls. Náhlá bolest Vás překvapí nečekaně, z plného zdraví. Někdy přichází jako krutá daň za menší alkoholické povyražení, jindy Vás trestá za oblibu tradiční české kuchyně (tučné maso, smažený řízek, atd.). Dlouhodobě probíhající zánět je spojen s trvalým, nevratným poškozením Vaší slinivky. Může Vás obtěžovat občasným pobolíváním v horní polovině břicha, poruchami trávení a nevolností. Bolesti bývají spojeny s příjmem potravy. Předcházení bolestem Vás tak nutí málo jíst. Nemocní bývají hubení a zesláblí.

62

Co vás čeká v nemocnici?

K lékaři se dostáváte s bolestmi břicha a nevolností. Aby se odlišily jiné příčiny obtíţí, musí Vás lékař

podrobně vyšetřit, zjistit průběh potíţí a co jim předcházelo. Důleţitá je informace o posledním jídle,

případně konzumaci alkoholu, doba trvání bolestí, celkový charakter a průběh obtíţí. Následuje

vyšetření vzorku krve, ze kterého je moţné zjistit intenzitu zánětu i míru podráţdění Vaší slinivky.

Pokud vznikne podezření na náhlý (akutní) zánět slinivky, doporučí Vám lékař hospitalizaci. Váš

zdravotní stav se můţe během prvních dnů výrazně zhoršit, je proto nutné nepřetrţité sledování,

zavedení infuzní léčby (tzv. kapačky) s léčbou bolesti. Vaše slinivka můţe být dále vyšetřována pomocí

ultrazvuku nebo CT (počítačová tomografie). Obě vyšetření jsou nebolestivá a netrvají obvykle déle neţ

čtvrt hodiny. Pokud je příčinou zánětu kamínek ve ţlučových cestách, bývá v současné době

doporučováno tzv. vyšetření ERCP (endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie - znázornění

ţlučovodů a vývodu slinivky). Jedná se o endoskopickou metodu, kdy je Vám zavedena jícnem aţ do

dvanáctníku ohebná trubice s kamerou a drobnými nástroji. Pomocí tohoto vyšetření je moţné kamínek

odstranit a prohlédnout ţlučové cesty i vývod slinivky.

Po propuštění z nemocnice je důležité:

1. Dietní opatření

2. Monitorace zdravotního stavu (pravidelné kontroly u lékaře, sebepozorování)

3. Sebevzdělávání, pravidelný spánek, pohybová aktivita

Otázky o dietních opatřeních Proč je důležité dodržovat pankreatickou dietu?

Jaké potraviny jsou doporučené?

Jaké potraviny jsou zakázané?

Jaké jsou technologické postupy přípravy potravin?

Příklad jídelníčku na jeden den.

63

Odpovědi

DŮLEŽITOST DODRŽOVÁNÍ PANKREATICKÉ DIETY.

Pro prevenci i pro léčbu pankreatitidy rozhodně nestačí jen užívat doporučené léky – zcela

nezbytnou se stává dieta. Její tvrdost záleží na stupni poškození slinivky i na sklonu k

recidivám této choroby. V každém případě je právě dieta prioritní, ostatní léčba pak spíše

podpůrná.

Hlavním principem léčby pankreatitidy se stává omezení tvorby pankreatických fermentů

uvnitř slinivky, aby nedocházelo k dalšímu poškozování vlastních buněk. Proto je v akutním

stádiu choroby nutná hladovka, neboť žaludeční šťávy, které vznikají po požití potravy zvyšují

sekreci (vylučování) pankreatických enzymů. Pokud je slinivka již více poškozená a nedokáže

tvořit dostatečné množství enzymů potřebných pro trávení, musí se tyto enzymy dodávat v

podobě medikamentů. Záleží na ošetřujícím lékaři, jak přísnou dietu doporučí a zda v daném

okamžiku přidá tyto pankreatické fermenty.

64

DOPORUČENÉ POTRAVINY V ODEZNÍVAJÍCÍM STÁDIU AKUTNÍ PANKREATITIDY.

Tuky - nejlépe MCT oleje (které je možné zakoupit v lékárnách). Větší množství tuků

se zařazuje v dopoledních hodinách, méně pak večer. Čerstvé máslo, náhradní másla

– pomazánkové, Perla, Rama, Flora. Jednodruhové rostlinné oleje (slunečnicový,

řepkový, olivový)

Mléko a mléčné výrobky. Pouze nízkotučné!!! - mléko nepodávat jako samostatný

pokrm, pouze na přípravu pokrmů. Jogurt bílý nebo s povolenou ovocnou příchutí.

Termix, tvaroh měkký i tvrdý. Sýry – tavené do 30%, bez pikantních příchutí, vhodné

jsou tvarohové sýry

Maso- vhodné z mladších zvířat, libové (hovězí zadní, vepřová kýta, telecí, jehněčí,

libová slepice, kuře, krůta, králík). Ryby - netučné, sladkovodní i mořské (např. filé,

treska, kapr, lín, pstruh). Uzeniny – libová šunka, párky drůbeží, salám dietní, sálám

drůbeží - v malém množství

Zelenina – mrkev, sterilovaná kukuřičná zrna, hlávkový salát

Ovoce - bez jader a slupek - zralá jablka, třešně, višně, broskve, meruňky, banány

Koření – petrželová nať, kopr, majoránka, kmín, bazalka

Nápoje – Mlýnský pramen, třezalkový, mátový čaj

Sacharidové potraviny - cukr, med přiměřeně. Mouka, hladká, polohrubá i hrubá,

ovesné vločky

Příkrmy – brambory, bramborová kaše, těstoviny, jemné nudle, rýže, knedlík – nesmí

být kypřen droždím, krupicové, moučné noky.

Pečivo – bílé, starší, netučné rohlíky, veka. Pečivo ne s posypkou. Piškotové, moučné

těsto, tvarohové, odpalované, spařované, krupicové těsto.

65

ANO

66

ZAKÁZANÉ POTRAVINY V ODEZNÍVAJÍCÍM STÁDIU AKUTNÍ PANKREATITIDY

všechny tuky, kromě MCT olejů

všechny tučné potraviny

všechny potraviny obsahující konzervační činidla

vejce, uzeniny

husa, kachna, zvěřina, nakládaná masa

nakládané zeleniny

uzené ryby, sardinky, kaviár, očka

zelí, kapusta, květák, zelená paprika, okurka, rajčata, brokolice, česnek, ředkvičky

luštěniny

rybíz, rebarbora, ostružiny, maliny, fíky, datle, meloun !!!

mák, ořechy

ostré koření (pepř, pálivá paprika), masox, maggi, sojová omáčka, hořčice

alkohol

černá káva

nápoje s kysličníkem uhličitým (CO2)

smažené pokrmy

kynutá těsta, lístkové těsto, linecké těsto, čerstvé pečivo, čerstvý chléb, tmavé a

celozrnné druhy pečiva

67

NE

68

TECHNOLOGICKÉ POSTUPY PŘÍPRAVY POTRAVIN, KTERÉ MŮŽETE POUŽÍT

vaření, dušení

grilování bez tuku – všechny pokrmy musí být upraveny do měkka, případně umlety

nebo rozmixovány

ANO NE

69

PŘÍKLAD JÍDELNÍČKU

snídaně svačina oběd svačina večeře

Mátový čaj,

kuřecí

šunka,

máslo, veka

banán Polévka od kosti,

telecí protýkané

mrkví, brambory

Biokys,

rohlík

Ţemlovka

s tvarohem

meruňkový

kompot

Čaj

s mlékem,

tavený sýr,

houska

pomeranč Polévka kmínová

s noky, vepřový

závitek, dušená

rýţe, broskvový

kompot

jogurt Dietní

bramborový

guláš,

rohlík

Bílá káva,

meruňková

marmeláda,

máslo, veka

mandarinka Hovězí vývar

s krupicí, vařené

hovězí, dušená

mrkev, brambory

Kefír,

houska

Šunková

pěna, veka,

rajče

Kakao,

plátkový sýr

do 30%,

máslo,

rohlík

jablko Polévka

s máslovými

nočky, tvarohové

knedlíky, kompot

Bílá káva,

rohlík

Vepřové na

houbách

(vývar),

bramborová

kaše, či

rýţe, salát

z červené

řepy

Třezalkový

čaj, med,

máslo, veka

banán Polévka

bramborová,

libové maso na

protlaku,těstovina

Jogurt

nízkotučný

Tvarohová

pomazánka,

veka,

mrkev

Čaj

s mlékem,

máslo,

vánočka

Ovocná

přesnídávka

Vývar

s játrovými

knedlíčky, dietní

svíčková, knedlík

Piškotová

bublanina,

bílá káva

Dietní

párek,

rohlík

Další recepty na http://www.dietologie.cz/obchod/jidelnicky/dieta-jidelnicek.aspx

70

ZÁSADY PANKREATICKÉ DIETY:

Strava bohatá na energii Nízkotučné potraviny

Šetřící dieta, bez přepalovaných tuků

Absolutní zákaz alkoholu

Jídlo 5-6 x denně v menších porcích

Dostatek tekutin 2-3l denně

KDE SE DOZVÍTE VÍC?

Kohout, P. - Onemocnění slinivky břišní, dieta pankreatická, Forsapi s.r.o. –

nakladatelství Nutrilitera, 2007

Marečková, O., Mengerová, O. - Nemoci slinivky břišní – dieta a rady lékaře,

Medica Publishing, 2004

http://www.dietologie.cz/obchod/jidelnicky/dieta-jidelnicek.aspx

Budete si doma vědět rady?

MINITEST:

Vyjmenujte 5 povolených potravin

…………………………………………………………………………

Vyjmenujte 5 zakázaných potravin

…………………………………………………………………………

Jaký způsob úpravy jídla je preferován po akutní pankreatitidě?

…………………………………………………………………………

Jaký typ mléčných výrobků je doporučen?

…………………………………………………………………………

Jaké ovoce je přísně zakázané?

.…………………………………………………………………………

71

Zdroj: MAREČKOVÁ, O., MENGEROVÁ, O. Nemoci slinivky břišní : Dieta a rady lékaře. 1. vyd. Čestlice : Medica Publishing,

2004. 128 s. ISBN 80-85936-52-

Změna životního stylu a stravovacích návyků povede

k celkovému zlepšení zdravotního stavu

a zkvalitnění dalšího života.

Použité zdroje:

http://www.ordinace.cz/clanek/zanet-slinivky-brisni/

http://www.teekanne.cz/page_sortiment/bylinny_caj.html

http://www.e-kucharka.cz

http://www.madeta.cz/cs/produkty-a-sluzby/nase-produkty

http://www.dietologie.cz/obchod/jidelnicky/dieta-jidelnicek.aspx

http://www.cerstveryby.cz/

http://www.mlekarna-kunin.cz/produkty/mleko

http://www.cernocky.cz/

http://www.vitana.cz/produkty/koreni/

http://www.mojerama.cz/vyrobky-rama/rama-classic/

http://www.zeletava.cz/3-100001-polotvrde-syry

http://www.potravinydomu.cz/

http://www.obrazky.cz/?q=potraviny http://cs.wikipedia.org/wiki/Slinivka_ http://www.lecvyziva.estranky.cz/stranka/vyziva-pri-onemocneni-slinivky-brisni Zpracovala v rámci projektu FRVŠ 1801/2010: Kerberová Urszula, studentka 3. ročníku všeobecná sestra, kombinované studium, FZV UP Olomouc, 2011

Odborná konzultace: Dagmar Resnerová, Nutriční terapeutka NsP Karviná – Ráj

Didaktická konzultace: PhDr. Dana Tomanová CSc. FZV UP Olomouc

72

PŘÍLOHA 3

Grafy

Graf č. 1: Návratnost dotazníků.

73

Otázka 1: Věk

Průměrný věk respondentů činil 54,9 let. Nejmladší měl 27 let a nejstarší 83 roky.

Medián věku byl 54 let.

Graf č. 2: Věk.

Otázka 2 + 3: Výška a hmotnost nemocných

Z udávaných hodnot výšky a hmotnosti byl proveden výpočet BMI(body mass index),

12 (30 %) respondentů mělo BMI ideální, 20 (50 %) mělo nadváhu, 6 (15 %) trpělo

obezitou 1. stupně a 2 (5 %) trpělo obezitou 2. stupně.

Graf č. 3: Výpočet BMI.

74

Otázka 4: Pohlaví

Z celkového počtu 40 respondentů, bylo 24 (60 %) muţů a 16 (40 %) ţen.

Graf č. 4: Pohlaví.

Otázka 5: Vzdělání

5 (12,5 %) respondentů mělo základní vzdělání, 20 (50 %) bylo vyučeno,

14 (35 %) mělo střední vzdělání s maturitou a 1 (2,5 %) měl vysokoškolské vzdělání.

Graf č. 5: Vzdělání.

75

Otázka 6: Výskyt akutní pankreatitidy v rodině

Na otázku, zda se vyskytlo toto onemocnění v rodině, odpovědělo 9 (22,5 %) ano

a 31 (77,5 %) odpovědělo ne.

Graf č. 6. Výskyt onemocnění v rodině.

Otázka 7: Výskyt žlučových kamenů

Prokázané ţlučové kameny mělo 17 (42,5 %), u 23 (57,5 %), se neprokázaly.

Graf č. 7: Výskyt ţlučových kamenů.

76

Otázka 8: ERCP vyšetření

ERCP vyšetření podstoupilo 18 (45 %) respondentů, 22 (55 %) toto vyšetření

nepodstoupilo.

Graf č. 8: ERCP vyšetření.

Otázka 9: Operace žlučníku

Operace ţlučníku byla provedena u 10 (25 %), u 30 (75 %) ne.

Graf č. 9: Operace ţlučníku.

77

Otázka 10: Stravovací návyky před onemocněním akutní pankreatitidou

Tučná jídla před onemocněním jedlo často 16 (40 %), 19 (47,5 %) jen občas

a 5 (12,5 %) vůbec. Smaţené jídla jedlo často 20 (50 %), občas 18 (45 %)

a vůbec 2 (5 %). Alkohol pilo pravidelně 7 (17,5 %), příleţitostně 24 (60 %)

a 9 (22,5%) vůbec.

Graf č. 10: Stravovací návyky před onemocněním.

Otázka 11: Pravděpodobnou příčinu svého onemocnění znalo

Pravděpodobnou příčinu vzniku akutní pankreatitidy znalo 33 (82,5 %)respondentů,

7 (17,5 %) příčinu neznalo.

Graf č. 11: Znalost příčiny onemocnění.

78

Otázka 12: Příčina pankreatitidy

Z 33 nemocných, kteří znali příčinu onemocnění, jich 13 (39,39 %) uvedlo alkohol,

11 (33,33 %) dietní chybu, 7 (21,21 %) příčinu biliární, 1 (3,03%)

hyperlipoproteinemii (HLP) a 1 (3,03 %) jinou příčinu.

Graf č. 12: Příčina pankreatitidy.

Otázka 13: Počet atak pankreatitidy

Z celkového počtu 40 respondentů uvedlo 14 (35 %) 1 záchvat akutní pankreatitidy, 10

(25 %) 2 záchvaty, 3 (7,5 %) 3 záchvaty, 7 (17,5 %) 4 záchvaty a po 1 (2,5 %) uvedlo

opakování atak 5,6,7,8,10,15x. Průměrně tedy 4 ataky akutní pankreatitidy.

Graf č. 13: Počet atak pankreatitidy.

79

Otázka 14: Průběh onemocnění

Průběh onemocnění hodnotilo 11 (27,5 %) respondentů jako lehký a 29 (72,5 %) jako

těţký.

Graf č. 14: Průběh onemocnění.

Otázka 15: Hospitalizace

Všichni respondenti 40 (100 %); tedy museli být pro akutní pankreatitidu

hospitalizováni.

Graf č. 15: Hospitalizace.

80

Otázka 16: Operace pro akutní pankreatitidu

Operace byla nutná u 6 (15 %) pacientů, u 34 (85 %) operace nebyla nutná.

Graf č. 16: Operace.

Otázka 17: Diabetes mellitus se během onemocnění objevil/neobjevil

U 8 (20 %) respondentů se během onemocnění akutní pankreatitidou nebo po něm

objevil diabetes mellitus, u 32 (80 %) se diabetes mellitus neobjevil.

Graf č. 17: Výskyt diabetes mellitus.

81

Otázka 18: Informace o léčebném režimu

Všech 40 (100 %) respondentů bylo informováno o dodrţování léčebného reţimu.

Graf č. 18: Informace o léčebném reţimu.

Otázka 19 Kdo pacienta informoval

Poučení u 36 (90 %) provedl lékař, u 4 (10 %) sestra.

Graf č. 19: Kdo pacienta informoval.

82

Otázka 20: Jaký způsob podání informace je preferován

Informování formou individuálního rozhovoru s lékařem preferuje 37 (92,5 %),

1 (2,5 %) preferuje formu letáků a 2 (5 %) odbornou literaturu.

Graf č. 20: Preferovaný způsob podání informace.

Otázka 21: Znalost dietních opatření u akutní pankreatitidy

Dietní opatření u akutní pankreatitidy znalo 37 (92,5 %) respondentů, 3 (7,5 %) uvedli,

ţe tyto opatření neznají.

Graf č. 21: Znalost dietních opatření.

83

Otázka 22: Dodržování diety

Pankreatickou dietu dodrţuje 21 (52,5 %) respondentů a 19 (47,5 %) uvedlo, ţe

nedodrţuje.

Graf č. 22: Dodrţování diety.

Otázka 23: Dodržování zákazu požívání alkoholu

Zákaz alkoholu dodrţuje 25 (62,5 %) respondentů a 15 (37,5 %) tento zákaz

nedodrţuje.

Graf č. 23: Dodrţování zákazu poţívání alkoholu.

84

Otázka 24: Dodržování pitného režimu 2- 3l za 24h

Pitný reţim dodrţuje 30 (75 %) a 10 (25 %) ne.

Graf č. 24: Dodrţování pitného reţimu.

Otázka 25: Pravidelná strava 5x denně

Pravidelně 5xdenně se sstravuje 20 (50 %) respondentů, druhá polovina, tedy 20

(50 %) se stravuje nepravidelně.

Graf č 25: Pravidelné stravování.

85

Otázka 26: Užívání pankreatických enzymů

Pankreatické enzymy uţívá 32 (80 %), 7 (17,5 %) uvedlo, ţe je neuţívá a 1 (2,5 %),

ţe je uţívá jen občas.

Graf č. 26: Uţívání pankreatických enzymů.

Otázka 27: Druh užívaných pankreatických enzymů

Z 32 (80 %) respondentů, kteří uţívají pankreatické enzymy, uvedlo 25 (78,1 %),

ţe uţívá přípravek Pangrol, 4 (12,5 %) přípravek Panzytrat a 3 (9,37 %) přípravek

Kreon.

Graf č. 27: Druh pankreatických enzymů.

86

Otázka 28: Stravovací návyky se změnily po onemocnění

Stravovací návyky po onemocnění akutní pankreatitidou změnilo 20 (50 %)

respondentů, 15 (37,5 %) jen částečně a 5 (12,5 %) své stravovací návyky nezměnilo.

Graf č. 28: Změna stravovacích návyků.

Otázka 29: Na kontroly dochází

Pravidelně na kontroly k lékaři dochází 33 (82,5%) respondentů, 5 (12,5%) jich

dochází nepravidelně a 2 (5 %) jen při potíţích.

Graf č. 29: Pravidelné kontroly.

87

Otázka 30: Aktuální potíže (možnost více odpovědí)

Momentálně nemá ţádné potíţe 25 (62,5 %) respondentů,9 (22,5 %) udává bolest,

5 (12,5 %) nevolnost, 4 (10 %) průjmy, 4 (10 %) pocit plnosti v nadbřišku, 3 (7,5 %)

zvracení, 1 (2,5 %) udává nechutenství.

Graf č. 30: Aktuální potíţe.

Otázka 31: Za nejvíce obtěžující potíže považuje (možnost více odpovědí)

Za nejvíce obtěţující je povaţována bolest, tu uvedlo 31 (77,5 %) respondentů. Pak

následuje zvracení, které uvádí 14 (35 %) respondentů, následně pocit plnosti 4

(10 %), nauzea 3 (7,5 %) a průjem 3 (7,5 %).

Graf č. 31: Nejvíce obtěţující potíţe.

88

Otázka 32: Přechod do chronického stádia

Do chronického stádia přešla nemoc u 22 (55 %) nemocných; 18 (45 %) nemocných

neudávalo potíţe svědčící pro chronickou pankreatitidu.

Graf č. 32: Přechod do chronického stádia.

89

PŘÍLOHA 4

DOTAZNÍK

DOBRÝ DEN

Jmenuji se Urszula Kerberová a studuji 3. ročník oboru všeobecná sestra na fakultě Zdravotnických věd Univerzity Palackého v Olomouci. Chtěla bych Vás poţádat o vyplnění dotazníku, který bude součásti mé bakalářské práce na téma „Ošetřovatelský proces u nemocných s akutní pankreatitidou a jejími následky“. Dotazník je anonymní a bude vyuţit pouze pro účely mé bakalářské práce.

1. VĚK ……….

2. VÝŠKA ……….

3. VÁHA ……….

4. POHLAVÍ

ŢENA O MUŢ O

5. NEJVYŽŠÍ DOSAŽENÉ VZDĚLÁNÍ

ZÁKLADNÍ O VYUČEN O STŘEDNÍ S MATURITOU O VYSOKOŠKOLSKÉ O

6. MĚL NĚKDO V RODINĚ AKUTNÍ PANKREATITIDU ? ( zánět slinivky břišní )

ANO O NE O

7. BYLY U VÁS PROKÁZÁNÉ ŽLUČOVÉ KAMENY?

ANO O NE O

8. ABSOLVOVAL/A JSTE ERCP VYŠETŘENÍ?

ANO O NE O

90

9. JSTE PO OPERACI ŽLUČNÍKU?

ANO O NE O

10. PŘED ONEMOCNĚNÍM AKUTNÍ PANKREATITIDOU JSTE

JEDL/A TUČNÁ JÍDLA ČASTO O OBČAS O NEJEDL/A O

JEDL/A SMAŢENÁ JÍDLA ČASTO O OBČAS O NEJEDL/A O

PIL /A ALKOHOL PRAVIDELNĚ O PŘÍLEŢITOSTNĚ O NEPIL/A O

11. ZNÁTE PRAVDĚPODOBNOU PŘÍČINU SVÉHO ONEMOCNĚNÍ AKUTNÍ

PANKREATITIDOU?

ANO O NE O

12. POKUD ANO JAKÁ?

BILIÁRNÍ O HYPERLIPIDEMICKÁ O

ENDOKRINNÍ O ALKOHOL O

DIETNÍ CHYBA O JINÁ ……………..

13. KOLIK ATAK AKUTNÍ PANKREATITIDY JSTE DOSUD PRODĚLAL/A ?

..................................

14. PRŮBĚH ONEMOCNĚNÍ

LEHKÝ O TĚŢKÝ O

15. BYL/A JSTE HOSPITALIZOVÁNA?

ANO O NE O

16. BYLA NUTNÁ OPERACE PRO AKUTNÍ PANKREATITIDU ?

ANO O NE O

17. OBJEVIL SE U VÁS, BĚHEM ONEMOCNĚNÍ,NEBO PO ONEMOCNĚNÍ

DIABETES MELITUS ?

91

ANO O NE O

18. BYL JSTE INFORMOVÁN /A O DODRŽOVÁNÍ LÉČEBNÉHO REŽIMU ?

ANO O NE O

19. KDO VÁS INFORMOVAL?

LÉKAŘ O

SESTRA O

JINÝ (ČASOPIS,INTERNET) O

20. JAKÝ ZBŮSOB INFORMOVÁNÍ PREFERUJETE?

INDIVIDUÁLNÍ ROZHOVOR S LÉKAŘEM O

INTERNET O

LETÁKY O

ODBORNÁ LITERATURA O

21. ZNÁTE DIETNÍ OPATŘENÍ U AKUTNÍ PANKREATITIDY?

ANO O NE O

22. DODRŽUJETE TUTO DIETU?

ANO O NE O

23. DODRŽUJETE ZÁKAZ POŽÍVÁNÍ ALKOHOLU?

ANO O NE O

24. DODRŽUJETE PITNÝ REŽIM 2-3L ZA 24H?

ANO O NE O

25. JÍTE PRAVIDELNĚ 5X DENNĚ?

92

ANO O NE O

26. BERETE PANKREATICKÉ ENZYMY?

ANO O NE O OBČAS O

27.POKUD ANO JAKÉ ?

............................................................................................

28. ZMĚNIL/A JSTE STRAVOVACÍ NÁVYKY PO ONEMOCNĚNÍ AKUTNÍ

PANKREATITIDOU?

ANO O NE O ČÁSTEČNĚ O

29. CHODÍTE NA KONTROLY?

PRAVIDELNĚ O NEPRAVIDELNĚ O PŘI POTÍŢÍCH O

30. JAKÉ MÁTE NYNÍ POTÍŽE?

ŢÁDNÉ O PRŮJMY O NEVOLNOST O NECHUTENSTVÍ O POCIT PLNOSTI O BOLEST O ZVRACENÍ O JINÉ …………………

31. KTERÉ SUBJEKTÍVNÍ POTÍŽE, Z UVEDENÝCH, POVAŽUJETE ZA NEJVÍCE

OBTĚŽUJÍCÍ?

....................................................................................................

32. PŘEŠLA U VÁS NEMOC DO CHRONICKÉHO STADIA?

ANO O NE O

Děkuji za vyplnění

93

PŘÍLOHA 5