UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI

PEDAGOGICKÁ FAKULTA

Katedra antropologie a zdravovědy

Bakalářská práce

Erika Minářová

Sociálně zdravotní práce se zaměřením na vzdělávání

Možnosti zachování plodnosti u žen s gynekologickým

zhoubným onemocněním

Olomouc 2014 vedoucí práce: MUDr. Milada Bezděková, Ph.D.

Prohlášení

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a použila jen uvedenou

literaturu a zdroje.

V Olomouci dne 18. 4. 2014 Erika Minářová

Poděkování

Děkuji MUDr. Miladě Bezděkové, Ph.D. za odborné vedení bakalářské práce, zejména

za její laskavý přístup, poskytování cenných rad a připomínek.

Obsah

ÚVOD ............................................................................................................................... 5

1 CÍL PRÁCE ................................................................................................................... 7

2 TEORETICKÉ POZNATKY ........................................................................................ 8

2.1 Anatomie ženských pohlavních orgánů .................................................................. 8

2.1.1 Děloha (uterus, metra, hystera) ........................................................................ 8

2.1.2 Vaječník (ovarium, oophoron) ....................................................................... 10

2.1.3 Vejcovod (salpinx, tuba uterina, tuba Fallopii) .............................................. 10

2.2 Zhoubné nádory ženských pohlavních orgánů ...................................................... 11

2.2.1 Zhoubný nádor děložního těla ........................................................................ 11

2.2.2 Zhoubný nádor děložního hrdla ...................................................................... 18

2.2.3 Zhoubný nádor vaječníku ............................................................................... 24

3 METODIKA PRÁCE .................................................................................................. 31

3.1 Metody výzkumu .................................................................................................. 31

3.2 Charakteristika souboru ........................................................................................ 31

4 INTERPRETACE VÝSLEDKŮ - KAZUISTIKY ...................................................... 33

ZÁVĚR ........................................................................................................................... 37

SOUHRN ........................................................................................................................ 40

SUMMARY .................................................................................................................... 42

SEZNAM TABULEK .................................................................................................... 51

SEZNAM PŘÍLOH ......................................................................................................... 52

ANOTACE PRÁCE ...........................................................................................................

5

ÚVOD

Předmětem bakalářské práce je problematika zhoubných nádorových

onemocnění, ev. přednádorových stavů reprodukčních orgánů žen v plodném věku,

možnosti včasné diagnostiky a léčby při současném zachování reprodukčních funkcí,

včetně prezentace konkrétních kazuistik.

Pro zhoubná nádorová onemocnění gynekologických orgánů obecně platí, že

jejich výskyt se začíná výrazněji zvyšovat po 40. roce života, avšak gynekologické

malignity se vyskytují s různou frekvencí ve všech věkových kategoriích, včetně

novorozenců, dětského věku, adolescence a samozřejmě i plodného období. Konkrétně

v plodném období se jedná o početně ne zcela nevýznamnou skupinu pacientek. Snaha

o jejich vyléčení se mnohdy dostává do rozporu s emotivně vysoce vypjatou situací, kdy

stádium nemoci je již v takové fázi, která neumožňuje zachování orgánů nezbytných

pro reprodukci. V takovém případě jsou již partnerské páry odkázány pouze na možnost

adopce.

Existuje však velké množství případů, kdy je při včasné diagnóze možné

pomocí adekvátní léčby uchovat ženám současně šanci na zplození a porod biologicky

vlastního potomka. K tomu je důležité zachování orgánů nezbytných pro reprodukci,

tedy alespoň jednoho vaječníku či jeho části jako zdroje ženských zárodečných buněk a

současně zachování části dělohy (tj. děložního těla s částí děložního hrdla) jako

prostředí, v němž vývoj oplozeného vajíčka až do porodu probíhá.

Informaci o výskytu zhoubných nádorů vaječníku a dělohy v jednotlivých

věkových obdobích života ženy je možno získat prostřednictvím příslušné odborné

databáze, kterou je Národní onkologický registr ČR (NOR). Dle posledních údajů

z roku 2010 se vyskytlo ve věkové kategorii 20-39 let přibližně 250 nových případů

zhoubných nádorů děložního hrdla, 50 nových onemocnění zhoubným nádorem

vaječníků a 24 nových zhoubných nádorů děložního těla (Dušek et al., 2005). Z tohoto

pohledu je tedy problematika plodnost zachovávající léčby gynekologických zhoubných

nádorů vysoce aktuální záležitostí a vzhledem k přítomným populačním trendům a

zákonitostem tak tomu jistě zůstane i do budoucna.

Důvodem pro výběr tématu je mé pracovní zařazení ve zdravotnictví, konkrétně

v oboru gynekologie a porodnictví, a to již téměř 20 let. Zpracování tohoto tématu tedy

6

ne nepodstatnou měrou vychází i z mnoha praktických zkušeností a kontaktů

s analyzovanou skupinou pacientek.

7

1 CÍL PRÁCE

Hlavní cíl

Hlavním cílem práce je prezentace uceleného informačního přehledu o poměrně

novém přístupu v léčbě zhoubných nádorových onemocnění, resp. přednádorových

stavů ženských reprodukčních orgánů, který se týká zachování reprodukčních funkcí

u pacientek s neukončenými reprodukčními plány.

Dílčí cíle

Popisované přístupy a trendy jsou doplněny souborem ilustrativních kazuistik,

z nichž vyplývají dílčí cíle práce.

Těmito cíly jsou:

přiblížit indikační kritéria pro fertilitu zachovávající léčebné postupy

popsat vlastní léčebné postupy a jejich rozsah

prezentovat další „osud“ pacientek, resp. výsledky tohoto léčebného přístupu

na základě sledování dalšího životního příběhu pacientek za podmínky

minimálně pětiletého sledování po ukončení primární onkologické léčby

8

2 TEORETICKÉ POZNATKY

V první části týkající se teoretických poznatků je demonstrována anatomie

vnitřních ženských pohlavních orgánů, které „v užším slova smyslu“ zajišťují

reprodukci, tj. vaječníku, vejcovodu a dělohy. Vaječník se uplatňuje jako zdroj

ženských zárodečných pohlavních buněk a současně i ženských pohlavních hormonů,

které ovlivňují funkčnost vejcovodu a prostředí v děložní dutině. Vejcovod je

transportní „prostředek“ pro spermie, dochází v něm k oplození vajíčka a následnému

transportu embrya v časné fázi vývoje do děložní dutiny. Děloha představuje prostředí

pro zahnízdění, tzv. nidaci oplozeného vajíčka a jeho další vývoj v ideálním případě až

do termínu porodu (Rob et al., 2008).

Tyto jednotlivé funkce mohou být zachovány i po relativně radikální, především

operační léčbě orgánů napadených zhoubným nádorem. V druhé části teorie jsou tedy

strukturovaně popisována postižení výše uvedených reprodukčních orgánů zhoubným

onemocněním, resp. přednádorovým stavem, jsou uváděny frekvence jejich výskytu

v plodném období, rizikové a protektivní faktory, diagnostika, možnosti plodnost

zachovávající léčby a formy primární prevence a screeningových programů, pokud

reálně existují (Rob et al., 2008).

2.1 Anatomie ženských pohlavních orgánů

Ženské pohlavní orgány se anatomicky dělí na zevní a vnitřní. Orgány

s bezprostředním vztahem k reprodukci „z užšího“ pohledu této bakalářské práce patří

mezi vnitřní ženské pohlavní orgány (organa genitalia feminina interna). Jedná se

jednak o nepárový orgán, kterým je děloha (uterus) a párové adnexální orgány,

tj. vaječník (ovarium) a vejcovod (tuba uterina) (Pilka, Procházka, 2012).

2.1.1 Děloha (uterus, metra, hystera)

Je dutý svalový orgán hruškovitého tvaru uložený mezi močovým měchýřem a

rektem. Z hlediska základní anatomie se skládá z těla (corpus uteri) a hrdla (cervix

uteri), které jsou navzájem spojeny úžinou děložní (isthmus uteri). Velikost dělohy se

9

mění v závislosti na životním období v souvislosti s hormonálním stavem organismu.

Plně vyvinutá děloha u nerodivší ženy je dlouhá asi 9 cm, její předozadní průměr je

2,5-3,5 cm a nejširší je ve své horní části, tzv. fundus uteri, a to 4-5 cm. U ženy, která

porodila, jsou rozměry asi o 10 mm větší (Rob et al., 2008).

Ve své poloze, hluboko v dutině pánevní, je děloha fixována závěsným a

podpůrným aparátem. Je zavzata do širokého vazu děložního (ligamentum latum uteri),

což je zdvojení peritonea (tzv. duplikatura). Z jeho spodní části se formují hlavní

vazivové struktury, které odstupují k sousedním orgánům a anatomickým strukturám.

Směrem dopředu k močovému měchýři jdou vazivové snopce, které tvoří ligamentum

vesicouterinum. Do stran ke kostěné pánvi přechází hlavní kotvící vaz (ligamentum

cardinale uteri) a směrem dozadu ke kosti křížové vaz křížově-děložní (ligamentum

sacrouterinum). Posledním vazem, který odstupuje z oblasti děložního rohu je oblý vaz

(ligamentum rotundum, ligamentum teres uteri, chorda uteroinguinalis). Jeho poslední

synonymický název signalizuje i průběh vazu, který po průchodu přes tříselný kanál

končí úponem ve velkém stydkém pysku. Podpůrný aparát pak představuje

svalově-vazivové dno pánevní, v němž je dominující svalovou strukturou řitní zvedač

(musculus levator ani) (Rob et al., 2008; Pilka, Procházka, 2012).

Stěna děložní je složena ze tří vrstev. Vnitřní vrstvu těla děložního tvoří sliznice

(endometrium) s jednovrstevným cylindrickým epitelem a slizničním vazivem

se žlázovými folikuly. Vnitřní vrstvu kanálu hrdla děložního vystýlá epitel cylindrický

(endocervix), který se směrem k zevní brance mění na epitel vrstevnatý dlaždicový

(ektocervix). Střední nejmohutnější vrstvou dělohy je svalovina (myometrium) tvořená

snopci hladké svaloviny uspořádanými do několika vrstev. Vnější část dělohy pokrývá

seróza (perimetrium), která pochází z peritonea (Citterbart et.al., 2001).

Cévní zásobení dělohy zajišťuje děložní tepna (arteria uterina), která odstupuje

z vnitřní ilické artérie. Prochází v širokém děložním vazu (ligamentum latum uteri)

směrem k děložní hraně a ve výši isthmu děložního se táhne nad močovodem k děložní

hraně. Zde se dělí na větev sestupnou, resp. poševní (ramus desdendens, resp. vaginalis)

a vzestupnou (ramus ascendens), která vystupuje podél děložní hrany a ve svém

průběhu vydává četné větve do děložní svaloviny. V oblasti děložního rohu se větví

na konečné adnexální větve, tj. větev vaječníkovou (ramus ovaricus) a větev

vejcovodovou (ramus tubarius) (Citterbart et al., 2001; Kolařík et al., 2008).

10

2.1.2 Vaječník (ovarium, oophoron)

Vaječník je párová ženská pohlavní žláza vyznačující se produkcí ženských

pohlavních hormonů a ženských zárodečných pohlavních buněk. V dospělosti má tvar

oploštělého ovoidu s rozměry 3-5x3x2 cm. Jeho povrch je hrbolatý, což je podmíněno

vyzrávajícími folikuly (Rob et al., 2008).

Je uložen vedle dělohy při pánevní stěně na peritoneálním závěsu

(mesovarium), který se odděluje od ligamentum latum uteri. V místě úponu mesovaria

je tzv. hilus ovarii, kterým do vaječníku vstupují cévy a nervy. Z pólů vaječníku

odstupují k okolním anatomickým strukturám příslušné vazy. Z horního pólu směrem

k pánevní stěně peritoneální duplikatura - tzv. visací vaječníkový vaz (ligamentum

suspensorium ovarii, ligamentum infundibulopelvicum), který obsahuje ovariální cévy a

nervy. Z dolního pólu směrem k děložnímu rohu odstupuje tzv. vlastní vaječníkový vaz

(ligamentum ovarii proprium, chorda uteroovarica) (Rob et al., 2008).

Z hlediska stavby se ovárium člení na dvě části. Centrálně je dřeň (medulla

ovarii). Jedná se o bohatě vaskularizované vazivo a hladkou svalovinu. Povrchová část

je kůra (cortex ovarii), kde se ve vazivovém stromatu nachází folikuly v různém stadiu

vývoje, včetně žlutého a bílých tělísek. Na povrchu se pak nalézá kubický,

tzv. zárodečný epiteliální kryt (Rob et al., 2008; Pilka, Procházka, 2012).

Cévní zásobení vaječníku dominantně zajišťuje vaječníková tepna (arteria

ovarica), která odstupuje z dolní části břišní aorty, putuje pod nástěnným peritoneem a

k vaječníku se dostává cestou ligamentum infundibulopelvicum a přes mesovarium

vstupuje do hilu. Druhým tepenným přítokem je vaječníková větev (ramus ovaricus)

z děložní tepny (Citterbart et al., 2001; Kolařík et al., 2008).

2.1.3 Vejcovod (salpinx, tuba uterina, tuba Fallopii)

Vejcovod je párový trubicovitý orgán dlouhý 10-15 cm, tloušťka jeho stěny je

4-6 mm. Probíhá v horním okraji širokého vazu děložního (ligamentum latum uteri),

který představuje jeho závěs, tzv. mesosalpinx. Část vejcovodu, která odstupuje z rohu

děložního (pars intramuralis, pars uterina), je dlouhá asi 1 cm a vyúsťuje do děložní

dutiny. Na intramurální část navazuje tzv. úžina (pars isthmica), představující cca 1/3

délky vejcovodu. Laterální část vejcovodu se lahvovitě rozšiřuje a označuje se jako

11

ampulla. V ní zpravidla dochází k oplodnění vajíčka spermií. Zakončení ampuly má

nálevkovitý tvar a označuje se jako tzv. infundibulum. Z okraje nálevky vybíhají

výběžky, tzv. fimbrie, které při ovulaci fixují nálevku na povrch vaječníku a umožní

zachycení uvolněného vajíčka (Rob et al., 2008).

Stěnu vejcovodu tvoří tři vrstvy, a sice sliznice, svalovina a seróza. Sliznice

vybíhá směrem do lumen vejcovodu v podobě řas a je vystlána dvojím typem buněk.

Řasinkové buňky se spolu s kontrakcemi hladké svaloviny podílejí na posunu vajíčka

směrem do děložní dutiny. Sekreční buňky se vyznačují produkcí hlenu. Sliznice je

bohatě protkána krevními a lymfatickými cévami, které přinášejí potřebnou výživu

transportovanému (ev. oplozenému) vajíčku (Citterbart et al., 2001).

Cévní zásobení vejcovodu je zajištěno větvemi ze dvou hlavních tepen

zásobujících vnitřní genitál, a sice se jedná o vejcovodové větve děložní a vaječníkové

tepny. Děložní tepna zásobuje vnitřní 2/3 vejcovodu a vaječníková tepna zevní 1/3

vejcovodu (Rob et al., 2008).

2.2 Zhoubné nádory ženských pohlavních orgánů

Další část práce analyzuje zhoubné nádory, ev. přednádorové stavy

reprodukčních orgánů, které se bezprostředně podílejí na reprodukci, tj. dělohy, resp.

jejích základních částí, tedy děložního hrdla a děložního těla a dále vaječníků jako

zdroje ženských pohlavních buněk. Jsou uvedeny rámcové informace týkající se

výskytu nádorů ve fertilním období, jsou popsány rizikové a protektivní faktory

nádorových onemocnění, diagnostické přístupy, léčebné postupy zachovávající

plodnost, zmíněny jsou rovněž možnosti prevence a ev. screeningu těchto onemocnění.

2.2.1 Zhoubný nádor děložního těla

Zhoubný nádor děložního těla (karcinom endometria) je ze skupiny zhoubných

nádorů s přímým vztahem k plodnosti ženy nejméně častý. Jedná se o nádorové

onemocnění s maximem výskytu u pacientek po menopauze, konkrétně ve věkovém

rozmezí 60-70 let, u žen v reprodukčním věku je tato diagnóza velmi vzácná. Informace

12

o výskytu onemocnění v jednotlivých věkových kategoriích lze získat z Národního

onkologického registru, poslední dostupné údaje z roku 2010 (viz tab.1) (Dušek et al.,

2005).

Tabulka 1: Počet žen se zhoubným nádorem děložního těla (Dušek et al., 2005)

Věkové rozmezí N (počet žen)

20-24 let 1

25-29 let 4

30-34 let 6

35-39 let 13

Celkem 24

Rizikové a protektivní faktory

Z hlediska rizikových faktorů pro vznik onemocnění rozdělujeme nádory

do dvou základních skupin. Jednu, početně méně častou skupinu, představují nádory,

které prezentují tzv. typ II. Jeho etiopatogeneze není známa, jedná se o biologicky

agresivní nádory, histologicky špatně diferencované, které postihují starší ženy. S tímto

histologickým typem se u pacientek v plodném období prakticky nesetkáváme,

z hlediska biologických vlastností nádoru by v tomto případě ani léčba šetřící plodnost

nebyla možná (Motlík, Živný, 2001). Druhou, početně jednoznačně dominující

skupinou, je tzv. typ I., který se může velmi vzácně vyskytnout i v mladších věkových

skupinách, tedy i u žen s nedokončenými reprodukčními plány. Tyto nádory jsou

na rozdíl od II. typu onemocnění hormonálně závislé, histologicky ve většinové míře

dobře diferencované a u žen nacházíme typicky některý ze známých rizikových faktorů

nebo jejich kombinaci. U nádoru I. typu je jednoznačně definován přednádorový stav,

tzv. atypická hyperplázie endometria. Její výskyt v plodném období je rovněž velmi

vzácný a jen s velmi mírným numerickým navýšením v jednotkách případů kopíruje

výskyt invazivního karcinomu endometria. Atypická hyperplázie endometria je spojena

rovněž se stejnými rizikovými a protektivními faktory jako invazivní karcinom I. typu a

její diagnostika, léčba a možnosti prevence jsou rovněž v obou případech prakticky

identické (Freitag, 2007; Míčková et al., 2006).

13

Nádor I. typu (rovněž tak i atypická hyperplázie endometria) je představován

onemocněním, které je spojeno se stavem tzv. hyperestrinismu, tj. s převahou estrogenů,

tedy ženských pohlavních hormonů. Hyperestrinní stav je charakterizován

nedostatečným antagonizujícím efektem gestagenů, resp. jejich hlavního představitele

progesteronu a dochází k nadměrné stimulaci děložní sliznice s rizikem rozvoje stavu

hyperplázie až maligních nádorových změn. Na stavu hyperestrinismu se dominantně

podílí obezita. Etiopatogenetický mechanismus je v tomto případě dán přítomností

určitých enzymatických systémů (tzv. aromatáz), které se ve zvýšené míře nacházejí

právě v tukové tkáni. Tyto enzymy způsobují přeměnu jiných hormonů - androgenů,

které vznikají nejen ve vaječníku, ale ve zvýšené míře např. i v nadledvinách, právě

v estrogeny. U obézních žen je rovněž redukována kapacita transportních sérových

bílkovin, což způsobuje zvýšení hladin cirkulujících volných estrogenů. Relativní riziko

(RR) pro vznik karcinomu endometria v případě obezity je uváděno v rozmezí 2,0-4,5

(Cibula et al., 2009; Míčková et al., 2006).

Dalším rizikovým faktorem, který se podílí na vzniku prekancerózy nebo

zhoubného nádoru je gynekologické onemocnění typické pro mladé ženy s poruchami

menstruačního cyklu a neplodností, tzv. syndrom polycystických vaječníků

(PCO sydrom). Typická je zde přítomnost oligomenorey (prodloužení délky

menstruačního cyklu nad 35 dnů) nebo dokonce amenorey (nepřítomnost menstruačního

krvácení). Jedná se v tomto případě o hyperestrinismus podmíněný nedostatkem

progesteronu, neboť menstruační cykly jsou anovulační nebo se jedná o tzv. luteální

insufficienci, tedy nedostatečnou činnost žlutého tělíska (corpus luteum). Při absenci

ovulace nedochází ke vzniku žlutého tělíska, které je zodpovědné za produkci

progesteronu, u luteální insuficience je produkce progesteronu nedostatečná. Relativní

riziko pro vznik karcinomu endometria v případě PCO syndromu se udává cca 3,0

(Freitag, 2007; Míčková et al., 2006).

Nemocné ženy bývají rovněž často kompromitované některými interními

nemocemi, především se u nich vyskytuje diabetes mellitus (úplavice cukrová)

(RR 2,0-4,0) a hypertenze (vysoký krevní tlak), rizikovým faktorem je rovněž dieta

bohatá na živočišné tuky a maso, které zvyšují vstřebávání estrogenů ze střeva. Častější

výskyt zhoubného nádoru děložního těla se udává rovněž geneticky v rámci

tzv. syndromu Lynch II. Jedná se o geneticky zatížené pacientky se zvýšeným rizikem

vzniku duplicitního zhoubného nádoru, tj. tlustého střeva a endometria. Mírné zvýšení

rizika se týká rovněž i žen s prokázanou mutací BRCA (breast cancer antigen) genu,

14

která ale dominantně zvyšuje riziko jiných ženských zhoubných nádorů, především

karcinomu prsu a vaječníku (Cibula et al., 2009; Míčková et al., 2006).

Na druhou stranu jsou známé i některé faktory protektivní (tj. snižují riziko

vzniku onemocnění). Ochranný vliv má např. těhotenství, protože žena, která porodila,

má riziko zhruba o polovinu nižší oproti ženě bezdětné. Dalším protektivním faktorem

je hormonální antikoncepce - jak kombinovaná (obsahuje oba typy pohlavních

hormonů - estrogeny i gestageny), tak čistě gestagenní. Antikoncepce snižuje RR

vzniku nádoru na 0,5 po pěti letech užívání a ochranný vliv přetrvává 10-15 let po jejím

vysazení. Mechanismus účinku je v případě kombinované antikoncepce podmíněn

navozením fyziologických hladin pohlavních hormonů a regulací menstruačního cyklu,

v případě gestagenů se uplatňuje efekt atrofizace (úbytku, resp. vymizení) děložní

sliznice. Mezi další protektivní faktory patří adekvátní fyzická aktivita a strava bohatá

na ovoce, zeleninu a vlákninu. Protektivním faktorem, který však vzhledem k ostatním

nežádoucím účinkům rozhodně nelze doporučit, je kouření cigaret. Mechanismus

účinku zde spočívá ve zvýšení hladiny vazebných transportních bílkovin pro estrogeny

v krevním séru, což snižuje koncentraci rizikových, volně cirkulujících estrogenů

(Freitag, 2007).

Diagnostika

Z hlediska diagnostického jsou zásadní klinické potíže prezentované

nepravidelným a zpravidla silnějším gynekologickým krvácením. To je podmíněno

zvýšenou proliferací děložní sliznice, což může vést přes stádium prosté hyperplázie

ke vzniku atypické hyperplázie, ev. až zhoubného nádoru. Základní vyšetření

představuje gynekologické vyšetření, pomocí něhož především vyloučíme jinou

organickou příčinu krvácení v přehlédnutelné části ženského genitálu, tj. v oblasti

zevních rodidel, pochvy a děložního hrdla. Další základní ambulantní vyšetřovací

metodou je ultrazvukové vyšetření, kterým zhodnotíme výšku a vzhled děložní sliznice

a její ohraničení od okolní děložní svaloviny (viz obr. 1) (Fischerová, 2007).

15

Obrázek 1: Ultrazvukový nález nádoru děložního těla ostře ohraničeného

od okolní svaloviny (rozměr 1,51 cm je předozadní rozměr nádoru, rozměr 2,85 cm

je předozadní šíře děložního těla) (vlastní zdroj, 2012)

U žen s typickými klinickými příznaky a podezřelým ultrazvukovým nálezem je

nutné odebrání materiálu z dutiny děložní na histologické vyšetření. Výkon se provádí

zpravidla v krátkodobé celkové anestezii ve formě kyretáže nebo hysteroskopie

(endoskopická metoda s možností přímého pohledu do dutiny děložní)

v semiambulantním režimu) (viz obr. 2) (Fischerová, 2007).

Obrázek 2: Hysteroskopický obraz nádoru rostoucího v polypu do dutiny děložní

(vlastní zdroj, 2012)

16

S tímto aktivním přístupem není vhodné váhat především u žen s klinickými

potížemi a současnou přítomností výše popisovaných rizikových faktorů, typicky tedy

u bezdětné obézní diabetičky trpící nepravidelným silným gynekologickým krvácením.

Pro všechny nálezy karcinomu děložního těla v reprodukčním věku platí, že by měly

být revidovány patologem specializujícím se na problematiku gynekologických

zhoubných nádorů. Důvodem je jednak specifikum vzniklé situace, jednak existence

právě přednádorové formy slizničních změn, již výše uvedené atypické hyperplazie

děložní sliznice, která představuje plynulý přechod v dobře diferencovaný

endometroidní adenokarcinom (Dundr, 2007). Tyto dvě formy nemoci děložní sliznice

vyžadují mírně odlišný léčebný management, jak bude popsáno v další části práce

(Cibula et al., 2009).

Léčba

Pro zvolení léčby se záměrem zachování plodnosti je nutné splnění několika

zásadních podmínek. První podmínkou jsou histologické vlastnosti daného nádoru,

tj. histologický typ a stupeň diferenciace nádorové tkáně. Musí se jednat

o tzv. endometroidní variantu karcinomu, který musí být současně dobře diferencovaný

(Cibula et al., 2009). V běžné praxi je naprostá většina zhoubných nádorů (cca 95 %)

u žen ve fertilním věku typu I., tj. dobře diferencovaný endometroidní karcinom a jsou

zde velmi často přechody právě z atypické hyperplázie. Druhou zásadní podmínkou je

vyloučení prorůstání nádoru ze sliznice do přiléhající svalové vrstvy děložní stěny

(Cibula et al., 2009). Jako nejcitlivější diagnostické metody se v těchto případech

používají ultrazvukové vyšetření gynekologem (Fischerová, 2007) nebo magnetická

nukleární rezonance (McComiskey et al., 2012). Při splnění dvou uvedených podmínek

je možno na základě přání pacientky zvolit konzervativní léčebný postup. Ve všech

ostatních případech je jednoznačně indikována primární (definitivní) chirurgická léčba

(Chovanec et al., 2013). Před zahájením konzervativní léčby je nutné provést soubor

základních vyšetření, tzv. stagingových. Tato vyšetření nám dávají informaci o lokálním

rozsahu nádoru a jsou nutná pro vyloučení metastatického postižení regionálních

lymfatických uzlin a vzdálených metastáz. Zásadní místo ve spektru stagingových

vyšetření dnes zaujímá gynekologický ultrazvuk pánve a dutiny břišní, mezi základní

vyšetření patří kromě objektivního gynekologického vyšetření ještě RTG

17

(rentgenové vyšetření) plic. Na základě stagingových vyšetření je stanovena

předoperační TNM klasifikace, která zahrnuje uvedené informace o lokálním rozsahu

nádoru (T - tumor), o postižení regionálních mízních uzlin (N - nodi lymphatici) a o

přítomnosti vzdálených metastáz (M - metastases) (Sobin et al., 2011). V případě

atypické hyperplázie endometria nejsou stagingová vyšetření indikována (Fischerová,

2007; Fischerova, 2011; Connor et al., 2000).

Plodnost zachovávající léčebný postup je farmakologický a vychází z vlastností

dobře diferencovaného endometroidního karcinomu děložního těla. Ten se vyznačuje

vysokým obsahem progesteronových receptorů a dobrou reakcí na léčbu vysokými

dávkami gestagenů. V praxi se nejčastěji užívá medroxyprogesteron acetát v dávce

600mg/den. Medikamentózní terapie je indikována v kontinuálním režimu po dobu

3 měsíců. Poté je nutné provést kontrolní ultrazvukové vyšetření výšky děložní sliznice

a pokud je atrofická, je doporučeno pokračování léčby po dobu dalších 3 měsíců

v redukované dávce 200 mg/den. Alternativu pro perorální farmakologickou léčbu

představuje nitroděložní tělísko s obsahem gestagenu. Po 6 měsíční terapeutické kůře

musí následovat kontrolní hysteroskopie s odběrem sliznice na histologické vyšetření.

Identický postup se týká i atypické hyperplázie endometria, rozdíl je pouze v dávkování

medroxyprogesteron acetátu, kdy doporučená denní dávka je 100-200 mg (Cibula et al.,

2009; Gunderson et al., 2012). Při negativním nálezu se doporučuje okamžitá snaha

o těhotenství, a to pomocí indukce ovulačních cyklů, ev. ihned zařazení do programu

asistované reprodukce, který nesporně zvyšuje šanci na otěhotnění. Klinické zkušenosti

sdělují, že pokud nedojde k otěhotnění v intervalu řádově několika měsíců, výrazně se

zvyšuje riziko recidivy prekancerózy nebo invazivního zhoubného nádoru (Chiva et al.,

2008; Yamagami et al., 2012). Z tohoto důvodu je samozřejmě naprosto nezbytnou

podmínkou pro uskutečnění tohoto specifického typu léčby prekancerózy,

resp. zhoubného nádoru i disciplinovanost a spolupráce pacientky.

Prevence a screening

Ve srovnání s postižením dalších gynekologických orgánů je zhoubné postižení

děložní sliznice onemocněním s neexistujícím screeningem a velmi omezenými

možnostmi primární prevence. Ta je založena zejména na zdravém životním stylu a

udržování přiměřené tělesné hmotnosti. V případě diagnostikovaného PCO syndromu

18

je u mladých pacientek rizikové konstituce, které prozatím neplánují těhotenství,

vhodné nasazení hormonální antikoncepce. Specifickou skupinu pak tvoří ženy

s genetickou dispozicí pro vznik karcinomu endometria. U nich se doporučuje kromě

pravidelných ultrazvukových kontrol děložní sliznice rovněž histologické vyšetření

biopsie endometria a stanovení nádorového markeru CA125 (cancer antigen) z krevního

séra v rámci pravidelných kontrol v intervalu 6-12 měsíců (Cibula et al., 2009).

2.2.2 Zhoubný nádor děložního hrdla

Zhoubný nádor děložního hrdla (cervikální karcinom) je ze skupiny zhoubných

nádorů s přímým vztahem k plodnosti ženy nejčastější. Raritně je diagnostikován u žen

do 25-ti let věku, poměrně strmý nárůst výskytu je však možné zaznamenat u žen

starších 30-ti let. Ve spektru zhoubných nádorů pohlavních orgánů s přímým vztahem

k plodnosti ženy je tedy problematika cervikálního karcinomu v klinické praxi

nejfrekventovanější, poslední dostupné údaje jsou z roku 2010 (viz tab. 2) (Dušek et al.,

2005).

Tabulka 2: Počet žen ze zhoubným nádorem děložního hrdla (Dušek et al., 2005)

Věkové rozmezí N (počet žen)

20-24 let 6

25-29 let 32

30-34 let 96

35-39 let 113

Celkem 247

Rizikové a protektivní faktory

Rizikové faktory zhoubných nádorů děložního hrdla jsou dobře známé a

vzhledem k jejich charakteru je zřejmé, že tento typ zhoubného nádoru je velice dobře

preventabilní. Hlavním rizikovým faktorem je virová infekce lidským papilomavirem

(HPV - human papiloma virus). V současné době je známo již kolem 130 subtypů viru a

existuje jejich dělení na 2 základní podskupiny podle změn, které vyvolávají. Při vzniku

zhoubných nádorů se uplatňují tzv. high risk typy papilomavirů (HR HPV), které

19

nacházíme u téměř 99 % cervikálních karcinomů. Mezi dominantní subtypy HR HPV,

které se uplatňují v rámci evropského prostoru a tedy i v populaci našich žen, patří

zejména subtyp 16 a dále 18, 31, 33, 45, 52 a 58. Virová infekce úzce souvisí

se vzorcem sexuálního chování, tedy mezi klasické rizikové faktory se řadí časné

zahájení pohlavního života (před 16. rokem věku), promiskuita ženy nebo rizikový

(promiskuitní) mužský partner (Cibula et al., 2009; Freitag, 2007).

Další rizikové faktory jsou podmíněny oslabením imunitního systému

organismu, patří sem např. kouření (RR cca 3,0), stavy imunodeficitu a imunosuprese

nebo HIV (human immunodeficiency virus) pozitivita. Větší riziko pro vznik

zhoubného nádoru mají rovněž vícerodičky, u nichž mohou být dispozicí častější

porodní poranění děložního hrdla s následnou alterací hojení, dále se zkoumá vliv

sexuálně přenosných infekcí (např. chlamydie, herpes genitalis), rodinná zátěž,

nemocné ženy také většinou vykazují nízký socioekonomický status (Freitag, 2007).

Diskutovaným rizikovým faktorem je rovněž hormonální antikoncepce, nikoliv

však z laicky tradovaného důvodu, že ženy medikující hormonální antikoncepci jsou

zatíženy vyšší promiskuitou. Spíše se předpokládá určitý vztah jednotlivých složek

kombinované antikoncepce k HPV infekci, konkrétně estrogen má stimulační vliv

na přepis genetické informace nukleové kyseliny viru a gestagen má určitý efekt

imunosupresivní a zvyšuje tedy riziko perzistence (přetrvávání) HPV infekce

(Freitag, 2007).

Ochranným faktorem je disciplinovanost žen týkající se účasti na poměrně dobře

propracovaném screeningovém programu, dodržování zásad bezpečného sexu a

nekuřáctví. Karcinom děložního hrdla je jediným z gynekologických zhoubných nádorů

s existujícím programem primární prevence v podobě již do praxe uvedené vakcinace

(Sláma, 2009).

Diagnostika

Diagnostické úskalí časných stádií zhoubných nádorů děložního hrdla je

založeno na tom, že tato stádia bývají velice často klinicky němá. Pokud jsou přítomny

klinické potíže, většinou se jedná o tzv. kontaktní gynekologické špinění nebo krvácení

(krvácení po pohlavním styku) nebo je přítomen výtok. Zcela zásadní z hlediska

záchytu časných stádií malignity je tedy účast ve screeningovém programu. Ten je

20

založen na provedení cytologického vyšetření buněk získaných stěrem ze dvou

anatomicky odlišných oblastí děložního hrdla, tj. z porce kryté dlaždicovým epitelem a

z kanálu vystlaného cylindrickým epitelem (viz obr. 3) (Cibula et al., 2009).

Obrázek 3: Odběr vzorku z děložního hrdla a nátěr na sklíčko (Turyna, Sláma,

2010)

Součástí screeningového vyšetření je kolposkopie, tedy vyšetření přístupných

oblastí děložního hrdla s využitím mikroskopu a reagenčních činidel. Tato činidla

navozují v epiteliálním krytu určité biochemické pochody s diferenciací a ohraničením

úseků podezřelých z rozvoje nádorových změn, které jsou patrné při dostatečném

zvětšení při kolposkopickém vyšetření (viz obr. 4) (Turyna, Sláma, 2010).

Obrázek 4: Kolposkop (www.mikro.cz, 2013)

21

Doplňkovým vyšetřením v diagnostice je testování přítomnosti high risk subtypů

lidského papilomaviru. Vzhledem k promořenosti nadpoloviční většiny mladé populace

do 30-ti let HPV infekcí a zároveň schopnosti imunitního systému organismu tento

virus vyloučit, aniž by došlo k rozvoji přednádorových změn, má smysl zařadit HPV

testaci do diagnostického algoritmu až u žen nad 30 let. Definitivní diagnóza je

stanovena na základě histologického vyšetření materiálu, který je odebírán

pod kolposkopickou kontrolou z podezřelých míst. Výkon je prováděn v ambulantním

režimu bez nutnosti anestezie (Fischerová, 2007). Pro realizaci léčby zachovávající

plodnost musí být splněny 2 základní podmínky. První je záchyt onemocnění v časném

stádiu nemoci, které je definováno maximální velikostí nádoru v jeho největším

rozměru. Tento rozměr nesmí překročit 20 mm (Cibula et al., 2009). Využití

zobrazovacích metod za účelem zjištění rozměrů nádoru prošlo určitým historickým

vývojem. Nejcitlivější metodou byla nukleární magnetická rezonance, v posledních

10-ti letech se tato diagnostika stala doménou gynekologického ultrazvuku. Druhou

podmínkou je nepřítomnost neuroendokrinního histologického typu nádoru, který je

vzhledem k agresivní biologické povaze a nepříznivé prognóze rovněž kontraindikací

konzervativního operačního řešení se zachováním plodnosti (Dundr, 2007).

Před vlastním operačním výkonem je nutné provedení stagingových vyšetření, abychom

opět vyloučili metastatické postižení regionálních lymfatických uzlin nebo přítomnost

vzdálených metastáz (Fischerová, 2007).

Léčba

Podle rozsahu a histologických vlastností nádoru rozlišujeme dva základní

operační přístupy. Jednodušší varianta je provedení tzv. konizace. Jedná se o výkon

v celkové anestezii, kdy se z děložního hrdla vytíná kuželovitý preparát (viz. obr. 5).

Tento výkon je dostatečný za předpokladu, že patologem je popsán minimální rozsah

šíření nádorových struktur do vazivové části děložního hrdla, tzv. stromatu. Maximální

invazivní růst vertikálně je 3 mm a maximální horizontální rozměr nádoru je 7 mm.

V případě, že není v histologickém preparátu popsáno pronikání nádorových buněk

do krevních a mízních cév (tzv. lymfovaskulární invaze) a jsou nepostižené okraje

operačního preparátu, je výkon považován za dostačující (Cibula et al., 2009; Rob et al.,

2006).

22

Obrázek 5: Operační odstranění části děložního hrdla při konizaci (preparát

znázorněn čárkováním z předního a bočního pohledu) (Macků et al., 1995)

V případě, že není některá z výše uvedených podmínek splněna, ale současně

nádor nepřesahuje v největším rozměru 20 mm, je možno se přiklonit k druhé variantě

konzervativního přístupu. Tento je již radikálnější a obsahuje dvě části, které se

zpravidla provádějí odděleně ve dvou tzv. operačních sezeních. První výkon je

prováděn na děložním hrdle a označuje se jako vaginální trachelektomie. V počátcích

této operační techniky se operace prováděla v radikálnější variantě jako tzv. radikální

trachelektomie. Při ní se kromě části děložního hrdla odstraňovala i část závěsných vazů

děložního hrdla (Bernardini et al., 2003; Plante et al., 2005). Tento radikální přístup

však vykazoval větší komplikace a nezlepšoval těhotenské výsledky (Plante et al.,

2005). V současné době je již jednoznačně akceptovaná varianta tzv. simplexní

trachelektomie. Jedná se o vytnutí části pouze děložního hrdla poševní cestou s nutností

dosažení nepostižených okrajů odstraněného preparátu (Rob et al., 2007). Pokud

definitivní nález patologa potvrdí úspěšnost první operace, doplňuje se ve druhém sledu

tzv. lymfadenektomie. Jedná se o výkon, který zajišťuje odstranění regionálních

mízních uzlin, do kterých odtéká míza z orgánu postiženého zhoubným nádorem.

Pro oblast děložního hrdla jsou tyto uzliny umístěny v oblasti pánve a to podél ilických

cév a obturatorního nervu. Podmínkou pro dovršení konzervativního přístupu je

nepřítomnost nádorových buněk v odstraněných uzlinách a současně dostatečný počet

odstraněných uzlin, v tomto případě 20. Jako operační přístup vzhledem

k předpokládané budoucí snaze o těhotenství je jednoznačně preferována miniinvazivní

operační technika, tedy laparoskopie. Jedná se o přístup do pánve a břišní dutiny

pomocí kamery a pracovních nástrojů šíře 5 a 10 mm, tento přístup je jednoznačně

23

preferován zejména vzhledem k minimalizaci vzniku pooperačních srůstů v oblasti

dělohy, vaječníků a vejcovodů (Robová et al., 2013).

Součástí operačního výkonu je rovněž detekce tzv. sentinelové uzliny (Hauspy et

al., 2007; Ševčík et al., 2006). Sentinelová (strážní) uzlina je první uzlina, do které je

odváděna míza z orgánu postiženého zhoubným nádorem. K detekci této uzliny se

používá kombinovaná technika s využitím radiokoloidu (bílkovinná částice značená

prvkem s radiační aktivitou, většinou technecium) a barviva (většinou patentní modř).

Tyto látky se v různých odstupech před operací injekčně aplikují do tkáně děložního

hrdla. Při vlastní operaci je sentinelová uzlina modře zbarvená a pomocí speciální sondy

je zjištěna radiační aktivita této uzliny zhruba 10-ti násobně vyšší ve srovnání s okolní

tkání. Uzlina je po odstranění odeslána na histologické vyšetření v průběhu vlastní

operace. Negativní nález v sentinelové uzlině z hlediska přítomnosti nádorových buněk

neumožňuje ukončení výkonu, ten musí být proveden systematicky s odstraněním

maximálního počtu uzlin dané oblasti. Praktický význam techniky spočívá zejména

v tom, že pokud je zjištěno nádorové postižení sentinelové uzliny, pak konzervativní

výkon se zachováním plodnosti již není možný. Pacientka musí být v tomto směru

před operací informována a je možné při metastatickém postižení sentinelové uzliny již

v průběhu jedné anestezie provést operační výkon adekvátní radikality (Bats et al.,

2007; Buist et al., 2003; Mathevet et al., 2003).

V případě splnění kritérií pro plodnost zachovávající operační výkon,

vč. následného potvrzení histologickým závěrem, se doporučuje snaha o těhotenství

s odstupem 3, resp. lépe 6 měsíců po absolvování dvou negativních gynekologických

kontrol, které vyloučí návrat nemoci (Cibula et al., 2009).

Prevence a screening

Na rozdíl od zhoubných nádorů dalších gynekologických orgánů s přímým

vztahem k plodnosti ženy, je karcinom děložního hrdla onemocnění velice dobře

preventabilní vzhledem k existujícím screeningovým vyšetřovacím metodám, o nichž je

pojednáno v části o diagnostice. Pro dosažení dobrých výsledků je nutné efektivní

fungování dvou základních pilířů screeningu. Prvním je především kvalitní cytologická

diagnostika, neboť onkologická cytologie představuje základní screeningovou metodu.

Z tohoto důvodu se vytvořila síť akreditovaných pracovišť, která mohou provádět

24

odečet nálezů onkologické cytologie na základě splnění požadavků na kvalitu a kvantitu

těchto vyšetření v ročních intervalech. Druhým nezbytným předpokladem je

samozřejmě dostatečná účast cílové populace na screeningovém programu, kterou lze

podpořit mediální a všeobecnou podporou odborné veřejnosti tomuto programu. Dle

literárních údajů je minimální hranicí pro efektivní screening účast 80 % cílové

populace, nejrizikovější populační skupinou samozřejmě zůstává kohorta žen, které se

programu neúčastní (Májek et al., 2014).

Možnosti primární prevence představují jednak faktory týkající se životního

stylu, včetně sexuálního života, zcela unikátní se však tato skupina zhoubných nádorů

stala v souvislosti s možností primární prevence, kterou představuje profylaktická

vakcinace. Její zavedení bylo umožněno poznáním etiopatogeneze onemocnění

s dominantní úlohou HPV infekce. Pro dívky ve věku dovršených 13 let, které do svých

14. narozenin zahájí HPV vakcinaci, je očkování hrazeno z veřejného zdravotního

pojištění. V našich podmínkách jsou užívány dvě základní vakcíny (Cervarix, Silgard),

které imunizují proti dvěma nejčastěji se vyskytujícím high risk subtypům viru v naší

ženské populaci, tj. 16 a 18 (Sláma, 2009).

2.2.3 Zhoubný nádor vaječníku

Zhoubný nádor vaječníku (karcinom ovária) je třetím ze skupiny zhoubných

nádorů s přímým vztahem k plodnosti ženy. V jednotkových případech se může

ve věkové kategorii 20-39 let vyskytnout i zhoubný nádor vejcovodu (v roce 2010 to

byly 4 případy), jehož rizikové faktory, diagnostika a léčba jsou identické s ovariálním

karcinomem. Poslední data o výskytu zhoubného nádoru vaječníku v jednotlivých

věkových kategoriích dle údajů NOR jsou z roku 2010 (viz tab.3) (Dušek et al., 2005).

Tabulka 3: Počet žen ze zhoubným nádorem vaječníků (Dušek et al., 2005)

Věkové rozmezí N (počet žen)

20-24 let 6

25-29 let 11

30-34 let 12

35-39 let 21

Celkem 50

25

Rizikové a protektivní faktory

Z hlediska rizikových faktorů je v případě zhoubného nádoru vaječníku a

tzv. borderline tumoru vaječníku (nádor hraničních biologických vlastností) stále

uznávána hypotéza nepřetržitých ovulací. Ovulace je děj, při kterém dochází

k uvolňování zralé ženské pohlavní buňky na povrch vaječníku, což je spojeno

s rupturou epiteliálního krytu povrchu vaječníku. Po každé ovulaci následuje proces

regenerace epiteliálního krytu a právě alterace těchto regeneračních pochodů stojí

na začátku rozvoje nádorových změn. Uplatňují se zde tedy rizikové faktory, které mají

vztah k celkovému počtu ovulací, resp. vysokému počtu ovulací. Rizikové z tohoto

pohledu jsou bezdětné ženy s RR 1,27 proti 1x rodivším ženám, oproti ženám, které

porodily tři a více dětí se již u nich zvyšuje RR 2,45 pro karcinom ovária a

2,9 pro borderline ovariální tumor. Dalším faktorem, který souvisí s počtem ovulací, je

časný začátek menstruačního krvácení (menarché) (Cibula et al., 2009; Freitag, 2007).

Významný rizikový faktor je sterilita, zejména v případě neúspěšné léčby, ale

rovněž i sterilita léčená. RR je udáváno 2,7, diskutuje se vliv jednotlivých preparátů

v rámci stimulačních protokolů u žen zařazených do programu asistované reprodukce

(Mahdavi et al., 2006). Jako další rizikové faktory se udávají rovněž endometrióza

(výskyt děložní sliznice mimo dutinu děložní), obezita, kouření a alkohol (Jančárková

et al., 2006).

Z hlediska výskytu zhoubných nádorů vaječníku u žen v mladém věku sehrávají

velice důležitou úlohu genetické aspekty. Asi 5-10 % karcinomů ovária je geneticky

podmíněných, často s rizikem duplicitního či vícečetného výskytu zhoubných

onemocnění. Mezi hlavní syndromy patří tzv. hereditární syndrom karcinomu prsu

a vaječníku, spojený s mutací v genech BRCA 1,2 a tzv. syndrom Lynch II dominantně

se týkající rizika karcinomu tlustého střeva a endometria, je zde však i zvýšené riziko

zhoubného nádoru vaječníku (Zikán et al., 2006; Zikan et al., 2005).

Analogicky můžeme ve vztahu k rizikovým faktorům definovat protektivní

faktory karcinomu ovária. Jejich společným rysem je, že snižují počet ovulačních cyklů.

Přirozeně je toho dosaženo těhotenstvím a kojením. Každý porod snižuje riziko

o 10-15 %, riziko snižuje rovněž porod po 35. roce věku, každý měsíc kojení snižuje

riziko o 1-2 %. Farmakologickým protektivním faktorem je hormonální antikoncepce

blokující ovulaci, zejména kombinovaná, účinkem blokády ovulace se vyznačují i

některá novější čistě gestagenní kontraceptiva (Freitag, 2007).

26

Diagnostika

Pro léčbu zachovávající plodnost je zcela zásadní záchyt onemocnění v časném

stádiu. Diagnostické úskalí časných stádií zhoubných nádorů ovária vychází z umístění

tohoto gynekologického orgánu volně v peritoneální dutině, kde má dostatek prostoru

ke svému růstu. Počáteční stádia nemoci bývají pravidelně klinicky němá. Pokud jsou

přítomny klinické potíže, většinou se jedná pouze o neurčitý tlak v podbřišku,

pravidelnost menstruačního krvácení zpravidla nebývá narušena. Pokud se objeví

klinické potíže, zpravidla bývají výrazné až s projevy náhlé příhody břišní. Příčinou

může být ruptura pouzdra zpravidla cystických nádorů nebo otočení (tzv. torze)

nádorově změněného vaječníku na jeho závěsném aparátu. V případě, že žena nemá

klinické potíže, bývá diagnóza spíše „náhodná“ v rámci gynekologického vyšetření

při absolvování preventivní prohlídky. Velikostně změněný vaječník je možno zjistit

při palpačním vyšetření, zvláště u žen normální konstituce (Rob et al., 2008).

Naprosto zásadní úlohu v diagnostice, resp. při zjištění podezření na možné

nádorové změny vaječníku, má však gynekologický ultrazvuk. S jeho pomocí je možno

přesně zjistit nejen změny velikosti, ale i struktury a prokrvení tkáně vaječníku -

ultrazvukový nález s podezřením na možné zhoubné nádorové změny (viz obr. 6)

(Fischerová, 2007; Fischerová et al., 2012).

Obrázek 6: Ultrazvukový nález ovariální cysty 8x7cm (v lumen se nachází bělavý

výrůstek průměru cca 1cm, který představuje zhoubnou nádorovou tkáň) (vlastní

zdroj, 2012)

27

Doplňkovým vyšetřením v rámci základní diferenciální diagnostiky je vyšetření

laboratorních parametrů, tzv. tumor markerů. Jejich hlavním reprezentantem je CA125.

Pokud na základě trias těchto vyšetření (tedy objektivní gynekologické vyšetření,

gynekologický ultrazvuk a stanovení tumor markerů) získáme výraznější podezření

na borderline tumor nebo přímo zhoubný nádor, je nutné provedení tzv. stagingových

vyšetření, které nás informují o možném metastatickém postižení. Zde zaujímá

dominantní úlohu rovněž ultrazvukové vyšetření, dalšími zobrazovacími metodami jsou

RTG snímek plic a CT (počítačová tomografie) vyšetření pánve a břicha, které doplňuje

a upřesňuje ultrazvukový nález (Fischerová, 2007).

Nálezy na vaječníku se zcela specificky odlišují od nálezů v oblasti dělohy tím,

že pacientka je vyšetřována a informována o navrhovaném postupu bez znalosti

definitivní diagnózy, kterou již u nálezů na děloze máme potvrzenou histologickým

vyšetřením. Odběr biopsie v těchto případech není možný, neboť by byl zákonitě spojen

s narušením pouzdra nádoru s rizikem kontaminace pánve a dutiny břišní, což v praxi

znamená nesplnění podmínek pro plodnost zachovávající operační výkon. Vzhledem

k velmi špatné prognóze ovariálních zhoubných nádorů obecně je nutné, aby podmínky

tohoto specifického výkonu byly striktně dodrženy (Cibula et al., 2009).

Léčba

Plodnost zachovávající chirurgická léčba je mírně odlišná pro nádory hraničních

biologických vlastností (tzv. borderline tumory) a nádory invazivní a je možná

při splnění základních indikačních kritérií. U invazivních nádorů musí být proces

omezen na jeden (nebo oba vaječníky), nesmí být přítomen na pouzdru vaječníku,

pouzdro nesmí být prasklé (viz obr. 7) a nádorové hmoty nesmí být přítomny mimo

vaječníky nikde v pánvi nebo v dutině břišní. Nádor musí rovněž splňovat určitá kritéria

histopatologická. Konzervativní přístup je možný pokud se jedná o nádor neepitelový

ze zárodečných buněk nebo ze zárodečného stromatu, v případě epiteliálního zhoubného

nádoru se musí jednat o serózní, mucinózní nebo endometroidní typ karcinomu, který

musí být dobře nebo středně diferencovaný (tj. G1,2). Tyto informace získáme

v průběhu vlastního operačního výkonu na základě histologického vyšetření patologem

erudovaným v problematice onkogynekologických nálezů. Pokud jsou podmínky

splněny, standardní radikální, ale současně plodnost zachovávající výkon zahrnuje

28

odstranění postiženého vaječníku s příslušným vejcovodem (adnexektomie), odstranění

omenta (omentektomie), odstranění červovitého přívěsku slepého střeva (apendektomie)

a odstranění mízních uzlin z oblasti pánevní a rovněž podél břišní aorty a dolní duté žíly

až po odstup levostranné ledvinné žíly (lymfadenektomie) (viz obr.8). Na začátku

výkonu se vždy provádí výplach pánve a dutiny břišní fyziologickým roztokem, tzv.

laváž, jíž získáme materiál na vyšetření přítomnosti volných nádorových buněk

v peritoneální dutině (Cibula et al., 2009).

Vyskytne-li se oboustranné postižení vaječníků, je nutné provést oboustrannou

adnexektomii. I zde je možné na základě přání pacientky zachovat dělohu, žena již sice

nemůže zplodit biologicky vlastního potomka, ale v rámci programu asistované

reprodukce přichází v úvahu využití darovaných vajíček, které jsou in vitro

(ve zkumavce) oplozeny spermiemi partnera a embryo je následně přeneseno

při adekvátní hormonální přípravě do dělohy pacientky (Colombo et al., 2005; Schilder

et al., 2007).

Ve skupině borderline ovariálních tumorů je operační výkon méně radikální.

Nezahrnuje odstranění mízních uzlin a při oboustranném postižení vaječníků je možné

v případě, že není makroskopicky postižen celý vaječník, provést odstranění pouze jeho

části, tzv. resekci (Cadron et al., 2007; Morice, 2006).

Všechny alternativy možných nálezů v průběhu operace musí být s pacientkou

detailně diskutovány před operačním výkonem a stvrzeny jejím podpisem v příslušném

informovaném souhlasu. Při zjištění nesplnění podmínek pro plodnost zachovávající

operaci v průběhu vlastního výkonu je pak při souhlasu pacientky jednoznačně

indikován radikální operační výkon, tj. i s odstraněním dělohy (Zikán et al., 2013).

Pokud jsou kritéria pro plodnost zachovávající operační výkon splněna,

vč. následného potvrzení histologickým závěrem, doporučuje se snaha o těhotenství

s odstupem 3, resp. lépe 6 měsíců po absolvování dvou negativních gynekologických

kontrol, které vyloučí návrat nemoci (Cibula et al., 2009).

29

Obrázek 7: Operační nález cystického zhoubného nádoru vaječníku (vlastní zdroj,

2012)

Obrázek 8: Operační pole po provedené paraaortální lymfadenektomii (vlastní

zdroj, 2012)

30

Prevence a screening

Vzhledem ke známým rizikovým faktorům lze jako ochranný faktor uvést

„aktivní přístup k reprodukci“. U žen, které dosud graviditu neplánují, ev. u mladších

žen s již splněnou reprodukční povinností, lze doporučit užívání hormonální

antikoncepce využívající kontracepčního účinku blokády ovulace. Screeningová metoda

u ovariálního karcinomu k dispozici není, pouze v případech familiárního výskytu

zhoubných nádorů je jistě indikována genová mutační analýza, zejména na přítomnost

mutací v genech BRCA1,2 (Zikán et al., 2006; Zikan et al., 2005). Za podmínky

pozitivního nálezu mutační analýzy je doporučeno intenzivnější sledování, které

zahrnuje vyšetření gynekologickým ultrazvukem a stanovení sérové hladiny tumor

markeru CA125 v intervalu 3-6 měsíců. Po „naplnění“ reprodukční povinnosti se

doporučuje preventivní oboustranná adnexektomie vzhledem ke zvýšenému riziku

vzniku ovariálního karcinomu. V případě mutace v BRCA1 genu se udává celoživotní

riziko karcinomu ovária 40-60 %, u mutace v BRCA2 genu přibližně 20 %, přičemž

míra rizika se výrazněji zvyšuje po dosažení 40-ti let věku (Cibula et al., 2004).

31

3 METODIKA PRÁCE

3.1 Metody výzkumu

S ohledem na cíl práce byl zvolen kvalitativní výzkum. Základní výzkumnou

metodou byla případová studie neboli kazuistika. Informace byly získány retrospektivně

kombinací studia zdravotnické dokumentace a pomocí narativních rozhovorů

s pacientkami.

3.2 Charakteristika souboru

Výzkumný soubor byl tvořen pěti ženami, které v plodném období onemocněly

zhoubným nádorem, resp. přednádorovým stavem gynekologických pánevních orgánů.

Ve čtyřech případech se jednalo o ženy bezdětné, v jednom případě to byla žena

s jedním dítětem, ale současně s přáním dalšího těhotenství. Jejich věk se pohyboval

v rozmezí 22-34 let, všechny pacientky měly negativní osobní i rodinnou anamnézu

z hlediska přítomnosti gynekologických zhoubných nádorů.

U čtyřech pacientek byly patologické nálezy zachyceny jejich registrujícím

gynekologem, u jedné pacientky byla diagnóza stanovena operačním výkonem

provedeným pro akutně vzniklé klinické potíže. Z hlediska lokalizace zhoubného

nádoru se jednalo ve třech případech o zhoubný nádor vaječníku, v jednom případě

o karcinom děložního hrdla a v jednom případě o přednádorový stav (atypickou

hyperplázii) děložního těla.

Ve čtyřech případech se pacientky dle jejich sdělení účastnily pravidelných

preventivních prohlídek, což vyplynulo i z dokumentace dodané registrujícím

gynekologem. Prohlídka zahrnovala standardní součásti preventivního vyšetření, které

by měly být při dostatečné erudici vyšetřujícího lékaře dostatečné pro zjištění podezření

na patologický nález v oblasti dělohy nebo vaječníků. Jednalo se o objektivní

gynekologické vyšetření, odběr onkologické cytologie z hrdla děložního, kolposkopii a

ultrazvukové vyšetření se zhodnocením nálezu na děloze (včetně výšky a ohraničení

děložní sliznice) a na vaječnících. U jedné pacientky, která byla naposledy

gynekologicky vyšetřena před 30 měsíci, se nález (v tomto případě na vaječníku)

projevil klinickými příznaky náhlé příhody břišní z důvodu torze cysticky změněného

32

vaječníku na závěsném vazu. Výzkum byl prováděn v březnu 2014 ve Fakultní

nemocnici Brno.

33

4 INTERPRETACE VÝSLEDKŮ - KAZUISTIKY

V této části bakalářské práce jsou prezentována kazuistická sdělení, která se

snaží ilustrativně dokumentovat dosud teoreticky popisovanou problematiku léčby

zachovávající plodnost v počátečních stádiích zhoubných nádorů reprodukčních orgánů.

Každá diagnóza je prezentována alespoň jednou kazuistikou a obsahuje popis procesu

diagnostiky, léčby a následné prognózy pacientek.

Kazuistika č. 1

První pacientka byla žena ve věku 29 let v době diagnózy v roce 2008, s jedním

dítětem ve věku 3 let. Při gynekologickém vyšetření byl diagnostikován cystický útvar

průměru 12 cm na jednom vaječníku, který byl dle ultrazvukového a laboratorního

vyšetření označen jako podezřelý ze zhoubného nádoru. Pacientka podstoupila operační

výkon z laparotomického přístupu, byl odstraněn vaječník s vejcovodem jednostranně a

při peroperačním histologickém vyšetření preparátu byl diagnostikován epiteliální

zhoubný nádor serózního typu. Vzhledem k makroskopicky nepostiženému

druhostrannému vaječníku a vejcovodu i normálnímu makroskopickému vzhledu

dalších orgánů pánve a břišní dutiny byl proveden adekvátně radikální operační výkon

spočívající v provedení laváže peritoneální dutiny, odstranění omenta, appendixu a

lymfatických uzlin z oblasti pánevní a paraaortální. Definitivní klasifikace nemoci

stanovená histopatologickým vyšetřením umožnila pacientku převést do sledování

bez nutnosti následné chemoterapie. Pacientce bylo doporučeno otěhotnění v intervalu

3-6 měsíců po operaci, v případě ev. odložené snahy o těhotenství pak nasazení

kombinované hormonální antikoncepce. Pacientka po 7 měsících po operačním výkonu

otěhotněla spontánní cestou. Průběh těhotenství byl bez komplikací, žena porodila

vaginální cestou ve 40. týdnu těhotenství. Po porodu medikovala kombinovanou

hormonální antikoncepci, kterou v polovině roku 2013 vysadila pro snahu o třetí

těhotenství. Otěhotněla po 4 měsících snahy, nicméně těhotenství skončilo samovolným

potratem v 7. týdnu. Nyní je 6 roků po provedené radikální operaci, bez známek

recidivy základního onemocnění.

34

Kazuistika č. 2

Další pacientka se zhoubným nádorem vaječníků byla mladá žena ve věku

22 let, která již v 19 letech podstoupila operační výkon na okresním pracovišti, kde bylo

provedeno jednostranné odstranění vaječníku a vejcovodu, z definitivní histologie byl

odečten nezhoubný nádor. V roce 2009 ve věku 22 let bylo diagnostikováno podezřelé

nádorové ložisko na ponechaném druhém vaječníku. Pacientka byla podrobena

předoperačním vyšetřením, které vyloučily postižení regionálních mízních uzlin nebo

vzdálených metastáz. Operační výkon byl vzhledem k velikosti nádoru (průměru cca

13 cm) veden rovněž z laparotomického přístupu se snahou o konzervativní výkon - tj.

pokud možno odstranění pouze makroskopicky „nádorově“ změněné části vaječníku

s peroperačním histologickým vyšetřením, a při vyloučení zhoubného procesu

s ponecháním makroskopicky nepostižené části vaječníku. Histologické vyšetření

v průběhu operace však prokázalo zhoubný nádor z tzv. zárodečných buněk, kdy

resekční výkon (tj. zachování části vaječníku není možné) a byl proveden radikální

výkon v identickém rozsahu jako u předchozí pacientky, avšak již pouze se zachováním

dělohy. V tomto případě se ženě ponechala možnost otěhotnění, avšak bez možnosti mít

biologicky vlastní dítě vzhledem k absenci vaječníků, které produkují pohlavní buňky.

Je tedy v budoucnosti odkázána na program umělého oplodnění s využitím vajíček

dárkyně, které budou oplozeny spermiemi partnera in vitro a následně bude embryo

transferováno do dělohy pacientky. Nyní je žena 5 let po operaci, dokončuje studium

na vysoké škole a těhotenství prozatím neplánuje. Vzhledem k absenci vaječníků nemá

vlastní pohlavní hormony a tedy ani menstruační cyklus, který musí být simulován

hormonální substituční terapií. Pacientka dochází na pravidelné kontroly a je rovněž bez

známek recidivy základního onemocnění.

Kazuistika č. 3

Další pacientka rovněž se zhoubným nádorem vaječníku byla diagnostikována

v 31 letech. Operována byla v roce 2007 s příznaky náhlé příhody břišní akutně,

při laparoskopii byla zjištěna torze cysticky změněného vaječníku, který vykazoval

známky nekrózy a z tohoto důvodu bylo provedeno jeho odstranění. Z definitivní

histologie byl diagnostikován epiteliální karcinom, resp. jeho endometroidní varianta.

Z tohoto důvodu bylo nutné po předoperačních vyšetřeních provést radikální, ale

plodnost zachovávající operační výkon, byl zvolen laparoskopický přístup. Definitivní

35

histologické vyšetření neprokázalo postižení odstraněných tkání, žena byla převedena

do pravidelného sledování. Vzhledem k tomu, že těhotenství neplánovala, bylo

doporučeno nasazení kombinované hormonální antikoncepce jako ochranného faktoru

před rozvojem zhoubného nádoru vaječníku. Při pravidelném sledování po 15 měsících

od primární operace, tedy v průběhu roku 2009 byl zjištěn podezřelý nález na druhém

vaječníku. Pacientka podstoupila druhý operační výkon, při kterém byl

při peroperačním histologickém vyšetření diagnostikován zhoubný nádor i na druhém

vaječníku. Jednalo se opět o epiteliální karcinom, ale o serózní variantu. Byl to tedy

nově vzniklý nádor, nikoliv recidiva původního druhostranného nádoru. Při vlastní

operaci vedené z laparotomie bylo provedeno odstranění ponechaných děložních adnex,

dále bylo zjištěno rozšíření nádoru do oblasti pánve, kde byla izolovaná nádorová

ložiska na pánevním peritoneu a tato byla rovněž i na povrchu původně ponechané

dělohy. Z tohoto důvodu bylo nutné provést dokončení radikální operace i

s odstraněním dělohy a všech dalších nádorových ložisek. Žena tedy ztratila možnost

těhotenství, druhý operační výkon byl zajištěn aplikací protinádorové léčby v podobě

chemoterapie. U pacientky bylo provedeno rovněž genetické vyšetření na přítomnost

mutací genů, které jsou spojeny se zvýšeným rizikem vzniku zhoubných epiteliálních

nádorů vaječníků, z výsledku vyšetření vyplynula přítomnost mutace v tzv. BRCA1

genu, který je spojen mj. se zvýšeným rizikem vzniku právě zhoubného nádoru

vaječníku a rovněž nádoru prsu. Při dalším sledování v průběhu roku 2012 se opět

objevilo podezření na návrat nemoci na základě klinických potíží, ultrazvukového

nálezu v pánvi a zvýšení hladiny nádorových markerů. Ložisko detekované

zobrazovacími metodami v pánvi bylo operačně odstraněno a operace byla zajištěna

další linií protinádorové chemoterapie. Nyní je žena ve sledování a bez projevů

onemocnění.

Kazuistika č. 4

Čtvrtá pacientka, která je předmětem kazuistických sdělení, byla

diagnostikována v červnu roku 2013. Jednalo se o 36-letou ženu, která byla vyšetřována

pro chronickou pánevní bolest a nepravidelné děložní krvácení. Byla normálního habitu,

s negativní rodinnou i osobní anamnézou z hlediska gynekologických zhoubných

nádorů, rodila jedenkrát před 14 lety. Vzhledem ke klinickým potížím a přání dalšího

těhotenství jí byla doporučena diagnostická laparoskopie k vyloučení organické příčiny

36

pánevní bolesti a současně kyretáž děložní dutiny s histologickým vyšetřením děložní

sliznice vzhledem k nepravidelnému děložnímu krvácení. Histologické vyšetření

prokázalo komplexní atypickou hyperplázii endometria. Tento histologický nález byl

potvrzen i druhým čtením histopatologem erudovaným v problematice

onkogynekologie. S pacientkou byly diskutovány možnosti dalšího řešení, jednoznačně

preferovala konzervativní postup zaměřený na zachování plodnosti vzhledem k přání

dalšího těhotenství. V souladu s doporučenými postupy byla realizována léčba založená

na kontinuálním podání vyšších dávek progesteronu (100mg/den) po dobu 3 měsíců

s následným opakováním hysteroskopie s biopsií děložní sliznice. Léčba byla úspěšná,

nádorové změny na sliznici zcela vymizely. Pacientka se nyní snaží o spontánní

těhotenství s doporučením pravidelných ultrazvukových kontrol v intervalu 3 měsíců

na výšku děložní sliznice. Snaha o graviditu je prozatím neúspěšná, pacientka je

instruována o vhodnosti zařazení do programu asistované reprodukce.

Kazuistika č. 5

Poslední pacientka byla bezdětná žena, u které byl ve 28 letech v roce 2009

diagnostikován zhoubný nádor děložního hrdla. Jeho velikost a negativní nález v oblasti

regionálních mízních uzlin a vzdálených orgánů umožnili provést plodnost

zachovávající radikální operační výkonu, tzv. simplexní trachelektomii s pánevní

lymfadenektomií. Operace byla provedena laparoskopicky, definitivní histologie

potvrdila možnost zachování plodnosti. Pacientka byla současně poučena o určitých

rizicích pro ev. následná těhotenství vyplývajících především z výrazného zkrácení

děložního hrdla, především se jedná o zvýšené riziko spontánního potratu a předčasného

porodu. V období následných pěti let byla žena celkem 3krát těhotná. První těhotenství

skončilo spontánním potratem v 18. týdnu, další dvě těhotenství (v letech 2011 a 2013)

skončila úspěšně vaginálním porodem. Ten byl sice v obou případech předčasný ve 35.

týdnu těhotenství, nicméně v obou případech se již jednalo pouze o mírnou nezralost a

obě děti dobře prospívají s adekvátním psychomotorickým vývojem. Žena je

v pravidelném sledování bez známek recidivy základního onemocnění.

37

ZÁVĚR

Zachování plodnosti při léčbě gynekologických zhoubných nádorů bylo

pro odbornou veřejnost dlouhodobě problematikou spíše okrajovou. Bylo to podmíněno

jiným populačním trendem, který byl u převažující většiny ženské populace spojen

se splněním reprodukčních „povinností“ do 30-ti let věku. Gynekologické zhoubné

nádory se dominantně objevují u žen starších 45-ti let, tedy v období kolem menopauzy

a po menopauze. Hlavní úsilí bylo v souladu s dostupnými poznatky lékařské vědy

zaměřeno hlavně na vyléčení pacientky a tomu odpovídaly i prováděné radikální

operační výkony (Cibula et al., 2009).

Problematika léčby zachovávající plodnost se stala vysoce aktuální záležitostí

postupně v průběhu devadesátých let minulého století. Výrazný podíl na tom

měly některé zákonitosti, které úzce souvisí s populačním trendem a změnami v naší

společnosti v posledních 25 letech. Především je evidentní jednoznačný trend

v plánovaném rodičovství, který kopíruje trend vyspělých zemí Západní a Severní

Evropy. Typický je posun snahy o graviditu až k 30. roku života, který se týká plošně

celé populace, nejen absolventek vysokých škol, které těhotenství zpravidla odkládaly

nejméně na dobu po skončení studií. S biologicky „vyšším“ věkem ovšem současně

narůstá i počet gynekologických zhoubných nádorů (Dušek et al., 2005).

Rovněž je markantní nárůst sterilních párů v populaci, přičemž podíl mužského

faktoru neplodnosti je 30-35 % a podíl ženského faktoru neplodnosti 35-40 %. Tyto

páry jsou odkázány ve snaze o úspěšnou graviditu na využití technik umělého oplodnění

(Rob et al., 2008). Na druhou stranu je však právě tímto způsobem léčená sterilita

(spojená se stimulací vaječníků hormonálními preparáty) prokázaným rizikovým

faktorem pro ovariální nádory, minimálně hraničních biologických vlastností (tzv.

borderline tumory), diskutuje se však i o významném riziku pro nádory invazivní

(Cibula et al., 2009; Mahdavi et al., 2006).

Rozvoj léčby zachovávající plodnost byl umožněn výrazným pokrokem

medicíny se zaměřením na rozpoznání příčin vzniku nádorů a prognostických faktorů.

Na základě toho byla definována kritéria pro plodnost zachovávající radikální operační

léčbu u jednotlivých gynekologických zhoubných nádorů, která jsou podmíněna

velikostí primárního nádoru, jeho vlastnostmi (tj. histologický typ a diferenciace) a

nepřítomností šíření nádorového procesu mimo postižený orgán ve všech popisovaných

případech (děložní tělo, děložní hrdlo, vaječník, ev. vejvocod) (Cibula et al., 2009).

38

Úspěch operační léčby, která vytváří předpoklad pro následný spontánní vznik a

úspěšné donošení těhotenství, je podmíněn obrovským pokrokem v oblasti

medicínských technologií v několika posledních desetiletích. Při operační léčbě jsou

využívány minimálně invazivní operační přístupy, které jednoznačně dominují např.

v chirurgickém řešení zhoubných nádorů děložního hrdla při provádění

lymfadenektomií (Buist et al., 2003; Ševčík et al., 2006). Při adekvátní erudici

operačního týmu a příznivém klinickém nálezu - tj. nevelkém vaječníkovém tumoru,

který lze odstranit bez ruptury pouzdra, lze tyto techniky využít i při technicky

složitějším operačním řešení nádoru vaječníku, ev. vejcovodu. Minimálně invazivní, tj.

laparoskopický přístup snižuje morbiditu pacientek, je spojen s menší krevní ztrátou,

s rychlejším hojením operačních ran, s kratší dobou hospitalizace a s kratší dobou

pracovní neschopnosti. Současně redukuje výskyt pozdních komplikací, které mohou

nepříznivě ovlivňovat následnou snahu o graviditu, zejména výskyt pooperačních srůstů

v oblasti vaječníku a vejcovodu, které mohou nepříznivě mechanicky ovlivňovat vlastní

ovulaci a transport zachyceného vajíčka vejcovodem do děložní dutiny (Cibula et al.,

2009).

Dalším nepochybným medicínským pokrokem (i přes současná rizika již

uvedená výše), který napomáhá k těhotenství pacientkám po léčbě gynekologického

zhoubného nádoru, je rozvoj technik asistované reprodukce. Ty jsou doporučovány

zvláště u žen, které se již v minulosti před diagnózou zhoubného nádoru neúspěšně

snažily o těhotenství a dále v těch případech, kdy se jedná o pacientky blížící se

40. roku života, u nichž se šance na spontánní otěhotnění poměrně výrazně snižuje (Rob

et al., 2008). Ve vztahu k etiopatogenezi onemocnění se pak doporučuje co nejčasnější

otěhotnění zejména pacientkám po hormonální léčbě atypické hyperplázie nebo

karcinomu endometria, kde je při většinově se vyskytující obézní konstituci těchto žen

poměrně vysoké riziko časné recidivy onemocnění. Ženám po prodělané fertilitu

zachovávající radikální operaci zhoubného nádoru vaječníku, které nechtějí co nejdříve

otěhotnět, se doručuje nasazení hormonální antikoncepce blokující ovulaci, totéž se týká

i pacientek s atypickou hyperplázií endometria nebo karcinomem děložního těla (Cibula

et al., 2009).

Z hlediska způsobu vedení porodu je jednoznačný trend vedení porodu

vaginální cestou, pokud neexistují jiné důvody, které by tomuto přístupu bránily.

Průběh gravidity se u pacientek po léčbě přednádorových změn nebo zhoubného nádoru

vaječníku a děložního těla žádným způsobem specificky neodlišuje od žen nezatížených

39

těmito onemocněními. U pacientek po operačním řešení zhoubných nálezů na děložním

hrdle se častěji setkáváme s porody předčasnými, tj. před ukončeným 37. týdnem

těhotenství z důvodu zkrácení děložního hrdla operačním výkonem, čímž dojde

k oslabení jeho uzávěrového mechanismu (Hájek et al., 2004).

Pokud přijmeme existující trend v plánovaném rodičovství v současné

společnosti jako nezvratný fakt, pak musí být snaha odborné veřejnosti upřena

na kvalitní a co nejčasnější diagnostiku inkriminovaných onemocnění. Pro dobré

léčebné i následné těhotenské výsledky je nezbytná centralizace pacientek, které jsou

adeptkami tohoto specifického léčebného přístupu na pracoviště, která disponují

adekvátním personálním i technickým vybavením pro provádění těchto léčebných

výkonů. Tuto funkci naplňují komplexní onkologická centra, která jsou konstituována

na krajské úrovni a jejichž součástí jsou rovněž centra vysoce specialiazované péče

v onkogynekologii, která tuto problematiku řeší.

Na druhou stranu pro úspěch této snahy zdravotnických pracovníků je naprosto

nezbytná spolupráce dané ženské subpopulace. Tato spolupráce je definovaná

disciplinovaností a pravidelným absolvováním preventivních prohlídek, účastí

na existujících screeningových programech zaměřených na vyhledávání prekanceróz a

časných stádií zhoubných nádorů ženských reprodukčních orgánů a zapojením do již

existujících programů primární prevence u některých diagnóz, konkrétně u karcinomu

děložního hrdla.

Velice důležitým faktorem, který je zcela „v rukou“ samotných žen jako

potenciálních pacientek je „organizovat“ svůj život s respektováním určitých základních

zásad zdravého životního stylu, včetně života sexuálního. Velice důležitou úlohu

v informovanosti v tomto směru může sehrát nejen odborná zdravotnická veřejnost, ale i

hromadné sdělovací prostředky prostřednictvím nejrůznějších naučně - popularizačních

pořadů a článků, velice důležitá je i existence pacientských organizací, které pacientkám

zprostředkovávají rady zdravotnických pracovníků, lékařů i psychologů.

Zhoubná nádorová onemocnění žen v plodném věku jsou každoročně řešena

přístupy směřujícími k zachování plodnosti v centrech vysoce specializované

onkogynekologické péče fakultních a krajských nemocnic. Jedná se o jednotkové

případy na jednotlivá pracoviště, ucelené statistiky popisující tuto oblast prozatím

nejsou k dispozici. Neoddiskutovatelná však je skutečnost, že se jedná o velice citlivou

situaci v životě každé ženy, která vyžaduje specifický a vysoce individualizovaný

přístup.

40

SOUHRN

Bakalářská práce je věnována problematice zhoubných nádorových onemocnění

a přednádorových stavů reprodukčních orgánů žen v plodném věku, zabývá se

možnostmi včasné diagnostiky a léčby při současném zachování reprodukčních funkcí a

je spojena s prezentací konkrétních kazuistik.

Pro zhoubná nádorová onemocnění gynekologických orgánů obecně platí, že

jejich výskyt se začíná výrazněji zvyšovat po 40. roce života, ovšem gynekologické

malignity se vyskytují s různou frekvencí ve všech věkových kategoriích, včetně

plodného období. Léčebný přístup umožňující zachovat plodnost i

při diagnostikovaném zhoubném nádoru se jednoznačně vydefinoval a adaptoval

do léčebných protokolů během posledních dvou desetiletí. Je na jedné straně určitým

způsobem „vynucený“ nastoleným populačním trendem s odsouváním těhotenství až

k 30. roku života a později v ženské části naší populace. Na straně druhé je jeho

umožnění podmíněno výrazným medicínským rozvojem, novými poznatky a

informacemi, které se týkají rizikových a prognostických faktorů onemocnění. Velice

důležité místo zde zaujímá rozvoj nových medicínských technologií, především

v oblasti miniinvazivní operační léčby, která je spojena s menší morbiditou a lepšími

těhotenskými výsledky. Naprosto zásadní pro dobré léčebné výsledky je rovněž

fungující systém centralizace péče těchto pacientek do zařízení, která disponují

adekvátním personálním i technickým vybavením a zkušenostmi s tímto specifickým

druhem léčby, který vyžaduje vysoce individualizovaný přístup.

Kromě znalosti existence tohoto léčebného přístupu je však velice důležité

zvyšování informovanosti populace v problematice preventivních a screeningových

programů zhoubných nádorů ženských pohlavních orgánů. Zcela typicky se to týká

např. karcinomu děložního hrdla, kde jsou tyto možnosti největší. Karcinom děložního

hrdla je však současně ve spektru analyzovaných nádorových onemocnění ve fertilním

věku paradoxně nejvíce frekventovaný. Z toho vyplývá, že velice důležitou podmínkou

pro úspěšnou realizaci této specifické části léčebné problematiky zhoubných nádorů je

adekvátní spolupráce a disciplinovanost dané ženské subpopulace. V tomto ohledu

může výrazně napomoci nejen osvětová aktivita zdravotnické veřejnosti, ale

významnou úlohu mohou sehrát např. i hromadné sdělovací prostředky prostřednictvím

nejrůznějších naučně - popularizačních pořadů a článků, velice důležitá je i existence

41

pacientských organizací, které pacientkám zprostředkovávají rady zdravotnických

pracovníků, lékařů i psychologů.

42

SUMMARY

The study deals with malignant tumours and precancerous state of female

reproductive organs in fertile age. It describes the options of early diagnostics and

treatment preserving fertility and presents illustrative case reports.

The incidence of gynaecological malignant tumours increases significantly

after 40 years, however, gynaecological cancers occur with different frequencies

regardless age, including in fertile women. The treatment preserving fertility was

defined and adapted clearly into the treatment protocols during the last two decades.

This approach strengthened by the actual population trend on the one hand, because

women at 30 or over plan a pregnancy. On the other hand this approach is made

possible due to the significant development of medicine and new information about risk

and prognostic factors of tumours. The development of new medical technologies is

very important, especially mininvasive surgery. It is associated with less postoperative

morbidity and better pregnancy results. Facility to centralize patients in specialized

oncogynaecological centres is absolutely necessary. These centres have adequate

personnel and technical background and experience with this specific type of treatment

that requires an highly individualized approach.

As well as knowing about this therapeutic approach it is very important that a

large female population are aware about prevention and screening programs of

malignant gynaecological tumours. It concerns cervical cancer quite typically, where

these options are highest. However, paradoxically cervical cancer is the most frequent

gynaecological cancer in fertile age. The adequate cooperation and discipline of the

female population is therefore the important condition for realizing the successful

treatment of this cancer. The education of the professional public is necessary, the mass

media can play an important role through a variety of instructive-popular programs and

articles. The patients‘ organizations represent a great benefit because they can mediate

the advice of professional public (doctors, psychologists) to patients.

43

REFERENČNÍ SEZNAM

1. BATS, A. S., D. CLÉMENT, F. LAROUSSERIE, M. A. LEFRÉRE-BELDA,

M. FARAGGI, M. FROISSART, F. LÉCURU. 2007. Sentinel lymph node biopsy

improves staging in early cervical cancer. Gynecologic Oncology. Vol. 105, No. 1,

s. 189-193. ISSN 0090-8258.

2. BERNARDINI, M., J. BARRETT, G. SEAWARD, A. COVENS. 2003. Pregnancy

outcomes in patients after radical trachelectomy. American Journal of Obstetrics &

Gynecology. Vol. 189, No. 5, s. 1378-1382. ISSN 0002- 9378.

3. BUIST, M. R., R. J. PIJPERS, A. VAN LINGEN, P. J. VAN DIEST, J. DIJKSTRA,

P. KENEMANS, R. H.VERHEIJEN. 2003. Laparoscopic detection of sentinel lymph

nodes followed by lymph node dissection in patients with early stage cervical cancer.

Gynecologic Oncology. Vol. 90, No. 2, s. 290-296. ISSN 0090-8258.

4. CADRON, I., K. LEUNEN, T. VAN GORP, F. AMANT, P. NEVEN, I. VERGOTE.

2007. Management of borderline ovarian neoplasms. Journal of Clinical Oncology.

Vol. 25, No. 20, s. 2928-2937. ISSN 1527-7755.

5. CIBULA, D., L. PETRUŽELKA et al. 2009. Onkogynekologie. Praha: Grada

Publishing. 614 s. ISBN 978-80-247-2665-6.

6. CIBULA, D., J. NOVOTNÝ, D. FISCHEROVÁ, P. FREITAG, M. ZIKÁN,

N. JANČÁRKOVÁ, L. PETRUŽELKA, J. ŽIVNÝ. 2004. Profylaktická

adnexektomie. Česká Gynekologie. roč. 69, č. 2, s. 105-112. ISSN 1803-6597.

7. CITTERBART, K. et al. 2001. Gynekologie. Praha: Galén. 278 s. ISBN 80-7262-

094-0.

8. COLOMBO, N., G. PARMA, M. T. LAPRESA, F. MAGGI, F. PIANTANIDA,

A. MAGGIONI. 2005. Role of conservative surgery in ovarian cancer: the European

experience. International Journal of Gynecological Cancer. Vol. 15, No. S. 3,

s. 206-211. ISSN 1525-1438.

9. CONNOR, J. P., J. I. ANDREWS, B. ANDERSON, R. E. BULLER. 2000.

Computed tomography in endometrial carcinoma. Obstetrics & Gynecology. Vol. 95,

No. 5, s. 692-696. ISSN 0029-7844.

44

10. DUNDR, P. 2007. Histopatologická klasifikace nádorů ženského genitálu. Moderní

Gynekologie a Porodnictví. roč. 16, č. 3, s. 498-516. ISSN 1211-1058.

11. DUŠEK, L., J. MUŽÍK, M. KUBÁSEK, J. KOPTÍKOVÁ, J. ŽALOUDÍK, R.

VYZULA. Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice [online].

Masarykova univerzita, Brno, 2005, [cit. 2014-02-28]. Dostupné z:

http://www.svod.cz. ISSN 1802-8861.

12. FISCHEROVÁ, D. 2007 Diagnostika a staging v onkogynekologii. Moderní

Gynekologie a Porodnictví. roč. 16, č. 3, s. 517-532. ISSN 1211-1058.

13. FISCHEROVA, D. 2011. Ultrasound scanning of the pelvis and abdomen

for staging of gynecological tumors: a review. Ultrasound in Obstetrics &

Gynecology. Vol. 38, No. 3, s. 246-266. ISSN 1469-0705.

14. FISCHEROVÁ, D., M. ZIKÁN, I. PINKAVOVÁ, S. SLÁMA, F. FRÜHAUF,

P. FREITAG, P. DUNDR, A. BURGETOVÁ, D. CIBULA. 2012. Racionální

předoperační diagnostika benigních a maligních ovariálních nádorů. Česká

Gynekologie. roč. 77, č. 4, s. 272-287. ISSN 1803-6597.

15. FREITAG, P. 2007. Rizikové a prognostické faktory gynekologických zhoubných

nádorů. Moderní Gynekologie a Porodnictví. roč. 16, č. 3, s. 488-495. ISSN 1211-

058.

16. GUNDERSON, C. C., A. N. FADER, K. A. CARSON, R. E. BRISTOW. 2012.

Oncologic and reproductive outcomes with progestin therapy in women with

endometrial hyperplasia and grade 1 adenocarcinoma: a systematic review.

Gynecologic Oncology. Vol. 125, No.2, s. 477-782. ISSN 0090-8258.

17. HÁJEK, Z. et al. 2004. Rizikové a patologické těhotenství. Praha: Grada Publishing.

443 s. ISBN 80-247-0418-8.

18. HAUSPY, J., M. BEINER, I. HARLEY, H. EHRLICH, G. RASTY, A. COVENS.

2007. Sentinel lymph nodes in early stage cervical cancer. Gynecologic Oncology.

Vol. 105, No. 2, s. 285-290. ISSN 0090-8258.

45

19. CHIVA, L., F. LAPUENTE, L. GONZALES-CORTIJO, N. CARBALLO, J. F.

GARCIA, A. ROJO, A. GONZALES-MARTIN. 2008. Sparing fertility in young

patients with endometrial cancer. Gynecologic Oncology. Vol. 111, No. 2S, s.

S101-104. ISSN 0090-8258.

20. CHOVANEC, J., R. FERANEC, L. MOUKOVÁ, L. ROB, M. HALAŠKA, J.

ŠPAČEK, E. KUČERA, M. KUBECOVÁ, H. STANKUŠOVÁ, B. MELICHAR,

T. SVOBODA. Guideline gynekologických zhoubných nádorů: Standard –

komplexní léčba zhoubných nádorů endometria. Onkogynekologie [online].

15.6.2013[cit.2014-02-28].Dostupné z: http://www.onkogynekologie.com/wp-

content/uploads/2011/03/ Guideline_C54_2013.pdf

21. JANČÁRKOVÁ, N., M. KRKAVCOVÁ, M. JANASHIA, P. FREITAG. 2006.

Prognostické faktory ovariálního karcinomu. Česká Gynekologie. roč. 71, č. 3,

s. 252-259. ISSN 1803-6597.

22. KOLAŘÍK, D., M. HALAŠKA, J. FEYEREISL. 2008. Repetitorium gynekologie.

Praha: Maxdorf. 1030 s. ISBN 978-80-7345-138-7.

23. MACKŮ, F. et al. 1995. Kompendium gynekologických operací. Praha: Grada

Publishing. 600 s. ISBN 80-7169-154-2.

24. MAHDAVI, A., T. PEJOVIC, F. NEZHAT. 2006. Induction of ovulation and

ovarian cancer: a critical review of the literature. Fertility and Sterility. Vol. 85,

No. 4, s. 819-826. ISSN 0015-0282.

25. MÁJEK, O., V. DVOŘÁK, L. DUŠEK, J. MUŽÍK, L. ŠNAJDROVÁ, J. GREGOR.

Cervix.cz - Program cervikálního screeningu v České republice [online].

Masarykova univerzita, Brno, 2014, [cit. 2014-02-15]. Dostupné z:

http://www.cervix.cz. ISSN 1804-087X.

26. MATHEVET, P., E. LASZLO DE KASZON, D. DARGENT. 2003. Fertility

preservation in early cervical cancer. Gynécologie, Obstétrique & Fertilité. Vol. 31,

No. 9, s. 706-712. ISSN 1297-9589.

46

27. McCOMISKEY, M. H., W. G. McCLUGGAGE, A. GREY, I. HARLEY,

S. DOBBS, H. A. NAGAR. 2012. Diagnostic accuracy of magnetic resonance

imaging in endometrial cancer. International Journal of Gynecological Cancer.

Vol. 22, No. 6, s. 1020-1025. ISSN 1525-1438.

28. Mikro spol. s.r.o. [online]. 2014 [cit.2014-02-15]. Dostupné z:

http://www.mikro.cz/kolposkopy

29. MÍČKOVÁ, I., R. PILKA, M. ĽUBUŠKÝ, M. KUDELA. 2006. Molekulární

prognostické faktory a patogeneze endometriálního karcinomu. Česká Gynekologie.

roč. 71, č. 4, s. 355-360. ISSN 1803-6597.

30. MORICE, P. 2006. Borderline tumours of the ovary and fertility. European Journal

of Cancer. Vol. 42, No. 2, s. 149-158. ISSN 0959-8049.

31. MOTLÍK, K., J. ŽIVNÝ. 2001. Patologie v ženském lékařství. Praha: Grada

Publishing. 588 s. ISBN 80-7169-460-6.

32. PILKA, R., M. PROCHÁZKA et al. 2012. Gynekologie. Olomouc: Univerzita

Palackého v Olomouci. 217 s. ISBN 978-80-244-3019-5.

32. PLANTE, M., M. C. RENAUD, I. A. HOSKINS, M. ROY. 2005. Vaginal radical

trachelectomy: a valuable fertility preserving option in the management of early-

stage cervical cancer. A series of 50 pregnancies and review of literature.

Gynecologic Oncology. Vol. 98, No. 1, s. 3-10. ISSN 0090-8258.

33. ROB, L., M. CHARVÁT, H. ROBOVÁ, M. PLUTA, P. STRNAD, M.

HREHORČÁK, J. KAČÍREK, R. CHMEL, P. ŠKAPA, K. TÁBORSKÁ. 2006.

Fertilitu zachovávající operace u časného stádia karcinomu děložního hrdla dnes a

zítra. Česká Gynekologie. roč. 71, č. 4, s. 302-307. ISSN 1803-6597.

34. ROB, L., M. CHARVAT, H. ROBOVA, M. PLUTA, P. STRNAD, M.

HREHORCAK, P. SKAPA. 2007. Less radical fertility-sparing surgery than radical

trachelectomy in early cervical cancer. International Journal of Gynecological

Cancer. Vol. 17, No. 1, s. 304-310. ISSN 1525-1438.

35. ROB, L., A. MARTAN, K. CITTERBART et al. 2008. Gynekologie. 2. dopl. a

přeprac. vydání. Praha: Galén. 319 s. ISBN 978-80-7262-501-7.

47

36. ROBOVÁ, H., L. ROB, M. PLUTA, D. CIBULA, L. ŠEVČÍK, P. BARTOŠ, J.

SLÁMA, H. STANKUŠOVÁ, R. SOUMAROVÁ, B. MELICHAR, T.

SVOBODA. Guideline gynekologických zhoubných nádorů: Standard - komplexní

léčba časných stádií zhoubných nádorů děložního hrdla. Onkogynekologie [online].

15.6.2013 [cit. 2014-02-28]. Dostupné z : http://www.onkogynekologie.com/wp-

content/uploads/ 2011/03/Guideline-C53_2013.pdf

37. SCHILDER, J. M., A. M. THOMPSON, P. D. DEPRIEST, F. R. UELAND, M. L.

CIBULL, R. J. KRYSCIO, S. C. MODESITT, K. H. LU, J. P. GEISLER, R. V.

HIGGINS, P. M. MAGTIBAY, D. E. COHN, M. A. POWELL, CH. CHU, F. B.

STEHMANN, J. VAN NAGELL. 2002. Outcome of reproductive age women with

stage IA or IC invasive epithelial ovarian cancer treated with fertility-sparing

therapy. Gynecologic Oncology. Vol. 87, No. 1, s. 1-7. ISSN 0090-8258.

38. SLÁMA, J. Prevence karcinomu děložního hrdla: kdy můžeme očekávat vliv

na populační data? Aktuální gynekologie a porodnictví [online]. 2009, č. 2

[cit.2014-02-15]. ISSN 1803-9587. Dostupné z:

http://www.actualgyn.com/pdf/cz_2009_4.pdf

39. SOBIN, L. H., M. GOSPODAROWICZ, CH. WITTEKIND. 2011. TNM klasifikace

zhoubných novotvarů. 7. vydání. Praha: ÚZIS. 246 s. ISBN 978-80-904259-6-5.

40. ŠEVČÍK, L., J. KLÁT, P. GRÁF, P. KOLIBA, R. ČUŘÍK, O. KRAFT, J.

MLÁDĚNKA, Z. DANČÍKOVÁ. 2006. Lymfatické mapování a detekce

sentinelové uzliny u časných stádií cervikálního karcinomu. Česká Gynekologie.

roč. 71, č. 5, s. 411-415. ISSN 1803-6597.

41. TURYNA, R., J. SLÁMA. 2010. Kolposkopie děložního hrdla. Praha: Grada

Publishing. 173 s. ISBN 978-80-7262-679-3.

42. YAMAGAMI, W., N. SUSUMU, Y. ICHIKAWA, F. KATAOKA, A.

HIRASAWA, A. SUZUKI, K. BANNO, H. TSUDA, D. AOKI. 2012. Thirty-four

successful cases of pregnancy following fertility-preserving hormonal therapy

for endometrial cancer. Gynecologic Oncology. Vol. 125, No. 1S, s. S5. ISSN

0090-8258.

48

43. ZIKÁN, M., L. FORETOVÁ, D. CIBULA, J. KOTLAS, P. POHLREICH. 2006.

Hereditární karcinom ovaria. Česká Gynekologie. roč. 71, č. 3, s. 246-251. ISSN

1803-6597.

44. ZIKÁN, M., D. CIBULA, D. FISCHEROVÁ, H. ROBOVÁ, J. ŠPAČEK, P.

BARTOŠ, L. ROB, R. SOUMAROVÁ, M. KUBECOVÁ, B. MELICHAR, T.

SVOBODA. Guideline gynekologických zhoubných nádorů: Standard - komplexní

léčba ovariálních epiteliálních zhoubných nádorů. Onkogynekologie. [online].

15.6.2013 [cit. 2014-02-28]. Dostupné z: http://www.onkogynekologie.com/wp-

content/uploads/2011/03/ Guideline_C56_Epit_ 2013.pdf

45. ZIKAN, M., P. POHLREICH, J. STRIBRNA. 2005. Mutational analysis of the

BRCA1 gene in 30 Czech ovarian cancer patients. Journal of Genetics. Vol. 84,

No. 1, s. 63-67. ISSN 0022-1333.

49

SEZNAM ZKRATEK

BRCA breast cancer antigen

CA125 cancer antigen 125

CT počítačová tomografie

ČR Česká republika

G grading

HIV human immunodeficiency virus

HPV human papilomavirus

HR HPV high risk human papilomavirus

IVF in vitro fertilisation

NOR Národní onkologický registr

PCO SYNDROM syndrom polycystických ovárií

RR relativní riziko

RTG rentgen

TNM T - tumour, N - lymphatic node, M - metastasis

50

SEZNAM OBRÁZKŮ

Obrázek 1: Ultrazvukový nález nádoru děložního těla .................................................. 15

Obrázek 2: Hysteroskopický obraz nádoru rostoucího v polypu do dutiny děložní.......15

Obrázek 3: Odběr vzorku z děložního hrdla a nátěr na sklíčko ...................................... 20

Obrázek 4: Kolposkop ................................................................................................... 20

Obrázek 5: Operační odstranění části děložního hrdla při konizaci ............................... 22

Obrázek 6: Ultrazvukový nález ovariální cysty ............................................................. 26

Obrázek 7: Operační nález cystického zhoubného nádoru vaječníku ............................ 29

Obrázek 8: Operační pole po provedené paraaortální lymfadenektomii ....................... 29

51

SEZNAM TABULEK

Tabulka 1: Počet žen se zhoubným nádorem děložního těla .......................................... 12

Tabulka 2: Počet žen ze zhoubným nádorem děložního hrdla ....................................... 18

Tabulka 3: Počet žen ze zhoubným nádorem vaječníků ................................................. 24

52

SEZNAM PŘÍLOH

Příloha 1 Povolení ke sběru dat

Příloha 2 Grafické přehledy nových případů zhoubných nádorů gynekologických

orgánů s přímým vztahem k plodnosti ve věkové kategorii 20-39 let

v období posledních 30-ti let

Příloha 1 Povolení ke sběru dat

Příloha 2 Grafické přehledy nových případů zhoubných nádorů gynekologických

orgánů s přímým vztahem k plodnosti ve věkové kategorii 20-39 let v období

posledních 30-ti let

Graf 1 Absolutní počty nových případů karcinomu děložního těla ve věkové kategorii

20-39 let v období posledních 30-ti let

Graf 2 Absolutní počty nových případů karcinomu děložního hrdla ve věkové kategorii

20-39 let v období posledních 30-ti let

Graf 3 Absolutní počty nových případů karcinomu vaječníku ve věkové kategorii

20-39 let v období posledních 30-ti let

ANOTACE PRÁCE

Jméno a příjmení: Erika Minářová

Katedra: Katedra antropologie a zdravovědy

Vedoucí práce: MUDr. Milada Bezděková, Ph.D.

Rok obhajoby: 2014

Název práce: Možnosti zachování plodnosti u žen s gynekologickým

zhoubným onemocněním

Název v angličtině: The options for preserving fertility in women with cancer

of reproductive organs

Anotace práce: Bakalářská práce je věnována problematice léčby

zaměřené na zachování plodnosti u žen se zhoubným

nádorem reprodukčních orgánů, tedy dělohy a vaječníků.

Práce se skládá z části teoretické, která obsahuje popis

anatomie výše uvedených gynekologických orgánů a

základní charakteristiky nádorových onemocnění.

Praktická část je věnována rozboru konkrétních

ilustrativních kazuistik. Hlavním cílem práce je

systematická prezentace nového směru gynekologické

onkologie.

Klíčová slova: Plodnost ženy, nádor, děloha, vaječník, léčba

zachovávající plodnost

Anotace v angličtině: The purpose of the present study is the presentation

of the treatment preserving fertility in patients

with malignant tumours of gynecological reproductive

organs, especially with cancer of uterus and ovary.

The study consists of an theoretical and practical part.

The theoretical part describes the anatomy

of gynaecological reproductive organs and basic

characteristics of malignant tumours of these organs.

The practical part deals with the analysis of specific

illustrative case reports. The aim of this study is

the systematic presentation of a new direction

in gynaecologic oncology.

Klíčová slova v angličtině: Female fertility, tumour, uterus, ovary, treatment

preserving fertility

Přílohy vázané v práci: Příloha 1 Povolení ke sběru dat

Příloha 2 Grafické přehledy nových případů zhoubných

nádorů gynekologických orgánů s přímým

vztahem k plodnosti ve věkové kategorii 20-39

let v období posledních 30-ti let

Rozsah práce: 52 stran

Jazyk práce: český