Warschau Nov. 2008 1

Dr. K. Luden

Bakterie typu Legionella

w

instalacjach domowych

Dr Katrin Luden

Bakterie typu Legionella

Dr. K. Luden

Legionella

To bakterie słodkowodne (~50 gatunków, z czego wszystkie potencjalnie patogeniczne dla człowieka)

Wzrastają najlepiej w wodzie ciepłej

np. w wodociągach z ciepłą wodą do spożycia, basenach (filtry), systemach klimatyzacyjnych lub chłodniach kominowych

Bardzo ograniczony wzrost <20°C i śmierć >60°C

Infekcje przenoszą się przez wdychanie aerozoli, rzadko przez aspirację (90% infekcji wywołuje L. pneumophila)

Wywołują gorączkę Pontiac oraz chorobę legionistów

Infekcje powodowane przez Legionella

Dr. K. Luden

Gorączka Pontiac

ostra, grypopodobna infekcja bez zapalenia płuc o tendencji do samoistnego ustępowania

Czas inkubacji: 2-3 dniPrzypadki ~800.000 – 1.5 miliona/ rok (szacunki RKI)

Choroba legionistów

Zapalenie płuc (gorączka, dreszcze, kaszel), niekiedy śmiertelneCzas inkubacji: 2-10 dniPrzypadki: ~ 6.000 - 20.000 / rok (szacunki RKI)Przypadki śmiertelne: ~ 1.000 - 3.000 / rok (szacunki RKI)

Dyrektywa w sprawie wody do spożycia 98/83/EC

Dr. K. Luden

Legionella nie uwzględnione, ale

Obowiązki ogólne (Artykuł 4):

Woda jest czysta, jeżeli: jest wolna od wszelkich mikroorganizmów, które w ilościach lub stężeniach stanowią potencjalne zagrożenie dla zdrowia ludzkiego

Artykuł 5 (3) Normy jakości

“Państwo Członkowskie ustala wartości dla dodatkowych parametrów nieobjętych załącznikiem I w przypadku, gdy wymaga tego ochrona zdrowia ludzkiego na terytorium tego kraju lub jego części. Ustalone wartości powinny co najmniej spełniać wymagania art. 4 ust. 1 lit. a).”

Niemiecka ustawa ws. wody do spożycia (DWD)

Dr. K. Luden

§ 18 Monitoring prowadzony przez publiczne instytucje ochrony zdrowia

(1) Publiczne instytucje ochrony zdrowia nadzorują wodę dostarczaną … instalacjami domowymi, z których udostępniana jest ona odbiorcom, w szczególności w szkołach, przedszkolach, szpitalach, restauracjach i innych obiektach publicznych, pod względem spełniania wymogów rozporządzenia przez odpowiednie badania.

Dr. K. Luden

Legionella wspomniane dwukrotnie:

§20 nakaz publicznych instytucji ochrony zdrowia

publiczne instytucje ochrony zdrowia mogą nakazać analizę dodatkowych parametrów wziąwszy pod uwagę okoliczności występujące w danym przypadku… np. Legionella…

oraz

Monitoring kontrolny (Załącznik)

Monitoring kontrolny obejmuje badanie na obecność Legionella w centralnych systemach ogrzewania wody do spożycia wchodzących w skład instalacji domowych, z których dostarczana jest woda do odbiorców.

Niemiecka ustawa ws. wody do spożycia (DWD)

Uzasadnienie

Dr. K. Luden

Ze względu na poważne potencjalne zagrożenie zdrowia ludzkiego ze strony Legionella w domowych instalacjach wody ciepłej, woda w tych instalacjach musi być monitorowana na obecność tych bakterii w obiektach, gdzie woda dostępna jest publicznie.

ALE

Pytania

Dr. K. Luden

Jaki jest cel tego monitoringu?

Wykrywanie zanieczyszczenia systemowego, czy ocena poważnego ryzyka?

Jakie wartości parametryczne przyjąć do oceny wyników?

Pobieranie prób: gdzie, ile prób, kiedy?

Cel monitoringu

Dr. K. Luden

Rekomendacje NLGA (2006) oraz FEA (2007):

wykrywanie zanieczyszczenia systemowego

Celem monitoringu prowadzonego w Dolnej Saksonii jest zbieranie informacji o zanieczyszczeniu systemowym z wykorzystaniem porównywalnych wyników uzyskiwanych dzięki zharmonizowanym technikom próbobrania oraz identyfikacji prób w systemie kodowym.

Laboratoryjna metoda wykrywania Legionella została również uwzględniona, ponieważ norma ISO 11731 nie została przełożona na normę DIN.

Normy techniczne

Dr. K. Luden

DIN 1988 (1988): norma techniczna dla instalacji wody do spożycia

VDI*-Przewodnik 6023 (2006): planowanie, budowa, eksploatacja i konserwacja systemów ogrzewania wody do spożycia z uwzględnieniem zasad higieny

DVGW** W 551 (2004): System ogrzewania i dystrybucji wody do spożycia, techniczne środki ograniczenia wzrostu Legionella; planowanie, montaż, eksploatacja i modyfikacja instalacji wody do spożycia

DVGW** W 553 (1998): Wielkość centralnych systemów obiegu wody ciepłej*VDI: Stowarzyszenie Inżynierów Niemieckich

**DVGW: Niemieckie Techniczno – Naukowe Stowarzyszenie Gazu i Wody

Rekomendacje Federalnej Agencji Środowiska (FEA)

Dr. K. Luden

Kategorie obiektów podlegających monitoringowi

1) Szpitale i domy opieki (dla osób starszych, niepełnosprawnych, niemowląt)

2) Ambulatoria, stacje dializ, ośrodki rehabilitacyjne…

3) Szkoły, przedszkola

4) Hotele, hostele

5) Inne ośrodki szkoleniowe, domy wczasowe, kempingi, etc.

6) Obiekty sportowe

7) Komunalne budynki mieszkalne

Rekomendacje Federalnej Agencji Środowiska (FEA)

Dr. K. Luden

Dodatkowo do W551:

W obiektach kategorii 1 i 2 (szpitale i domy opieki) bez monitoringu orientacyjnego, zawsze szczegółowy

Dodatkowe próby pobiera się w jednostkach podwyższonego ryzyka (np. oddziały intensywnej terapii)

W obiektach o wielu oddziałach (Teilstränge) próby pobiera się w jednostkach, gdzie używa się natrysków

Wartości parametryczne

Dr. K. Luden

Brak rekomendacji władz, ponieważ:

Brak lub skąpe dane na temat korelacji stężenia Legionella, a poziomem infekcji

Legionella nie są równomiernie rozłożone w wodzie (biofilm, ameby)

? Czy spełniająca wymogi domowa instalacja wody ciepłej nie powinna być wolna od Legionella?

Wykrycie 500 CFU/100 ml jednego dnia może dać 5000 lub 500 000 dnia następnego.

W551

Dr. K. Luden

LegionellaCFU/100ml

Poziom zanieczyszczenia

ŚrodkiDalsze

dochodzenieDziałania

następcze

> 10.000 bardzo wysoki Bezpośrednie środki zapobiegawcze (dezynfekcja, zakaz użytkowania), konieczne działania naprawcze

Natychmiastowe 1 tydzień po dezynfekcji lub działaniach naprawczych

> 1.000 wysoki Działania naprawcze zależą od wyników dalszego dochodzenia

Bezzwłoczne

100 średni Brak W ciągu 4 tygodni

< 100 niski/brak Brak Brak Po 1 roku

Ocena wyników monitoringu rutynowego (orientacyjnego, 1 x do roku)

Dolna Saksonia

Dr. K. Luden

Punkt pobrania próby

Obiekty sprawdzane podczas monitoringu

Verteiler

Zulauf

1 2 i

2) LS1-LSi Steigstrang

1) L1 Austritt Trinkwassererwärmer

3) L3 Rücklauf Zirkulationsleitung

1 2 i

Zawsze najpierw techniczna lustracja i inspekcja instalacji (do rekomendacji dołączona jest lista kontrolna)

Negatywny wynik badania prób na obecność Legionella nie jest dowodem technicznej sprawności systemu

Pobieranie prób

Dr. K. Luden

Specyfikacja:

L1 pobrać próbę przy temperaturze maksymalnej, zapisać temperaturę próbobrania

LS spuścić dokładnie 1 litra wody, pobrać próbę, zapisać temperaturę próbobrania, spuścić wodę do osiągnięcia temperatury maksymalnej, zapisać temperaturę

L3 spuścić niewielką ilość wody w celu pobrania próby wody będącej w obiegu, zapisać temperaturę

Postępować zgodnie z ISO 19458, cel b.

Pobieranie prób - ISO 19458

Dr. K. Luden

Cel Jakość Usunąć podłączone

urządzenia Zdezynfe

kowaćSpuścić

wodę

aW głównym wodociągu

Tak Tak Tak

b W kranie Tak TakNiea

(minimalnie)

cDo

konsumpcjiNie Nie Nie

a spuścić niewielką ilość wody, aby zlikwidować wpływ dezynfekcji kranu

Wykrywanie zanieczyszczenia systemowego: cel b

Pobieranie prób - ISO 19458

Dr. K. Luden

Cel Jakość Usunąć podłączone

urządzenia Zdezynfe

kowaćSpuścić

wodę

aW głównym wodociągu

Tak Tak Tak

b W kranie Tak TakNiea

(minimalnie)

cDo

konsumpcjiNie Nie Nie

a spuścić niewielką ilość wody, aby zlikwidować wpływ dezynfekcji kranu

Ocena ryzyka lub dochodzenie w konkretnym przypadku: cel C

Dr. K. Luden

Próba wody

Bezpośrednia hodowla Filtracja przez membrany

0.5 ml GVPC

0.5 mlGVPC

20 mlGVPC

100 mlGVPC

Inkubacja w 36 ± 2°Cprzez 7-10 dni

Inkubacja w 36 ± 2°C

przez 7-10 dni

Inkubacja w36 ± 2°Cprzez 7-10 dni

Inkubacja w36 ± 2°Cprzez 7-10 dni

Tworzenie się subkultur

Tworzenie się subkultur

Tworzenie się subkultur

Tworzenie się subkultur

Metoda wykrywania - ISO 11731

opcjonalne

Dr. K. Luden

Metoda wykrywania - ISO 11731

Zakres pomiaru:

1) Do hodowli 2x 0.5 ml → < 100 do 40.000 CFU/100 mlprzy maksymalnej liczbie 200 kolonii na szalce zgodnie z ISO 8199

2) Filtracja przez membrany 20 ml → < 5 do 500 CFU/100 mlprzy maksymalnej liczbie 100 CFU/filtr

Łącznie < 5 do 40.000 CFU/100 ml

Dr. K. Luden

Wyniki 2005Legionella

[n] Próby

[n] Ocena wg W551

łącznie 2637

< 5 1873 Brak / niskie zanieczyszczenie

5 764 Niskie zanieczyszczenie

> 10 644 Niskie zanieczyszczenie

> 100 409 Średnie, średnioterminowe działania naprawcze

> 1.000 149 Wysokie zanieczyszczenie, krótkoterminowe działania naprawcze

> 10.000 42 Bardzo wysokie zanieczyszczenie, bezzwłoczne działanie

> 100.000 1 Bardzo wysokie zanieczyszczenie, bezzwłoczne działanie

Dr. K. Luden

Konsekwencje Wobec obiektów, gdzie badanie prób wykazuje bardzo

wysokie zanieczyszczenie Legionella może zostać wydany nakaz podjęcia natychmiastowych działań.

Operatorzy instalacji domowych o średnim zanieczyszczeniu proszeni są o przedstawienie średnioterminowego planu naprawczego

Świadczy się usługi doradcze, niekiedy zamykane są obiekty, np. natryski w publicznych basenach jako środek ochrony zdrowia publicznego

BRAK nakazu podjęcia konkretnych działań ze strony publicznych organów ochrony zdrowia. Za dostarczanie bezpiecznej wody odpowiedzialny jest operator instalacji domowej.

Uwagi końcowe

Dr. K. Luden

W Dolnej Saksonii zharmonizowano pobieranie prób i badania na obecność Legionella w instalacjach domowych.

Konsultacje służb ochrony zdrowia z operatorami instalacji domowych zanieczyszczonych Legionella zostały ułatwione.

Techniki pobierania prób są odpowiednie do celu monitoringu.

Stosowanie jest zalecanego protokołu oraz rejestrowanie temperatur jest często pierwszym krokiem do identyfikacji źródła problemu.

Chociaż normy techniczne istnieją od ponad 20 lat, większość instalacji wciąż jest niezmodernizowana.