BALANCE ACIDOBÁSICO

BALANCE BALANCE ACIDOBÁSICOACIDOBÁSICO

Dr. Emilio Parreño B.Dr. Emilio Parreño B. B1-USFQB1-USFQ

ANESTESIOLOGIAANESTESIOLOGIA

BALANCE ACIDOBÁSICOBALANCE ACIDOBÁSICO

Regulación en la concentración de Regulación en la concentración de hidrogeniones.hidrogeniones.

Producción de 20000 mmol de acd. Producción de 20000 mmol de acd. volátil y 80 mmol de acd. no volátil volátil y 80 mmol de acd. no volátil con control estricto de concentracion con control estricto de concentracion de Hde H++

Acd vlátil por ser eliminado a nivel Acd vlátil por ser eliminado a nivel pulmonar. Producto de respiración pulmonar. Producto de respiración mitocondrial (COmitocondrial (CO22). 12000 a 13000 ). 12000 a 13000 mmol diarosmmol diaros


COCO22 acd. no Brönsted-Lowry. acd. no Brönsted-Lowry. Producción de 1-1.5mmol/kg/d por Producción de 1-1.5mmol/kg/d por

metabolismo incompleto de metabolismo incompleto de carbihidratos, grasas y proteinas, (a.a. carbihidratos, grasas y proteinas, (a.a. metionina y cisteina)metionina y cisteina)

Concentración de hidrogeniones en Concentración de hidrogeniones en rango de 35 – 45 nmol/L. rango de 35 – 45 nmol/L.

Sorensen en 1909 concepto de pH.: Sorensen en 1909 concepto de pH.: log negativo de concentración de H en log negativo de concentración de H en mmolmmol


pH 7.4 =-log 0.00000004mmol/L 6.8= pH 7.4 =-log 0.00000004mmol/L 6.8= 0.00000016 más. 7.8=0.00000016 0.00000016 más. 7.8=0.00000016 menosmenos

Co2 reacciona con agua por la anhidrasa Co2 reacciona con agua por la anhidrasa carbónica:carbónica:

COCO22+H+H22O HO H22COCO33 H H+++HCO+HCO33

Henderson-Hasselbach integra relación Henderson-Hasselbach integra relación entre acd. carbónico y bicarbonato entre acd. carbónico y bicarbonato pH=pK+log HCO3/H2CO3 pH=pK+log HCO3/H2CO3

pK constante de disociación de 3.5pK constante de disociación de 3.5


Concentración de H3CO3 difícil de medir Concentración de H3CO3 difícil de medir por lo que se incluye CO2:por lo que se incluye CO2:

pH=pK+log HCO3 (mmol/L)pH=pK+log HCO3 (mmol/L)

CO2 disuelto(mmol/L)+ H2CO3CO2 disuelto(mmol/L)+ H2CO3

Concentración de acd. Carbónico mínima Concentración de acd. Carbónico mínima en plasma. Constante de disociación 0.03:en plasma. Constante de disociación 0.03:

pH=pK+log HCO3pH=pK+log HCO3

PaCO2x0.03PaCO2x0.03

En sistema bicarbonato/CO2 pK: 6.1 En sistema bicarbonato/CO2 pK: 6.1 HCO3: 24mmol/L PaCO2:40mmHgHCO3: 24mmol/L PaCO2:40mmHg

pH=6.1+ log(24/1.2) 6.1+1.3=7.4pH=6.1+ log(24/1.2) 6.1+1.3=7.4


Relación bicarbonato/CO2 20:1Relación bicarbonato/CO2 20:1

Relación entre pH y concentración de HRelación entre pH y concentración de H++

pHpH 6.76.7 6.86.8 6.96.9 7.07.0 7.17.1 7.27.2 7.37.3 7.47.4 7.57.5 7.67.6 7.77.7 7.87.8

(H+)(H+) 202000

160160 125125 100100 8080 6363 5050 4040 3232 2626 2020 1616


Fuente de ÁcidosFuente de Ácidos

50-100mEq/d de metionina, cisteina, 50-100mEq/d de metionina, cisteina, lisina y arginina. En condiciones lisina y arginina. En condiciones anormales CH y grasas como glucosa y anormales CH y grasas como glucosa y b-hidroxibutiratob-hidroxibutirato

Ácido volátil (CO2) 12000-13000 mEq/LÁcido volátil (CO2) 12000-13000 mEq/L


Brecha AniónicaBrecha Aniónica Anion Anion gapgap

Brecha aniónica=(Na+)-(Cl+HCO3)Brecha aniónica=(Na+)-(Cl+HCO3)

VN=8 a 16VN=8 a 16 Orienta al diagnóstico: Acidosis metab. Orienta al diagnóstico: Acidosis metab.

Inorgánica por Cl o HCO3---GAP normal. Inorgánica por Cl o HCO3---GAP normal. Acd. Met. orgánica por pérdida de HCO3--- Acd. Met. orgánica por pérdida de HCO3--- GAP elevado.GAP elevado.

Albúmina modifica valor de GAP 1g:2.5-Albúmina modifica valor de GAP 1g:2.5-3mmol3mmol


MECANISMOS AMORTIGUADORESMECANISMOS AMORTIGUADORESPrimera Línea de Defensa. Primera Línea de Defensa. Bicarbonato/CO2Bicarbonato/CO2

75% capacidad total de buffer75% capacidad total de buffer Hemoglobina (150g/L)Hemoglobina (150g/L)

Presencia de grupo imidazol de los Presencia de grupo imidazol de los reciduos de istidinareciduos de istidina

6 veces más potente6 veces más potente Desoxihb. mayor capacidad de bufferDesoxihb. mayor capacidad de buffer


Proteínas plasmáticas (70g/L)Proteínas plasmáticas (70g/L) Y fosfatos únicos capaces de amortiguar Y fosfatos únicos capaces de amortiguar

alteración respiratoriaalteración respiratoria Fosfato disódico y monosódicoFosfato disódico y monosódico

Buffer intracelular y urinarioBuffer intracelular y urinario Principio isohídricoPrincipio isohídrico Compartimento intracelular Compartimento intracelular

amortigua trastornos respiratoros y amortigua trastornos respiratoros y el extracelular los metabólicosel extracelular los metabólicos


Amortiguadores de Origen Óseo.Amortiguadores de Origen Óseo.El hueso contiene altas cantidades de El hueso contiene altas cantidades de

carbonato en hidroxiapatitacarbonato en hidroxiapatita Buffer de alteraciones agudasBuffer de alteraciones agudas Carbonato de Ca buffer de Acd. Met. Cr.Carbonato de Ca buffer de Acd. Met. Cr. Acidosis y alteraciones del metabolismo Acidosis y alteraciones del metabolismo

de vit. D3 causan osteomalacia en IRC de vit. D3 causan osteomalacia en IRC


Segunda Línea de DefensaSegunda Línea de Defensa Control respiratorio sobre retención o Control respiratorio sobre retención o

eliminación de CO2eliminación de CO2 Mayor difusión de CO2 respecto de Mayor difusión de CO2 respecto de

O2O2 Se disuelve físicamente de acuerdo a Se disuelve físicamente de acuerdo a

PCO2PCO2 Se hidrata a bicarbonato por ACSe hidrata a bicarbonato por AC Difunde al eritrocitoDifunde al eritrocito


Tercera Línea de DefensaTercera Línea de Defensa Regulación renal con excreción de 50-Regulación renal con excreción de 50-

100mmol de acd no carbónico/d100mmol de acd no carbónico/d Reabsorción de HCO3 filtradoReabsorción de HCO3 filtrado

90% en túbulo proximal con Na e hidrogeniones90% en túbulo proximal con Na e hidrogeniones Hiper e hipovolemia, nivel de PCo2 Hiper e hipovolemia, nivel de PCo2

hiperaldosteronismo e hipocaliemia, acidez titulablehiperaldosteronismo e hipocaliemia, acidez titulable Síntesis y recilamiento de NH4Síntesis y recilamiento de NH4

Fundamental glutamina.Fundamental glutamina. Secreción distal de HidrogenionesSecreción distal de Hidrogeniones


Teoría de StewartTeoría de Stewart Complementaria a la ley de Henderson-Complementaria a la ley de Henderson-

Hasselbach. Intenta explicar alteracioners Hasselbach. Intenta explicar alteracioners ácido básicas que no explica ácido básicas que no explica satisfactoriamente la ley de H.-H como satisfactoriamente la ley de H.-H como cambios relacionados a concentración de cambios relacionados a concentración de albúmina o acidosis dilucional.albúmina o acidosis dilucional.

Califica variables dependientes e Califica variables dependientes e independientes dependiendo si reflejan los independientes dependiendo si reflejan los efectos o las causas de la alteración.efectos o las causas de la alteración.


Bioquímica de una Solución AcuosaBioquímica de una Solución AcuosaLa variación está dada por la capacidad La variación está dada por la capacidad

de disociación del agua y no de la de disociación del agua y no de la cantidad de hidrogeniones.cantidad de hidrogeniones.

Electroneutralidad: Electroneutralidad: solución acuosa solución acuosa balanceada por Hbalanceada por H++ y OH y OH--. .

Conservación de la masa: Conservación de la masa: cantidad cantidad constante de la sustancia a menos que constante de la sustancia a menos que se añada, genere, remueva o destruya.se añada, genere, remueva o destruya.


Variables Independientes:Variables Independientes: Diferencia de iones fuertes.- concentración Diferencia de iones fuertes.- concentración

no depende de reacciones en la solución no depende de reacciones en la solución sino de mecanismos externos al sistema. sino de mecanismos externos al sistema. Reducción de DIF relacionada con Reducción de DIF relacionada con

predominancia de aniones sobre cationes que predominancia de aniones sobre cationes que produce acidosis al aumentar H+produce acidosis al aumentar H+

PCO2 regulado0 por complejos sistemas PCO2 regulado0 por complejos sistemas de retroalimentación además de ser de retroalimentación además de ser generado en todas las células del cuerpo.generado en todas las células del cuerpo.

ATOT ácidos débiles no volátiles del ATOT ácidos débiles no volátiles del sistema mantienen una constante de sistema mantienen una constante de disociación.disociación.


Variables DependientesVariables Dependientes Son dependientes de modificaciones Son dependientes de modificaciones

químicas del sistema y dependen de químicas del sistema y dependen de cambios en las variables cambios en las variables independientes: H y HCO3independientes: H y HCO3


TRASTRONOS ACIDOBASICOSTRASTRONOS ACIDOBASICOS Equilibrio entre sistemas respiratorio y Equilibrio entre sistemas respiratorio y

metabólicometabólico Con Stewart adquiere gran importancia lo Con Stewart adquiere gran importancia lo

antes referido. antes referido. Alc. Resp: DIF PCO2 Alc. Resp: DIF PCO2 Acd. Resp: DIF PCO2Acd. Resp: DIF PCO2 Acd. Met: modif. de ATOT relacionada con Acd. Met: modif. de ATOT relacionada con

residuos de serina, hipo o hiperalbuminemia residuos de serina, hipo o hiperalbuminemia con dilución en aguacon dilución en agua

Alc. Met: modif. de ATOT con hiperfosfatemia Alc. Met: modif. de ATOT con hiperfosfatemia déficit de Cl y concentración del agua.déficit de Cl y concentración del agua.


ACIDOSIS METABOLICAACIDOSIS METABOLICA Incremento de H+ o pérdida de BicarbonatoIncremento de H+ o pérdida de Bicarbonato Con GAP aumentado por albúmina, Con GAP aumentado por albúmina,

carbenicilina, sulfatos, fosfatos o carbenicilina, sulfatos, fosfatos o disminución de Mg, Ca, Kdisminución de Mg, Ca, K CetoacidosisCetoacidosis Acidosis lácticaAcidosis láctica Insuficiencia renalInsuficiencia renal intoxicacionesintoxicaciones

Con GAP normal es al contrarioCon GAP normal es al contrario Pérdida renal de bicarbonatoPérdida renal de bicarbonato Pérdida gastrointestinal de bicarbonato.Pérdida gastrointestinal de bicarbonato.


Características clínicasCaracterísticas clínicas Alteración de GC. Resistencia a acción de Alteración de GC. Resistencia a acción de

vasopresores. Kussmaullvasopresores. Kussmaull DiagnósticoDiagnóstico

De bicarbonato y Cl variableDe bicarbonato y Cl variable de bicarbonato se compensa con PCO2de bicarbonato se compensa con PCO2

TerapiaTerapia Mejorar perfusión manteniendo volumenMejorar perfusión manteniendo volumen Controversial manejo de bicarbonatoControversial manejo de bicarbonato Acidosis dilucional. IdemAcidosis dilucional. Idem


Alcalosis MetabólicaAlcalosis Metabólica Incremento en bicarbonato con Incremento en bicarbonato con

disminución de hidrogenionesdisminución de hidrogeniones A. M. sensible al Cl.- relacionado con A. M. sensible al Cl.- relacionado con

concentración de Cl urinario inferior a concentración de Cl urinario inferior a 15mEq/L: 15mEq/L:

Vómito- pérdida de HCl el HCO3 Vómito- pérdida de HCl el HCO3 plasmáticoplasmático

Duiréticos y poliuria- excreción de Na Duiréticos y poliuria- excreción de Na estimula reabsorción de HCO3estimula reabsorción de HCO3

Hipovolemia- reabsorción de NaHipovolemia- reabsorción de Na Rápida corrección de hipercapnea- acidosis Rápida corrección de hipercapnea- acidosis

resp. crónicaresp. crónica


A.M. resistente al Cl.- Cl urinario A.M. resistente al Cl.- Cl urinario superiores a 25 mEq/L, expansión de superiores a 25 mEq/L, expansión de volumen i.v.volumen i.v.

Mineralocorticoide secreción de H+ retención Mineralocorticoide secreción de H+ retención de HCO3 e hipopotasemiade HCO3 e hipopotasemia

Administración de álcali.- HCO3 o lactato, Administración de álcali.- HCO3 o lactato, citrato, acetatocitrato, acetato

Clínica: Clínica: Tétanos, calambres y debilidad muscularTétanos, calambres y debilidad muscular Arritmias, dism. de gasto cardiaco, Arritmias, dism. de gasto cardiaco,

hipoxia tisularhipoxia tisular Confusión, apatía, estuporConfusión, apatía, estupor

DiagnósticoDiagnóstico HCO3 Cl KHCO3 Cl K Elevado HCO3 y PCO2 variableElevado HCO3 y PCO2 variable Índices urinariosÍndices urinarios

TratamientoTratamiento Atacar la causa desencadenante Atacar la causa desencadenante

(reposición de K requiere reposición de (reposición de K requiere reposición de Mg)Mg)

Déficit de Cl=0.03x(kg)x(100-Cl en plasma)Déficit de Cl=0.03x(kg)x(100-Cl en plasma) V. DE S/S 0,9%= déficit de Cl/154V. DE S/S 0,9%= déficit de Cl/154 En alcalosis graves se usa Acd. ClorhídricoEn alcalosis graves se usa Acd. Clorhídrico


Acidosis RespiratoriaAcidosis Respiratoria Retención de CO2Retención de CO2 Quimioreceptores, SN, Pared torácica, Quimioreceptores, SN, Pared torácica,

membrana A/C.membrana A/C. DiagnósticoDiagnóstico

Hipercapnea. Aguda Incremento de 1mEq Hipercapnea. Aguda Incremento de 1mEq de HCO3 por 10mmHg de PCO2. Crónica de HCO3 por 10mmHg de PCO2. Crónica 3.53.5

TratamientoTratamiento VentilaciónVentilación


Alcalosis RespiratoriaAlcalosis Respiratoria PCO2 baja y disminución de HCO3 plasmáticoPCO2 baja y disminución de HCO3 plasmático Incremento en ventilación alveolar: sepsis, Incremento en ventilación alveolar: sepsis,

hipoxemia, anemia, cirrosis, insuficiencia cardiacahipoxemia, anemia, cirrosis, insuficiencia cardiaca ClínicaClínica

Irritabilidad de SN: cefalea, somnoliencia, Irritabilidad de SN: cefalea, somnoliencia, parestesias, calambresparestesias, calambres

Hipofosfatemia, hipocalcemia ionizada en A.R. Hipofosfatemia, hipocalcemia ionizada en A.R. grave.grave.

TratamientoTratamiento Adecuación de parámetros ventilatoriosAdecuación de parámetros ventilatorios


Trastorno Trastorno primarioprimario pHpH

Repuesta Repuesta compensatoricompensatori

aaOrinaOrina

Acidosis Acidosis MetabólicaMetabólica HCO3HCO3 PCO2PCO2

Acidez titulableAcidez titulable

NH4NH4

Alcalosis Alcalosis MetabólicaMetabólica HCO3HCO3 PCO2PCO2

Acidez titulable Acidez titulable

NH4NH4

HCO3HCO3

Acidosis Acidosis respiratorirespiratoriaa

PCO2PCO2 HCO3HCO3Acidez titulable Acidez titulable

NH4NH4

Alcalosis Alcalosis respiratorirespiratoriaa

PCO2PCO2 HCO3HCO3Acidez titulableAcidez titulable

NH4 NH4

HCO3HCO3

GraciasGracias

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