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Ospedale Maggiore Bologna - Banca Cornee dell’Emilia Romagna: Corso 110 SOI Roma, 30 Novembre 2013. Banca delle cornee e trapianto (cheratoplastica) endoteliale: presente e futuro. Documento a cura del Dottor Luca Avoni.
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Eye banking e EKBanca delle cornee
e trapianto (cheratoplastica) endotelialepresente e futuro
Luca AvoniOspedale Maggiore Bologna
Banca Cornee dell’Emilia RomagnaCorso 110 SOI
Roma 30 Novembre 2013
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PATOLOGIE CORNEALITRATTABILI CON LA DSAEK
Cheratopatia bollosa
Distrofia endoteliale di Fuchs
CHED (congenital hereditary endothelial dystrophy)
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CHERATOPATIA BOLLOSACondizione caratterizzata da
edema corneale dovuta all’insufficienza funzionale dell’endotelio corneale.
Può essere dovuta ad una distrofia corneale di Fuchs, alla chirurgia intraoculare o a un trauma corneale.
Si formano bolle piene di liquido sulla superficie corneale che causano diminuzione della vista. Alcune di esse possono rompersi, provocando senso di corpo estraneo e forte dolenzia.
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DISTROFIA ENDOTELIALE DI FUCHSPiù frequente nel sesso
femminile.
Si riscontra in genere verso i 50 anni di età, ma può esordire anche durante l’adolescenza.
Progressivo deterioramento e disfunzione dell’endotelio .
Si evidenzia quindi un edema a esordio dal centro e secondaria diffusione alla periferia.
Evoluzione finale in cheratopatia bollosa.
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CHED
Edema corneale diffuso bilaterale legato a disfunzione congenita endoteliale
Tipo 1: autosomica dominante progressione lenta durante i primi anni di vita
Tipo 2: autosomica recessiva presente alla nascita e associata a nistagmo
DSAEK: L’INTERVENTO CHIRURGICO
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DSAEK IL PRESENTE:TIPI DI LEMBI
NON PRE TAGLIATI
PRE TAGLIATI DALLA BANCA CORNEE
Neff KD et al. Comparison of central corneal graft thickness to visual acuity outcomes EK. Cornea 2011; 30:388–91
A B
Median graft thickness ≤131 µm >131 µm
Eyes 71 % 19 %
BSCVA 20/20
Le richieste del chirurgoLembi sempre più sottili tali da consentire un
più rapido e completo recupero visivo (< 131 micron)
Lembi spessi a sufficienza da poter essere maneggiati chirurgicamente con sicurezza
Lembi già punchati e precaricati solo da iniettare (futuro)
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DSAEK NON PRE TAGLIATA
In Emilia Romagna nel 2013 rappresenta meno del 10% di tutte le DSAEK effettuate
La Banca fornisce al chirurgo una cornea con anello sclerale > 3 mm e il chirurgo la taglia in sala operatoria col microcheratomo
Il rischio di problematiche di taglio è a carico del chirurgo che generalmente non sceglie tale procedura
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DSAEK PRETAGLIATESingolo taglio Doppio taglio (UT.
DSAEK): prospettiva futura?
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Lembi EK con un singolo taglioBanca delle Cornee dell’Emilia Romagna
Trasferimento in carry 24 ore prima del taglio
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Controlli microbiologiciPrelievo per
microbiologia dal carry prima del taglio
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Pachimetria cornealeFasi Pachimetria pre
taglioPosizionamento
della cornea sulla camera anteriore artificiale
Pachimetria corneale (<>550 micron)
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TAGLIOPortare il sistema ad
elevata pressione
Utilizzo di testina da 300 o 350 micron a seconda della pachimetria
Tagliare la cornea
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Caratterizzazione del lembo EKPachimetria post taglio
Misura dell’ampiezza del taglio in mm
Marcatura con trypan blu del bordo del taglio e disegnare una F sul lato stromale
Copertura col cap
Cornea claw
Posizionamento in carry
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Controlli microbiologici
Prelievo dal carry post taglio prima della spedizione
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La ricerca e il futuro dell’eye banking
Lembi a facce parallele
Lembi UTDSAEK
Lembi DMEK
LEMBI A FACCE PIANE PARALLELE
Motivazioni:
evitare shifts ipermetropici post DSAEK
ottenere un lembo sufficientemete sottile e di spessore uniforme al fine di ridurre l'incidenza di distacco post operatorio
STUDIO OSSERVAZIONALE RETROSPETTIVO
Analisi di 15 cornee non idonee al trapianto, per anomalie morfologiche o per donatore non idoneo per anamnesi, secondo il seguente protocollo:
1.Acquisizione della pachimatria corneale con topografo ottico
2.Regolarizzazione della pachimetria ad uno spessore costante di 550 um con laser ad eccimeri
3.Acquisizione della pachimatria corneale con topografo ottico
4.Taglio del lenticolo stromale con microcheratomo per uno spessore pari a 400 um
5.Acquisizione della pachimatria corneale con topografo ottico
6.Analisi istologica della sezione trasversale del lenticolo stromale e del lenticolo endoteliale
STUDIO OSSERVAZIONALE RETROSPETTIVO
Strumentazione utilizzata:
1.Tomografo ottico Precisio prodotto da iVis Technologies.
2.Software CLAT per ablazione customizzata di regolarizzazione prodotto da iVis Technologies.
3.Laser ad eccimeri iRES prodotto da iVis Technologies.
4.Microcheratomo
5.Microscopio ottico prodotto da Zeiss
PRECISIO Dati d’elevazione in alta definizione con precisione chirurgica:
Superficie anteriore Superficie posteriore Pachimetria 3-D Camera anteriore Angolo K
Dati refrattivi, diametro correlati, incluse le aberrazioni corneali di ordine elevato.
Mappe pachimetriche corneali ad alta ripetibilità con estensione fino
a d = 10 mm.
STUDIO OSSERVAZIONALE RETROSPETTIVO
PRECISIO Acquisizione in 1 secondo di 50 sezioni Scheimpflug usando
una coppia di telecamere per triangolare la posizione di ogni singolo punto rilevato
39,000 + rilevazioni / superficie
Main ScheimpflugCamera per rilevare i dati d’elevazione
Focus 3D tracking camera per registrare i dati d’elevazione
STUDIO OSSERVAZIONALE RETROSPETTIVO
STUDIO OSSERVAZIONALE RETROSPETTIVO
CLATSoftware per la regolarizzazione dello stroma corneale ad uno spessore desiderato mediante ablazione laser customizzata
iRESIl laser IRES integrato nella IVIS Suite è un sistema ultra veloce, con frequenza di sistema pari a 1KHz e spot di 650 micron, ad elevata risoluzione, supportato da molteplici brevetti innovativi che consentono la customizzazione dei trattamenti , fra i quali il :
STUDIO OSSERVAZIONALE RETROSPETTIVO
CF/A™ = Frequenza costante/ Area
CF/A™ = Frequenza costante/ Area
Operando in CF/A le irregolarità corneali ed i danni termici conseguenti alla mancata ridistribuzione omogenea dei fumi aumenta significativamente al ridursi dell’ area del trattamento
Il raggio ritorna nella stessa posizione con la stessa frequenza,
indipendentemente dall’area di trattamento
Superficie di 2mmCF/A
Il raggio ritorna nella stessa posizione 8 volte più velocemente
Frequenza variabile100 Hz Frequenza costante
1 second> 0.2 second1 second
4 Hz/mm232 Hz/mm24 Hz / mm2
Superficie di 6 mm Superficie di 2 mmVF/A
STUDIO OSSERVAZIONALE RETROSPETTIVO
iRES
OBIETTIVI
Realizzazione di lamelle corneali a spessore uniforme di 550 µ mediante ablazione customizzata con laser ad eccimeri
Realizzazione di un lenticolo endoteliale di 150 µ di spessore uniforme
Valutare la sicurezza e la performance del processo di regolarizzazione e taglio di un lembo corneale mediante dispositivi medici ed esame istologico
STUDIO OSSERVAZIONALE RETROSPETTIVO
Fase 1 Valutazione al microscopio ottico della cornea secondo i criteri tradizionali della Banca (densità cellulare,margini, morfologia e mortalità)
Morphological evaluation of corneal endotheliumDensity
Cell/mm2N =13
Mortality%
N =13Mean
σ
1461.538
94.23
3.53%
0.07Interval 1000 ÷1900 0÷30
Morphological evaluation of corneal endothelium
MarginsN=13
Homogenous
CI 95%
3/13
26.67%
(5.04 53.81 )Partially HomogenousCI 95%
9/1366.67%
( 38.57 90.91)IrregularCI 95%
1/1313.33 %
( 0.19 36.03)
Morphological evaluation of corneal endothelium
MorphologyN=13
Polymorphism
CI 95%
7/13
46.67%
(19.22 74.87 )Moderate
Polymorphism
CI 95%
6/13
53.33%
(25.13 80.78 )
ITER DELLO STUDIO
Fase 2 Tomografia della cornea con Precisio e conseguente determinazione della mappa pachimetrica ad elevata ripetibilità
ITER DELLO STUDIO
Optical pachimetry examination of the corneaMin Pachimetry [ µ ]
N=13Max Pachimetry [ µ ]
N=13
Meanσ
612.0813.17
697,0821.78
Interval 568 ÷ 680 629 ÷ 767
Fase 3
Progettazione dell’ablazione customizzata con il software CLAT per regolarizzare lo stroma ad uno spessore residuo costante pari a 550 micron
ITER DELLO STUDIO
Fase 4 Ablazione customizzata con il laser iRES per regolarizzare lo stroma corneale ad uno spessore costante di 550 micron.
ITER DELLO STUDIO
Fase 5 Tomografia della cornea con Precisio per determinare la mappa pachimetrica dello stroma dopo l’ablazione laser.
ITER DELLO STUDIO
Optical Pachimetry after the laser regularization of the CorneaPachimetry [ µ ]
N=13Target
Left point Center point Right pointMean
σ
CI 95%
549.774.78
547.17 552.37
561.615.62
558.56 564,67
573,467,21
569.54 577.38 550 ±25 µ
Fase 6Taglio con microcheratomo di un lenticolo stromale pari a 400 micron per ottenere un lenticolo endoteliale di spessore pari a 150 micron.
ITER DELLO STUDIO
Fase 7Topografia della cornea con Precisio per determinare lo spessore del lenticolo endoteliale. Lo spessore del lenticolo stromale è ottenuto per differenza tra la pachimetria ottica post-ablazione e la pachimetria ottica post-taglio.
ITER DELLO STUDIO
Optical Pachimetry after the 400 microns cut with microcheratomy of the endothelium lenticule
Pachimetry[ µ ] N=13
Target
150 ±50 µ
Left point Center point Right pointMean 142.1 156.05 170
σCI
95%1.82
141.11 143.093.202
154.31 157.795.56
166.98 173.02
Pachimetry of stromal lenticule after the 400 microns cut (Difference between optical corneal pachimetry and optical endothelium optical
pachimetry )Pachimetry [ µ ]
N=13Target
Left point Center point Right pointMean 549.77 – 142.1 =
407.67561.61 - 156.05
= 405, 56573,46 - 156.05 =
417,41 400 ± 25 µ
Morphological evaluation of corneal endotheliumDensity [Cell/mm2]
N =13Mortality [ % ]
N =13Meanσ
1353.85122.69
16.68%0.48
Delta (Mean pre – Mean post)
Reduction 107.69
7.37 %
Increase13.15 %
Target Reduction < 10% Not Defined
Morphological evaluation of corneal endotheliumMorphology
N=13Delta (Mean pre – Mean post)
PolymorphicCI 95%
7/1346.67%
(19.22 74.87 )
No change
ModeratePolymorphicCI 95%
6/1353.33%
(25.13 80.78 )
No change
Morphological evaluation of corneal endotheliumMargins
N=13Delta (Mean pre – Mean post)
Homogenous CI 95%
3/1326.67%
(5.04 53.81 )
No change
Partially HomogenousCI 95%
9/1366.67%
( 38.57 90.91)
No change
IrregularCI 95%
1/1313.33 %
( 0.19 36.03)No change
ITER DELLO STUDIOFase 8 Valutazione al microscopio ottico del lenticolo endoteliale secondo i criteri tradizionali della Banca (densità cellulare,margini, morfologia e mortalità)
ITER DELLO STUDIOFase 9 Valutazione istologica del lenticolo endoteliale (spessore e morfologia)e del lenticolo stromale (spessore e morfologia.)
Histological Thickness evaluated at 4 months after procedure executionEndothelium lenticule [ µ ]
N=13Stromal lenticule [ µ ]
N=13
Measured valueTarget
Measured valueTarget
Left point Center point Right point
150 ±50 µ
Left pointCenter point
Right point
400 ±25 µMean 139.4 161.7 204 508,7 522,7 540,1
σ
CI 95%
8.80134.62 144.18
14.89153.60 169.80
26.52189.58 218.42
23.67495.83 521,57
25.25508.97 536,43
18.28530.16 550.04
CONCLUSIONIQuesto studio clinico ha valutato che la procedura operativa di regolarizzazione dello spessore corneale con il laser ad eccimeri IRES è efficace e sicura come riportato nei seguenti endpoints.
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Misurazione anatomo patologicaInclusione in
paraffina
Colorazione con ematossilina eosina
Scanner dei vetrini digitali
Misurazione con morfometro
Lembo endoteliale e stromale
CONCLUSIONI Endpoint 1 – Regolarizzazione Stromale:La pachimetria ottica eseguita immediatamente dopo la regolarizzazione corneale con il laser ad eccimeri IRES mostra che il valore medio di 550 ± 25 micron di spessore è stato raggiunto.
CONCLUSIONIEndpoint 2 - Lenticolo Endoteliale: La pachimetria ottica eseguita, immediatamente dopo la procedura di taglio, mostra che il valore medio di 150 ± 50 μm di spessore è stato raggiunto. In aggiunta alla pachimetria ottica, l'analisi istologica, eseguita presso l’Anatomia Patologica dell’Ospedale Maggiore di Bologna ad ottobre 2012, ha fornito una ulteriore conferma dei risultati raggiunti.
CONCLUSIONIEndpoint 2 - Lenticolo Stromale:La differenza tra la pachimetria ottica eseguita immediatamente dopo la regolarizzazione corneale con il laser ad eccimeri IRES e la pachimetria ottica eseguita immediatamente dopo la procedura di taglio mostrano che il valore medio di 400 ± 50 μm di spessore è stato raggiunto.L'analisi istologica effettuata presso la Anatomia Patologica dell’Ospedale Maggiore di Bologna ad ottobre 2012 ha mostrato, in questo ultimo caso, un risultato fuori dei target attesi per il lenticolo pari a 508,7 μm a sinistra, a 522,7 μm nel centro e a 540,1 μm a destra.Si ipotizza che la causa di incoerenza dei dati è dovuta al ritardo di oltre quattro mesi tra la data di esecuzione della procedura e la data di esecuzione delle analisi istologica.
Effectiveness and Safety of DS&CEK surgical procedure to customize and standardize corneal donor lenticules.
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UTDSAEKCon due tagli si
cerca di ottenere un lembo endotelio stromale di spessore particolarmente ridotto
Spessore INIZIALE
Senza Epitelio 980 ± 120 µm
Combinazionidi testine
1°taglio 2°taglio
300 300
350 200
200 130
Variabili:
- Pressione- Velocità del taglio
Testine 300 350
Stroma asportato (µm) 386±10 466±19
1° TAGLIO
1° Lenticolo2° Lenticolo
Testine 130 200
Stroma asportato (µm) 207±18 261±13
2° TAGLIO
Preparazione standardizzabile
Assenza di perforazioni
Minima perdita endoteliale (-6%)
Spessore lenticoli posteriori
≤ 131 µm (96%) = 85 ± 34 µm
Conclusioni
DMEK:tecnica con ariaAria intrastromale:scollamento descemet-
endotelio
Asportazione aria
Colorazione con tripan blu
Punch
Roll endoletiale raccolto con pipetta
Impianto
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DMEK:tecnica manualeCornea con endotelio
verso l’alto
Colorazione con tripan blu
Punch
Scollamento descemet-endotelio dallo stroma
Formazione di roll endoteliale
Aspirazione con iniettore
Impianto intraoculare
ROLL DMEK PRODOTTO DALLA BANCA DELLE CORNEE DELL’EMILIA ROMAGNA
PurposeTo determine whether Descemet stripping automated endothelial keratoplasty (DSAEK) donor cornea graft thickness impacts measurements of best spectacle-corrected visual acuity (BSCVA), refractive error and intraocular pressure (IOP).DesignRetrospective chart review in a tertiary care center at Duke University Eye Center.MethodsWe studied 460 eyes that had undergone DSAEK surgery. They were segregated into three groups based on the thickness of the donor graft: <100 μm (n = 67 eyes); 100–150 μm (n = 316 eyes); and >150 μm (n = 77 eyes). The three graft-thickness groups were assessed at about 6 months postoperatively for measurement of BSCVA, spherical equivalent, and IOP.ResultsBaseline demographics were similar in the three groups. All groups experienced significant improvement in BSCVA (mean ± SD = −0.34 ± 0.50 logMAR); mild hyperopic shift (mean ± SD = 0.48 ± 1.7 D); and stability in IOP measurements (mean ± SD = 0.19 ± 4.8 mm Hg). There were no significant differences in groups according to donor graft thicknesses with respect to change in BSCVA (P = 0.8); hyperopic shift (P = 0.76); or IOP measurement (P = 0.56).ConclusionsDSAEK significantly improves BSCVA. DSAEK graft thickness may not play an important role in the final BSCVA, refractive error, or accuracy of IOP measurement. The ideal DSAEK graft thickness to minimize graft-related complications remains to be determined.
Effect of Cornea Donor Graft Thickness on the Outcome of Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty Surgery AJOYassine J. Daoud, Andrew D. Munro, Derek D. Delmonte, Sandra Stinnett, Terry Kim, Alan N. Carlson, Natalie A. Afshari Accepted 20 June 2013. published online 05 September 2013.
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CASE REPORTF 17 anni
Diagnosticata fin dai primi anni di vita una “cheratopatia” non meglio precisata
Non nistagmo
Pregressi visus di 5/10 -3-3.50x180
Riferito peggioramento negli anni
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CASE REPORT2010: voo:1/10
stentato -3-3.50x180 boo:cornea opalescente di spessore aumentato foo:si esplora il riflesso rosso
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OD
CHERATOPATIA:QUALE?OS
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CHEARATOPATIA:COSA FARE?
OS
Visita oculistica completa
Fotografie del segmento anteriore
Orbscan
Pachimetria ad ultrasuoni
OCT del segmento anteriore
Casia
Sirius
ESAMI EFFETTUATI
ORBSCAN
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OS
CASIAOS
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Secondo livello
Terzo livello
Quarto livello
Quinto livello
OS
CASIAOS
CHED tipo 1
Terapia :DSAEK effettata in od maggio 2011
DIAGNOSI E TERAPIA
ORBSCAN POST OPERATORIO
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OD
CASIAOD
Vod:5/10 con lac
Tod:16 mmhg
Bod:cornea notevolmente rischiarata, lembo ben posizionato
Astigmatismo corneale tornato ai livelli pre operatori
Spessore circa 600 micron
SITUAZIONE ATTUALE
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POST OPERATORIO OTTOBRE 2011