BĂNG HUYẾT SAU SANH

TRÊN THẾ GiỚI

Tầm quan trọng

• Băng huyết sau sinh

– Các nước đang phát triển: 5 – 15% ca sinh

– Thấp nhất tại Qatar: 0,55%

– Cao nhất tại Honduras: 17,5%

• TP HCM

– BV Hùng Vương: 1,5%

– BV Từ Dũ (2006): 0,89%

04/12/23 3

Tầm quan trọng

BHSS là tai biến sản khoa thường gặp nhất

04/12/23 4

Tầm quan trọng

BHSS là nguyên nhân hàng đầu của tử vong mẹ

25% trường hợp TVM là do BHSS (LHQ-2000)

Đang phát triển

- Châu Phi: 25%

- Indonesia: 43%

- Philipines: 53%

- Guatemala: 53%

Đã phát triển

- Anh: 16%

- Mỹ: 17%

- Pháp: 16%

Việt nam-Điều tra của BYT–2002 TVM/100.000 ca sinh sống

411

178199

162143

46 45

165

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

Cao Bằng DakLak QuảngNgãi

Quảng Trị KiênGiang

Hà Tây Bìnhdương

CẢ NƯỚC

04/12/23 5

165/100.000

BHSS 31% -nguyên nhân TVM cao nhất

Gọi là BHSS khi lượng máu mất >500ml sau khi sổ thai, thường xảy ra trong vòng 24 giờ đầu ( CMSS nguyên phát).

Hoặc máu mất > 1% trọng lượng cơ thể hoặc > 10% Hct

Hoặc lượng máu mất bất kỳ có ảnh hưởng đến huyết động học

Băng huyết từ 24h - 6w sau đẻ gọi là BHSS thứ phát.

04/12/23 6

Định nghĩa

Lâm sàng:- Chảy máu: có thể chảy mạnh từng đợt hoặc chảy

liên tục, màu đỏ tươi hay màu đen loãng lẫn máu cục hay chảy từng giọt một, hoặc cứ một cơn go TC lại tống máu cục ra ngoài.

- Hc thiếu máu cấp tínhCận lâm sàng:- HC giảm, Hb giảm, Hct giảm- Có thể có biểu hiện RL đông máu- Siêu âm: có thể phát hiện khối tụ dịch trong lòng TC

hoặc phát hiện sót rau.04/12/23 7

CHẨN ĐOÁN BHSS

70%

20%

9%1%

Đờ tử cung Tổn thương SD Nhau bất thường RLĐM

04/12/23 8

Nguyên nhân BHSSNguyên nhân BHSS

Các yếu tố nguy cơ của đờ tử cung

04/12/23 9

1. Đờ tử cung

Chiếm 70% BHSS

- Tử cung quá căng: đa thai, đa ối, thai to…- Cơ tử cung kiệt sức: chuyển dạ nhanh, chuyển dạ kéo dài, tăng co lâu bằng oxytocin, đa sản…- Nhiễm trùng ối: vỡ ối sớm, lâu…- Cấu trúc tử cung bất thường: u xơ tử cung, nhau tiền đạo, tử cung dị dạng, có sẹo,…- Suy nhược, suy dinh dưỡng, thiếu máu nặng, huyết áp cao trong thai kỳ,…- Sử dụng các loại thuốc vô cảm đường toàn thân.

04/12/23 10

Chảy máu ngay sau sổ thai và ngay sau sổ nhauMáu ra từng đợt hoặc liên tụcTC nhão, giãn to, cao trên rốn, không thành lập khối cầu an toànKiểm tra buồng tử cung không sót nhau, không sót màng, TC toàn vẹn, cho tay vào buồng TC không thấy TC co bóp

MỘT SỐ TRIỆU CHỨNG GIÚP CHẨN ĐOÁN ĐỜ TC

Chiếm #20% các trường hợp BHSS, do sinh

nhanh, sinh thủ thuật, cắt tầng sinh môn quá

rộng hoặc sâu, vỡ tử cung, lộn lòng tử cung do

thủ thuật bóc nhau thô bạo…

04/12/23 11

2. Chấn thương sinh dục

Chảy máu xuất hiện ngay sau khi thai sổ

Máu đỏ tươi chảy rỉ rả hay liên tục∆ rách ÂH,TSM dễ dàng qua quan

sát∆ rách ÂĐ, CTC qua thăm âm đạo

bằng tay, tốt nhất là qua van ÂĐ, sử dụng các kìm kẹp kéo từng đoạn CTC ra để quan sát tìm chỗ rách

04/12/23 12

MỘT SỐ TRIỆU CHỨNG GIÚP CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG ĐƯỜNG SINH DỤC

3. Bất thường về bong nhau, sổ nhau

• Bánh nhau phụ, cuống rốn ngắn, thể tích và diện tích nhau quá lớn như trong đa thai, phù nhau thai…

• Nhau bám bất thường: nhau cài răng lược, nhau bám đoạn dưới, nhau bám ở góc tử cung…

• Nhau dính vào lớp nội mạc một cách bất thường do viêm, teo bẩm sinh hay do nạo thai, u xơ dưới niêm mạc, nguyên nhân nội tiết…, gây cản trở hiện tượng tróc nhau sinh lý.

04/12/23 13

Thường gặp trong các trường hợp:

4. Rối loạn đông máu

• Chiếm #1% các trường hợp BHSS.

• Nguyên nhân có thể do – Nhau bong non– Sốc nhiễm trùng– Thai lưu– Thuyên tắc ối– Hội chứng HELLP– Viêm gan cấp– Bệnh lý về máu di truyền hay mắc phải:

Hemophilie, xuất huyết giảm tiểu cầu, xơ gan, điều trị thuốc kháng đông…

04/12/23 14

Đo lượng máu mất

Tấm thấm máu 10 x 10 cm: dễ sai số.

04/12/23 15

Đo lượng máu mất

Thùng đựng máu:

04/12/23 16

Đo lượng máu mất

Tấm trải BRASSS-V: nghiên

cứu ở Bỉ, Ấn Độ kết luận đây

là phương tiện đo máu mất

sau sanh nhanh và đặc hiệu.

04/12/23 17

WHO sử dụng tấm trải cho các nghiên cứu

của mình về BHSS

04/12/23 18

Chẩn đoán

Đã sổ rau Chưa sổ rau

Dự phòng/mọi nguyên nhân

Soát TC sau giảm đau Bóc rau sau giảm đau

Ocytocine 5 ñeán 10 UI TM chaämSau ñoù 20 UI truyeàn TM trong 2

giôøThoâng tieåu, xoa töû cung

Kieåm tra CTC vaø aâm ñaïo neáu nghi ngôø

Khaùng sinh döï phoøng

Theo dõi M, HA, SpO2

Ñöôøng truyeànDòch truyeàn (cristalloides)

Xaùc ñinh nhoùm

Nguyên tắc xử trí

Điều trị nộiĐiều trị nội (Đờ tử cung)(Đờ tử cung)

Ocytoxin thường qui–Ocytocine: 5 -10 UI –Không quá 30 - 40 UI–Liều duy trì: 5 - 10 UI / h trong vòng 2 giờ

Dẫn xuất từ ergot– Nhiều chống chỉ định– Không tiêm tĩnh mạch

Prostaglandin–WHO: nghiên cứu 11 trung tâm tại 6 nước trên thế giới để xem misoprostol có thể là lựa chọn đầu tay trong BHSS do đờ tử cung.

Không quá 30-60 phút

04/12/23 19

04/12/23 20

Can thiCan thiệp ngoại khoaệp ngoại khoa

Bóc rau bằng tayBóc rau bằng tay

04/12/23 21

Chèn ép TC bằng 2 tay

Nơi nhau bám – chảy máu

04/12/23 22

Ấn động mạch chủ bụng

Lộn tử cung Xử lý cơ học

Chèn ép bằng bóng

04/12/23 24

Sử dụng các balloon đặt vào buồng tử cung

Ferrazzani: tỷ lệ thành công là 92,3%

Chèn ép bằng bóng

04/12/23 25

Dùng những túi có chứa nhiều gạc

G.A Dildy

Thành công trong phụ khoa

100%

Thành công trong sản khoa

85%

Làm thuyên tắc động mạch chọn lọc

Vedantham

• Hiệu quả trong

– BH sau sinh: 100%.

– BH sau mổ lấy thai:

89%.

04/12/23 26

Vendantham S et al. Am J Obstet Gynecol 176: 938, 1997

Can thiệp ngoại khoa

04/12/23 27

Mũi may B - Lynch

Phẫu thuật

Có thể đặc biệt có ích

vì đơn giản, tương đối

an toàn và có khả

năng giữ được TC và

khả năng sinh đẻ

Gs B – Lynch nghiên

cứu thấy kết quả

100% trong 5 trường

hợp thử nghiệm

Nhiều BV đang triển

khai.

04/12/23 28

Phẫu thuật

Mũi may B - Lynch

04/12/23 29

Thắt động mạch tử cung

Phẫu thuật

O’Leary (1995) 265 ca thắt ĐMTC 95% thành công

04/12/23 30

Thắt động mạch hạ vị

Phẫu thuật

Kelly 48% thành công

Chỉ định

Chỉ áp dụng khi có xuất huyết nặng và kéo dài sau khi điều trị thuốc và sử dụng các phương pháp phẫu thuật khác thất bại.

04/12/23 31

Cắt tử cung

Phẫu thuật

Điều trị rối loạn đông máu

Xét nghiệm đông máu :

• Thời gian Quick tăng

• Thời gian Cephaline activée (TCA) tăng

• Số lượng tiểu cầu giảm

• Tỉ lệ Fibrinogen giảm

• Nếu cần thiết có thể làm các yếu tố đông máu II và V giảm, anti thrombin III giảm, sự tăng các sản phẩm phân hủy của fibrine

04/12/23 32

Điều trị rối loạn đông máu

• Truyền các chế phẩm của plasma tươi đông lạnh có chứa tất cả những yếu tố đông máu và chất ức chế tự nhiên .

• Truyền fibrinogen • Heparine 1mg/kg/ngày . Theo dõi yếu tố đông máu • Chống tiêu sợi huyết dùng đường toàn thân. Cẩn thận

vì gây tác hại, trường hợp tiêu fibrin nặng, các chế phẩm phân hủy >300mcg/ml. Khi xét nghiệm bình thường, cầm máu phải dự phòng cục máu đông bằng calciparin trong 21 ngày .

04/12/23 33

TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG

Nếu không phát hiện và điều trị kịp thời SP sẽ bị mất máu nhiều đưa đến trụy tim mạch, choáng nặng không hồi phục dẫn đến tử vong.

Ngoài ra nếu mất máu quá nhiều sẽ bị mất luôn các yếu tố đông máu dẫn đến rối loạn đông máu thứ phát khiến cho chảy máu càng trầm trọng và việc điều trị sau đó càng khó khăn hơn.

Biến chứng muộn: suy thận, HC Sheehan, viêm tắc tĩnh mạch. Băng huyết còn là một yếu tố thuận lợi cho nhiễm trùng hậu sản.

Tiên luợng: phụ thuộc vào chất lượng của sự theo dõi và điều trị

04/12/23 34

Dự phòng BHSSDự phòng BHSS• Tránh chuyển dạ kéo dài.• Phòng ngừa nhiễm trùng ối.• Sử dụng cẩn thận các loại thuốc tê, mê, giảm

đau trong chuyển dạ.• Điều chỉnh các rối loạn đông máu nếu có.• Không thực hiện các thủ thuật giúp sinh nếu

không có chỉ định rõ ràng hoặc khi chưa đủ điều kiện. Khi làm thủ thuật phải bảo đảm nhẹ nhàng, thực hiện đúng kỹ thuật.

• Tìm nguyên nhân và xử trí ngay các trường hợp có cơn gò cường tính, cơn gò yếu…

04/12/23 35

Dự phòng BHSSDự phòng BHSS Khuyến cáo của WHO & BYT

Xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ 1. Ngay sau sổ thai/sổ vai: tiêm bắp 10 đv Oxytocin2. Giải thích những việc sẽ làm cho sản phụ3. Kiểm tra TC co hồi chưa, BQ trống chưa4. Một tay chặn trên xương mu, đẩy nhẹ tử cung lên trên, một

tay kéo nhẹ dây rốn xuống 5. Đỡ nhau và màng nhau6. Xoa bóp đáy TC kích thích TC co hồi tốt7. Kiểm tra AĐ và CTC8. Theo dõi thường qui: trong vòng 2 giờ

lượng máu mất, khối cầu tử cung, mạch , HA Kiểm tra rau: Soát tử cung nếu nghi ngờ Bóc rau : nếu thời gian > hoặc = 30phút Nguy cơ BHSS giảm 7,56 lần

36

Kết luận1. BHSS - TBSK phổ biến nhất và là nguyên nhân gây TVM

cao nhất

2. Dự phòng - đặc biệt quan trọng, trong đó vai trò quản lý thai là rất lớn.

3. Xử trí tích cực giai đoạn 3 của CD được chứng minh có hiệu quả giảm tỉ lệ BHSS

4. Phát hiện sớm và xử trí đúng, kịp thời sẽ cải thiện di chứng và TVM

5. Thực hiện đúng chuẩn quốc gia

6. Từng bước áp dụng các kỹ thuật mới phù hợp nguồn lực

04/12/23 37