Bangla Desh: Terra dels banglesBreu contextualització

Una història... complexa

• Estat de recent creació. Independència 1971• Però anem als orígens...

– Va néixer fa 25 segles. Fusió de població local bangladeshí + immigrants Àsia Central

– Del segle XVII-XX (inicis) colònia anglesa (amb els actuals Índia + Pakistàn)

– Dues províncies: Bengala occidental i oriental– 1947 independència Índia: separació entre Pakistan Occidental i

Oriental (actual Bangla Desh) Element comú: majoria musulmanaElement diferenciador: cultura local + idioma

• Idioma: bengalí o bangla (origen sànscrit, com hindi)

• Religió: musulmans (majoria) i hindús• 150 milions d’habitants • densitat 1021 hab/km2 (Espanya 91 hab)• Majoritàriament rural (arròs, jute). Migracions a

la ciutat• Delta de tres rius. Clima inestable: innundacions,

ciclons...• Economia: agricultura, dependència econòmica.

– Deute extern 20.344 M de dòlars– Renda per càpita 415 dòlars (Espanya 28.000)

Dades sociodemogràfiques

• Esperança de vida en néixer: 65 anys (2005-2010) • Tassa global de fecunditat: 3 fills per dona (2005-2010)• Tassa bruta de mortalitat: 7 morts/1000 hab (2005-2010)• Mortalitat materna: 380 cada 100.000 nascuts vius (2000)• Mortalitat infantil (<1 any): 56/1.000 nascuts vius (2004)• Mortalitat infantil (<5 any): 77/1.000 nascuts vius (2004)• Nounats amb baix pes: 36 % (1998-2004)• Malnutrició infantil: 48 % en menors de 5 anys ( 1996-2004)• Desnutrició: 30 % del total de població (2000-2002)• Accés a fonts millorades d’aigua potable: 75 % pobl (2002)• Accés a serveis sanitaris: 48 % de la població (2002)

Salut

Principals orígens

• País amb una antiga tradició migratòria– 1970s Gran Bretanya, Orient Mitjà – Sobre tot Orient (Emirats, Aràbia Saudita)– Diàspora: sobre tot GB (sylhetis) , EEUU– Recentment Europa (Itàlia, França, Espanya)

• Diferents característiques migratòries– Orient: major proporció de migració il·legal, sobre tot

homes, no qualificats, explotació– GB: en un inici treballadors (homes), ara comunitat

assentada i reagrupació– EEUU: migracions acadèmiques i professionals, major

status socioeconòmic– Europa: característiques i procedències diverses

Desh - Bidesh

• Patró europeu: laxitud en polítiques migratòries ( indocumentats)

• Grècia i Espanya són les comunitats europees amb més bangladeshís (excloent GB)

• Inici 90s, via Europa Est o via Orient Mitjà – Magrib – Canàries/Gibraltar

• Altres orígens: Alemanya, Itàlia...• Actualment 7000 a Espanya, repartits entre

Madrid i Barcelona sobre tot

Bangladeshis a Espanya

• Majoritàriament Ciutat Vella, Raval• Majoritàriament homes entre 25-39

anys• Sembla que el patró migratori és

similar als pakistanesos: primer homes joves i posteriorment dones i fills per reagrupació familiar

• Ocupacions diverses, majoritàriament hosteleria. Els més assentats negocis, sobre tot d’alimentació

Bangladeshis a Barcelona

Niveles de arsénico en niños inmigrantes procedentes de Bengala Occidental en comparación con niños autóctonos

Investigadores: Sergi Piñol, Anna Sala, Claudia Guzmán, Susana Marcos, Óscar García-Algar, Carme Puig, Oriol Vall

Unitat de Recerca Infància i Entorn (URIE)Programa de Neuropsicofarmacologia

PRBBMáster en Salud Internacional y Medicina Tropical (UAB)

¿QUÉ ES EL PRBB? Parque de Investigación Biomédica de

Barcelona

IMIM. Instituto Municipal de Investigación Médica

Programa de NeuropsicofarmacologíaURIEServicio de PediatríaHospital del Mar

ANTECEDENTES Y CONTEXTO ANTECEDENTES Y CONTEXTO ACTUALACTUAL

ARSÉNICO

• METALOIDE componente natural de la corteza terrestre 200 minerales (arsenopirita)• Formas orgánica / inorgánica (tóxica)• Intoxicación aguda

Veneno histórico Napoleón Bonaparte• Intoxicación crónica = arsenicosis • Tratamiento sífilis (era pre-antibiótica)

FUENTES DE EXPOSICIÓN

ORIGEN: geológico y industrial

• Inhalación As presente en atmósfera• Ingestión de agua de pozo • Ingestión de alimentos = pescado y marisco

¡100 millones de personas en riesgo debido a un exceso de arsénico en el agua de consumo!

VALORES GUÍA

• OMS y USEPA 10 microgramos/litro

• Asia 50 microgramos/litro

• Barcelona 0,98 microgramos/litro

TOXICOCINÉTICA

• ABSORCIÓN: INTESTINAL, cutánea, respiratoria…• DISTRIBUCIÓN: finas partículas captadas por

• METABOLISMO: reducción y metilación oxidativa (DMA y MMA son metabolitos principales)

• ELIMINACIÓN: orina (2-18meses), heces, piel, pelo (2-6 meses) y uñas (12-18meses).

Hígado, bazo, sangre, riñón, huesos, pelo Y

uñas. BHE

Leucocitos, SRE e hígado

FACORES CONDICIONANTES

• Concentración de arsénico en el agua de consumo

• Duración de la ingestión de agua contaminada

• Tipo de arsénico

• Estado nutricional del individuo (¡¡¡MALNUTRICIÓN!!!)

• Edad (¡feto, niño, anciano!)

• Estado de salud del individuo

• Estilo de vida

• Genómica. Polimorfismos de los genes para la superfamilia de enzimas glutation transferasa

(GST) implicadas en el metabolismo del arsénico aumentan el riesgo de sufrir enfermedades

cutáneas debidas al arsénico

CLÍNICA

ARSENICOSIS. Envenenamiento crónico(5-20 años de exposición continua)• Lesiones dermatológicas (queratosis) • Arteriosclerosis, diabetes, anemia, infertilidad, transtornos hepáticos y renales…• Gangrena (“enfermedad del pie negro”) = deterioro de

circulación periférica de extremidades inferiores• Disfunciones del sistema nervioso: neuropatías periféricas,

confusión• Cáncer de pielCáncer de piel y de órganos internos (vejiga, riñón, hígado,

pulmón, cólon, útero, próstata y estómago)

DIAGNÓSTICO ARSENICOSIS

1. Mínimo 6 meses de exposición a niveles de arsénico en agua superiores a 50 µg/L o elevados en la

dieta o en el ambiente.

2. Alteraciones dermatológicas como la hiperpigmentación i la hiperqueratosis, rasgo diagnóstico más

importante. Normalmente, es un patrón de pigmentación y despigmentación muy pronunciado en las

palmas de las manos y las plantas de los pies.

3. Signos y síntomas no-específicos como: debilidad, alteraciones pulmonares, neuropatía periférica…

4. Càncer

5. Niveles de arsénico elevados en:

– Pelo. Si superior a 1 mg/kg (o ppm)

– Uñas. Si superior a 1,08 mg/kg

– Orina. Si superior a 50 µg/L

TRATAMIENTO¡NINGUNA TERAPIA EFECTIVA PARA LA ARSENICOSIS!

1.- Aprovisionamiento de agua libre de arsénico

2.- Tratamiento sintomático

3.- FÁRMACOSa) Quelantes: potencian la excreción de arsénico

DMSADMPSd-Penicilamina

b) Retinoicos: mejoran las lesiones cutáneas

PROBLEMA DE BANGLA DESH Y LA BAHÍA DE BENGALA

• Años 70. Gran prevalencia de diarrea, disentería, fiebre tifoidea, cólera y hepatitis.

SOLUCIÓN

UNICEF. Construcción de 8 millones de pozos

Reducción del 50% Intoxicaciones crónicas mortalidad infantil con arsénico (1992)

ACUÍFEROS ENVENENADOS

Acuíferos de aguas subterráneas con alto contenido de arsénico (FAO 2006)

PAÍSES AFECTADOS: India, Nepal, Pakistán, Myanmar, Taiwán, Vietnam, Laos,

parte de China y Mongolia, Tailandia, Camboya i Bangladesh.

El arsénico proviene de las fuentes himalayas del Ganges y el Brahmaputra y descansa desde hace milenios en las espesas capas aluviales o acuíferos del delta común a los dos ríos.

POZOS. Zona de riesgo = 20-100 m profundidad

AGRICULTURA

Cultivos de arroz por inundación

2,4 m hectáreas regadas con agua extraída de pozos intubados

AMBIENTE ANAERÓBICO

Reducción de arsenato a arsenito (más soluble)

¡Absorción de arsénico por los cultivos!

¡Contaminación del suelo!

Se sabe muy poco acerca de la presencia de arsénico en la cadena alimentaria debido a la escasez de datos. En general, más arsénico en el suelo lleva a una concentración mayor en los cultivos pero ello depende de varios factores, de forma que no se puede predecir la toxicidad de los cultivos a partir de parámetros del suelo.

CIFRAS

• Pozos contaminados 1 de cada 4 • Concentración media de arsénico en pozos contaminados

(India 2002)Época seca = 694 µg/L

Época monzón = 906 µg/L

• Incidencia en niños de Bangladesh:1 de cada 600 niños desarrolla cáncer antes de los 9 años6000 niños menores de 15 años presentan cáncer (1,6m niños)

PROYECTO DE INVESTIGACIÓNPROYECTO DE INVESTIGACIÓN

HIPÓTESIS

La presencia de arsénico en niños y recién nacidos es diferente según si son autóctonos u originarios de Bangladesh, India o Pakistán.

• OBJETIVO PRINCIPAL:Determinar la prevalencia de exposición al arsénico en recién nacidos y en niños autóctonos y de Bangladesh, India y Pakistán.

• OBJETIVO SECUNDARIO:Conocer los factores con los que se correlaciona: sociodemográficos, efectos clínicos, matrices recogidas, región de procedencia, período de exposición, etc.

DISEÑO: Estudio descriptivo observacional transversal.

ÁMBITO

1. PRBB

2. Hospital del Mar

3. Centro de Atención Primaria:Raval Sur (Drassanes)

PARTICIPANTES

GRUPO CASOS:

• Niños 1mes-15 años que hayan llegado de Bangladesh, India y Pakistán en los últimos 12 meses.

• Recién nacidos de padres procedentes de Bangladesh, India y Pakistán (hasta el mes de edad). Las madres deberán de haber dejado su país hace no más de un año.

• Madres de recién nacidos de Bangladesh, India y Pakistán.

GRUPO CONTROLES:

• Cada paciente caso se aparejará con un paciente local según características demográficas. A ser posible hijo de padres españoles o latinoamericanos nacido en España.

Variables independientes:• Edad• País y región de procedencia• Consumo de agua de pozo• Período de tiempo de consumo

de agua de pozo

Variables dependientes:

• Presencia de arsénico en las matrices biológicas

ASPECTOS ÉTICOS:• Protocolo aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica IMAS i por el Comité Ético del CAP Raval Sud.

• Los posibles participantes reciben un documento informativo y deberán firmar un impreso de consentimiento informado. Se ha recurrido a la figura del mediador.

MATERIAL Y MÉTODOSRecogida de

muestrasNiños

autóctonos y de BD, I, P

Madres de RN y de niños

RN autóctonos y de BD, I, P

Uñas Sí Sí Sí

Orina Sí Sí Sí

Pelo Sí Sí Sí

Sangre de cordón y

muestras de placenta No No Sí

Meconio No No Sí

CIRCUITO DE TRABAJO

1. SELECCIÓN Y CITACIÓN

• Se establecieron dos días para recogida de muestras (martes tarde y miércoles mañana)

• Listado con pacientes que cumplen los criterios de inclusión

• Citación telefónica a las famillias

CONTROLES. A medida que se obtienen los casos, se van citando pacientes autóctonos de la misma edad y sexo incluyéndolos dentro del mismo circuito.

2. DOCUMENTACIÓN

• Consentimiento informado: casos y controles

• Encuesta sociodemográficaFecha de realización de la encuesta:DATOS DEMOGRÁFICOSNº de registroFecha de nacimiento (día/mes/año):Sexo: Peso actual (Kg): Talla actual (cm):País de nacimiento:EspañaBangla DeshIndiaPakistánFecha de llegada a España(día/mes/año): Fecha de llegada a Barcelona(día/mes/año):

3. RECOGIDA DE MUESTRAS• QUIÉN: personal URIE (Sergi o Anna)• COMO:a) Pelo: cortar con tijeras un mechón lo más próximo a la raíz. Se guarda

dentro de un papel fijándolo con un clip. Se guardan en sobre de papel almacenándolas a temperatura ambiente en PRBB.

b) Uñas: cortar con tijeras uñas de manos o pies. Con 5 o 6 es suficiente. Se guarda en minibolsa de plástico a temperatura ambiente en PRBB.

c) Orina: 10 ml en frasco de boca ancha; no es necesario que sea estéril. Se almacena a -20ºC en PRBB.

Cada una de las muestras se rotularán con el número de referencia interno identificativo para cada paciente.

PELO

ORINA

UÑAS

4. ANÁLISIS DE MUESTRASDÓNDE: Laboratorio Dr. F. Echevarne Análisis (Barcelona)

CUÁNDO: Mayo-Junio 2008

DETERMINACIONES:• Bioquímica.

a) Creatinina en orina (g creat /L orina). Técnica: Espectrofotometría UVA-VIS.

• Toxicología.b) As inorgánico en orina (µg As/L orina). Técnica: Espectroscopía de

masas con plasma acoplado inductivamente (ICP-MS).c) As total en orina (µg As/g creat). Técnica: ICP-MS.

RESULTADOSRESULTADOS

Nº REF EDAD(años)

SEXO * PAÍS ORIGEN

TIEMPO EN ESPAÑA

(meses) **

ORIGEN AGUA

CREATININA EN ORINA

(g/L)

As INORG.EN

ORINA (µg/L)

As TOTAL EN ORINA

(µg/g creat.)

1 2 V Pakistán 12 Pozo 0,29 <10 9,7

2 2 V BD*** 9 Pozo 1,03 44 110,5

4 4 V India 8 Botella 1,72 <10 10,6

5 4 M BD 6 Grifohervida

1,48 50 80,7

6 7 V Pakistán 6 Pozo 2,41 <10 4,9

11 6 V Pakistán 2 Grifo 0,17 <10 11,8

12 6 V España - Botella 0,64 <10 19,7

13 9 V Pakistán 2 Grifo 1,34 <10 7,2

16 4 V España - Grifo 1,08 <10 19,2

21 9 V España - Grifo 1,55 <10 13,5

31 7 V España - Botella 1,78 164 224,6

33 8 V BD 3 Grifo 0,43 <10 14,9

35 10 V BD 3 Grifo 0,49 <10 11,2

Cuadro resumen de los datos socio-demográficos y resultados analíticos

LÍMITES: Creatinina = 0,8-1,8g/L As inorgánico = 35µg/L As total = 100µg/g

Lugar de procedencia de los pacientes de Bangladesh en relación a los resultados del análisis de arsénico en orina

Nº REF. CIUDAD LOCALIZACIÓN

ORIGENAGUA

TIEMPO EN BD

As INORG.EN ORINA

As TOTAL EN ORINA

2 Chittagong Sureste Pozo 20 meses Elevado Elevado

5 Dhaka Centro Grifo yhervida

4 años Elevado Normal

33 Sylhet Noreste Grifo 7 años Normal Normal

35 Sylhet Noreste Grifo 9 años Normal Normal

Zonas de mayor riesgo: centro y sur (incluye Dhaka y Chittagong)

DISCUSIÓN• 3 pacientes con niveles de arsénico superiores al límite tóxico:

Nº 2 / Nº5. Procedentes de zonas de riesgo de Bangladesh. Corto periodo de exposición al tóxico ¡ACUMULACIÓN!Nº5 agua de grifo ¿? agua para cocinar, baños…

Nº31. Niño nacido en España hijo de padres filipinos. Grupo control.¿Intoxicación trans-placentaria? ¿Post-parto? Se recogió muestras de toda la familia pendientes de análisis. Se descarta que la causa sea el consumo de marisco.

LIMITACIONES: • Problemas de organización y coordinación• Recogida de muestras

CONCLUSIONES

1.- Los niveles de arsénico en las matrices biológicas es superior en niños procedentes de Bangladesh que en niños autóctonos españoles.

2.- La valoración de arsénico en orina es un buen método, y el arsénico inorgánico un buen biomarcador, para investigar sobre intoxicación crónica.

3.- Filipinas podría ser otro país a añadir a la lista de países con acuíferos contaminados por arsénico inorgánico.

4.- El hecho de proceder de las regiones del sur de Bangladesh implica un riesgo respecto a las regiones del norte.

A partir de ahora…

• Seguimos citando a familias procedentes de Bangladesh y recogiendo muestras

• Grupo control

• Inclusión de niños y recién nacidos de familias procedentes de Filipinas

• Inicio de la recogida de muestras de meconio, placenta y sangre de cordón almacenadas en el Hospital del Mar

• Pendientes de análisis las muestras de uñas, pelo, orina

CASOS CONTROLES

EDAD SEXO NUMERO EDAD SEXO NUMERO

25/06/2008 Nena 30

02/07/2008 Nena 41

2 años Nen 2

3 años Nen 34

3 años Nena 36

3 años Nena 38

3 años Nen 74

4 años Nena 5

4 años Nen 42 4 años Nen 16

4 años Nen 60

5 años Nena 70

6 años Nen 40 6 años Nen 12

6 años Nena 43

6 años Nen 62

7 años Nen 31

9 años Nen 33 9 años Nen 21

9 años Nen 44

9 años Nen 46

9 años Nena 72

10 años Nen 52

10 años Nen 64

11 años Nen 35

11 años Nen 48

11 años Nen 54

11 años Nen 76

12 años Nen 66

13 años Nen 56

13 años Nen 58

13 años Nena 78

14 años Nen 68

24 años Madre 32

29 años Madre 50

¡Gracias por vuestra atención!