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Bases para la alimentación del niño en los primeros dos años de vida

Bases para la alimentación B a s e s p a r a l a a l i m e n t a c i ó n

del niño en los primeros

Lo explicado implica un período que puede ser de grandes dificultades y que se extiende, en el caso de los humanos, a lo largo de los primeros años de la vida; este reto se resuelve inicialmente con la lactancia natural exclusiva, la cual debe ser complementada posteriormente con otros alimentos.

Alrededor de este proceso, que se desarrolla en medio de circunstancias socioeconómicas, culturales ambientales y políticas que mucha veces son adversas, intervienen eventos fisio-lógicos y comportamentales que hacen que el niño dé pasos progresivos que lo van llevando a lograr mayores grados de independencia en este terreno.

Los alimentos que se utilizan para ajustar las necesidades del niño alimentado al seno se conocen como alimentos complementarios. Anteriormente se empleaba el término alimentos de destete para referirse a los mismos, pero la connotación que se puede derivar de esta deno-minación en el sentido de que la introducción de la alimentación complementaria implicaría la supresión de la lactancia natural ha hecho que la OMS desaconseje su utilización.

Si se tiene en cuenta que la desnutrición infantil es un serio problema, especialmente en los primeros años de la vida, que son los que hacen parte del proceso de la lactancia natural y de la introducción de la alimentación

d e l n i ñ o e n l o s p r i m e r o s

Luis Fernando Gómez UribeProfesorDepartamento de Pediatría y Puericultura Universidad de Antioquia

El cuidado nutricional de las crías es tal vez el mayor desafío de muchas especies animales, sin que el humano sea una excepción a ello. En los mamíferos, por ejemplo, hay un gran reto para los padres desde el mismo momento en que se secciona el cordón umbilical hasta que la cría es capaz de obtener todos sus requerimientos nutricionales compartiendo la dieta familiar.

dos años de vidad o s a ñ o s d e v i d a

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Luis Fernando Gómez Uribe

complementaria, este asunto adquiere gran relevancia. Es de tal magnitud este problema, que algunos autores estiman que de 33 a 50% de la mortalidad infantil es atribuible a la desnutrición, siendo muchas de estas muertes debidas a desnutriciones leves a moderadas, lo que disimula la importancia que estas tienen como causa de muerte.

Además, la desnutrición en estas primeras etapas de la vida tiene grandes repercusiones negativas en la función cognitiva y en las activi-dades escolares y se le relaciona con retardo en el desarrollo motor. En estas condiciones, una buena alimentación en los primeros años de la vida tiene grandes posibilidades de producir impacto positivo muy notorio en los aspectos antes mencionados.

De todo lo anterior se desprende la nece-sidad de tener muy buenas bases científicas sobre los diversos aspectos que intervienen en la alimentación del niño en ese período de la vida, para poder hacer un acompañamiento adecuado a los padres en tarea tan fundamental; lo anterior cobra mayor vigencia si se tienen en cuenta las delicadas condiciones socioeconó-micas y ambientales en las que sobrevive una gran parte de la población.

Es primordial, como ya se dijo, tener en cuenta que la alimentación infantil ocurre en un amplio contexto en el que interactúan múl-tiples fuerzas sociales, políticas, económicas, ambientales y culturales, pero en esta revisión se hará el mayor énfasis en los aspectos puramente nutricionales. Es de anotar, en este sentido, que la nutrición infantil adecuada y la ausencia de enfermedad son los principales determinantes directos de la supervivencia de los niños, así como de su crecimiento y desarrollo.

Terminología Es necesario hacer claridad en el significado de algunos términos que se utilizan al respecto, pues ello permite unificar criterios. En ese sentido, cuando se utiliza el término lactan-cia natural exclusiva, significa estrictamente

que todos los requerimientos (líquidos, ener-géticos y nutricionales) son aportados por la leche materna. Algunos autores proponen el término lactancia natural casi exclusiva para referirse al niño que recibe solamente agua u otros líquidos no nutritivos en adición a la leche materna, mientras que lactancia natu-ral parcial se aplicaría cuando el niño tiene otras fuentes de energía o nutrientes fuera de la leche materna.

Alimento complementario se refiere a cualquier alimento (sólido o líquido) de valor nutricional que se da adicionalmente a la lac-tancia natural durante el período de tiempo de la alimentación complementaria. En la revisión de la literatura, especialmente la de los trabajos de investigación sobre el tema, se encuentra que no siempre hay una buena definición de los términos anteriores, dificultando, a la luz de los criterios anteriores, la interpretación y análisis de los resultados expuestos.

Aspectos fisiológicosEs útil introducir propiamente el tema con la revisión de algunos aspectos del desarrollo fisiológico del niño que tienen relación directa con las prácticas de la alimentación. Se pudiera decir, a grandes rasgos, que las prácticas exitosas de la alimentación del niño se deben enmarcar al menos en cuatro aspectos fundamentales:

Proporcionar cantidades suficientes de alimentos

de adecuada calidad para satisfacer sus requeri-

mientos nutricionales

Utilizar alimentos que no predispongan a la as-

piración de las vías aéreas

Evitar o disminuir el riesgo de las alergias ali-

mentarias

Orientar la alimentación según la capacidad

funcional del niño, especialmente en lo que se

relaciona con la maduración del tracto gastro-

intestinal y de los riñones

De los tres últimos puntos se desprende la importancia de tener muy buenos conoci-mientos de los cambios que se producen por el desarrollo de los sistemas neuromuscular,




gastrointestinal y renal, los que a su vez se relacionarán con el logro de los cuatro pun-tos propuestos. Es de resaltar que en cuanto a la posibilidad de disminuir las alergias alimentarias mediante la manipulación de la alimentación en los primeros meses de vida hay grandes controversias.

La leche materna cumple con los cuatro propósitos mencionados y es la alimentación inicial ideal por excelencia, pues además de cumplir a cabalidad con los requisitos anotados, el recién nacido de término está capacitado para obtenerla y para aprovecharla.

Inicialmente, la leche materna deberá ser la fuente única de alimentación para el niño, dado que le llena por completo sus requeri-mientos energéticos y nutricionales y podrá seguirlo siendo por un período notorio de tiempo que será definido más adelante. En estas condiciones, la leche materna será el centro de la alimentación del niño, debién-dose complementar a su debido tiempo con otros alimentos.

El anterior concepto ha sido representado por Cameron mediante el llamado cuadrado de la alimentación, el cual puede ser de utilidad para tener una visión general del proceso. Como se puede ver en dicho modelo repre-sentado esquemáticamente, los alimentos complementarios, ubicados alrededor de la leche materna, deben ajustar en el momento debido los faltantes de esta, teniendo en cuenta los requerimientos proteicos, energéticos y de vitaminas y minerales (véase figura 1).

Como el componente primordial de estos alimentos complementarios, algunos autores destacan la utilidad del staple (alimento prin-cipal), que además de ser el más consumido, sirve usualmente como vehículo del resto de los componentes ya mencionados en el cua-drado de la alimentación. Los alimentos más utilizados como alimento principal son algunos cereales (arroz, maíz, avena, sorgo…), raíces (yuca, papa, ñame…) y frutas almidonosas (banano, fruto del pan, plátanos…).

Con esta mirada introductoria sobre la forma como se lleva a cabo la alimentación del niño en los primeros meses de vida, se hará referencia en adelante a la alimentación complementaria partiendo de la base ideal de que los niños son alimentados del seno materno.

Para los que no reciben lactancia natural, que desafortunadamente son muchos, el mo-delo propuesto puede tener algunas modifica-ciones, en el sentido de que la introducción de los alimentos que complementarán la fórmula láctea podría hacerse a una edad más temprana, pero teniendo en cuenta siempre las limita-ciones que se desprenden de los fenómenos relacionados con la maduración neuromuscular, gastrointestinal y renal del niño.

Maduración neuromuscular

Desde el punto de vista del desarrollo del niño en aspectos que se relacionan directamente con la alimentación, se empezará mencionando que hay algunos reflejos presentes desde el momento del nacimiento que facilitan la lac-tancia natural (reflejos de succión, deglución y búsqueda), mientras que se tienen otros reflejos también presentes al nacer (reflejos de protrusión y de náuseas), que pueden incluso oponerse a la innecesaria práctica de

Staple Energéticos

Proteínas Vitaminas y minerales

Lechematerna

Figura 1. Cuadrado de la alimentaciónFuente: elaborado con base en: Cameron M, Hofvander Y. Manual para alimentación de infantes y niños pequeños. 3ª ed. México: Pax México; 1989.




la introducción temprana e indeseable de la alimentación complementaria.

De los cuatro a los siete meses de edad se incrementa la capacidad de succión y aparece una pericia temprana de masticación; además, el reflejo nauseoso, localizado inicialmente en el tercio medio de la lengua, se desplaza hacia la base de la misma; estas tres modificaciones dadas por el desarrollo capacitarán al niño para recibir algunos alimentos sólidos (purés, papillas) y para aceptar la cuchara sin que se le desencadene reflejo nauseoso. Vale la pena recalcar que el hecho de que estas habilidades aparezcan a esta edad no significa que sea la ideal para introducir los alimentos mencionados.

De los siete a los doce meses de edad, período en el que se alcanza un buen control muscular que facilita la alimentación com-plementaria, aparecen las pericias de morder (partir) y masticar (triturar), de efectuar movi-mientos laterales de la lengua y de llevarse con las manos alimentos a la boca, además de que el niño es ya capaz de obtener alimentos sumi-nistrados con cuchara; en estas condiciones, el niño pude recibir alimentos majados, amasados o picados, lo que puede hacer utilizando sus propias manos.

De los doce a los veinticuatro meses aparece la capacidad de efectuar movimientos rotato-rios de masticación y hay más estabilidad de la mandíbula, lo que le permite al niño utili-zar la dieta de la familia, que es la meta final por alcanzar, la que se logrará mediante una muy buena orientación de las prácticas de la alimentación complementaria.

No sobra resaltar que aunque los eventos iniciales del desarrollo antes señalados es-tán presentes en las edades mencionadas, el desarrollo de la eficiencia de dichas pericias continúa a través del tiempo, hasta alcanzar la llamada madurez completa de consumo, meta que se logra hacia los veinticuatro meses de edad.

En apoyo de lo anterior, hay estudios en niños de seis a veinticuatro meses de edad que demuestran que los niños más pequeños

pueden gastar hasta tres o cuatro veces más tiempo que los mayores para consumir algu-nos alimentos sólidos. Incluso, para algunos autores, la eficiencia masticatoria hacia los seis años de edad es apenas 40% de la del adulto, lo que implica que si la comida que se le ofrece al niño exige un alto esfuerzo masticatorio, la porción consumida puede ser inferior a sus necesidades, pudiéndolo llevar a afectación del estado nutricional.

Maduración gastrointestinal

Desde el punto de vista de la maduración del tracto gastrointestinal, es necesario mencionar que la capacidad gástrica en el recién nacido es de 10-20 mL, la que va aumentando hasta llegar a 200-300 mL al final del primer año de vida.

Este conocimiento obliga a pensar en la densidad energética de los alimentos que se van a utilizar para poder cumplir con los re-querimientos mediante un volumen acorde con esta limitante fisiológica del niño pequeño. Lo anterior se refiere a que lo ideal es dar alimentos concentrados en calorías y evitar los que sean muy diluidos (acuosos), como algunas sopas, pues con esta práctica se podría incumplir con el aporte calórico necesario.

Aunque en los primeros meses de vida están disminuidas las concentraciones intestinales de amilasa, tripsina, lipasa y sales biliares, estos cambios tienen poca importancia clínica para la alimentación complementaria de niños nor-males. Es así como durante la niñez tardía, la absorción de la mayor parte de los almidones cocidos es casi completa.

Incluso, en los primeros meses de vida las bacterias del colon son capaces de convertir los carbohidratos no absorbidos en ácidos grasos de cadena corta que sí se absorben; este salvamento colónico (en inglés colonic salvage) de los carbohidratos no absorbidos previene las pérdidas de la mayor parte de la energía de dichos carbohidratos.

Con respecto a las grasas, para el momen-to en que se introducen oportunamente los




alimentos complementarios hay pocos datos, desde el punto de vista nutricional, de que la eficiencia en su absorción esté afectada de manera significativa. A pesar de que hay pocos estudios, se puede decir que igual cosa sucede con los micronutrientes, siempre y cuando se cuente con una buena cantidad de ellos en los alimentos utilizados y no haya sustancias que compitan con su absorción.

En la leche materna se ha identificado un factor de crecimiento epitelial de la mucosa gastrointestinal que hace que en los niños que reciben lactancia natural se alcance la maduración de la mucosa intestinal pronta-mente, con lo que se evitaría la absorción de moléculas grandes desde muy temprana edad, contribuyendo en esta forma a la prevención de las alergias alimentarias.

Maduración renal

En el recién nacido de término la mayor par-te de los aspectos que tienen que ver con la función renal están bien desarrollados o muy cerca de alcanzar su completo desarrollo. La excepción en este sentido sería la capacidad de concentración de la orina, la cual está dis-minuida en los primeros meses de vida, pero sin que esto tenga mayor importancia para el momento en que se inicia adecuadamente la alimentación complementaria

Esta inmadurez está limitada a los niños que no reciben lactancia natural y que en consecuencia pueden recibir fórmulas con una alta carga de solutos renales desde muy temprana edad, especialmente en climas cá-lidos o en situaciones acompañadas de baja ingesta de líquidos, con los inconvenientes que ello conlleva.

Lactancia naturalComo ya quedó dicho, la lactancia natural debe ser indiscutiblemente la fuente exclusiva de nutrición del recién nacido por un período determinado; dada esta importancia, aunque esta revisión está orientada hacia la alimentación

complementaria, es necesario hacer algunas ob-servaciones sobre ciertos aspectos de la lactancia natural. Se debe mencionar que está claramente demostrada la menor morbimortalidad en los niños alimentados exclusivamente del seno, he-cho que es mucho más notorio cuando se analiza la incidencia de las enfermedades diarreicas y de las infecciones respiratorias.

Además, se ha demostrado que en períodos de enfermedad el niño alimentado del seno no disminuye prácticamente la ingesta de la leche materna, mientras que puede rebajar notoriamente la ingesta de energía obtenida de otros alimentos. Algunos estudios han de-mostrado incluso que los niños que reciben lactancia natural tienen un desarrollo intelectual superior al de los que han sido alimentados con fórmulas.

También está suficientemente claro que una lactancia frecuente y exclusiva, especialmente durante las primeras semanas de vida, es crucial para estimular una producción óptima de leche materna, pues la demanda del niño es el prin-cipal estímulo para su producción. Acorde con lo anterior, se debe recomendar alimentación por libre demanda, en lugar de modelos con períodos de tiempo predeterminados.

Con esta recomendación será más rápida la producción máxima de la leche materna con su correspondiente mejor ganancia de peso en el niño al mismo tiempo que se tendrán menos problemas de pezón en la madre y posiblemente se hace más duradera la lactancia.

No es aconsejable, entonces, el ofrecimiento de otros líquidos, advirtiendo al respecto que si se tiene en cuenta que la aparentemente poca cantidad de leche que se produce inicial-mente es suficiente para suplir las necesidades de líquidos del niño en los primeros meses de vida, el ofrecimiento de otros líquidos no tiene sentido y puede influir de manera negativa en la lactancia, además de ser una fuente posible de contaminación. Incluso, el uso de entretenedores ha sido relacionado en algunos estudios con un mayor número de




problemas en la lactancia y menor duración de la misma.

Algunos hablan del fenómeno de confusión del pezón por el uso de los biberones, meca-nismo discutido por otros que advierten por el contrario que lo que ocurre es que el niño establece preferencias por el chupo del biberón, dadas las diferencias existentes entre estas dos formas de alimentación.

De otra parte, algunos autores han demos-trado la disminución de calorías recibidas de la leche materna debido a las calorías que reciben de otros alimentos cuando estos son utilizados antes de la edad recomendada, fenómeno que es más notorio cuando dicha complementación se hace a más temprana edad.

Así, por ejemplo, en un estudio efectuado en Perú, por cada kilocaloría (kcal) obtenida de los complementos se encontró una disminu-ción de la ingesta calórica de la leche materna de 0,8 kcal en el grupo de 1-2 meses de edad (relación cercana a 1:1), 0,5 kcal en el de 3-5 meses de edad y 0,4 kcal en el de 6-8 meses de edad. Es de anotar que este fenómeno puede ocurrir a pesar de que se mantenga el número de tetadas.

En estas condiciones, para el éxito de la lactancia es indispensable evitar la rápida introducción de otros líquidos y alimentos. Otro factor que se debe tener en cuenta al respecto es el de la calidad nutricional de los líquidos o alimentos introducidos, pudiendo llegar esta discutible práctica a resultados perjudiciales para la nutrición del niño, pues incluso la ingesta de agua (exenta de calorías) puede interferir con la ingesta calórica.

A pesar de lo anterior, el ofrecimiento de agua entre las tetadas se ha convertido en una maña muy socorrida y que va en contra de las recomendaciones que se deducen de los resul-tados de varios estudios que han demostrado que para satisfacer los requerimientos hídricos del niño alimentado del seno no se necesita la adición de agua, siendo ello válido incluso para niños que viven en climas cálidos.

No es extraño entonces que algunos estu-dios demuestren que el comienzo temprano de líquidos y alimentos complementarios puede llevar a terminación más rápida de la lactancia natural, incluso si se controla la frecuencia de las tetadas, efecto que parece ser agravado cuando se utiliza el biberón como vehículo de los complementos.

Otro aspecto que es necesario tener en cuenta en cuanto a la rápida introducción de alimentos complementarios es el que se rela-ciona con la interferencia de la absorción de algunos nutrientes de la leche materna, como se ha demostrado para el hierro cuando se utilizan determinados vegetales ricos en fitatos, y para el hierro, calcio y zinc provenientes de otros alimentos cuando se utilizan algunos cereales también ricos en fitatos.

Comienzo de la alimentación complementariaDe manera repetida a través del tiempo, la OMS propuso la iniciación de la complementación de los 4 a los 6 meses de edad (resolución 43.3 de 1990, resolución 45.34 de 1992, resolución 47.5 de 1994, Comité de Exper-tos 1995). En algunos de los documentos la recomendación habla de iniciar los alimentos complementarios hacia los seis meses de edad, término que expresa cierta flexibilidad que se deriva de las variaciones de la velocidad de crecimiento que se pueden observar en diferentes poblaciones.

El Grupo Consultivo sobre Nutrición Mater-na e Infantil de las Naciones Unidas recomienda textualmente, como conclusión, que en general, los alimentos complementarios no deben darse al niño antes de los cuatro meses de edad, ni empezarlos después de los seis meses de edad. Cuando se altera negativamente el crecimiento, se deben tomar las medidas remediales inde-pendientemente de la edad.

A pesar de que los autores recalcan que hay muchas indicios de los riesgos elevados que en los países subdesarrollados siguen a la iniciación de




la alimentación complementaria de los cuatro a los seis meses de edad, desde el punto de vista del crecimiento, que ha sido el argumento principal para su introducción temprana, no hay ventajas o desventajas bien demostradas.

De manera teórica e “ideal” se ha definido que el momento de la introducción de la alimen-tación complementaria debe ser determinado por el análisis de las ventajas y desventajas de adicionar los alimentos complementarios en diversas edades. En dicho análisis se deben tener en cuenta aspectos como la evolución del crecimiento y del desarrollo del niño, además de la evolución de la morbimortalidad infantil, de las repercusiones sobre la salud materna y de los costos que se derivan de la determinación tomada.

Duración de la lactancia natural

En este contexto se ha planteado el dilema del destete, según el cual, los riesgos infecciosos que se derivan de la adición de alimentos complemen-tarios a la leche materna cuando el peso del niño empieza a afectarse, se contraponen a los riesgos de permitir el deterioro nutricional si no se inicia oportunamente dicha complementación.

Al respecto, se debe advertir que mientras existen datos de los riesgos infecciosos señala-dos, hay confusión sobre la mejor manera de precisar, desde el punto de vista nutricional, el tiempo ideal de la duración de la lactancia natural exclusiva. Las aproximaciones a esta última inquietud se han hecho mediante aná-lisis de los requerimientos energéticos y de los patrones de crecimiento.

Duración de la lactancia natural y requeri-mientos energéticos

Desde el punto de vista de los requerimientos energéticos, es de advertir que se supone que si la leche materna exclusiva es suficiente por un período determinado de tiempo para llenar la totalidad de dichos requerimientos, también sería suficiente para llenar los requerimientos de los diferentes nutrientes. A pesar de que ello no es necesariamente cierto, es un punto que

se ha tenido en cuenta como un argumento fundamental para definir la edad apropiada para iniciar la alimentación complementaria.

Además, recientemente se ha discutido si las estimaciones teóricas de los requerimientos energéticos que se derivan de observaciones hechas en niños no alimentados del seno, así como sus patrones de crecimiento, pudieran ser aplicables a los niños que reciben lactancia natural exclusiva. En general, la ingesta calórica de estos últimos es menor que la de los niños que reciben biberón y su patrón de crecimiento difiere notoriamente, especialmente a partir de los tres meses de edad.

Algunos autores mencionan el hecho de que más que estar deficientemente alimentados los que reciben lactancia natural exclusiva, posiblemente los que reciben biberón están sobrealimentados; esta afirmación se deriva de la observación de que el “deterioro” en las curvas de crecimiento de los cuatro a los seis meses de edad no se acompaña del menoscabo esperado en otros aspectos (en el desarrollo psicomotor por ejemplo), lo que debiera ocurrir si dicho cambio obedeciera a una pobre alimentación.

Existen incluso datos recientes sobre los estimativos de los requerimientos calóricos, los que resultan inferiores a los clásicamente utilizados, hecho que concuerda con lo antes planteado y que en consecuencia puede obligar a cambiar conceptos sobre el cálculo de las necesidades calóricas.

Para saber por cuanto tiempo es suficiente la leche materna en el humano como fuente única de alimentación, es primordial tener en cuenta que, a diferencia de lo que ocurre en algunos animales, la producción de leche se amolda a las demandas del niño; es así como en las ratas la producción de leche empieza a declinar antes de que la cría reciba comple-mentos, mientras que en el humano, dicha disminución depende en gran medida de la iniciación de los mismos y no hay datos de que empiece a disminuir “automáticamente” con el tiempo.




Esta aseveración parece verse confirmada en las madres con gemelos, puesto que son capaces de producir mucha más leche que la que produce la madre que alimenta a un hijo único. En estas circunstancias, la producción de leche materna luego de un solo hijo está probablemente por debajo de las capacidades reales de producción.

Lactancia natural y desnutrición mater-na. Otro asunto importante para tener en cuenta sobre el momento de la iniciación de los complementos es conocer si las madres desnutridas están en capacidad de alimentar adecuadamente a sus hijos.

Aunque no hay estudios completamente apro-piados para resolver esta inquietud, el grueso de los datos aportados por los estudios sugiere que la producción de una mayor cantidad de leche en ellas compensa relativamente bien los posibles efectos nocivos de la desnutrición sobre la calidad de la leche, salvo en los casos de madres muy delgadas y con un balance negativo de ingesta energética durante el proceso de la lactancia.

Hay estudios que demuestran igual ingesta de leche por edad en los niños de países sub-desarrollados cuando se comparan con los de los países desarrollados, observación que podría apoyar lo arriba expuesto. Además, un interesante estudio efectuado en Bangladesh en mujeres pobres y desnutridas encontró que estaban en capacidad de producir 750 mL dia-rios de leche cuando sus niños estaban entre los cinco y los siete meses de edad.

Así mismo, el contenido de grasas en la leche materna puede estar más bajo en las mujeres más delgadas, pero esto se puede compensar energéticamente por un mayor consumo de leche de los niños cuando se les permite ali-mentarse por libre demanda.

De todas formas, es bien obvio que la solu-ción a los posibles problemas para la lactancia derivados de la desnutrición materna no debe ser la disminución de la duración de la lactan-cia, sino la mejora del estado nutricional de la madre lactante.

Se pudiera asegurar entonces, dada la plas-ticidad en la producción de la leche materna derivada de los datos anteriores, que con base en una relación entre las necesidades energéticas del niño y la producción de la leche materna no se puede concluir cuanto tiempo se debiera recomendar la lactancia natural exclusiva.

Duración de la lactancia natural y patrones de crecimiento

El otro criterio que se tiene para definir la duración de la lactancia natural exclusiva es el seguimiento del niño. En forma clásica, cuando el peso de un niño se desvía hacia abajo según las curvas de crecimiento se supone que le están haciendo falta aportes nutricionales y pudiera ser una clara señal de necesidad de iniciar la complementación.

Ya se mencionó anteriormente que las curvas utilizadas como patrón de referencia incluyen una gran cantidad de niños que no reciben lactancia natural exclusiva y que incluso pueden estar sobrealimentados, lo que hace que el “deterioro” de la curva en los que reciben lactancia natural exclusiva sea interpretado erróneamente como un déficit en el aporte de nutrientes que obligaría a una temprana complementación.

Muchos niños de los países subdesarrollados con lactancia natural exclusiva empiezan dicho “deterioro” del peso de los tres a los cuatro meses de edad si se les compara con el patrón de referencia, fenómeno también observado en niños de países desarrollados. También se ha podido constatar que cuando los datos de peso de niños de países subdesarrollados alimentados exclusivamente del seno se grafican en curvas obtenidas de niños de países desarrollados que también reciben lactancia natural exclusiva, el “deterioro” es un poco más tardío.

Además, se debe tener en cuenta la difi-cultad de la certeza en cuanto a que se dé una lactancia natural exclusiva en algunas de las publicaciones sobre el tema, hecho de suma importancia, dado que incluso el aporte extra de pequeñas cantidades de otros




líquidos o alimentos conlleva mayor riesgo de enfermedades que pueden afectar aun más la ganancia de peso.

El seguimiento del crecimiento con la talla es más difícil de interpretar, pues puede verse afectado por más factores ajenos a la nutrición, como son los factores genéticos y algunos otros prenatales independientes de la nutrición. Además, en un interesante estudio se encontró que la adición a los cuatro meses de edad de alimentos complementarios que cumplieran con las normas higiénicas y que fueran nutricionalmente adecuados no mejoró las curvas de crecimiento en talla.

Aparte de lo mencionado, las considera-ciones anteriores tienen mucha importancia para resaltar que la interpretación de las curvas de peso y talla en los niños (incluso los que no reciben lactancia natural) debe ser muy cuidadosa para evitar preocupaciones innece-sarias a los padres, recalcando al respecto que no todos los cambios de percentil hacia uno inferior implican desnutrición o enfermedad, y que no se deben hacer interpretaciones que hagan pensar que todos los niños deben estar en el percentil 50 (P

50) de talla para su edad o

de peso para talla o edad.

Se deben tener en cuenta las condiciones en las cuales estos cambios nada tienen que ver con aspectos nutricionales y pueden ser identificados mediante el conocimiento de la fisiopatología y la clínica de dichas condiciones, una buena historia clínica (con antecedentes personales y familiares bien definidos), un examen físico completo, y el seguimiento de las curvas individuales a través del tiempo.

Un ejemplo muy frecuente de “deterioro” de las curvas es el retardo constitucional del crecimiento, en el que se observa desviación de las curvas de peso y talla que puede hacer que un niño con esta variable genética de crecimiento pase del P

50 al P

3, fenómeno que

ocurre muchas veces antes de los seis meses de edad, sin que sea debido a déficit nutricional

y que en consecuencia no se beneficia de la introducción temprana de complementos.

Es claro, entonces, que el deterioro del crecimiento (en peso o talla) no es un índice que permita deducir que se pueda modificar favorablemente mediante la iniciación de la alimentación complementaria; o lo que es peor, la iniciación temprana de los complementos pueden incluso empeorar dicha situación. Para poder sacar conclusiones al respecto, se necesitan estudios que comparen la evolución de niños de una población determinada con lactancia natural exclusiva con la evolución de los que sí reciben la complementación.

Efectos de la alimentación complementaria en los seis primeros meses de vida

Se han hecho múltiples esfuerzos para tratar de definir el efecto de los alimentos complementa-rios en los primeros seis meses de vida, haciendo énfasis, por las consideraciones anteriores, en la edad de cuatro a seis meses.

Hay, sin embargo, grandes dificultades en la interpretación y comparación de los resultados, pues no siempre queda bien definida la duración de la lactancia natural exclusiva en dichos estudios, e incluso, no hay completa claridad en ellos sobre el significado estricto del término lactancia natural exclu-siva; además, en muchos de esos estudios no hay una aleatorización de los grupos estudiados o el número de niños estudiados es muy pequeño.

Estos estudios arrojan resultados contradic-torios, pues los datos de algunos países (Sudán e Indonesia, por ejemplo) pueden mostrar ventajas en el crecimiento para el grupo de niños que recibe la lactancia natural exclusiva más allá de los cuatro meses, comparado con el que recibe otros alimentos en ese período, mientras que los de otros países (Perú, Brasil, Filipinas) no revelan diferencias significativas en la velocidad de crecimiento entre los niños que reciben complementación de los cuatro




a los seis meses de edad y los que continúan recibiendo lactancia natural exclusiva.

En todo caso, ninguno de los estudios reveló ventajas para la complementación de los cuatro a los seis meses de edad.

En los anteriores estudios es bien clara la mayor incidencia de diarrea en los niños que recibieron alimentación complementaria de los cuatro a los seis meses de edad, llamando entonces la atención que a pesar de ello no se encuentre una clara superioridad en la evolución del crecimiento en los niños que recibieron lactancia natural exclusiva en ese período.

Algunos autores explican esta situación advirtiendo que la lactancia natural, aunque no exclusiva, puede mitigar los efectos de la enfermedad. Recuérdese al respecto que durante la enfermedad los niños generalmente rebajan la ingesta de los alimentos complementarios, pero siguen recibiendo de manera aceptable el alimento materno.

Un estudio experimental efectuado en ni-ños hondureños es de tal importancia por su metodología y conclusiones que se explicará en extenso.

Los niños recibieron lactancia natural exclusiva hasta los cuatro meses de edad y se distribuyeron en tres grupos: 1: lactancia natural exclusiva hasta los seis meses de edad (n = 63); 2: introducción de alimentos complementarios entre los cuatro y los seis meses de edad continuando con la lactancia natural ad líbitum (n = 51) y 3: introducción de la alimentación complementaria entre los cuatro y los seis meses de edad manteniendo una frecuencia de la lactancia natural basal (n = 50). No se encontraron diferencias entre los grupos para el Z-score de peso para edad, talla para edad y peso para talla.

Solo dos niños del grupo 1 abandonaron el estudio (uno por percepciones maternas de “disminución de la lactancia”, otro por el deseo materno de introducir otros alimentos), sin que se hubiera demostrado poca ganancia de peso antes de abandonar el estudio. La

cantidad de leche materna ingerida (g/día) no se modificó en el grupo 1, pero disminuyó significativamente en los otros dos grupos. La ingesta calórica total fue igual para los tres grupos. En el grupo 2, el desplazamiento de la leche materna por otros alimentos fue un poco menor que en el grupo 3.

Mediante la medición del volumen de leche residual se encontró que en ninguno de los tres grupos los niños consumieron el total de leche materna potencialmente disponible a los 4, 5 y 6 meses de edad, lo que demuestra que sus necesidades energéticas estaban satisfechas antes y después de la intervención. No hubo diferencias significativas en la ganancia de peso entre los tres grupos durante el período de intervención (cuatro a seis meses de edad), ni durante la observación subsiguiente efectuada hasta los doce meses de edad.

Tampoco hubo diferencias significativas en la incidencia de procesos infecciosos, advir-tiendo al respecto que los alimentos comple-mentarios utilizados durante la intervención eran precocidos y sellados para garantizar la higiene de los mismos. Otro hallazgo interesante es el que se relaciona con los hijos de madres con índice de masa corporal (IMC) menor de 21 kg/m2, pues no se demostró deterioro en la ganancia de peso o talla en ninguno de los niños de dichas madres en los tres grupos.

Con respecto a las proteínas, el estudio llevado a cabo en Honduras permitió con-cluir que un mayor aporte de proteínas en la complementación (20% mayor que en el grupo alimentado del seno) no tuvo impacto positivo en el crecimiento de los niños com-plementados. Este dato está acorde con el de otro estudio efectuado en Estados Unidos, en el que tampoco se demostró relación entre la densidad proteica de la dieta y el crecimiento durante el primer año de vida.

Todos estos hallazgos permiten concluir que con respecto al crecimiento (peso y talla) de los niños alimentados del seno no hay necesidad de introducir la alimentación complementaria antes de los seis meses de edad.




A pesar de las anteriores consideraciones, cabría preguntarse si la lactancia natural ex-clusiva hasta los seis meses de edad conlleva algún riesgo nutricional específico para el niño. Existen, por ejemplo, muchas discusiones sobre el hierro, dado que sus concentraciones en la leche materna son muy bajas.

En la misma forma, podrían plantearse inquietudes similares para otros nutrientes específicos. Esto es especialmente importante si se tiene en cuenta que los datos disponibles expresan circunstancias correspondientes a pro-medios, pero que de hecho existen condiciones individuales muy variables que se pueden alejar de las planteadas para dichos promedios.

Efectos de la alimentación complementaria en los seis primeros meses de vida en relación con minerales y vitaminas

En cuanto al hierro, el mayor riesgo ocurre en los niños con bajo peso al nacer, pues en general tienen reservas más bajas para este nutriente. En los niños de término con peso normal que reciben lactancia natural exclusiva hasta los seis meses de edad es difícil que se presente anemia antes de los nueve meses de edad a pesar de que tengan algunos índices bioquímicos deficitarios entre los seis y los nueve meses de edad, pues se defienden con las reservas de hierro con que nacen.

Por otra parte, en otros estudios se han en-contrado niños con lactancia natural exclusiva con hemoglobina baja hacia los seis meses de edad, pero con niveles normales de ferritina sérica. En el estudio hondureño ya mencionado, por ejemplo, la incidencia de anemia (Hb < 10,3 g/dL) a los seis meses de edad fue similar para los que recibieron lactancia natural exclu-siva hasta los seis meses y los que recibieron complementos de los cuatro a los seis meses de edad, a pesar de que los complementos eran fortificados con hierro. Todo lo anterior hace pensar que se deben replantear los puntos de corte para hablar de anemia.

En estas condiciones, se puede asegurar que desde el punto de vista del balance de hierro,

la lactancia natural exclusiva hasta los seis meses de edad es adecuada para niños de término normales.

El zinc comparte con el hierro las caracte-rísticas de una baja concentración en la leche materna, pero con una muy buena biodispo-nibilidad. En el estudio de Honduras no se encontraron diferencias en el crecimiento entre el grupo que recibió lactancia natural exclusiva y los grupos que recibieron complementación de los cuatro a los seis meses de edad, a pesar de que los grupos complementados recibieron el doble de zinc en ese período. Además de lo anterior, algunos autores aseguran que no hay indicios de que los niños con lactancia natural exclusiva hasta los seis meses de edad hagan deficiencia de zinc.

Hay dudas en relación con algunos nutrien-tes como el selenio y el yodo, así como con el raro evento en nuestro medio de los hijos de madres vegetarianas, en quienes podría haber problemas con la vitamina B

12. Por otra

parte, aunque en otras latitudes en las que hay dificultades con la exposición al sol se han demostrado deficiencias de vitamina D en los niños alimentados del seno de manera exclu-siva hasta los seis meses de edad, no parece ser para nuestro medio tropical un problema de importancia.

Respecto a la vitamina A, es muy rara la xeroftalmía en niños con lactancia natural exclusiva hasta los seis meses de edad, incluso en poblaciones en las que la deficiencia de esta vitamina es un problema serio.

Es de resaltar de todas formas, que la manera más conveniente de manejar situaciones espe-ciales como las antes planteadas sería mejorando el estado nutricional de la madre cuando ello sea necesario o en última instancia, utilizando preparados farmacéuticos en el niño según las circunstancias, pues no hay garantías de que la rápida introducción de los complementos supere los posibles problemas.

Desde el punto de vista de los requerimientos energéticos y nutricionales, solo en circunstan-




cias muy especiales se debiera iniciar la alimen-tación complementaria antes de los seis meses de edad, advirtiendo, como ya quedó planteado, que no existen suficiente convencimiento sobre los beneficios que se obtienen con esta práctica en niños que aparentemente no están crecien-do bien con la lactancia natural exclusiva de los cuatro a los seis meses de edad, mientras que sí hay datos suficientes que alertan sobre los riesgos que puede conllevar esta práctica, especialmente en comunidades que viven en zonas de pobre higiene ambiental.

Lo hasta aquí expuesto se puede resumir de una manera práctica resaltando que la lactancia natural es el alimento natural por excelencia para los recién nacidos, y que estos la deben recibir en forma exclusiva por lo menos hasta los seis meses de edad, excepto en situaciones muy especiales.

Introducción de alimentos complementariosA los seis meses de edad es necesaria la intro-ducción de alimentos adicionales (alimentos

complementarios), continuando con la leche materna como la fuente importante de ali-mentos hasta los dos años de edad. Para que el niño crezca óptimamente y se conserve sano, la alimentación debe ser nutricional, limpia y segura, además de que se debe dar en cantidades suficientes. Los alimentos que recibe el niño pueden ser alimentos especiales para él o los mismos alimentos de la familia que se han modificado para adaptarlos a sus características fisiológicas.

La necesidad de la alimentación comple-mentaria se deriva del hecho de que en la medida que el niño crece y es más activo, la leche materna se hace insuficiente para suplirle todas sus necesidades energéticas y nutriciona-les, apareciendo las brechas (en inglés, gaps) energética y nutricional, que deben ser llenadas por los alimentos complementarios.

La figura 2 muestra la forma en que, según las necesidades energéticas del niño y los apor-tes de la leche materna, se establece la brecha energética, siendo muy claro en ella que hasta los seis meses de edad los aportes de la leche

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Figura 2. Evolución de la brecha energéticaLa línea roja expresa el total de requerimientos calóricos en kcal/día (eje Y) para los diferentes rangos de edad (eje X); en amarillo se representa lo aportado por la leche materna, quedando en blanco la brecha energética que se inicia a los seis meses de edad y aumenta progresivamente con la edadFuente: elaborado con base en: World Health Organization. Department of Nutrition for Health and Development. Complementary feeding:

Family foods for breastfed children. WHO/NHD/00.1; WHO/FCH/CAH/00.6. France: WHO; 2000.




materna son suficientes para suplir dichas ne-cesidades, apareciendo la mencionada brecha hacia los seis meses de edad, para evolucionar de allí en adelante de una manera creciente hasta los dos años de edad.

Desde el punto de vista de lo que ocurre con algunos nutrientes en particular, la figura 3 muestra lo concerniente al hierro, deducién-dose de ella que la leche materna es suficiente para suplir los requerimientos de hierro en un niño con depósitos adecuados (de término y de buen peso) hasta los seis meses de edad. Es claro en ella que a pesar de que la leche materna tiene muy poca cantidad de hierro que es altamente biodisponible, estos aportes se suman a los depósitos del niño para lograr cumplir con los requerimientos de hierro hasta los seis meses de edad.

A partir de los seis meses de edad aparece la brecha para este mineral, la cual evoluciona, a diferencia de la brecha energética, en forma decreciente con el correr de la edad del pacien-te. Ejercicios similares se podrían hacer para

diversos nutrientes, y en términos generales, como ya se discutió antes, la lactancia natural exclusiva cumple prácticamente con todos los requisitos energéticos y nutricionales del niño de término en los primeros seis meses de vida, siendo innecesaria la complementación antes de esa edad.

Se ha establecido que las brechas más di-fíciles de llenar son las que se establecen para los requerimientos energéticos, para el hierro, para el zinc y para la vitamina A.

Alimentos complementarios

Es necesario definir cuáles son los alimentos que más se deben tener en cuenta para poder cumplir con todos los requerimientos del niño esbozados de manera esquemática en el cuadrado de la alimentación. Se pudiera decir que son aquellos ricos en energía, proteínas y micronutrientes, especialmente hierro, zinc, vitaminas A y C, y folatos.

Además de lo anterior, deben ser limpios, seguros (sin toxinas, sin patógenos, sin hue-

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Rangos de edad (meses)

Figura 3. Evolución de la brecha de hierroEl eje Y muestra el total del hierro absorbido en mg/día, la línea roja horizontal representa el total de las necesidades de hierro para cada rango de edad, las barras amarillas representan el aporte de hierro de la leche materna para los diferentes rangos de edades, mientras que las rosadas simbolizan el hierro que aportan los depósitos. Las barras blancas, a partir del sexto mes de edad, representan la brecha de hierro que aparece en esa edad y disminuye con el correr del tiempoFuente: elaborado con base en: World Health Organization. Department of Nutrition for Health and Development. Complementary feeding: Family foods for breastfed children. WHO/NHD/00.1; WHO/FCH/CAH/00.6. France: WHO; 2000.




sos u otros componentes sólidos duros que puedan sofocar al niño y no muy calientes), que se acostumbren en la región, fáciles de comer por el niño, no picantes, que le gusten, fácilmente disponibles, poco costosos y de fácil preparación.

Usualmente se recomienda iniciar con un alimento principal fácil de conseguir en la comunidad, entre los cuales se pueden mencio-nar los cereales (arroz, avena, maíz, sorgo…), raíces (papa, ñame, yuca…) y algunas frutas almidonosas como el plátano y el fruto del pan. El alimento principal es en general una buena fuente de energía, aunque algunos de los cereales también aportan proteínas; algunas raíces también tienen proteínas, pero en gene-ral son más pobres en ellas que los cereales. Además de que los cereales son muy pobres en hierro, zinc y calcio, pueden interferir con la absorción de estos nutrientes por el contenido de fitatos que los caracteriza.

Dadas las características anteriores, el ali-mento principal debe acompañarse de otros alimentos, e incluso, como ya se dijo, puede ser utilizado como vehículo de ellos. Otro asunto importante con este tipo de alimentos es que no se deben dar muy aguados o diluidos, como ocurre con algunas sopas, pues la capa-cidad gástrica del niño puede verse colmada fácilmente con un alimento que le aporta muy pocas calorías; desde este punto de vista es necesario tener en cuenta el concepto de la densidad energética de los alimentos.

Dadas las nociones anteriores sobre el alimento principal, queda claro que este se debe acompañar de otros alimentos, entre los cuales se destacan las leguminosas (arvejas, habichuelas, fríjoles, habas, judías, maní…) y las semillas aceitosas. Estos alimentos son ricos en proteínas, pero muy pobres en vitamina A y cuando están secos, también son pobres en vitamina C. Las semillas aceitosas y algunas leguminosas son ricas en grasas, de tal manera que ayudan a aportar al componente energético del cuadrado de la alimentación.

Igual que los cereales, estos alimentos son ricos en fitatos, con lo que pueden interferir con la absorción de hierro, zinc y calcio. Ade-más, la mayoría de las leguminosas contienen sustancias que actúan como antinutrientes, los cuales son destruidos en su mayoría por la cocción, la que no es capaz de destruir los fitatos. Entre las leguminosas bajas en grasas se tienen: garbanzos, lentejas, varias clases de fríjoles. Entre las semillas aceitosas y las legu-minosas ricas en grasas: maní, soya, semillas de calabaza, semillas de girasol, semillas de melón, semillas de ajonjolí.

Otro importante componente potencial de la alimentación complementaria está dado por el grupo de los alimentos de origen animal, los que son ricos en muchos nutrientes, pero des-afortunadamente son muy costosos. Todos ellos son ricos en proteínas, además de que algunos de ellos son también muy ricos en hierro y zinc (carne y órganos de animales, aves y peces o alimentos preparados con sangre).

Dado que el hierro, la vitamina A y los folatos se almacenan en el hígado, aun peque-ñas cantidades de él hacen grandes aportes de estos nutrientes. La yema de huevo es otra fuente de muchos nutrientes, especialmente de vitamina A. La leche y varios alimentos derivados de la leche también tienen buena cantidad de vitamina A. El hierro de la yema de huevo, aunque notorio en cantidad, es de muy pobre absorción. Los alimentos derivados de la leche y los que tienen pequeños huesos que pueden ser ingeridos (pescados pequeños) son ricos en calcio.

Se debe tener en cuenta, además, una gran variedad de productos vegetales que contribuyen a llenar los requerimientos de micronutrientes y de algunas vitaminas. Al-gunas pequeñas cantidades de varios de ellos alcanzan, por ejemplo, a llenar las necesidades de vitamina A.

Los aceites y las grasas son fuentes concen-tradas de energía que deben ser también muy tenidas en cuenta; además, algunos de estos




productos son muy ricos en vitaminas A y D. Otros alimentos que aportan energía de una manera concentrada son el azúcar y la miel.

En la orientación que se dé a la madre sobre la alimentación complementaria se deben tener en cuenta todos los aspectos anteriores, así como los conceptos de las brechas energéticas y las de los diferentes nutrientes, las que se van formando, como ya quedó establecido, a partir de los seis meses de edad.

La figura 4 da una idea de las brechas que se deben llenar de los doce a los veinticuatro meses de edad en un niño que recibe lactan-cia natural, lo que puede dar una idea de la forma en que se debe indicar a los padres la mejor manera de hacer la complementación, con el fin de llenar bien todas y cada una de las brechas anotadas.

Es de resaltar en esta figura el aporte notorio de la leche en cuanto a vitamina A y proteínas se refiere, desvirtuando el socorrido pensa-

miento de que a esta edad la leche materna tiene muy poco valor nutricional. Muchos de los alimentos que se utilizan para llenar las brechas representadas en esta figura servirán para llenar las brechas de otros nutrientes no representados en ella, como vitamina C, folatos, zinc y calcio.

La figura 5 permite ilustrar, por medio de lo que puede ser una de las comidas del día para un niño de doce a veinticuatro meses de edad, la forma en que la introducción planificada de los alimentos complementarios va llenando las diferentes brechas.

Es de resaltar en esta ilustración que la brecha de las proteínas se llena muy fácilmen-te, mientras que las del hierro y la energética son muy difíciles de llenar. Los alimentos animales más ricos en hierro deben ser utili-zados periódicamente con el fin de facilitar la complementación adecuada de este nutriente, mientras que algunos alimentos energéticos se deben tener en cuenta para que, como snacks o

Figura 4. Brechas energética, de hierro, de proteínas y de vitamina A de los doce a los veinticuatro meses de edadLa línea roja corresponde al 100% de los requerimientos energéticos y de distintos nutrientes (proteínas, hierro, vitamina A) para un niño de los doce a los veinticuatro meses de edad. En amarillo se representa lo que aporta la leche materna para cada uno de ellos en dicho período, mientras que en blanco se expresan las brechas que se deben llenar con la alimentación complementaria. Nótese el buen aporte de la leche materna en proteínas y, especialmente, en vitamina AFuente: elaborado con base en: World Health Organization. Department of Nutrition for Health and Development. Complementary feeding:


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como parte de las comidas principales, llenen la brecha energética.

En la figura 6 se observa como la intro-ducción de un alimento de origen animal (el hígado) en una de las comidas principales del día, ayuda a llenar la brecha de vitamina A y de manera notoria, la brecha del hierro, que como ya quedó dicho, es una de las brechas más difíciles de llenar; es importante entonces la utilización frecuente de este tipo de alimen-tos para evitar las consecuencias del déficit de este mineral.

El aporte de hojas verdes también puede ser útil para llenar las brechas de hierro y de Vitamina A. En cuanto a la forma de dar estos alimentos complementarios se recomienda que

el niño alimentado del seno en forma exclusiva hasta los seis meses de edad reciba, en forma gradual y progresiva, hasta tres alimentos complementarios al día hacia los siete meses de edad, para llegar a cinco alimentos comple-mentarios diarios (desayuno, almuerzo, comida y dos snakcs nutritivos en la media mañana y el algo) hacia los doce meses de edad, los que se deben continuar hasta los veinticuatro meses de edad.

Con esta revisión panorámica de la alimen-tación complementaria es posible tener unas bases adecuadas para orientar a las madres en la importantísima tarea de alimentar a sus hijos, de lo que dependerá, como ya se dijo, su estado de salud, su crecimiento y su desarrollo.

Figura 5. Los aportes de un almuerzo a la satisfacción de distintas brechas nutricionalesEl aporte de nutrientes de una comida compuesta por una cucharada sopera de fríjoles, tres cucharadas soperas de arroz, una cucharada cafetera de aceite y media naranja de mediano tamaño para un niño entre los doce y los veinticuatro meses de edad contribuye a llenar las diferentes brechas en distintas proporciones. Obsérvese que la brecha de las proteínas se llena fácilmente con esta comida, mientras que las brechas del hierro y la energética son más difíciles de llenar. El amarillo representa los aportes de la leche maternaFuente: elaborado con base en: World Health Organization. Department of Nutrition for Health and Development. Complementary feeding:


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75%

50%

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0Energía Proteína Hierro Vitamina A

Brecha

Arroz y aceite

Fríjoles

Naranja




Lecturas recomendadasAmerican Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Pediatric

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World Health Organization. Department of Nutrition for Health and

Development. Complementary feeding: Family foods for breastfed children.

WHO/NHD/00.1; WHO/FCH/CAH/00.6. France: WHO; 2000.

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0

Brecha

Arroz y aceite

Hígado

Hojas verdes

Energía Proteína Hierro Vitamina A

Figura 6. Aportes de una cena a la satisfacción de distintas brechas nutricionalesSe observa el efecto de la introducción de hígado (una cucharada sopera) en una de las comidas principales del día, para un niño entre los doce y los veinticuatro meses de edad, contribuyendo notoriamente a cerrar la gran brecha del hierro y a completar la de la vitamina A (las flechas indican que esa porción de hígado aporta vitamina A en una cantidad veinte veces mayor que la expresada en la figura). La adición de hojas verdes (una cucharada sopera) también hace aporte significativo de estos nutrientes. El amarillo representa los aportes de la leche maternaFuente: elaborado con base en: World Health Organization. Department of Nutrition for Health and Development. Complementary feeding:





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en c

onsu

ltad

o A. Proporcionar cantidades suficientes de alimentos de adecuada calidad para satisfacer sus requerimientos nutricionales

B. Utilizar alimentos que no predispongan a la aspiración de las vías aéreas

C. Evitar o disminuir el riesgo de las alergias alimentarias

D. Orientar la alimentación según la capacidad funcional del niño, especialmente en lo que se relaciona con la maduración del tracto gastrointestinal y de los riñones

A. Para algunos autores la eficiencia masticatoria hacia los seis años de edad es apenas el 40% de la del adulto

B. El reflejo nauseoso, localizado inicialmente en el tercio medio de la lengua, se desplaza hacia la base de la misma

C. De los cuatro a los siete meses de edad el niño puede aceptar la cuchara sin que le desencadene reflejo nauseoso

D. La “madurez completa de consumo” se logra hacia los seis meses de edad, lo que permite la introducción de alimentos complementarios

A. Está claramente demostrada la menor morbimortalidad en los niños alimentados exclusivamente del seno, especialmente cuando se analiza la incidencia de las enfermedades diarreicas y de las infecciones respiratorias

B. Se ha demostrado que en períodos de enfermedad el niño alimentado del seno no disminuye prácticamente la ingesta de la leche materna, mientras que puede rebajar notoriamente la ingesta de energía obtenida de otros alimentos

C. Algunos estudios han demostrado que los niños que reciben lactancia natural tienen un desarrollo intelectual superior al de los que han sido alimentados con fórmulas

D. En días calurosos, es aconsejable el ofrecimiento de agua entre las tetadas en los primeros meses de vida, pues la poca cantidad de leche que se produce inicialmente es insuficiente para suplir las necesidades de líquidos del niño

16. De las prácticas exitosas de la alimentación del niño una de las siguientes es motivo de grandes

controversias. Señálela

17. Una de las siguientes afirmaciones sobre aspectos del

desarrollo que se relacionan con la alimentación es incorrecta.

Señálela

18. Con respecto a la lactancia natural, una de las siguientes

afirmaciones es incorrecta. Señálela




exam

en c

onsu

ltad

o 19. En cuanto al momento ideal para iniciar la

complementación, una de las siguientes afirmaciones es

incorrecta. Señálela

5. Una de las siguientes afirmaciones sobre las brechas energéticas y de nutrientes es

incorrecta. Señálela

A. Estudios basados en los requerimientos energéticos del niño y en su crecimiento permiten definir de manera clara el momento preciso para la introducción de la alimentación complementaria

B. La plasticidad notoria en la producción de la leche materna es un factor que puede dificultar la definición de la duración de la lactancia natural exclusiva

C. La desnutrición materna no es usualmente un factor que deba obligar a una más rápida introducción de los alimentos complementarios

D. La introducción de complementos antes de los seis meses de edad motivada por cambios de percentil de peso o talla a un percentil inferior usualmente no es seguida de un cambio favorable en las curvas

A. La brecha del hierro es una de las más fáciles de llenar, pues el hierro es un mineral ubicuo en la naturaleza

B. La brecha energética aparece hacia los seis meses y evoluciona en forma creciente hasta los dos años de edad

C. La brecha del hierro aparece hacia los seis meses y evoluciona en forma decreciente hasta los dos años de edad

D. Las brechas más difíciles de llenar son la de los requerimientos energéticos, la del zinc y la de la vitamina A


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