Bas YaralarCANAN ULUN

Latince yatmak anlamna gelen Decumbere szcnden tretilmi olan dekbits lseri, yatak/basn yaras ile e anlaml olarak kullanlmaktadr.

Dokularn uzun sre basn altnda kalmasna bal olarak gelien ve daha ok vcudun kemik kntlarnn zerinde gzlenen iskemik doku kayb bas yaras dekibt lseri olarak isimlendirilir.

BASIN LSER NEDEN NEMLDR?Basn lserleri tm dnyada salk bakm kurumlarnda nemli bir problem olarak belirtilmektedir. nk basn lserleri, hastann yaam kalitesini etkilemekte ve salk bakm maliyetini arttrmaktadr. Basn lseri hastann fiziksel saln etkileyerek yaamn tehdit etmekte,bamszln kaybetmesine ve sosyal izolasyon gibi psikolojik problemler yaamasna neden olmaktadr

.

Ayrca hasta ar ekmekte, yara bakm, debritman, greft gibi ilemler nedeniyle hastanede uzun sre yatmakta ve bu durumda hasta ve hastane iin ekstra maliyet oluturmaktadr

nsidansBas yaralarnn insidansn belirleyebilmek olduka gtr.

1994 ylnda yaplan byk lekli bir prevalans almasnda hastanede yatan hastalarn % 9unda, youn bakm nitelerinde yatan hastalarn %11inde bas yaras gelitii saptanmtr.

nsidansBas yaralar kronik hastalarn bir sorunu gibi dnlse de lserlerin balangc genellikle hastalarn akut dnemine rastlar.

Bunun nedeni akut hastalk srasnda dikkatlerin hastann birincil sorununa ynelmesi ve lser gelime riskinin sklkla dikkate alnmamasdr.

nsidanslserlerin %63 hasta henz hastanede yatmakta iken gelimektedir.

Kardiyovaskler hastalklar srasnda %41Akut nrolojik bozukluklar srasnda %27Ortopedik yaralanmalar sonrasnda %15 sklkta bas yaralar gzlemlenmitir

EtyolojiDekbit lserlerinin etyolojisi multifaktriyeldir ve sadece tek bana basncn bir sonucu deildir.

Malntrisyon, lokal perfzyon, infeksiyon, uygulanan ilalar ve dier faktrlerde etkili olabilmektedir.

EtyolojiA. Primer faktrler: 1-Bas iddeti ve sresiKapiller basn deerini aan d bas uzun sre etkili olursa, iskemi ve hipoksi yapar. Omurilik yaralanmal hastalarda vazomotor tonus azalmtr. Dk perfzyon basnc kapillerlerde instabiliteye, akmn kesilmesine yada tersine dnmesine neden olur.

Patolojik deiimler kapiller dolam bozukluuna baldr. Basntan sonra dem ve hcre infiltrasyonu varl kapiller membran iskemisi belirtisidir. skeminin derecesi veya sresi arttka kapiller membran bozukluuna hcre metabolizmas bozukluu da katlr, hcre nekrozu ve inflamatuvar reaksiyon olur.

Basn noktalar

Basn noktalar (Srt st pozisyonda)

(Yan yat Pozisyonunda)

(Yzkoyun pozisyonda)

2- Duyu kayb ve motor kayp (immobilizasyon)

Dinlenme normal kiilerin de fizyolojik gereksinimidir ve oumuz gnde ortalama 7-8 saate ulaan srelerde dinlenmekteyiz. Bu srada dokularmz basya uramakta, ama duyu ve motor ilevlerimiz salam olduu iin yara almamaktadr.

3- Friksiyon Zt ynde hareket eden yzeylerdeki kuvvettir. Deri ve yatak araf arasnda meydana geldiinde mikroskopik ve makroskopik doku travmasna yol aar.

Nem, doku ykm deride yzey gerilimini daha da arttrr.

4- Makaslama etkisiDzleme paralel ynlendirilen mekanik baskdr. Birbiri zerinde hareket eden yzeylerin ters yndeki kuvvet etkileri makaslaycdr. Yatakta dndrlrken srtnmeye urayan ve uzayan deri dokusunda byle bir etki sz konusudur. Bu durumda derideki damarlarn ap azalr. Bu halde iken d basnn etkisi daha belirginleir.

5- Is artIs nem ile (idrar, ter, gaita) birlikte deride maserasyonu kolaylatrr.

Her 1C lk s art doku metabolizmasnda ve O2 gereksiniminde % 10 luk arta yol amaktadr. Doku iskemisi doku ssnda artla birlikte olduunda, iskemik durumdaki hcrelerin metabolizmas daha byk tehlike altndadr.

6- YalanmaYa ilerledike iskemik lser insidans artmaktadr.

30 yandan sonra derinin elastisitesi, katlanabilirlii azalmaktadr. 50 yandan sonra deride kan akm azalmaktadr.

Yan ilerlemesi ile, deri perfzyonu ve deri turgorunda bozulma, Kollajen rejenerasyonu, Serum albumin dzeyi ve immn cevapta azalma,Ya dokusunun azalmasna bal zayflk, Doku elastikiyeti kayb, Epidermis ve dermis arasndaki balantnn zayflamas, Mental durumun bozulmas yallarda basn lserlerinin gelimesinde rol oynayan faktrlerdir.

B. Katk Yapan Faktrler:

1- Ntrisyon

mmobilizasyon ile sonulanan akut olaylarda (travma, paralizi, ar hastalklar vb.) azot dengesi negatifleir. Fosfor, kalsiyum ve slfr dengelerinde de benzer deiim olur. Bu deiimler sonucunda ortaya osteoporoz, doku atrofisi, kilo kayb, itahszlk gibi bulgular kar.

2- demnterstisyel sv miktarnn artmas sonucunda kapiller yap ile hcre arasndaki mesafe artar. O2 ve besin difzyonu azalr.

3- AnemiDolamdaki Hb kapsam azalnca O2 kapsam da azalr. skemi ile birlikte anemi de varsa, hcre metabolizmas daha byk risk altndadr. Hb deeri 10un altndaki hastalarda yara iyilemesi zorlar.

4- Sistemik infeksiyonDoku beslenmesini azaltr, iyileme gecikir. Ate ykselmesi de iskemik dokular iin ek zarar verir.

5-Psikolojik faktrlerStres durumunda kortizon salnm artar,

Kortizon kollajen sentezini azaltr,

Kollajen sentezinin azalmas ile basn lserleri geliimi arasnda bir iliki bulunmaktadr.

Dier faktrlerSigara ime, Kan glikoz dzeyinin ykselmesi, Hastaln ciddiyeti, Kuru cilt, Vcut ssnn ykselmesi, Kan vizkositesinin artmas, Kan basncnn azalmas basn lserlerinin gelimesinde rol oynayan dier faktrlerdir.

SnflandrmaDekbit lserlerinin EPUAP tarafndan snflandrlmas u ekildedir;

EVRE I: tm yumuak dokuda akut inflamasyon vardr. lser nemli, yzeysel ve dzensiz bir eritem eklindedir. Arldr, kemik kntlarnn zeri scak ve demlidir. Cilde bastrld zaman kzarklk solmaz ve deri btnl bozulma

I. Derece Bas Yaras

Tedavi: I. EvreBu evre uyar olarak alglanmaldr.

Genellikle kendiliinden iyileir.

Gerekli nlemler alnmal (Pozisyon, hijyen, friksiyon ya da shear nlemeli).

SnflandrmaEVRE II:Dermisin altnda subkutan ya dokusu iine ilerleyen akut ve kronik inflamatuar durumdur. Epidermis, dermis ya da ikisini birden tutan deri kayb vardr. lser yzeyseldir. Blgede sertleme, renk deiiklii, syrk, bl ve lserasyon vardr.

II. Derece Bas Yaras

Tedavi: II. EvreTedavide ilk adm yarann dikkatlice deerlendirilmesidir. nk yzeysel gibi grnen bir basn lseri derin dokularda III. evre olabilir. Nedenler ortadan kaldrlr, Yara enfeksiyondan korunmal, Kendiliinden ya da pansumanla iyileir.

SnflandrmaEVRE III: Kas dokusuna kadar uzanan ancak kas fasias altna inmeyen, ar yumuak bir doku nekrozu vardr. Subktan ya dokusunda akntl, pis kokulu, infekte olmu, nekrozlu bir lserasyon vardr. lser kenarnda ak doku, pigmentasyon alanlar vardr.

III. Derece Bas Yaras

Tedavi: III. EvreTedavide yara dikkatlice deerlendirilir, Nekrotik doku depride edilir, Enfeksiyon nlenir (pansuman, antibiyotik), Hastann protein ve enerjiden zengin beslenmesi salanr. Bu evredeki bir yarann kendiliinden kapanmas aylarca srecei iin genellikle cerrahi mdahale yaplr.

SnflandrmaEVRE IV: Ar bir yumuak doku nekrozu ve ostemiyelit vardr. leri derecede doku harabiyeti vardr, lserin taban kemik dokusundadr. Bu aamada yarann kapatlmas iin cerrahi mdahale gerekir.

IV. Derece Basn Yaras Tnellemi Evre IV basn lseri

1. evre2. evre3. evre4. evre

KlinikBas yaralarnn alabilecei yerleri nceden bilmek korunma asndan nem tar

Basya urayan her yerde geliebilmekle birlikte bas yaralarnn en sk gzlendii blgeler sakrum, topuklar, iskium, trokanterlerdir. Daha az sklkla dirsekler skapulann zeri, oksipital blge omuzlar, dizlerdede gzlenebilir

Klinik1994 ylnda bas yaras gelimi 6047 hastann deerlendirilmesi sonucu, bas yaras alma skl- Sakrum zerinde %36Topuklarda %30skium zerinde %6Trokaterler zerinde %6 olarak belirlenmitir.

Enfekte Dekbit lserleriEnfekte dekbit lserlerinin takip ve tedavisi genel olarak - Klinik deerlendirme ve yarg- Mikrobiyolojik deerlendirme- Grntleme yntemleri - Derin doku biyopsi rneklerinin histopatolojik incelemesini gerektirmektedir.

Klinik DeerlendirmeDekbit lserlerinin klinik deerlendirmesi, riskte olduu dnlen hastalarn tanmlanmas ve dekbit lserlerinin en sk gelitii anatomik alanlarda dekbit lserlerinin oluumunun erken belirtilerinin muayenesi ile balamaktadr.

Klinik DeerlendirmeScaklk,Eritem,Lokal hassasiyet,Prlan aknt,Kt kokunun varl gibi yumuak doku tutulumunun tipik belirtilerini tanmlamak yararldr.

Klinik DeerlendirmeDekbit enfeksiyonunun lokal bulgularSellit,Apse oluumu,Aknt ve Kt kokunun varl

Mikrobiyolojik DeerlendirmeDekbit lserlerinde ok sayda aerop ve anaerop bakteri bulunmaktadr.

En sk izole edilen aerop bakteriler- E. Coli,- Proteus trleri,- Enterekoklar ve- Pseudomonas trleridir.

Mikrobiyolojik DeerlendirmeSk olaral izole edilen anaerop mikroorganizmalar - Peptostreptococcus,- Bacreroides fragilis ve- Clostridium perfiringenstir.

Risk DeerlendirmeHasta deerlendirmesinin amac; bas, srtnme ve tahriten, doku hasarna gtrebilecek predispoze eden faktrleri saptamaktr.

Risk deerlendirme cetvelleri, hastalarn risklerini puan deeri olarak gsterebilmekte, bylece nleyici giriimlere karar vermede bakm verenlere sistemli bir yntem salamaktadr.

Risk DeerlendirmeSklkla kullanlan lekler

* Norton lei* Gosnell lei* Braden lei* Waterlow lei

TEDAVBas Yaralar bir kez olutuunda tedavisi olduka gtr.

Cerrahi yntemlerle kapatlan yaralarda %95 lere varan yenileme oranlar bildirilmitir.

Bu nedenle en etkin tedavi risk altndaki hastalarn tannmas ve bas yaras almasnn nlenmesidir.

TEDAVSistemikYara almam hastalarn korunmasBas yaras gelimi hastalarn cerrahiye hazrlanmasTedavi edilen hastalarda tekrar yara almamasna ynelik ilemler

LokalKonservatifCerrahi

Basn yaralar iin koruyucu nlemlerPozisyon deitirme:Profilaksi iin:Srasyla, supine, 30 sol yan, prone pozisyonu, 30 sa yan, tekrar supineTrokanterde (sa) basn yaras varsa: supine, 30 sol yan, proneSakral basn yaras: 30 sol yan, 30 sa yan, prone pozisyonuTopukta basn yaras: Profilaksi sras

Basn ortadan kaldrlmalAyaklara destek konularak, ayak dmeleri nlenmeliBasn blgeleri sk sk gzlenmeli, ROM yaplmal.Lastik simit kullanlmamal

Sistemik TedaviBeslenmeBas yaras gelime riskinin azaltlmasnda; hastalarn beslenme durumunun deerlendirilmesinin ve gerekli durumlarda beslenme destei verilmesinin nemi byktr. Bireylerin besin gereksinimleri ya, cins, beden arl, beden tipi, aktivite ve stres dzeyi gibi birok faktrlere bal olarak deiebilir.

Normal yara iyilemesinin devam edebilmesi iin serum albmin dzeylerinin en az 2gr/ml olmas gerekmektedir.

Normal yara iyilemesi iin gerekli A ve C vitaminleri, epitelizasyon ve fibroblast proliferasyonu iin gereken inko, birok enzimatik srete kofaktr olarak ro alan kalciyum, kollajen metabolizmasna katlan demir ve bakr elementleri diyete eklenmelidir.

Dk kontaminasyonu bas yaralarnn tedavisinde nemli bir sorun olduundan dk posal besinler tercih edilmelidir

Sistemik TedaviAnemiYeterli doku oksijenasyonunun salanmas asndan hemoglobin deerinin yksek tutulmas nemlidir.

Sistemik TedaviEnfeksiyon Bas yaras olan hastalarda sklkla elik eden bir riner sistem yada solunum yolu enfeksiyonu bulunur.

Tedavi edilmemesi durumunda bakteriyemi geliebilir. Bakteriyemi varlnda bas altndaki iskemik dokularda bakteriler lokalize olarak enfeksiyon gelimesine neden olurlar. Sistemik enfeksiyon uygun antibiyotiklerle tedavi edilmeli, idrar sondalarnn bakmna dikkat edilmeli, rezidel idrar boaltlmal, iyi bir solunum ve hidrasyon rehabilitasyonu yaplmaldr.

Sistemik TedaviKontraktrlerin DzeltilmesiUzun sreli fellerde kas ve eklem kapsllerindeki ksalma nedeni ile eklem kontraktrleri geliir.

Kontraktrlerin dzeltilmesi iin hastalara youn bir fizik tedavi uygulanmaldr.

Lokal TedaviKonservatif yara bakmCerrahi ilemleri

Lokal TedaviBas yaras ile ilk karlaldnda ilk yaplmas gereken yarann deerlendirilmesi ve ihtiya varsa cerrahi debritmandr

Lokal TedaviDebritmann ardndan topikal yara bakm balanr.Topikal yara bakmnda amalanan yaray cerrahi olarak kapatmaya hazr hale getirmektir.Kk ve yzeyel olan lserler, basnn uzaklatrlmas ve yara bakm ile alttan dolan granlasyonun evreden epitelize olmas ile kapanabilirBu ekilde iyilemi yaralarda yeterince salam bir rt olumadndan tekrarlama sk olur.Genel durumu cerrahiye izin vermeyecek derecede kt olan hastalarda iyi yara bakm ile en azndan lserin daha da ilerlememesi salanr.

Lokal TedaviTopikal yara bakmnda amalanan yarann nemli tutulmas, yarada gelien debrisin mekanik olarak uzaklatrmas ve bakterisidal etki ile lokal enfeksiyonun gerilemesidir.

Uygun yara bakm, basnn ortadan kaldrlmas ve beslenme durumunun dzeltilmesi ile ou yzeyel lserler ksa srede iyileebilirler.

Cerrahi tedaviBas yaralarnda cerrahi tedavi eksizyonel debritman, kemik kntlarnn uzaklatrlmas ve yarann kalc bir rt ile rtlmesinden oluur.

Bas Yaralarnda Korunma ve Hemirelik Bakm Bas yaralarnn DeerlendirilmesiYeri, derinliiEbatEvresiDurumuKokusuEksudann miktar ve tipiCivardaki dokular

Bas Yaralarnda Korunma ve Hemirelik Bakm ve EitimBas yaralarnn gerek nlenmesinde gerekse tedavisinde temel ilke arlk tayan blgelerin urad basnc en aza indirmek e uzun sreli basdan kanmaktr. Bunun iin

1- Basn blgelerinin tanlamas2- Uygun skalann uygulanmas3- Riskli hastalarn belirlenmesi4- Cilt bakmnn salamas5- hastaya uygun pozisyon verilmesi6- Hava dolaml yataklarn kullanlmas7- Beslenmenin dzenlenmesi8- Hasta ve hasta yaknlarnn bilgilendirilmesi9- Kayt tutulmas

Basn Blgelerinin TanlanmasBasn Yaralarnn Sklkla Gelitii Blgeler

Supine pozisyon

Lateral pozisyon

Basn Blgelerinin TanlanmasBasn Yaralarnn Sklkla Gelitii Blgeler Prone pozisyon

Favler pozisyon

Basn Blgelerinin TanlanmasBasn Yaralarnn Sklkla Gelitii Blgeler

Sandalyede oturur pozisyon

Uygun Skalann Kullanlmas*

Bas Yaras Riskini lme: Norton Skalas*Norton skalasnda 12 den dk puan alanlar risk altnda kabul edilirler

FizikselDurumMentalDurum AktiviteMobilitenkontinansAdTarihyi 4Orta 3Zayf 2ok kt 1Ak 4Apatik 3Konfze 2Stupor 1Yryor 4Yardmla yryor 3Sandalyeye baml 2Stupor 1Tam 4Hafif kstl 3ok kstl 2mmobil 1Yok 4Bazan 3Genellikle/idrar 2drar ve gaita 1Totalskor

Riskli Hastalarn BelirlenmesiBas yaralarnn yerleri hastaln aamasna, hastann pozisyonuna gre deiir.

Yataa baml bir hastada pencerenin yada televizyonun konumu bile yaralarn gelime yerlerini etkileyebilir

Hastalarda rehabilitasyona erken balanarak bas yaras geliime nlem alnabilir.

Hastan yatakta oturmasna izin verildiinde srtnme ve makaslama kuvvetleri de devreye girer ve kolaylkla yaralar alabilir.

Cilt Bakmnn SalanmasTm riskli bireylerin derileri en az gnde bir kez gzlenmeli( renk, yank, kabarck, ilik, sivilce, morluk, rme, kesik) zellikle kemik kntlarna dikkat edilmelidir. Hastann cildi her gn hiperemi ynnden gzlenmelidir.

Deri temiz ve kuru tutulmal, deri temizliinin skl gereksinime ya da hastann tercihine gre yaplmal, deri lk su ve cilt PH sna uygun yumuak sabun ile fazla bastrlmadan temizlenmeli,

Srtnmeyi nlemek iin deri nemlendirilmeli (nemlendiriciler alkol iermemeli),

Cevre ss ve nemi ayarlanmal (lk ve yeterince nemli),

Cilt Bakmnn SalanmasLastik simitler kullanmamal, basn blgelerinin etrafna masaj yapmal,

Sentetik giysi ve araf kullanmamal, dar giysilerden kanlmal, fermuarl ve dmeli giysilere dikkat edilmeli, pamuklu hava geirgen emici giysiler tercih edilmeli, yatak takmlar gergin olmal ,

Yara drenaj, inkontinans kontrol edilmeli, nkontinans sonrasnda perine temizlii hemen yaplmal cilt kesinlikle nemli ve slak braklmamaldr

Hastann giysi ve araflar slandka deitirilmeli, nemlilik kontrol altna alnamyorsa slakl emen ve deriyi kuru tutan materyaller kullanlmal, inkontinansl hastalarda koruyucu kremler kullanlmal(yatak koruyucularnn allerjen olmamasna dikkat edilmeli),

Cilt Bakmnn SalanmasAyak ve trnak bakm gnlk yaplmalProtez ve ayakkab kullanmndan sonra cilt mutlaka kontrol edilmelidirYer deitirirken hastann kendini kaydrmamas salanrGvdesinin tekerlikli sandalyeye ve cihazlara tam uymasna dikkat edilirOturduu yerlere bir yastk veya oturma minderi kullanlrOluabilecek yanklardan kanlr

Hastaya Uygun Pozisyon VerilmesiKaldrma ve evirme rasgele yaplmamal ve bu konuda eitim gerektiren zel teknikler iermelidir.

Srtnmeyi nlemek iin hasta kaldrlarak evrilmelidir.Olduka sk uygulanan, iki kiinin koltuk altndan tutarak hastay yukar ekmesi, srtnmeye yol at iin yanl bir yntemdir (makaslama kuvvetleri) .

Hastan pozisyonunun deitirilmesine fiziksel ve mental durumuna, kullanlan yatak ve sandalyenin tipine ve dier tedavi koullarna gre karar verilir.

Hastaya Uygun Pozisyon Verilmesi24 saatlik pozisyon deitirme plan yaplmaldr. Basnc azaltmak iin en az 2 saatte bir pozisyon deitirilmeli,

Srekli yatakta yatan hastann 30 dereceden fazla ykseltilmemeli,

Hastann ayaklarna destek koyarak ayak ucuna kaymas engellenmeli ve yatan ayak ucu hafife ykseltilmeli,

Hareketsiz hastalar uzun sre 90 derece lateral pozisyonda (sakrum ve trokanterlerde oksijen satrasyon dzeyi dt iin) yatrlmamal,30 derece lateral pozisyon tercih edilmeli basn, sakral ve trokanter alanlara eit olarak dalr),

Hasta duyu kayb olan blge zerine 15-20 dakikadan fazla yatmamaldr.

Hastaya Uygun Pozisyon VerilmesiHasta basnc azaltan yatakta yatmal, (haval, sulu ve latex kpk yataklar, koyun postu ) ve ekstremiteler kpk, jel, kuty yastk gibi materyal ile desteklenmeli,

Sandalye tekerlekli sandalyede oturan hastalarn pozisyonu saatte bir deitirilmeli; eer hasta kendi pozisyonunu deitirebiliyorsa 15 dakikada bir pozisyonunu deitirmeli;

Hastann hareket yetenei varsa yrmeye tevik edilmeli, eklemlerde kontraktr olumamas iin 8 saatte egzersizleri yaptrlmaldr.

Hastaya Uygun Pozisyon Verilmesi

30 lateral pozisyon

Deri Tolerans TestiBu test bireyin hasar meydana gelmeksizin basy ne kadar tolere edebildiini gsterir.

Hastay evirdikten sonra, yzeyle temas eden deri blgesine parmakla hafife bas yaplr. Balangta deri beyazlar, daha sonra normal rengine dner.

Derinin normal rengine dnme zaman bas yaplan srenin iki katndan daha fazla olmamaldr. Eer beyazlama meydana gelmez veya derinin normal rengine dnmesi gecikirse kapiller hasarn olutuu dnlr. Bu durumda hastann daha sk evrilmesi gereklidir.

Bas yaras gelime riski olan hastalarda deri tolerans testi ilk pozisyon deiiminden 30 dakika sonra yaplmaldr.

Hava Dolaml Yataklarn KullanlmasEvre I ve Evre II bas yaralarnn engellenmesi konservatif yntemlerle mmkndr

Bunun iin yatak ve tekerlekli sandalye destek yzeylerinin uygun kullanm gereklidir.

deal Destek Yzeyi1- Dokudaki bas dalmn kontrol etmeli2- kemik yzeylerinin altndaki basy en aza indirmeli 3- Srtnme ve makaslama kuvvetlerini asgariye indirmeli4- transferlere engel olmamal, hareketleri snrlamamal5- Hemirelik ve bakm hizmetlerinin engellememeli6- Dokudaki scakl kontrol etmeli, havalanma salamal7- Cilt yzeyinde nemi kontrol etmeli8- Hafif olmal9- Dayankl olmal10- Kolay temizlenebilir, muhafaza edilebilir olmal11- Maliyeti makul olmal

Beslenmesinin dzenlenmesiGerek primer hastalk gerekse yara yzeyinden oluan kayplar nedeni ile bu hastalarda malntrisyon ve negatif azot dengesi mevcuttur.

Bu hastalara yksek kalorili, yksek proteinli ve yksek miktarda vitamin ieren diyet balanmaldr.

Hasta ve Hasta Yaknlarnn BilgilendirilmesiBasn blgeleri Pozisyon uygulamaCilt bakm, yara bakm Beslenme dzenlenmesiBas yarasna neden olan faktrler, Bu faktrlerin nlenmesi, Bas yaralarnn erken belirtileri, Belirtiler meydana geldiinde ne yaplmas ve nereye bavurulmas gerektii venlemede kullanlan ara-gere konusunda eitilmelidir.

Kayt TutulmasHastaya yaplan tm ilemeler hasta dosyasna kayt edilir

www.smlogretmenleri.com Teekkrler