Diabetik Ayak Yaraları ve Tedavisi

Prof Dr Ali BARUTÇUYara Bakımı ve Doku Onarımı Derneği

Diyabet, toplumun %14’unu etkileyen vetoplumumuzda gittikçe artış gösteren, genetikve çevresel faktörlerin oluşum sürecinde yeraldığı bir rahatsızlıktır

Diyabet hastalığına bağlı ayak yaraları hastaların %20 sinde izlenmektedir.

Ayak ülseri geliştiren hastaların %14-25’ inde amputasyon uygulanıyor

Travma harici alt ekstremite amputasyonlarınınen önemli nedeni % 40-70

Amputasyonluların 5 yıllık yaşam süresi:% 40

Diyabetik hastalarda ayak ülserlerinin

oluşumunda birden fazla etmen yeralmaktadır.

Yaygın periferik nöropati, vaskülopati Mikro ve makrovasküler hasarlar Hemoreolojik bozukluklar Diyabetin immun sistem üzerine etkileri

Ayak yaraların oluşumu ve ilerlemesinekatkıda bulunmaktadır.

DĠABETĠK AYAK

ETYOLOJĠSĠ

NÖROPATĠ ANJĠOPATĠ

OtonomikKDH

(Mikroanjiopati)

BDH

(Aterosklerosis)

Terleme azalması-

yokluğu

Duyu kaybı

Isı algı kaybıAğrı kaybı

Ağrısız travma

(Mekanik- termal-

Kimyasal)

Kemik değişik.

CHARCOT AYAĞI

Atrofik

deri değiş.

Küçük alan

gangrenleri

Büyük damar tıkanıklığına

yol açan trombosis

Ekstensif gangrenKuru deri- fissür

Yara

Motor

Kas atrofisi

Yürümede değişiklik

Yeni bası noktaları

Duyusal

Yara

Nöropati

Motor, duyusal, otonom sinir sistemi ve periferik nöropati diyabetik hastaların ayak yaraları oluşumunda en önemli etmendir.

Sıcak, duyusuz, ağrısız bir ayağa neden olur.

Ayak ülseri olan hastaların %80 inden fazlasında vardır

Diabetik Nöropati Patofizyolojisi

Hiperglisemi

Artmış polioller (Sorbitol ve fruktoz)

Hiperosmolarite

Sinir ödemi

Azalmış myo-inositol

Myelin sentezi azalması

Na-K-ATPaz aktivitesi azalması

Vaza nervorum oklüzyonu

Nöropatinin etiolojisi

Sorbital Teorisi

Nonenzimatik glikolizasyon

Glucose SORBĠTOL

Fructose

Myo-inositol

Na+/K+

ATPase

Phosphoinositide

Dehydrogenase

Aldose-

Reducta

Diacylglycerol

Nöropati

Nöropati sonuçta üç primer komplikasyona yol açar

Nöropatik ödem

Nöropatik yara

Nöropatik (Charcot) ayak

Simetrik duyusal polinöropati

(Bilateral ve simetrik -en sık görülen )

Otonomik nöropati

Mononöropati –Radikülopati

Ağrılı nöropati

Klinikte nöropati farklı formlarda izlenebilir

Klinik olarak nöropati semptom ve bulguları değişik formlarda izlenebilir.

Parestezi

Hiperestezi

Hipoestezi

Radiküler ağrı (mononöropati)

Sıcaklık duyusu kaybı

Derin tendon refleksleri kaybı

Titreşim ve pozisyon duyularının kaybı

Kan akım artışı

Vasküler kalsifikasyon

Anhidrosis

Nöropatiye bağlı değişiklikler ve yara oluşumundaki hazırlayıcı rolleri

Otonomik

Ter azalması-olmaması Kuru deri- fissürler

AV bağlantıların açılması Ödemle intrakütan basınç artışı-kapiller kollaps

Vasküler permeabilite artışı (albumin için)

Kapiller dolaşımı azalması

Duyusal Duyunun azalması Ağrıyı ve ısıyı algılayamama

Motor Motor nöropati Küçük kas paralizileri – atrofi Pençe ayak- Metatars başları belirginleşmesi

Enfeksiyon

Diabetik hastalarda oluşan ayak yaraları sıklıkla enfekte olma eğilimi gösterirler

DM da immün sistem deprese olur.

PMN lökosit, makrofaj ve lenfosit fonksiyonları bozulur, bakteri tahrip etme yetenekleri azalır (opsonizasyon azalması nedeni ile)

Yüzeyel diabetik enfeksiyonlarda genellikle gram pozitif koklar bulunur (Staf. ve streptokoklar)

Stafilokoksik enfeksiyonlar özellikle sık görülür

Enfeksiyon

Diabetik ülserlerde enfekte alanlara uygun drenaj yapılmazsa abse formasyonu ile giden selülit oluşur.

Ayağın anatomisi nedeniyle dikey olarak derin planlara, tendon ve kemiklere ulaşan enfeksiyon septik artrit ve osteomyelite yol açabilir.

Derin planlardaki enfeksiyonlarda sıklıkla birden çok ajan (aerob ve anaeroblar) bulunur.

Angiopati

DM daki vasküler hastalıklar;

Büyük damar hastalığı (ateroskleroz)

Küçük damar hastalığı (mikroanjiopati)

Büyük damar hastalıkları

Ayak iskemisi

Küçük Damar hastalıkları

Retinopati- Nefropati

Angiopati (damar hastalığı)

MikroangiopatiPathogonomik olarak generalize basal mem

kalınlaşması

Diabetik retinopati ve nefropatinin nedeni

Makroangiopatiİntimal ve medial değişiklikler

Özellikle trikurkasyon üzerinde etkili

Otonom nöropatiye bağlı değişikliklerA-V shunt ların artrışı, kapiller hipertansiyon

Hemorheolojik değişiklikler

Damar patolojisi genellikle her iki ekstremitede de görülür.

Hemorheolojik değişikliklerde diabetli hastalarda izlenmektedir

Kan viskozitesi artar

Pıhtılaşma faktörleri artar.

Fibrinolisis azalması ve aterosklerotik değişiklikler

Alt ekstremitede Vasküler Hastalık Belirtileri Aralıklı topallama Soğuk ayak Gece ağrısı İstirahat ağrısı Nabız yokluğu Elevasyonda beyazlaşma Elevasyon sonrası geciken venöz dönüş Parlak deri Kıl kaybı Tırnak kalınlaşması-mantarı Gangren Diğer (Mavi parmak vb)

Yara iyileşmesindeki bozukluklar

pO2 30 mmHg altında ise fibroblastlar kolojen salgılayamaz

Hipergliseminin lökositler üzerindeki etkisine bağlı olarak inflamatuar cevapta gerileme oluşur

Diabetik ayakları niçin tedavi ediyoruz

Hayat kalitesini arttırmak

Enfeksiyonu kontrol altına almak

Diabet regulasyonu sağlamak

Amputasyonu engellemek

Tedavi yaklaşımı

Değerlendirme

Klinik görünüm

Penetrasyon derinliği saptanması

Radyolojik inceleme

Metabolik kontrol

Dolaşımı düzeltme

Debridman

Kültür

Parenteral antibiyotik

Ayağı kuru tutmak

Baskıdan kaçınma

-Yatak istirahati

-Özel ateller

Cerrahi tedavi

İyileşmeden sonraki önlemler ve tedavi

Değerlendirme ve Fizik Muayene

Hastanın tariflenmesi

Hangi tip, kaç yıllık diabet hastası, kullandığı tedavi, diabete bağlı başka komplikasyonlar , diğer sistemik hastalıklar, sıgara kullanımı

Bacağın tariflenmesiNabazanlar, dermatropik

değişiklikler, duyu muayenesi, bacağın görünüşü, cilt yapısı(kuru-nemli vs), ayağın görünüşü

Lezyonun tariflenmesiBoyutları ve derinliğiLokalizasyonuTabanda var olan yapılarSellülit mevcudiyetiOM mevcudiyeti (MRG, Lenf

işaretli sintigrafi, X ray)Kültür Nasıl oluştuğu, ne zaman

oluştuğu

Diabetik Ayak Değerlendirme Formu

Diabetik ayak tedavisi

Koruma ve eğitimAyak bakımı , özel ayakkabılar

ve eğitim

Off loadingİmmobilizasyonTotal Contact Cast

DebridmanCerahiHidroterapi ve enzimatik

debridman (Önerilmiyor)

PansumanNemli pansumanEnfeksyondan koruma

Antimokrobial tedaviEnfekte lezyon, Sellülit, OM

tedavisiLokal antibioterapi

Vasküler cerrahi Diğer Büyüme faktörleriHiperbarik OksijenElektik ve işik tedavileri

Diabetik ayak tedavisi

Koruma ve Eğitim

Ayak bakımı

Özel ayakkabılar

Eğitim

Ayak yaralarının %50 si koruma ve uygun bakım ile engellenebilmektedir

Koruma ve Eğitim

Ayak bakımı– Günlük yıkama ve

muayene

– Tırnak bakımı

– Ayakkabı bakımı

– Çorap kullanımı

– Eğitim

Koruma ve Eğitim

Özel ayakkabılar– Tabanlıklar

– Geniş ağızlı

– Güvenlik kapamasına sahip

– Parmakları koruyucu

– Derin tabanlı

– Kalın tabanlı(Rocker bottom)

– Hafif ayakkabılar

Diabetik ayak tedavisi

Off loading

(Yük vermemek)

İmmobilizasyon

Total contact Cast

Terlik şeklinde

Bacak alçısı şeklinde

Air Cast (Havalı)

Debridman– Cerahi Debridman

– Hidroterapi ve enzimatik debridman

(Önerilmiyor)

Pansuman

Nemli pansuman ve

Enfeksiyondan koruyucu pansuman

– Antibiotikli veya

– Antiseptik

Enfeksiyonlara Yaklaşım

Minör enfeksiyonların tedavisinde izlenecek yol:

Elevasyon İmmobilizasyon Yatak istirahati Yaradan kültür Debridman AB Basit pansuman Özel ayakkabı ile

tekrarlayan travmalardan koruma

Enfeksiyon tedavisi

Abse veya derin enfeksiyon varsa

– Direnaj

– Debridman

– Antibiyotik

– Yatak istirahatı

İyileşme veya Minör amputasyon

İskemik dinlenme ağrısı var– Anjiografi

– Rekonstrüksiyon olası= Vasküler cerrahi

Vasküler Cerrahi Diabetiklerde periferik

vasküler cerrahi endikasyonları:– Gece ağrısı– Dinlenme ağrısı– Tedaviye cevap

vermeyen ayak ülserleri– Tedaviye cevap

vermeyen enfeksiyon– Yeni başlayan gangren,– Şiddetli intermitten

kladükasyon

P.R.F.

K.M.A.S.

MUCİZE

Teşekkür ederim