Basic Palliative Care for District Hospital Team · 2019. 5. 19. · •กาหนดการไหลของยาโดยใช vacuum หน วยเป็น cc/hr •ปรับ

ปารชาต เพยสพรรณ

ศนยการณรกษ โรงพยาบาลศรนครนทร

คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

Basic Palliative Care for District Hospital Team

Channels of drug administration

Enteral Parenteral Topical

• Oral • Sublingual • Buccal • Rectal

• IV • IM • SC • Intradermal • Intrathecal • Intraarticular

• EENT • Transdermal

Oral Rectal IV/IM

- N/V Diarrhea Cachexia IM-กอใหเกดความเจบปวด และไมเหมาะกบผปวยทรางกายผอมแหง

- Dysphagia Bowel obstruction

Fear

- Severe weakness - Patient preference - unconsciousness

Patient preference

Discomfort IV- เปนวธท invasive ประสทธภาพไมแตกตางจากการใหทาง subcut.

Dickman. Care of the dying: A pathway to excellence, 2003 : 50-54.

• การใหยาใน palliative care มขนาดและวถทางทใหยาแตกตางจากการดแลผปวยทวไป ซงไดแก การใหยาทาง Subcut., SL และ rectal suppository

• การใชยาบางครงเปนแบบ off label (ไมได เปนไปตามเอกสารการก ากบของบรษทยา) แตทางปฏบตใน palliative care สามารถใชไดด

Twycross & Wilcock .HPCF USA Hospice and Palliative Care Formulary USA.2008 : 497-508.

Route Onset

IV, intraosseous 0.5-1 min

ET, inhalation 2-3 min

SL 3-5 min

IM 10-20 min

SC 15-30 min

Rectal 5-30 min

Ingestion 30-90 min

Transdermal Variable (min to hours)

1. Bolus administration ครงละไมเกน 2 ml โดยไมตองเจอจางยากอนฉด

National Health Service :GL for the use of subcutaneous medications in palliative care,2011

2. Continuous subcutaneous infusion (CSI) โดยการใช เครองใหยาอยางตอเนองท เรยกวา syringe driver

• ผปวยทรบประทานยาไมไดเนองจากกลนล าบากจากการมกอนอยในปาก คอ หรอหลอดอาหาร

• ผปวยทมความผดปกตของการดดซมในระบบทางเดนอาหาร เชน ล าใสอดตน อาเจยนมาก

• หลกเลยงการแทง IV ซงตองเปลยนทบอย หรอแทงล าบาก หาเสนไมได

• เมอตองการใหยาแบบ systemic เนองจากการรบประทานไดผลไมด ท าใหคมอาการไมได

• ผปวยทการรสตลดลง หรออยในระยะใกลเสยชวตไมสามารถกลนยาได

• ผปวยสขสบายกวา ไมตองแทง IV บอยๆ

• การใหยาทาง IV ไมสามารถท าไดทบานเพราะตองเปลยนต าแหนงใหยาทก 3-4 วน และเสยงตอการเกด phlebitis, infection

• การใหทาง SC ยาจะคอยๆ ออกฤทธ ระดบยา

คงท สม าเสมอ ควบคมอาการไดด

แสดงระดบยากรณรบประทานและแบบ

IV bolus

แสดงระดบยากรณใหทาง sc


• การดดซมยาชากวาทาง IV แตสขสบายกวา

• มโอกาสเกด inflammation หรอ irritation ได

• มโอกาสเกด allergic reaction แตพบไดนอย

• มโอกาสเกด leakage บรเวณต าแหนงทใหยาได

• ไมเหมาะในการรกษาภาวะฉกเฉนส าหรบผปวยทมภาวะ shock, circulatory failure, severe dehydration (hypercalcaemia) และ coagulopathy เนองจากยาจะดดซมไดไมด


1. ตนแขนดานหนา

2. หนาอก

3. สะบก (ถาผปวยมภาวะสบสน วนวาย)

4. หนาทอง

5. หนาขา


• บรเวณแขนขาทม lymphedema

• บรเวณหนาทองทม ascites

• ป มกระดก ขอพบตางๆ

• บรเวณฉายแสง

• บรเวณทมเลอดมาเลยงนอย

• ต าแหนงทมการตดเชอ เชน ใกลต าแหนงแผลมะเรง

• หลกเลยงบรเวณหนาอกในผปวยทผอมมากหนงหมกระดก


Metal butterflies needle

No.23-25

Teflon butterflies

ควรเลอกใชเขมชนดพลาสตกจะดกวาเขมเหลก

• ใชมอขางทไมถนดบบเนอใหนน ดงคางไว

• แทงเขมโดยเอยงท ามม 45 องศา แทงลงไปจนสดเขม

• กรณไมม scalp vein ใช intravenous catheter No.24 แทนได แตแทงลก 2/3-3/4 ของความยาวเขม

• Atropine

• Dexamethazone

• Fentanyl

• Haloperidol

• Hyoscine butylbromide (Busopan)

• Ketamine

• Ketololac

• Morphine

• Midazolam

• Metoclopramide

• Octreotide

• Ondansetron

• Phenobarbitone

• Ranitidine

• Omeprazole

Twycross & Wilcock.HPCF USA Hospice & Palliative Care Formulary USA., 2008:497-508.

• ยาทใหทางใตผวหนงไดบางโอกาสแตไมควรใหรวมกบยาอนไดแก

- Diclofenac

- Ketorolac

- Atropine

- Dexamethasone

- Phenobarbitone

• ยาทไมควรใหทางใต ผวหนง เพราะมโอกาสเกด tissue necrosis ไดแก

- Antibiotics

- Diazepam

- Chlopromazine

Twycross , Wilcock. HPCF USA Hospice & Palliative Care Formulary USA., 2008:497-508.

• บนทกวนทเร มใหยาทางใตผวหนง

• ถาพบเลอดปรากฏในสาย butterfly needle ควรเปลยนต าแหนงใหม

• ตรวจสอบต าแหนงทใหยา เชน ปวด บวม แดง รอน คน ทก 8 ชวโมง พรอมบนทก และเปลยนต าแหนงใหม

• ถาไมม site reaction ไมจ าเปนตองเปลยนต าแหนงในการใหยาใหมบอยๆ

• ถอดเขมออกทนท ถาพบวาม leakage

Eastern Metropolitan region palliative care consortium (Victoria) clinical working party,2011

• สารน าทใหได: 0.9% NSS, DN/2, DN/3, 5%DW

• ปรมาณทใหไดคอ 500 ml/d ไมควรเกนต าแหนงละ 1,000-1,500 ml/d

• ต าแหนงทเหมาะสมคอ หนาทอง ตนขา หนาอก ผปวยแตละคนมความสามารถในการดดซมไดไมเทากน ควรตรวจดต าแหนง และอาการปวดบรเวณทใหยาเปนระยะๆ

• ควรเปลยนต าแหนงทก 48 ชม เพอปองกน tissue damage


• เครองมอส าหรบใหยาทางใตผวหนงแบบตอเนอง (CSCI) ทท างานโดยการดนลกสบ syringe ขนาด 20 ml ใหเคลอนท

• เปนวธการใหยาในเชงรก เพอควบคมอาการไมสขสบายของผปวยระยะสดทายทบาน

• ควบคมอตราการไหลไดโดยใชแบตเตอร 9V

• มขนาดเลก น าหนกเบา พกพาไดสะดวก

• มหนวยเปนระยะทางตอชม.(mm/hr)

• ก าหนดการไหลของยาโดยใช vacuum หนวยเปน cc/hr

• ปรบ rate ไดตงแต 1-4 cc/hr ใหยาไดนาน 3-4 วน

• ราคา 800-1,700 บาท/เครอง

• เปนเครองมอใหยาใต ผวหนงอยางตอเนอง ชนดใชแลวทง

• เคลอนยายไดสะดวก ขนาดเลก น าหนกเบา

• Syringe driver

• Syringe disposable ขนาด 20 ml

• Scalp vein needle no.25

• Extension tube

• Tegaderm

• ส าล และ 70% อลกอฮอล

• ถานแบตเตอร 9 โวลท

• ยาฉดตามแผนการรกษาของแพทย

• Sticker ใบผสมยา

ตวอยาง นาย ก. ตองใชยาควบคมอาการปวดและอาการสบสนโดยใช syringe driver ดงน:

Mo 30 mg + hadol 5 mg

Total = 4 ml

1. เปดคมอการใหยาใตผวหนงผปวยระยะทายส าหรบทมสขภาพ หรอเปด syringe driver drug compatibility GL 2013 ตรวจสอบความเขากนได ของยาและเลอกตวท าละลายทเหมาะสมคอ NSS

2. ยาและตวท าละลายผสมรวมกนแลวใหได 15 ml

Mo 30 mg = 3 ml

Hadol 5 mg = 1 ml

3. ใช syringe 20 ml ดดตวท าละลายคอ NSS จ านวน 11 ml กอนดดยาทงสองตวตามปรมาณทตองการ (รวม 4 ml) เมอรวมแลวได 15 ml วดความยาวกบ scale ทอยหนาเครองจะไดความยาวเกอบ 5 ชอง หรอประมาณ 48 mm

Fluid length mm

Infusion time

48 mm 24 hours

= 2 mm/hour

Rate mm/hour

4. การผสมครงแรกตองเผอ NSS ส าหรบหลอสาย extension tube และ scalp vein needle 2.5 ml

5. ใสถานแบตเตอรเขาเครอง เครองจะ alarm และ หายไปเองใน 5 sec

6. ใส syringe เขาใน slot ของเครอง/รดสายยาง

7. กดป ม start จะไดยนเสยงสายพานท างานและไฟ สเหลองแสดงการท างานกะพรบทก 1 sec

8. ใสเครองเขากลองพลาสตก

9. ตด label ขางเครอง

10. บนทกเอกสาร/สอนการใชเครอง

11. ตดตามตรวจสอบการไดรบยาอยางตอเนอง

เครองจะ alarm ในกรณดงน:

• เมอบรรจแบตเตอร

• เมอกดแชป ม start/test/bolus

• สารละลายใน syringe หมด

• สายอดตน หก พบงอ

• แบตเตอรหมด

• เครองไมท างาน มปญหา

• ผสมกนได 2-4 ตวแตไมควรผสมกนเกน 3 ตวโดยค านงถง

ความเปนกรดดาง (pH differ) ของยา

การเกดปฏกรยาระหวางยา (drug interaction)

การคงตวของยา (stability)

ตวท าละลายทเหมาะสม (diluents)

Oxford Textbook of Palliative care medicine ,

The Palliative Care Formulary, The syringe driver-continuous subcutaneous infusions in PC Syringe driver drug compatibilities-practice guideline 2013

• ปจจยทมผลตอ stability เชน แสง ความรอน pH ระยะเวลาภายหลงการผสมยา 24 ชวโมง ชนดและปรมาณของตวท าละลาย เปนตน

• Instability หรอ incompatibility หมายถงการผสมยาแตละชนดและตวท าละลายซงไมสามารถเขากนดวยด มผลตอความคงตวและประสทธภาพยา

• สงทแสดงใหเหนถง incompatibility คอ ความขน เปนตะกอน หรอเปลยนส

Eastern Metropolitan region palliative care consortium (Victoria) clinical working party.

Syringe driver drug compatibilities-practice guideline 2013

• แนวปฏบต Syringe driver drug compatibilities practice guidelines 2013

• NSS และ SWI เปนตวท าละลายทเหมาะสม ชวยความคงตวของยา (stability) ลด site reaction

• กรณทตองผสมยา 2-3 ตวเขาไปใน syringe เดยวกน ถาตวท าละลายเหมาะสมมทง NSS และ SWI- NSS เปนตวท าละลายอนดบแรกทเหมาะทสด

Eastern Metropolitan region palliative care consortium (Victoria) clinical working party. Syringe driver drug compatibilities-practice guideline 2013

ยาทผสมรวมกนได Compatibility ตวท าละลาย

Morphine, Haloperidol / NSS SWI

Morphine, Metocloplamide / NSS SWI

Morphine, Midazolam / NSS SWI

Fentanyl, Ketololac / SWI

Ketamine, Morphine / NSS

Morphine, Metoclopramide, Midazolam

/ NSS

Morphine, Midazolam, Octreotide

/ NSS

Morphine, Midazolam, Haloperidol, Metoclopramide*

/

SWI

• ทมสขภาพตองไดรบการฝกมาเปนอยางด

• ตรวจสอบความเขากนของยา (drug compatibility)

• เลอกตวท าละลายทเหมาะสม (diluents) เพอใหยาออกฤทธคงตวไดตลอดวน

• หนวยงานควรมแนวปฏบต/แบบบนทกทชดเจน

• ปฏบตตามแนวปฏบตของหนวยงานและหลกฐานเชงประจกษทมหรอทก าหนดไว

• กอนใหยามการใหขอมลกบผปวย ครอบครว รวมถงทมสขภาพดวย

ชอผปวย …………………………………………………………..อาย ………… ป HN…………….………....………

ปรกษาหนวยการณรกษรวมดแลระหวางวนท…………………………ถงวนท D/C……………………....………

Diagnosis. …………………………………………………………………………………………………………….....…

เรมใหยาใตผวหนง (sc) อยางตอเนองวนท ………….โดยใชเครองปมยา (Syringe driver) รน ……….…

เนองจากมปญหา

1.ปวด…………………ยาทใชควบคมอาการคอ…………..……….ขนาด…………mg ปรมาณ ……..…ml

Cr =…….GFR……...ยาทใชควบคมอาการคอ…………….......ขนาด………..µgm ปรมาณ ……..…ml

2. หายใจล าบาก ยาทใชควบคมอาการคอ……………............ขนาด….…….mg ปรมาณ ……..…ml

3. คลนไสอาเจยน ยาทใชควบคมอาการคอ……………..........ขนาด….…….mg ปรมาณ ……. …ml

5. เพอ สบสน ยาทใชควบคมอาการคอ…………….................ขนาด…….….mg ปรมาณ ……..…ml

6. ตวท าละลายทเหมาะสมคอ NSS/Sterile water/ไดทงสองตว อก ………… ml

Total = …………ml เทากบความยาว .............mm drip CSI rate…………….mm/hr

ยาอนๆทไดรบไปดวยเพอจดการไมสขสบายในระยะทาย ไดแก

1. ยาฉกเฉน (prn) ส าหรบอาการปวด/หายใจล าบาก คอ....................ขนาด…………..ทก......…ชม.

2. Ativan ……mg 1 tab อมใตลน เวลามอาการกระวนกระวาย/นอนไมหลบทก 2-4 ชม.

3. 1% atropine ED 4 หยดอมใตลน ทก 4 ชม. เพอชวยเสมหะแหง

4. ยาอนๆ ไดแก…………………………………………………………………………………………………………..

** ถามปญหาการจดการอาการหรอการผสมยาผปวยรายน กรณาตดตอทม Palliative care

ศนยการณรกษ รพ ศรนครนทร คณะแพทยศาสตร ม.ขอนแกน

ในเวลาราชการ 8.30-17.30 น ตดตอพยาบาล ..........................................043-366598-9

นอกเวลาราชการ 17.30-8.30น. ตดตอ 084-409993

• ผปวยเคยสงเสยชวงมสต ด ขอไมใสทอชวยหายใจ

• แตการสอสารไมรบทราบทวกนในครอบครวและไมไดปรกษา PC team

• เมอผปวยหอบและไมไดรบการจดการอาการทดจงถกใส ET-tube

• ทม PC ไดท า family meeting – ครอบครวตดสนใจพาผปวยกลบบาน

• Morphine 20 mg + Midazolam 10 mg

• CSI rate 2 mm/h (in 24 h.)

• 1% Atropine eye drop หยอดใตลน q.4 hrs.

• ม intestinal obstruction จาก carcinomatosis peritonei

• มอาการปวด คลนไส

อาเจยนตลอดเวลา รบประทานอาหารและยาไมได

• On IVF with PPN via central line, retained

NG- tube ตอลงถง • นอนโรงพยาบาล รอคอยความหวงจะไดกลบบาน

• ปรกษา PC team ผปวยไดรบการคมอาการดวยmorphine 5 mg IV q 4 hr และ metoclopramide 10 mg IV q 6 hr

• ได IVF/PPN ทาง central line

• Retained NG- tube ตอลงถง

• PC team สอสารเรองโรค prognosis การรกษา

• ผปวยตดสนใจกลบบาน

แบงกลมอภปราย และฝกปฏบต

• Dickman A, Littlewood C, & Varga J. The syringe driver:

continuous subcutaneous infusion in palliative care. New

York: Oxford University Press.

• The Palliative Care Formulary

• Eastern Metropolitan region palliative care consortium

(Victoria) clinical working party. Syringe driver drug

compatibilities-practice guideline 2013, Australia.

• Greater Glasgow and Clyde. Guidelines for the use of

subcutaneous medications in palliative care for adults-

primary care and hospices. NHS Greater Glasgow primary

care palliative care team.

Documents

Basic Palliative Care for District Hospital Team · 2019. 5. 19. · •กาหนดการไหลของยาโดยใช vacuum หน วยเป็น cc/hr •ปรับ