Upload
dinhtuong
View
215
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Basis- und erweitertes
hämodynamisches Monitoring
Dr. J. Albers
Sektionsleitung Intensivmedizin
HTG-Chirurgie, Universitätsmedizin Mainz
Carl M, et al., S3-Leitlinie zur intensivmedizinischen Versorgung herzchirurgischer
Patienten, AWMF-Register 001/016, 2010
– EKG
– Pulsoxymetrie
– Invasive Blutdruckmessung
– ZVD
– Bilanzierung
– Blutgasanalyse
– Temperatur
– Zentralvenöse Sättigung
BASISMONITORING
Kastrup M, Markewitz A, Spies C, Carl M, Erb J, Grosse J, Schirmer U.
Acta Anaesthesiol Scand. 2007 Mar;51(3):347-58. Epub 2006 Nov 10.
Aktuelle Praxis Basismonitoring
Kastrup et al. (2013) Acta Anaesthesiol Scand: 57:206
Kontinuierliches EKG
Zur kontinuierlichen EKG-Überwachung werden zur
Arrhythmie- und Ischämiediagnostik die Ableitungen II
und V5 oder alternativ II und V3 oder II und V4 oder
sofern technisch möglich V3, V4 und V5 empfohlen.
Ein ST-Segment-Monitoring wird bei jeder EKG-
Überwachung empfohlen.
Evidenz/Empfehlungsgrad
C/A
Evidenz/Empfehlungsgrad
D/D
12-Kanal-EKG
Bei Intensivpatienten bei Aufnahme und im Verlauf der
ersten drei postoperativen Tage des ITS-Aufenthaltes
einmal täglich empfohlen. Ab dem 3. Tag erfolgt die
Indikation nach der jeweiligen klinischen Situation.
Evidenz/Empfehlungsgrad
D/C
Pulsoxymetrie
Das kontinuierliche Monitoring mittels Pulsoxymetrie
detektiert das Auftreten klinisch inapparenter O2-
Entsättigungen und sollte daher als kontinuierliches
Monitoringverfahren eingesetzt werden.
Evidenz/Empfehlungsgrad
A/A
Invasive Blutdruckmessung
Eine kontinuierliche Blutdruckmessung ist nach
kardiochirurgischen Eingriffen obligat, da nichtinvasive
Messungen unzureichend präzise und
diskontinuierlich sind.
Evidenz/Empfehlungsgrad
B/A
ZVD
Der ZVD kann trotz methodenimmanenter Limitationen
wichtige Informationen über akute Veränderungen der
rechtsventrikulären Compliance und/oder des
Volumenstatus liefern und kann daher kontinuierlich
gemessen werden.
Evidenz/Empfehlungsgrad
D/C
Bilanzierung
Die Bilanzierung sollte in den ersten 24h in einem 1-
stündlichen Intervall erfolgen, danach in Abhängigkeit
des klinischen Zustandes des Patienten in 4-
stündlichen Intervallen.
Evidenz/Empfehlungsgrad
D/C
Blutgasanalyse
Eine BGA sollte zügig nach Aufnahme auf die ITS, bei
Auftreten einer kardiopulmonalen Instabilität oder bei
Veränderung der Ventilationsparameter innerhalb
eines Zeitintervalls von 30 min erfolgen.
Bei einer FiO2 ≥ 0.6 wird eine BGA alle 4 Stunden,
sonst mindestens alle 8 Stunden, empfohlen.
Evidenz/Empfehlungsgrad
D/B
Temperatur
Eine Temperaturmessung sollte kontinuierlich
erfolgen.
Bei diskontinuierlicher Messmethodik wird mindestens
ein 4-stündliches Intervall empfohlen.
Evidenz/Empfehlungsgrad
D/C
Zentralvenöse Sättigung
Die ScvO2 bildet Verlaufsänderungen der SvO2
ausreichend gut ab und kann alternativ verwendet
werden.
Allerdings muss berücksichtigt werden, dass eine
ScvO2 im Normbereich nicht für SvO2-Normwerte
beweisend sind.
Evidenz/Empfehlungsgrad
D/D
ERWEITERTES
HÄMODYNAMISCHES MONITORING
Echokardiographie
Transpulmonale Thermodilution und
Pulskonturanalyse
Pulmonalarterienkatheter (PAK)
Aktuelle Praxis erweitertes
hämodynamisches Monitoring
Kastrup et al. (2013) Acta Anaesthesiol Scand: 57:206
Echokardiographie
Ist effektiv im perioperativen Setting,
insbesondere TEE
Neu gewonnene Information 13-45%
Therapierelevant in 10-52%, v.a. in der
Steuerung der Volumen- und
Katecholamintherapie
Michel-Cherqui et al. (2000) J Cardiothorac Vasc Anesth 14:45; Schmidlin et al.
(2001) Crit Care Med 29:2143 u.v.a.
LVEDAI: LV-Fläche enddiastol.
Echokardiographie
Vorteile: schnell einsatzfähig, wenig
invasiv, niedrige Komplikationsrate
Nachteile: kein kontinuierliches
Monitoring, oft fehlende
echokardiographische Kenntnisse der
herzchirurgischen Intensivmediziner
(TEE erfordert 24-h-Präsenz eines
erfahrenen Untersuchers!)
Echokurse der AG Intensivmedizin: www.htg-echo.de
Transpulmonale Thermodilution
und Pulskonturanalyse
Transpulmonale Thermodilution
und Pulskonturanalyse
Transpulmonale Thermodilution
und Pulskonturanalyse
ITBVI und GEDVI
sind zur
Vorlastabschätzung
dem ZVD und PCWP
überlegen.
Evidenz/Empfehlungsgrad
C/C
Transpulmonale Thermodilution
und Pulskonturanalyse
•SVV und PPV sind als Prädiktor für
Volumenreagibilität dem ZVD und
PCWP überlegen.
•Gilt nur für beatmete Patienten!
•CAVE: Evidenz liegt nur für ACVB-Patienten vor !
Evidenz/Empfehlungsgrad
C/C
Transpulmonale Thermodilution
und Pulskonturanalyse
HZV-Messung: Gute Übereinstimmung mit
PAK-Thermodilution (ACB-Pat.)
alle 4-8 Stunden sind Rekalibrierungen
erforderlich (PiCCO).
Einschränkung: schwere AKI, pAVK
Bei IABP keine Messung möglich
SVV bei Rhythmusstörung nicht validiert
Evidenz/Empfehlungsgrad
C/C
Godje et al. (2002) Crit Care Med 30:52; Rauch et al. (2002) Acta Anaesthesiol
Scand 46:424; Sander et al. (2005) Crit Care 9:R729 u.v.a.
Alternative Verfahren zur
Thermodilution
LidCO (Lithium-Dilution)
Vigileo (Algorithmus-basiert)
Empfehlungsgrad
Nicht vorhanden
Pulmonaliskatheter
Goldstandard des
invasiven hämodynamischen
Monitorings
Swan, H.J.; Ganz, W.; Forrester, J.; Marcus, H; Diamond, G; Chonette, D.: Catheterization of the heart in man with use of a flow-directed balloon-tipped catheter. N Engl J Med 1970;283:447-51.
Aktuelle Empfehlungen der S3-Leitlinie (2010)
PAK in der Herzchirurgie: Differenzierung LV- und RV-Dysfunktion, wenn Klinik /Echo
unklar
Differenzierung LCOS (Hypovolämie vs. ventrikul.
Dysfunktion), wenn Klinik/Echo unklar
Diagnose und Therapiesteuerung der pulmonalen Hypertonie
Bei Hochrisikopatienten mit komplexem Eingriff
Bei herzchirurgischen Patienten mit geringem
perioperativem Risiko PAK nicht notwendig.
Evidenz/Empfehlungsgrad
D/D
Evidenz/Empfehlungsgrad
C/B
PAK-Kontraindikationen
Rechtsherzendokarditis
Thrombus oder Tumor im rechten
Herzen
Implantierte mechanische Trikuspidal-
oder Pulmonalklappe
ACC-Guidelines: Müller et al. (1998) J Am Coll Cardiol 32:840
Gemischt-venöse Sättigung svO2
ausschließlich mittels Pulmonaliskatheter zu
erhalten
zur Beurteilung des individuellen
Sauerstoffverbrauchs (und des Angebots)
eine an der svO2 orientierte Therapie hat sich
als relevant hinsichtl. Morbidität und
Krankenhausverweildauer bei
herzchirurgischen Pat. erwiesen (Polönen
2000) Polönen P et al. (2000) Anesth Analg 90:1052-9
Aktuelle Praxis PAK
Kastrup et al. (2013) Acta Anaesthesiol Scand: 57:206
Methodik - Grundlagen
Methodik - Einschwemmen
Methodik - Werte
Messung der Drucke im kleinen Kreislauf
Messung des Wedge-Drucks:
Abschätzung des LAP
Messung des Herzzeitvolumens
Berechnung abgeleiteter Werte
Messung der gemischt-venösen
Sättigung
Methodik – Messung der Drucke im
kleinen Kreislauf
PCWP – zu beachten
Kurvenmorphologie ist atrial, nicht arteriell
PAK-Lage ist in Westzonen 3 oder 4
PCWP LAP nur bei Fehlen von Mitralvitien
LAP enddiastol. LVEDP nur wenn LVEDP
dem transmuralen LV-Druck entspricht
LVEDP LVEDV nur bei konstanter LV-
Compliance
PAK - Lageunterschiede
Transpulmonaler Druck = Gradient zwischen alveolärem und pleuralem Druck
Perfusions-/Ventilationsunterschiede in den Lungenzonen nach West: West-Zone 1 (apikal): Fluss erfolgt nach Wasserfallprinzip (nur dann, wenn intravasaler Druck > transpulmonaler Druck) West-Zone 2: Übergangszone West-Zonen 3 + 4 (basal): konstante Perfusion
PAK ist so gut wie sein(e) Benutzer(in)
HZV-Messung mit PAK
Thermodilutionsmethode =
Goldstandard!
Nach Injektion einer Indika-
torsubstanz (Kältebolus) ist
die Blutflussrate an einem
stromabwärts gelegenen
Punkt der Indikatorkonzen-
tration indirekt proportional
Die Fläche unter der Ther-
modilutionskurve ist umge-
kehrt proportional zum HZV:
k = Konstante, V1 = Injektatvolumen, TB = Bluttemperatur vor Injektion, T1 = Injektattemperatur, σTB(t)dt = Flächenintegral der durch Kältebolus hervorgerufenen Temperaturänderung
dttTB
TTBVkHZV
)(
11 )(
(Stewart-Hamilton-Gleichung)
Kontinuierliches HZV
Typische HZV-Messprobleme
Zu kleines Injektatvolumen und TK-Insuffizienz
unterschätzt HZV
Intrakardiale Shunts Überschätzung des
HZV
Inkorrekte Lage (West-Zonen 1 oder 2)
Zu langsame Injektion (> 4 s), zu hohe
Temperatur des Injektats (>20°C)
u.v.a.m.
Methodik – Berechnung abgeleiteter Werte
Methodik – Berechnung abgeleiteter Werte
Cardiac
Output
PVR
Pulmonalis-
Druckgradient
(PAPd-PCWP)
Normwert ≤ 5 mm Hg
Ursache
↓ ↑ ↑ echte pulmonale
Vasokonstriktion
↓ (↑) normal/↓ kardial
↑ (↓) ↓ pulmonale Vasodilatation
normal (↑) ↓ inkomplettes Wedging
Evidenz
Studienlage zum
Pulmonaliskatheter
Connors et al. JAMA (1996) Sep 18;276(11):889-97.
The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of
critically ill patients. SUPPORT Investigators.
Retrospektive Untersuchung an 5.735 Intensiv-Patienten
v.a. nicht-herzchirurgisch
PAK assoziiert mit erhöhter 30-Tages-Mortalität (multivariate log. Regression; odds ratio, 1.24; 95% confidence interval, 1.03-1.49)
Hauptfrage:
•Ist der Pulmonaliskatheter mit einem besseren Outcome assoziiert?
Konsensuskonferenz 1997
Richard et al. (2003) II
Richard et al. (2003) III
Richard et al. (2003) IV
Richard et al. (2003) V
Richard et al. (2003) VI
Herzchirurgische Studien (keine RCT)
Jahr n Studie Ergebnis
1978 48 retrospektive Studie
(Moore et al.)
PAK-Gruppe zeigt niedrigere
Komplikationsrate nach LAD-Revask. als
histor. Vergleichsgruppe
1989 1.094 Prospektive Beob.studie
(Tuman et al.)
Kein Outcomebenefit bei ACVB-Pat.
1989 226 Random. kontrolliert
(Pearson et al.)
Kein Outcomebenefit bei elektiver
ACVB; aber: Veränderung der Daten
nach Randomisierung!
1998 194 Retrospektiv, nur stabile
Pat. (Stewart et al.)
PAK-Gruppe zeigt längere
Intubationszeit
2000 >13.000 Retrospektiv, elektive
ACVB (Ramsey et al.)
höheres Mortalitätsrisiko in PAK-Gruppe,
insbes. in Kliniken mit niedriger PAK-
Frequenz
Moore et al. (1978) Ann Thorac Surg 26:445-51; Tuman et al. (1989) Anesthesiology 70:199-206; Pearson et al. (1989) Anesth Analg 69:336-41; Stewart et al. (1998) Ann Thorac Surg 66:1306-11; Ramsey et al. (2000) J Cardiothorac Vasc Anesth 14:113-8
Practice Guidelines for Pulmonary Artery
Catheterization (Am Soc Anesthesiol) 2003
„Es besteht eine widersprüchliche Evidenz
aus den veröffentlichten
Studienergebnissen.“
Evidenz - Zusammenfassung
Es existiert keine randomisierte, kontrollierte
Multicenterstudie an herzchirurgischen
Intensivpatienten.
Das hämodynamische Therapiekonzept ist
uneinheitlich; oft wird der PAK nicht mit einem
hämodynamischen Protokoll gekoppelt.
Adjustierung der Patienten an
hämodynamischem Schweregrad fehlt.
Zusammenfassung Monitoring
Durchführung und Interpretation der
Befunde incl. der Herz-Lungen-Interaktionen
benötigen eine spezialisierte Expertise und
kontinuierliches Training.
Eine Outcome-Verbesserung kann nur
durch die therapeutische Strategie erzielt
werden.